Úlceras por presión. Tratamiento

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1 TRABAJO ORIGINAL Úlceras por presión. Tratamiento Pamela Rossi 1 RESUMEN El tratamiento de las úlceras por presión (UPP) debe contemplar al paciente como un ser integral, e implementar un abordaje multidisciplinario. La práctica universal propone los cambios posturales como una medida básica e ineludible en la prevención y tratamiento de las UPP. De igual modo, se recomienda atender las normas y técnicas actuales para el cuidado local de las heridas, reconociendo la existencia de nuevas estrategias en desarrollo. En vista de las potenciales dificultades en la implementación de las indicaciones médicas y las limitaciones sociales y económicas habituales en nuestro medio, resulta de vital importancia conseguir la máxima intervención posible del paciente y su familiar o cuidador en la planificación y ejecución de los cuidados. 1 Por último, en el caso de pacientes con heridas crónicas que no curan pese al tratamiento adecuado, se deben plantear los posibles diagnósticos diferenciales y descartar la presencia de enfermedad maligna. Versión web: INTRODUCCIÓN Los cambios demográficos y el aumento de la expectativa de vida indican que probablemente el número de personas con úlceras por presión (UPP) se incremente en los próximos años. Por lo tanto, es razonable esperar que las estrategias de tratamiento y prevención tengan una repercusión positiva sobre los pacientes y los servicios de salud en general. 1 El tratamiento de las UPP consta de varios componentes, entre los que, además de los cuidados generales básicos y locales de la herida, se destacan la corrección y reducción de las fuerzas de presión, tracción y fricción sobre los tejidos. De ello se desprende que los cambios posturales constituyen un pilar fundamental en el tratamiento. Si bien no existen ensayos aleatorizados que evalúen los efectos de esta terapéutica, su uso generalizado como un componente del plan de tratamiento está recomendado según consenso de expertos. 2,3 El cuidado local de las UPP representa otro aspecto esencial. Sin embargo, el manejo de las UPP no se limita sólo al tratamiento local de la herida, sino que debe considerarse el contexto clínico del paciente en su totalidad. El tratamiento médico incluye la estabilización o curación de todas las patologías reversibles, el seguimiento o tratamiento de toda condición médica irreversible, y la prevención o disminución de las complicaciones asociadas al estado del paciente. La responsabilidad en el tratamiento de las úlceras por presión debe ser compartida por un equipo multidisciplinario, cuyo objetivo de tratamiento sea la prevención y la aplicación de medidas correctivas en forma oportuna. Por último, debe contemplarse la comunicación y el apoyo familiar como un factor relevante dentro de la estrategia terapéutica. 4 CAMBIOS POSTURALES EN EL TRATAMIENTO DE LAS UPP El cambio de posición consiste en mover al sujeto hacia una posición diferente, para eliminar o redistribuir la presión sobre un área particular de la superficie corporal. Se deben considerar dos circunstancias: en primer lugar, la capacidad del paciente de sentir dolor; y en segundo término, la capacidad física del individuo para movilizarse o cambiar de posición. 2 El alivio de la presión y otras cargas tisulares mediante los cambios posturales o el empleo de superficies de apoyo tiene como objetivo reducir la magnitud de dichas fuerzas, evitar la isquemia tisular y crear un medio que favorezca la viabilidad de los tejidos blandos y la curación de la UPP. 3 En cuanto a la frecuencia y el método exacto de cambio de posición requeridos, la Agencia para el Cuidado de la Salud e Investigación de EE.UU. recomienda cambiar de posición cada dos horas, mientras que el Grupo Asesor sobre 1. Unidad Asistencial Dr. César Milstein. CABA, Rep. Argentina.

2 Úlceras por presión. Tratamiento 59 Úlceras por Presión Europeo y el Instituto Nacional para la Excelencia Clínica del Reino Unido recomiendan el cambio de posición cuando lo solicite cada paciente. 2,5,6 Si bien el cambio de posición es una práctica visiblemente buena, no se cuenta con evidencia proveniente de ensayos controlados y aleatorios que respondan a la pregunta de si el cambio de posición de los pacientes mejora las tasas de cicatrización de las UPP. El peso colocado sobre una úlcera causará obstrucción vascular que interrumpirá el flujo sanguíneo; por lo tanto, es razonable sugerir el cambio de posición, para evitar privar de oxígeno y los nutrientes necesarios así como posibilitar la eliminación de desechos necesaria para la reparación tisular del área afectada. 2 SUPERFICIE DE APOYO EN EL TRATAMIENTO DE LAS UPP Véase en: Rossi P. Úlceras por presión. Prevención y diagnóstico. Geriatría Clínica 2012;6(1):6-14. FACTORES RELACIONADOS CON EL PROCESO DE CURACIÓN Existen factores mayores que predisponen a la formación de UPP, algunos de los cuales coinciden con las situaciones relacionadas con el proceso de cicatrización. Entre ellos se destacan la edad > 70 años y la primera semana de internación; le siguen las alteraciones en la sensación o en la respuesta a la incomodidad (enfermedad degenerativa neurológica, lesión del SNC, depresión), las alteraciones en la motilidad (enfermedades o lesiones neurológicas, fracturas, cirugías ortopédicas, empleos de medios de contención), los cambios significativos en el peso corporal o la incontinencia. Factores generales Edad. Inmovilidad o movilidad disminuida. Enfermedades concomitantes. Estado nutricional. Incontinencia. Fármacos. Factores locales La cura húmeda se considera actualmente la mejor elección. La generación y el mantenimiento de un ambiente húmedo en la superficie de la herida favorecen la integridad celular y la puesta en marcha de los mecanismos de regeneración tisular. Para su implementación se debe realizar una evaluación local de la herida: esquema TIME. Durante los últimos 20 años, los avances en el conocimiento sobre la cicatrización de las heridas se han traducido en mejores resultados en relación con la curación. Falanga 7 fue el primero en introducir el término de preparación del lecho de la herida, considerado como un proceso dinámico que debe adaptarse a las necesidades de la lesión y el proceso de cicatrización. Se describen cuatro componentes en la preparación del lecho de la herida, cada uno de ellos enfocado en las diferentes anomalías fisiopatológicas que subyacen a las heridas crónicas, conformando un esquema que ofrece a los médicos o profesionales sanitarios un enfoque global del tratamiento. 8 TIME es el acrónimo acuñado, con el nombre de los componentes en inglés: T I M E (tissue): tejido, no viable o deficiente; (infection): infección o inflamación; (moisture): desequilibrio de la humedad y (epithelialization): borde de la herida que no mejora o está debilitado.8 A continuación se describe como puede utilizarse el esquema TIME para llevar a la práctica el concepto de preparación del lecho de la herida: 1. Control del tejido no viable. La presencia de tejido necrótico es habitual en las heridas que no evolucionan hacia la cicatrización, y su eliminación conlleva muchos efectos beneficiosos. Al suprimir el tejido no vascularizado, las bacterias y las células que impiden el proceso de cicatrización, se obtiene un medio que estimula la formación de tejido sano. 2. Control de la inflamación e infección. A menudo las heridas crónicas presentan un alto nivel de colonización por parte de organismos bacterianos o fúngicos. Esto se debe, en parte, a que estas heridas permanecen abiertas durante períodos prolongados, aunque también influyen otros factores, como un pobre flujo sanguíneo, la hipoxia y la enfermedad subyacente. La infección es una de las causas que más retrasan la curación, al prolongar la fase catabólica e inhibir la formación de tejido conjuntivo. En caso de sospecha deberá realizarse un análisis microbiológico en las muestras de exudado obtenidas, siguiendo las normas estándar establecidas. 3. Control del exudado. El exudado deriva del líquido que se fuga de los vasos sanguíneos y se parece mucho al plasma sanguíneo. En una úlcera en proceso de cicatrización, la producción de exudado generalmente se reduce con el tiempo, pero, cuando no cicatriza según lo previsto, puede persistir y ser excesiva debido a la existencia continua de procesos inflamatorios. Si bien un ambiente húmedo resulta necesario para lograr la cicatrización óptima de la herida, las condiciones de humedad o sequedad extrema afectan de forma negativa la curación.9 4. Estimulación de los bordes epiteliales. La cicatrización eficaz precisa el restablecimiento de un epitelio intacto y la recuperación de la funcionalidad de la piel.8 CUIDADOS LOCALES DE LA ÚLCERA Un plan básico de cuidados locales en las úlceras Estadio II, III y IV debe contemplar: desbridamiento de los tejidos necróticos, limpieza de la herida, prevención y manejo de la infección bacteriana y elección de un producto que

3 60 P. Rossi mantenga continuamente el lecho de la úlcera húmedo y a temperatura corporal como, por ejemplo, la aplicación de apósitos. 3,10 Habitualmente se califica en forma errónea a los diferentes componentes y/o estadios de una úlcera. En pos de unificar estos términos, se expone la siguiente distinción. Se denomina tejido necrótico a los tejidos de color negro o marrón oscuro y escara, a una placa definida, generalmente de color parduzco o negro, espesa, sólida, seca, de textura correosa que aumenta en dureza conforme se va desecando. Los esfacelos son restos de material fibrinoso de color amarillo-verdoso o blanco-grisáceo, muy difíciles de aprehender por su consistencia blanda. Existen estadios intermedios entre los esfacelos y la placa necrótica que suelen coexistir en una misma lesión. 11 La presencia de tejido desvitalizado constituye un obstáculo para el proceso de cicatrización ya que representa una barrera mecánica, favorece el crecimiento bacteriano aumentando el riesgo de infección, e impide el drenaje natural de la herida favoreciendo que los procesos supurativos desequen los tejidos. Este hecho predispone a la formación de trayectos fistulosos y potencial extensión a estructuras profundas e impide, en ocasiones, una evaluación real de la herida. 11 Desbridamiento de tejido desvitalizado El desbridamiento de las heridas supone un conjunto de mecanismos (fisiológicos y externos) dirigidos a la eliminación del tejido necrótico, exudado, colecciones serosas o purulentas, es decir todo tejido no viable. 10 En el proceso biológico de reparación y cicatrización de las heridas, el desbridamiento se produce de forma natural, pero en las heridas crónicas estos intentos de desbridamiento suelen resultar insuficientes para permitir la cicatrización de la lesión, por lo que es necesario el desbridamiento externo. Se cuenta con las siguientes técnicas: Desbridamiento quirúrgico. Desbridamiento cortante. Desbridamiento químico o enzimático (colagenasa). Desbridamiento autolítico. Terapia larval. Desbridamiento mecánico. Limpieza de la lesión Se realiza inicialmente y en cada cura con solución fisiológica, realizando la mínima fuerza mecánica tanto para la limpieza como para su secado. Aplicar una presión de lavado efectiva para facilitar el arrastre de detritus, bacterias y restos de curas anteriores, pero sin capacidad de producir traumatismo del tejido sano. La presión de lavado considerada como eficaz es la proporcionada por la gravedad o la que se realiza con una jeringa de 35 ml + aguja de 19 mm, que proyecta el suero a una presión de 2 kg/cm 2.¹0 Prevención y manejo de la infección bacteriana Todas las heridas contienen microorganismos, pero la mayoría no están infectadas. El espectro de interacciones entre la flora microbiana y el huésped puede gradualmente llegar a un punto en el que el proceso de cicatrización se altera o empiezan a aparecer efectos localizados nocivos para el huésped. Cuando se produce esta transición está indicado llevar a cabo una intervención inmediata. UTILIZACIÓN DE ANTISÉPTICOS EN EL CUIDADO DE HERIDAS CRÓNICAS Aunque las guías de prácticas clínicas no recomiendan la utilización sistemática de los antisépticos, una gran cantidad de profesionales los utilizan. Un antiséptico es un producto químico que se aplica sobre los tejidos vivos con la finalidad de eliminar microorganismos patógenos o inactivar los virus, sin actividad selectiva, ya que actúan sobre todo tipo de gérmenes. 12 Como norma, no se debe limpiar la herida con antisépticos locales (alcohol etílico, agua oxigenada, solución de hipoclorito de sodio, gluconato de clorhexidina, yodo, etc.), limpiadores cutáneos o desinfectantes (alcoholes, compuestos clorados, formaldehído, agua oxigenada, etc.) ya que son productos citotóxicos para el tejido nuevo. 10,12 Existen situaciones especiales en las que su uso se recomienda: herida con tejido desvitalizado que va a ser sometida a desbridamiento cortante y heridas con infecciones por microorganismos multirresistentes (Staphylococcus aureus meticilino-resistentes [SAMR], Acinetobacter, etc.) prosiguiendo las directrices de cada centro. ¹² TRATAMIENTO DE UPP INFECTADAS El diagnóstico de infección de una UPP se basa en el criterio clínico, y para su confirmación es necesaria la participación del laboratorio. Sin embargo, la información sobre especies microbianas proporcionada por los laboratorios puede tener poco valor si no se tienen en cuenta las características del paciente. Se debe sospechar la existencia de microorganismos implicados en el retraso de la cicatrización cuando se ha realizado un adecuado manejo local de la herida, se ha estabilizado la enfermedad sistémica de base y/o las comorbilidades y cuando se han descartado otras causas relacionadas con el manejo inadecuado de la herida. 8 Estadios clínicos para determinar una estrategia terapéutica En el estadio 1 no es necesario llevar a cabo ninguna intervención. Emplear apósitos de acuerdo con los principios de cicatrización de heridas en condiciones de humedad. En el estadio 2 el objetivo es evitar rápidamente la aparición de infección manifiesta mediante la disminución de la carga bacteriana y luego conseguir que el paciente retorne al estadio donde solo necesita los cuidados para promover la cicatrización. Las heridas en estadios 3 y 4 requieren el uso apropiado de antibióticos sistémicos, posiblemente en combinación con antimicrobianos tópicos (Figura 1).

4 Úlceras por presión. Tratamiento 61 Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 Estadio 4 Pocos signos sutiles de infección (cierto olor, dolor o exudado). La cicatrización progresa normalmente. Mas signos de infección (mayor olor, dolor o exudado). La cicatrización ya no progresa normalmente. Signos manifiestos de infección local (liberación de pus con edema, dolor, eritema y calor local). Signos de afectación del tejido perìlesional, herìda en mal estado o empeorando (celulitis, linfangitìs o gangrena). Signos manifiestos de infección local y signos de infeccion general (fìebre y Ieucocitosis). Posibles signos de afectación de tejido perílesíonal, puede causar sepsis y falla multiorganíca. Figura 1. Cuando es necesario reducir la carga microbiana, se prefieren los apósitos antimicrobianos. Es importante examinar con frecuencia el lecho de la herida y los tejidos circundantes para detectar la presencia de signos de extensión de la infección o compromiso sistémico. Si la herida mejora y se resuelven los signos citados, debe suspenderse el tratamiento y promoverse la cura húmeda. Si la herida empeora o no mejora en un plazo de 7 a 10 días, hay que reexaminar la herida y al paciente, considerando posibles causas de deterioro local o aspectos relacionados con el estado del paciente. Entre los antimicrobianos tópicos actualmente figuran la clorhexidina, productos con yodo (povidona yodada o yodo cadexomer) y productos que contienen plata (sulfadiazina argéntica y apósitos impregnados en plata). La miel es un antimicrobiano y actúa como desbridante, ayudando también a controlar el olor. En la actualidad no se pueden formular recomendaciones definitivas sobre el uso de los antimicrobianos tópicos, dado que no hay datos suficientes sobre su eficacia en el tratamiento de las heridas crónicas. A modo de aproximación terapéutica, su uso con el objetivo de reducir la carga microbiana resulta una de las premisas actuales en el manejo de heridas infectadas. 8 Elección de un producto que mantenga continuamente el lecho de la úlcera húmedo y a temperatura corporal El descubrimiento de las ventajas de la cura en ambiente húmedo sobre el proceso de cicatrización y curación de las heridas abrió nuevas expectativas a la investigación sobre el cuidado y tratamiento de las heridas, lo que ha conducido a la disponibilidad de una enorme cantidad y diversidad de apósitos sintéticos basados en la técnica de cura húmeda. APÓSITOS ESPECIALES EN EL TRATAMIENTO DE LAS UPP Los beneficios potenciales radican fundamentalmente en su capacidad para inducir una mejor y más rápida epitelización y, por lo tanto, acelerar el proceso de reparación tisular y curación de la herida. La enorme producción, disponibilidad y variedad de los materiales han determinado la consideración de los apósitos especiales como un elemento casi esencial en el tratamiento de las heridas, especialmente de las heridas crónicas. Tipos de apósitos Un «apósito ideal» debería ser biocompatible, proteger la herida de agresiones externas físicas, químicas y bacterianas, permitir el paso del vapor de agua y mantener el lecho de la úlcera continuamente húmedo y la piel circundante seca, eliminar y controlar exudados y tejido necrótico mediante su absorción, dejar la mínima cantidad de residuos en la lesión, evitar la maceración de la piel que rodea la herida ser adaptable a localizaciones difíciles, respetar la piel perilesional y ser de fácil aplicación y retirada. Clasificación Dependiendo de su estructura y modo de acción, los apósitos disponibles en la actualidad pueden clasificarse en diferentes tipos, si bien cualquier clasificación sólo puede tener carácter transitorio puesto que, buscando una aproximación al «apósito ideal», la industria mantiene abiertas numerosas líneas de investigación. APÓSITOS CONVENCIONALES Las condiciones de humedad local también pueden conseguirse mediante la aplicación de los apósitos convencionales, por ejemplo mediante el empleo de apósitos de gasa y el agregado de vaselina sólida. Dentro de la variedad de herramientas de amplia disposición para el manejo de las heridas en las diferentes etapas de la cicatrización, y de reducido costo económico, se encuentran, entre otros, el azúcar y la miel, que actúan como desbridantes, antibacterianos, antisépticos y desodorantes.

5 62 P. Rossi De gasa De gasa impregnada de furasina o povidona yodada De viscosa Fibras de algodón, apósitos secos, muy absorbentes y poco o no adherentes o con borde adherente. Su empleo permite retirar el tejido necrótico en los cambios del apósito; pero tiene la desventaja de que los tejidos de granulación y epitelización se dañan, e incluso, se desprenden al retirar el apósito. Mantienen un ambiente húmedo local y no dañan los tejidos de granulación ni epitelización al retirarlo. Habitualmente usados como apósitos secundarios dependiendo de su capacidad de absorción; muy poco adherentes. APÓSITOS ESPECIALES 22 Apósitos no adherentes Apósitos no adherentes de silicona. Lámina de silicona con una red elástica de poliamida. Se retira con mínimo traumatismo o dolor, evitando el desprendimiento de las células epidérmicas. No absorbe y no deja residuos. Indicaciones: heridas en fase de granulación / piel deteriorada o frágil. Presentación: tul no adherente y placa. agua de entre 70 a 90%. Rehidratan el tejido necrótico y las costras secas facilitando el desbridamiento rápido al favorecer la autólisis. Aporta humedad a la úlcera y la absorbe. Promueve granulación y epitelización. Son indoloros y producen una sensación de frescura. La asociación con colagenasa potencia su acción. Indicaciones: UPP infectadas / UPP con esfacelo o necrosis seca / UPP cavitadas y con poco exudado (como relleno) / cualquier fase del proceso de cicatrización. Presentación: placas, gránulos, estructura amorfa (geles) y geles combinados con alginato. Apósitos de carbón activado. Favorecen la cicatrización de la herida mediante la absorción de los microorganismos que la contaminan. Capacidad de eliminar el olor. Algunas presentaciones asociadas a hidrofibras de hidrocoloides y alginatos. Indicaciones: UPP infectadas con mal olor / UPP exudativas. Presentación: apósitos no adhesivos y asociados a alginato o plata. Apósitos cuya estructura no cambia Apósitos y geles salinos. Productos que contienen NaCl en distintos porcentajes (0,9% a 20%). Proporcionan un ambiente húmedo adecuado para la herida. Ocasionalmente los pacientes padecen prurito. Indicaciones: al 0,9% para heridas en granulación / al 20% para desbridar necrosis secas (desbridamiento osmótico). Presentación: apósitos no adhesivos y geles. Película de poliuretano. Lámina de poliuretano transparente, adhesiva y elástica. Crea una película protectora semioclusiva que aísla la herida del medio externo y propicia un ambiente húmedo que estimula la regeneración tisular y acelera la curación. Sin capacidad de absorción. Indicaciones: para prevención / UPP EI / UPP superficiales en la fase de epitelización / apósito secundario de fijación. Hidrogeles. Sistema cristalino de polisacáridos y polímeros sintéticos (almidón, carboximetilcelulosa con propilenglicol, óxido de polietileno o alginato cálcico) con un contenido de Espuma de poliuretano. Apósitos derivados del poliuretano asociados a una estructura hidrofílica. Alta capacidad de

6 Úlceras por presión. Tratamiento 63 desbridamiento autolítico y de absorción del exudado. No resecan el lecho, no se descomponen ni dejan residuos. Evitan fugas, manchas y olores y mantienen la piel perilesional intacta. Semipermeables, adaptables y flexibles. Pueden ser adhesivos o no. No causan traumatismo al retirarlos. Indicaciones: para prevención / UPP en todos los estadios. Hidrofibra de hidrocoloide. Compuesto de carboximetilcelulosa sódica que se gelsifica en contacto con el exudado. Alta capacidad de absorción. Retiene gérmenes en su estructura y respeta la piel perilesional. Rellenar la mitad o tres cuartas partes del lecho de la herida, las cavidades y tunelizaciones. Indicaciones: UPP exudativas y cavitadas / exudado moderado o alto / UPP que sangran con facilidad. Presentación: apósitos no adhesivos y cintas. Apósitos cuya estructura cambia Alginatos. Productos a base de calcio y sodio de ácido algínico, es un polímero obtenido a partir de la liofilización de las algas pardas marinas. Hidratan el lecho de la úlcera e intercambian iones: Ca por Na. Las fibras del apósito forman un gel uniforme y crean un ambiente húmedo que regenera el tejido de granulación y favorece la cicatrización. Necesitan el exudado para actuar, y al mismo tiempo lo absorben (hasta 20 veces su peso). No macera la piel perilesional y no dejan residuo. Pueden retener gérmenes en su estructura. Capacidad hemostática y desbridante. Indicaciones: UPP estadios III y IV con exudación moderada o alta / UPP infectadas, cavitadas y con necrosis húmeda / UPP con exudado hemorrágico o mal olor. Presentación: apósitos y cintas. Apósitos bioactivos Apósitos de colágeno. Aportan colágeno al lecho de la herida, estimulan el crecimiento del tejido de granulación y aceleran el proceso de cicatrización y regeneración de la úlcera. Indicaciones: UPP en fase de granulación y sin signos de infección. Presentación: polvo o gránulos. Hidrocoloides. Compuesto de carboximetilcelulosa sódica junto con otros hidrocoloides (elástomeros). Son adherentes y en ocasiones compuestos hidroactivos con capacidad de absorber el exudado y los restos de necrosis formando un gel de color y olor característico, que posee carácter bacteriostático. Capacidad autolítica para eliminar la capa necrótica en ambiente húmedo. Deja residuos en la lesión y desprende un olor desagradable. Requieren piel lisa alrededor de la herida que asegure la adherencia. Indicaciones: prevención (protegen de la fricción) / UPP estadios I, II o III sin signos de infección y con poco exudado / UPP con tejido necrótico (desbridamiento autolítico) / fase de granulación y epitelización. Presentación: apósitos de diferentes tamaño, grosor y adhesividad, ultrafinos que permiten ver a través, malla, cinta, fibra, pasta, gránulos o con forma anatómica. Apósito de ácido hialuronico. Participa en el proceso de cicatrización. Indicaciones: irritación y lesiones cutáneas, heridas en fase de granulación. Presentación: apósitos, gel, crema y aerosol. Apósitos con carga iónica. Contiene iones de zinc, calcio y manganeso. Los iones son liberados en el lecho de la herida, favoreciendo la cicatrización en cada una de las fases. Indicaciones: todas las fases del proceso de cicatrización. Presentación: apósitosde diferentes tamaños.

7 64 P. Rossi Estadio I Estadio II Estadios III y IV Tejido desvitalizado Lecho de la herida seco Con exudado mínimo o moderado Exudado alto Profundas, con cavidades o tunelizaciones Con mal olor Exudado hemorrágico Sospecha o confirmación de infección Fase de granulación y/o epitelización Apósitos no adherentes de silicona. Apósito de poliuretano (lámina: reduce la fricción; espuma: reduce la fricción y la presión). Hidrocoloide de membrana fina (reduce la fricción). Contraindicado el masaje. Hidrogeles (útiles en ampollas). Espuma de poliuretano. Hidrocoloides de membrana fina. Apósitos y geles salinos en necrosis seca. Hidrogel combinado con un apósito secundario. Alginato / hidrocoloide. Hidrogel combinado con un apósito secundario. Espuma de poliuretano. Hidrogel. Alginato / hidrocoloide. Alginato / hidrofibra de hidrocoloide o apósito compuesto. Apósito secundario: espuma de poliuretano o apósito compuesto. Hidrogel. Alginato. Hidrofibra de hidrocoloide (si hay exudado). Apósito de carbón activado. Alginato. Alginato cálcico y apósito secundario (espuma de poliuretano). Hidrogel / apósito de carbón activado.. Alginato. Apósito de plata / hidrocoloide de plata. Apósitos de silicona. Apósitos y geles salinos / hidrogel. Hidrocoloide. Apósitos de colágeno / apósitos de ácido hialurónico / apósito con carga iónica. La elección del apósito estará determinada principalmente por su capacidad de lograr el grado de exudado deseado, de contribuir a la cicatrización o de evitar el deterioro de las heridas sin visos de cicatrizar. Las dificultades para contener el exudado, controlar la infección o proteger la piel perilesional deben llevar a plantear el uso de un apósito o intervención alternativa. A continuación se presenta un cuadro con las indicaciones de cada apósito según el estadio. Apósitos antimicrobianos Apósitos de plata. Son productos bioactivos que contienen diferentes porcentajes de plata. La plata actúa bloqueando el sistema de obtención de energía de las bacterias que se encuentran en la pared celular, sin producir daño en las células humanas, ya que en ellas este sistema se encuentra en el interior de la célula donde la plata no llega. La plata es efectiva ante un amplio espectro de gérmenes, incluyendo los multirresistentes. No produce efectos secundarios ni interacciones con antibióticos sistémicos. Algunas presentaciones controlan el exudado y el mal olor. Indicaciones: profilaxis y tratamiento de la infección / fase de limpieza del proceso de cicatrización para disminuir la carga bacteriana. CUIDADOS PERILESIÓN Higiene con jabones ph ácido. Sustancias aislantes como siliconas, películas polímericas y ácidos grasos hiperoxigenados que evitan la deshidratación, restauran la película hidrolipídica, aumentan la resistencia al roce, estimulan la replicación celular, mejoran el trofismo de la piel y la microcirculación. Utilizar emolientes. Evaluar incontinencia urinaria y fecal. TRATAMIENTO COADYUDVANTE En la actualidad existen otras terapias coadyuvantes con rasgos complementarios suficientes en el tratamiento de las úlceras por presión como la terapia de cicatrización asistida por vacío o presión tópica negativa (se puede utilizar en todo tipo de heridas, pero en particular para el tratamiento de abdomen abierto y contenido), plasma

8 Úlceras por presión. Tratamiento 65 rico en plaquetas, cámara hiperbárica (pacientes diabéticos con infecciones de partes blandas), cirugía de colgajos micocutáneos y en algunos países se utilizan los sistemas de estimulación eléctrica y térmica.³ Agradecimiento Agradezco la colaboración de Anahí Belatti, médica dermatóloga, Área de Cicatrización del Hospital Italiano de Buenos Aires. Ateneos abiertos de cicatrización de heridas, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina BIBLIOGRAFÍA 1. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Ulceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP). Directrices Generales sobre Tratamiento de las Úlceras por Presión. Logroño Moore ZEH, Cowman S. Cambios de posición para el tratamiento de las úlceras de decúbito (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: (Traducida de The Cochrane Library, 2009 Issue 2 Art no. CD Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 3. Efectividad de los Apósitos Especiales en el Tratamiento de las Úlceras por Presión y Vasculares - AETS - Noviembre/ Jaul E. Assesment and mangment of pressure ulcers in the elderly. Drugs Aging 2012:27(4): Rodríguez-Palma M, López-Casanova P, García-Molina P, Ibars-Moncasi P. Superficies especiales para el manejo de la presión en prevención y tratamiento en las úlceras por presión. Serie Documentos Técnicos GNEAUPP n XIII. Grupo nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. Logroño European Pressure Ulcer Advisory Panel. Summary report on the prevalence of pressure ulcers. EPUAP Review 2002;4(2): Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, Johnston N, Whittaker S, Mendelson RA, Jeejeebhoy KN. What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN J Parenter Enteral Nutr 1987; 11:8-13. (PMID ). 8. European Wound Managment Association (EWMA). Position Document: Management of wound infection. Londo: MEP Ltd, World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Principios de las mejores prácticas: Exudado en las heridas y utilidad de los apósitos. Un documento de consenso. London: MEP Ltd, Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Ulceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP). Directrices Generales sobre Tratamiento de las Úlceras por Presión. Logroño Documento técnico Nº IX - GNEAUPP. Desbridamiento de úlceras por presión y otras heridas crónicas. 12. Recomendaciones sobre la utilización de antisépticos en el cuidado de las heridas crónicas. Documento Nº VIII - GNEAUPP. Documento técnico de consenso elaborado en Castelldefels (Barcelona). Diciembre 2002.