Glenn Mena O, PhD. *, Sara Varela MD. **, Paulina Avalos MD. **, Ma. Dolores Cisneros *** Marcia Zúñiga MD

Transcripción

1 Aplicaciones de la Imagen por Resonancia Magnética en lesiones mamarias con categoría BI-RADS IV, V y VI en estudios convencionales, presentación de casos especiales del Hospital Eugenio Espejo Glenn Mena O, PhD. *, Sara Varela MD. **, Paulina Avalos MD. **, Ma. Dolores Cisneros *** Marcia Zúñiga MD *Medico Radiólogo Hospital Eugenio Espejo. Quito Ecuador,** Medicas de Posgrado de Radiología. Universidad Central del Ecuador, **** Lcda. en Tecnología Médica Radiológica, Médicos Radiólogos. Instituto Radiológico Alpha Imagen.Quito Ecuador RESUMEN El sistema BI-RADS tiene la fnalidad de facilitar un mismo lenguaje en la lectura de la imagen mamaria, mejorar el diagnostico, estatifcación e intervención si ese fuere el caso. La Imagen por Resonancia Magnética (IRM) mamaria es un método de complementación diagnóstica, aporta y corrobora datos adicionales como: bilateralidad, multicentricidad, multifocalidad, tejido cicatricial, fbrosis post radioterapia, ganglios axilares, estudios cinéticos, espectroscopia etc., debe realizarse previa a la biopsia por la posibilidad de resultados falsos positivos en los tejidos cicatriciales y este detalle hemos resaltado con suma importancia en nuestro Hospital donde en la Clínica de Mama llevamos un control clínico radiológico desde el examen físico hasta la biopsia fnal respetando el algoritmo imagenológico para evitar falsos positivos o negativos en IRM. Presentamos cuatro ejemplos prácticos donde la IRM nos ha sido de gran utilidad diagnóstica. ABSTRACT The BI-RADS system aims to facilitate same language reading mammary image, improve the diagnosis, staging and intervention if that is the case. The picture by magnetic resonance (MRI) breast is a method of diagnostic complementation that provides and supports additional data like: bilateralism, multicentricidad, multifocallity, tissue scar, fbrosis post radiotherapy, axillary nodes, kinetic studies, spectroscopy etc., it must be made prior to the biopsy because of the possibility of false positive results in scar tissue, detail that has been major point in our hospital. In Breast Clinic we have a clinical radiological control from the physical examination until the fnal biopsy respecting the imaging algorithm to avoid false positive or negative results in MRI. We present four practical examples where MRI has been proven to be of great diagnostic utility. INTRODUCCION El cáncer de mama (CAM) es la neoplasia más frecuentemente detectada en las mujeres en nuestro país. Representa aproximadamente el 31% de todos los tumores de la población femenina (1) y en el mundo es un importante y grave problema de salud femenino. En Quito la tasa de incidencia es de 35.8 y la tasa estandarizada de 40.8, es decir que se ha duplicado en 20 años, esta tasa la ubica como el tumor más frecuente de las mujeres en Quito (6). El American College of Radiology, en 1992, desarrolló el BI- RADS que se actualizado en 4 ediciones posteriores (1993, 1996, 1998 y 2003 y se aplica actualmente a la mamografía, ecografía y resonancia magnética (2) El sistema BI-RADS tiene la fnalidad de facilitar un mismo lenguaje en la lectura de

2 la imagen mamaria, mejorar el diagnostico, estatifcación e intervención si ese fuere el caso con una validada justifcación (12) La Imagen por Resonancia Magnética (IRM) enfocada para valoración mamaria entra como alternativa de diagnostico y seguimiento clínico-radiológico de patología mamaria. El contraste endovenoso ha demostrado presentar alta sensibilidad en la detección del cáncer de mama (sobre todo los invasivos). No obstante su especifcidad es variable, llegando a cifras de sensibilidad de 0,90, IC 95%:0,88-0,92 y una especifcidad de 0,72, IC 95%:0,67-0,77 (5). La IRM aporta datos adicionales: bilateralidad, multicentricidad, multifocalidad, ganglios axilares, debe realizarse previo a la biopsia por la posibilidad de resultados falsos positivos en los tejidos cicatriciales y este detalle hemos cuidado con suma importancia en nuestro Hospital donde en la Clínica de Mama llevamos un control clínico radiológico desde el examen físico hasta la biopsia fnal respetando el algoritmo para evitar falsos positivos o negativos en IRM, 8,12). Las imágenes más representativas de este grupo son las masas de contornos irregulares y espiculados y las micro calcifcaciones irregulares con disposición lineal, ductal o arboriforme. La espectroscopia de mama valora metabolitos específcos de ciertos procesos o enfermedades cuando la IRM es inespecífca. (4) Presentaremos una serie de casos útiles de BI RADS IV donde la IRM fue de ayuda en el diagnóstico fnal de la patología mamaria. MATERIALES Pacientes de sexo femenino entre las edades de 22 y 61 años, todas con diagnostico BI RADS IV, V o VI. Resonancia Magnética marca Philips, modelo INTERA/Achieva. 1.5 T, Software Reléase R Se realizan adquisiciones en T1 con TR 524/TE10; T2 SPAIR con TR 4000/TE70. espesor de 3mm, 50 cortes y 6 adquisiciones dinámicas con 150 cortes cada 2mm en T1 TFE (gradiente) con supresión de grasa THRIVE (HEE). Con soporte de mamas y bobinas de 4 canales SENSE, Se usaron placas DRY STAR DT 2B 14x17in, con matriz de 4x5/2 para T1 TSE y T2 SPAIR y 2x2 para curvas dinámicas en total 4 a 5 placas por estudio. Impresora modelo AGFA DRY STAR Contraste intravenoso gadolinio marca Magnevist 30cc, en un inyector MALLINCKRODT a una velocidad de inyección de 0.3ml /seg. Mamografías realizadas en Mamógrafo ALPHA RT GE, Esteoreotaxia y Lilyum Metaltronica. Ecografías realizadas en Ecógrafo Marca GE, modelo Voluson 730 ProV, con sonda lineal de alta resolución multifrecuencial de hasta 13 MHz Pacientes con las siguientes indicaciones para IRM como: -Hallazgos no concluyentes en exámenes convencionales, primario desconocido, búsqueda de un primitivo mamario (adenopatías axilares metastásicas), evaluación de la extensión local de un cáncer de mama, sospecha de recidiva local luego de tratamiento conservador, seguimiento bajo tratamiento neo-adyuvante, caracterización lesional IRM, detección precoz de cáncer de mama, sospecha de recurrencia tumoral al examen físico, mamografía o ultrasonido

3 RESULTADOS Caso 1: Pcte de 61a. que en los estudios convencionales fue catalogada de BI-RADS 4B, se le realiza IRM de mama encontrándose varios focos de captación de contraste en mama izquierda (multifocalidad), las curvas dinámicas son de tipo 3, el histopatológico fue un Ca. Lobulillar invasivo moderadamente diferenciado. Fig. 1,2 y 3 contraste en forma bilateral (multicentricidad), las curvas dinámicas de mama izquierda son de tipo 3 y en la mama derecha de tipo 2 y 3, fguras 7 a 9, el histopatológico es Ca ductal infltrante de M.I. y Ca lobulillar infltrante de M.D con Mts axilar, fgura 6 curva con doble vaciamiento rápido tipo 3 Fig. 1.Curva dinámica THRIVE ROI4 con ascenso moderado y lavado rápido, tipo 3 en un foco central concordante con la mamografía Fig. 4 BI-RADS 4C mamografías con focos hiperdensos bilaterales con especulaciones y retracción tisular Fig. 2 Curva dinámica THRIVE ROI3 con ascenso y lavado rápido, tipo 3, en un foco adicional no visualizado en mamografía Fig. 5. Ecografía: áreas hipoecoicas con sombra acústica, verticalizadas, levemente vascularizadas. BI-RADS 4C Fig. 3. Curva dinámica THRIVE ROI1 con meseta y lavado lento progresivo, negativo para un tercer foco multifocal. Caso 2: Pcte de 57a. que en los estudios convencionales fue catalogada de BI-RADS 4C, fg. 4 y 5 se le realiza IRM de mama encontrándose varios focos de captación de

4 Fig. 6. Curva dinámica tipo 3 de adenopatía con alta intensidad y capitación rápida de contraste altamente sugestiva de Mts. Mama derecha Fig. 7. Curva dinámica tipo 2 lesión espiculada, irregular hipo intensa en T1 e hiperintensa en T2 con captación rápida de contraste, pero con meseta. Derecha Fig. 10. Áreas hiperecoicas difusas en la prolongación y cuadrante externo con signos fbrocicatriciales y por presencia de azul de metileno. Doppler negativo. BI RADS 6. Fig. 8 Curva dinámica tipo 3 con formación de doble pico, vaciamientos rápidos. Izquierda Fig 11. T1W TSE SENSE TR 524/TE10. Áreas hiperintensas en el área postquirúrgica Fig. 9 Curva dinámica tipo 3 con meseta captación rápida y vaciamiento prolongado en descenso. Izquierda Fig. 12 AXIAL T2W SPIR TSE SENSE TR 524/TE10, Hiperintensidad en región subcutánea y en área postquirúrgica Caso 3: Pcte de 26 anos, con diagnóstico de Ca de mama derecha, BI-RADS 6, se realiza estudios de imagen para control post quirúrgico y post terapia, la fbrosis postquirúrgica y el tejido irradiado, tiene alteraciones ecográfcas, mamográfcas de difícil clasifcación, la IRM presenta hiperintensidad con curvas benignas. Fig. 13. Curva dinámica THRIVE ese ROI 6 con ascenso progresivo y formación de meseta, tipo 1 A Caso 4: Pcte de 55a. En los estudios convencionales fue catalogada de BI-RADS 4A, principalmente por la imagen ecográfca de nódulo vascularizado, Fig. 14, 15. Se realiza IRM de mama con lesión de tipo benigno, fg. 16 y 17,18, siendo estos

5 resultados no concordantes entre los métodos, por lo que se realiza biopsia core y el diagnostico histopatológico fue Fibroadenoma con hiperplasia ductal usual. Fig. 14 Mamografía BI-RADS 4A, área focal hiperdensa supero externa Fig. 16 IRM, nódulo hipointenso en T1W TSE SENSE; AXIAL e hiperintenso en T2W SPAIR TSE SENSE Fig. 17. Dinámicos, Escala invertida, con curva cinética tipo 1, benigna. Fig. 15. Ecografía con nódulo lobulado, sin sombra, pero vascularizado con IR e IP de alta resistencia. BI_RADS 4B

6 literatura médica y que han validado el método de IRM. Una revisión sistemática y meta análisis de 19 estudios que evalúan la resonancia para la detección de multifocalidad y multicentricidad no visible en exámenes convencionales, muestra que la resonancia detecta más cáncer en 16% de las pacientes. Varía su exactitud diagnóstica dependiendo del estándar de referencia utilizado, disminuyendo de 99% a 86% a medida que la calidad del estándar aumenta (6, 13). Fig. 18. Sagital T2 SPAIR. Lesión típicamente benigna hiperintensa, regular DISCUSION La IRM debe utilizarse en casos seleccionados para confrmación de hallazgos no concluyentes con los otros métodos de imagen. Hemos escogido cuatro ejemplos de casos de nuestro Hospital que representan las indicaciones frecuentes de una IRM, la cual fue de ayuda signifcativa en el caso No 1 para la detección de multifocalidad, en el caso No 2 para la confrmación de multicentricidad, en el caso No 3 para ratifcación de hallazgos postquirúrgicos benignos y en el caso No 4 la IRM concuerda con el histopatológico a pesar de una mamografía y ecografía sospechosas. No hemos presentado casos típicos con imagen unifocal de carcinoma mamario ya investigados sufcientemente en la En hallazgos no concluyentes en exámenes convencionales: la alta sensibilidad de la resonancia para la detección de cáncer hace que pueda ser útil en algunos casos en que hay dudas con el examen físico o los exámenes convencionales. Al contrario lesiones sospechosas pueden tener un patrón típicamente benigno en IRM, caso No3, con histológico confrmatorio, benigno (10,11, 14) El estudio con biopsia percutánea sigue siendo la mejor alternativa, debido a que el VPN de la resonancia no es sufciente para reemplazarla, especialmente en una resonancia negativa con una mamografía con microcalcifcaciones, en que se debe tomar la conducta basado en los hallazgos mamográfcos. Realizar resonancia mamaria antes de comenzar la quimioterapia y una vez terminada, para evaluar la respuesta al tratamiento, idealmente midiendo el volumen tumoral., para predecir precozmente la respuesta al tratamiento se recomienda agregar una resonancia mamaria después del primer ciclo de quimioterapia, evaluando volumen tumoral y cambios cinéticos, como en el caso No3 ( 13)

7 Una resolución completa en resonancia no signifca una respuesta patológica completa, por lo que en estas pacientes la resección del lecho tumoral sigue siendo esencial en el tratamiento. Al momento la espectroscopia por IRM (ERM) nos brinda información bioquímica del tejido estudiado y su cuantifcación de metabolitos es difícil en mama. ERM como complemento de RM puede mejorar su especifcidad y disminuir el número de biopsias a futuro. ERM es una técnica de investigación con futuro prometedor en la práctica clínica. (7, 16) Para perfusión y espectroscopia con empleo de cálculo PADE (FPT: Fast Pade Transformer) para medición de metabolitos activos. (3). Los resultados son prometedores para ERM en vigilancia de la respuesta a la quimioterapia. También extras para shimming y supresión de pico de agua coadyuvantes en las nuevas técnicas (4) Ensayos metacéntricos son cada vez más necesarios y son un paso vital en el establecimiento de esta técnica en el marco clínico y en control de recidivas, tejido cicatricial y fbrosis (15, 16), como en nuestro caso No 3 La resonancia mamaria tiene una sensibilidad muy alta para detección de cáncer y una especifcidad menor que depende, como en todas las modalidades de imágenes, de muchos factores como la experiencia del lector, uso de técnicas adecuadas y composición de las cohortes de pacientes, ejemplo de su uso adecuado en nuestros. (16,17) Caso No 1 y No 2. CONCLUSIONES El uso de IRM es fundamental para despejar dudas, ratifcar clasifcaciones, esclarecer compromisos multicéntricos o multifocales, planifcar terapéuticas y realizar el control imagenológico postquirúrgico y neo adyuvante. Debe usarse con racionalidad, el criterio no solamente debe ser radiológico, tiene que ser multidisciplinario para que el costo benefcio del paciente y de las Instituciones sea adecuado, ético y efectivo. En nuestro país se dispone de toda la tecnología por IRM necesaria para realizar e studios prospectivo s, algunas instituciones con limitaciones técnicas podrían tener difcultades para estudios como espectroscopia o secuencias específcas no disponibles en sus software, pero esto no es pretexto para estudiar y aplicar los benefcios de la IRM en el diagnóstico mamario. BIBLIOGRAFIA 1.-Eva Vilar Bonacasa Y Cristina Roig Salgado. Clasifcación Bi-Rads Servicio De Radiodiagnóstico Del Hospital General Obispo Polanco De Teruel. 2.- Belén Úbeda Hernández Semiología. Clasifcación Bi-Rads. Mamografía, Ecografía Y Rm. Institut Universitari Dexeus 3.- Maury Elena Rodríguez Ruiz,* Dora Luz Barragán Patraca,* Nelson Fabián Villafañe Marín,** Miguel Ángel Palacios Montesinos,*** Luis Felipe Alva López***. Valoración Con Resonancia Magnética Dinámica De Mama En Los Casos Birads 3 Y 4, Correlacionados Con Histopatología 4.- Lía Bartella, Md And Wei Huang, Phd. Proton (1h) Mr Spectroscopy Of The Breast Radiographics 2007;27:S241-S Paulina Neira, Dra. Patricia Arancibia, Dra. Bernardita Aguirre, Dra. Paulina González, Dra. Teresa Taub. Revisión De La Literatura Sobre Uso De

8 Resonancia Magnética Mamaria En Cáncer De Mama. Sociedad Chilena De Mastología Medwave. Año X, No. 1, Enero Derechos Reservados. 6.-Dr. Fernando Checa. Registro Nacional De Tumores Solca Quito Morris E,Libermann Resonancia Magnetica Dinamica De Mama, Editorial Marban New York U.S.A. 2010, 73,74-207, Paul Peter Rose, Harold Oberman, Atlas De Tumores De Patología, American Registry Of Patology, Revista De Posgrado De La Via Cátedra De Medicina - N 133 Noviembre 2003 Pág Displasia Mamaria Revision Estela Virginia Mur, Julio Ernesto Cocco, Karina Liliana Tost Romero, Juan Rodrigo Alderete Dra. Adriana Benitez De Mozzatti 10.- Aranda López Fi, Peiró Cabrera G, Alenda González C, Lesiones De Células Columnares Y Atipia Epitelial Plana De La Mama Rev Esp Patol 2006; Vol 39, N. º 2: American College Of Radiology (Acr) Breast Imaging Reporting And Data System Atlas (Bi-Rads Atlas). American College Of Radiology; Paul Peter Rose, Patologia Mamaria, Lippincott Williams, 2da Ediciòn, Editorial Amolca, Philadelphia, Usa, Rostagno Román, Castro Barba Mariana. Avances En Diagnóstico Por Imágenes. Colegio Interamericano De Radiología. M. Stoppen.R García Mónaco. Editores Cir. Ediciones Journal Pag Horvath Eleonora. Pinochet Miguel. Avances En Diagnóstico Por Imágenes. Colegio Interamericano De Radiología. M. Stoppen.R García Móna Editores Cir. Ediciones Journal Argentina. Pag Camps Herrero Julio. Pinochet Miguel Avances En Diagnóstico Por Imágenes. Colegio Interamericano De Radiología. M. Stoppen.R García Mónaco. Editores Cir. Ediciones Journal Argentina. Pag Camilo Fuster Palacio, Patología Benigna De La Mama. Clasifcación Macroscópica. Polop De La Marina. Alicante, 2000