REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS

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1 REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS MASA PALPABLE EN MAMA. EVALUACIÓN POR IMÁGENES. UTILIZACIÓN DE PUNCIÓN ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA (PAAF). Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios Para Graduados, Facultad de Medicina, La Universidad del Zulia, Maracaibo Venezuela, para optar al grado de Especialista en Radiología y Diagnostico por Imágenes AUTOR: MC. FERREIRA, ZELIA ASESOR ACADEMICO: ME. MÓNICA MÁRQUEZ ASESOR METODOLOGICO: DR. EDGARDO CARRIZO MARACAIBO, DICIEMBRE

2 MASA PALPABLE EN MAMA. EVALUACIÓN POR IMÁGENES. UTILIZACIÓN DE PUNCIÓN ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA (PAAF). AUTOR MC. FERREIRA, ZELIA C.I.: ASESOR ACADEMICO: ME. MÓNICA MÁRQUEZ C.I: ASESOR METODOLOGICO: DR. EDGARDO CARRIZO C.I.: Dirección: Barrio Lilia Perozo de Zambrano Av. 61 Nº Teléfono:

3 VEREDICTO Quienes suscriben, profesores de la Universidad del Zulia, miembros del jurado designados por la oficina de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, para conocer el Trabajo especial de Grado, titulado: MASA PALPABLE EN MAMA. EVALUACIÓN POR IMÁGENES. UTILIZACIÓN DE PUNCIÓN ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA (PAAF), presentado por MC. ZELIA FERREIRA PINTO, portadora de la C.I para optar al Grado de Especialista en Radiología y Diagnóstico por Imágenes de La Universidad del Zulia. En cumplimiento de los requisitos exigidos por el Reglamento de Estudios para Graduados aprueban dicho trabajo. En Maracaibo a los días del mes de del 2004 Jurado: Nombre: C.I.: Coordinador Nombre: C.I.: Nombre: C.I.: 3

4 MASA PALPABLE EN MAMA. EVALUACIÓN POR IMÁGENES. UTILIZACIÓN DE PUNCIÓN ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA (PAAF). 4

5 ÍNDICE GENERAL Pág. DEDICATORIA... II AGRADECIMIENTO... III ÍNDICE DE TABLAS... IV RESUMEN... V INTRODUCCIÓN... 1 MATERIALES Y MÉTODOS... 6 RESULTADOS DISCUSIÓN BIBLIOGRAFÍA

6 DEDICATORIA A Dios por su sabiduría A mis padres por su amor A mi hijo por su paciencia 6

7 AGRADECIMIENTO Al Departamento de Radiología y Diagnostico por Imágenes y Anatomía Patológica del Servicio Autónomo del Hospital Universitario de Maracaibo. Al Dr. Ángel Pérez. A mis pacientes. A todos Gracias por su valiosa y desinteresada colaboración en la elaboración de este trabajo. 7

8 ÍNDICE DE TABLAS Pág. TABLA Nº 1. Relación entre Edad y Diagnóstico Anatomopatológico de mujeres con tumor de mama TABLA Nº 2. Clasificación de Tumores de Mama según Diagnóstico Anatomopatológico TABLA Nº 3. Tipos de Tumores Malignos TABLA Nº 4. Tipos de Tumores Benignos TABLA Nº 5. Frecuencia de malignidad según clasificación BI-RADS TABLA Nº 6. Relación entre Mamografía y Diagnóstico Anatomopatológico TABLA Nº 7. Relación entre Ultrasonido y Diagnóstico Anatomopatológico TABLA Nº 8. Relación entre Citología por Aspiración con Aguja Fina y Diagnóstico Anatomopatológico

9 RESUMEN Ferreira, Zelia. MASA PALPABLE EN MAMA. EVALUACIÓN POR IMÁGENES, UTILIZACIÓN DE PUNCIÓN POR ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA. Universidad del Zulia, Facultad de Medicina, División de Estudios para Graduados, Departamento de Radiología. Maracaibo, Venezuela, Trabajo Especial de Grado (h: p: ; Tablas: 8). Con el objetivo de evaluar masa palpable en mama mediante imágenes y la utilización de punción aspiración con aguja fina (PAAF) y establecer la utilidad de estos procedimientos diagnósticos, se estudió una muestra de 40 mujeres con masa palpable en mama, referidas de diferentes servicios e instituciones hospitalarias al Departamento de Radiología del Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo entre Marzo 2002 y Noviembre Se encontró que de las 40 mujeres 32 (80,0%) presentaron cáncer, con predominio (60%) en el grupo de edad de años. De los tumores malignos el carcinoma Ductal Infiltrante fue más frecuente con el 81,25%. De los 8 (20,0%) casos benignos la Enfermedad Fibroquística registró el 62,50%. La frecuencia de malignidad por la clasificación BI-RADS reveló 13 lesiones en categoría 4 y 14 en categoría 5, todos resultaron malignos. La mamografía reportó 29 casos sospechosos; de ellos el 93,1% fueron cáncer. El ultrasonido reportó 30 casos sugestivos de malignidad, el 96,67% fueron cáncer, el BAAF mostró 26 casos malignos y resultaron cáncer el 88,46% (La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo) fueron para la mamografía (84%, 75%, 93%, 54%), para el ultrasonido (90%, 87%, 96, 70%), para el PAAF (71%, 62%, 88%, 35%). Se concluye que los procedimientos diagnósticos evaluados mostraron alta sensibilidad y especificidad para detectar el cáncer, siendo más evidente el ultrasonido. Palabras Claves: Mama, Masa, Imágenes Diagnósticas. 9

10 INTRODUCCIÓN La glándula mamaria es el asiento de transformaciones importantes en el curso de la vida. Ella se constituye en el curso del desarrollo embrionario, pero queda rudimentaria hasta la pubertad donde adquiere su desarrollo definitivo. Experimentará variaciones con los períodos menstruales y modificaciones típicas en el curso del embarazo, por aumento volumétrico de los túbulos y de los acinos los que llegan al final del embarazo a la secreción de calostro y luego de leche. Después de la menopausia, la glándula es el asiento de una involución senil, con desaparición progresiva de los elementos glandulares y proliferación de tejido conjuntivo más o menos cargado de grasa. En razón de la frecuencia de las afecciones de la mama, la exploración de la glándula y de las regiones circunvecinas hacia donde drena sus linfáticos es de sumo interés. Al momento del examen de la mama son múltiples los hallazgos que se pueden encontrar. Se debe prestar atención a la presencia de enfermedad difusa de la mama, presencia de microcalcificaciones o masa única o múltiple del seno de la glándula. 10

11 En la enfermedad difusa de la mama es importante detectar la presencia de formaciones circunscritas, microcalcificaciones, el tipo y grado de infiltración de tejido adiposo, así como la densidad y contorno de la piel engrosada. Una de las patologías mas características de esta es la enfermedad fibroquística, la cuales un estado proliferativo benigno del tejido glandular mamario. Alteración muy frecuente entre los 20 y los 50 años, como consecuencia de influencias hormonales La presencia de calcificaciones es de suma importancia, ya que puede ser uno de los signos directos de la presencia de un tumor maligno. Para el diagnostico diferencial de una masa mamaria es necesario analizar la densidad y las características de sus bordes. La causa mas frecuente de lesiones solitarias de bordes irregulares es el carcinoma mamario. Neoplasia maligna mas frecuente en mujeres, y por ende la primera causa de muerte en las mujeres del mundo occidental. Una de cada 11 mujeres estadounidenses tendrá cáncer de mama en algún momento de su vida (17). El cáncer de mama en Latinoamérica ocupa los dos primeros lugares de iniciación y mortalidad por cáncer en la mujer. En los últimos años se ha observado un incremento importante y sostenido (12). 11

12 Aproximadamente nuevos casos de carcinoma de mama ocurren en Venezuela anualmente (5). La incidencia ha aumentado y se estima que aproximadamente el 12% de las mujeres les será diagnosticado en algún momento Cáncer de mama y el 3.5% morirán por esta causa (20). La detección temprana del Cáncer de mama, incluye el auto examen, el examen realizado por el médico y las mamografías periódicas indicadas después de los 35 años. El examen clínico y la mamografía ayudan al diagnóstico de cáncer con una sensibilidad de 90% en mamas grasas. El ultrasonido es considerado una técnica de examen muy útil en el diagnóstico y manejo del diagnóstico mamario. Está indicado como herramienta complementaria a la mamografía (19). Tiene actualmente mucho valor para el diagnóstico integral de los pacientes. Es muy útil en casos con mamografía densa o negativa y combinado se obtiene un resultado mucho mejor (21). Además es posible realizar procedimientos de estudio percutáneo mediante la obtención de distintos tipos de muestra bajo guía ecográfica (19). La aspiración con aguja fina implica la colocación de dichas agujas en las lesiones sospechosas, para aspirar células que se puedan utilizar para determinar el significado de la lesión en cuestión. Es ventajosa porque prácticamente no produce trauma y es bastante sencilla de realizar. No hay 12

13 complicaciones de diseminación de las células de cáncer con la PAAF en el trayecto de la aguja sembrándolas en otro sitio de la mama. La técnica depende mucho de la habilidad del individuo que realiza el procedimiento. El propósito buscado con la práctica consecutiva de estas técnicas es la detección del cáncer de mama en un estadio precoz, con la esperanza de interrumpir la historia natural del cáncer antes de que haya logrado metastizar a otros órganos y prevenir o retrasar la muerte por cáncer. Algunas de las medidas que indican la precisión de estas técnicas son el valor predictivo positivo (VPP), que es el número de patologías positivamente diagnosticadas (verdaderos positivos) entre la suma de los verdaderos y falsos positivos. Este debe ser considerado con otros factores como el valor predictivo negativo (VPN) que no es mas que la relación entre los verdaderos negativos entre los verdaderos y falsos negativos. Sensibilidad se trata de un índice obtenido de la división del número de casos verdaderos positivos entre la sumatoria de los verdaderos positivos y los falsos negativos. Especificidad es el Índice resultante de la división de los casos falsos positivos entre la sumatoria resultante de los falsos positivos y los verdaderos negativos. Todos estos indicadores de eficiencia permiten medir el aprovechamiento optimo de los recursos para obtener un resultado al menor costo posible (9). 13

14 Con base en estos planteamientos, surge la incógnita de que si podrá entonces la biopsia por aspirado con aguja fina guiada por ultrasonido unido con la mamografía pueden constituir el protocolo que permita diferenciar entre lesiones malignas y benignas de la mama sin necesidad de la biopsia quirúrgica, y de esta manera practicar solo las cirugías verdaderamente necesarias. Esta investigación evaluará la detección y toma de biopsia de masas sólidas en mama, con aguja fina guiada por ultrasonido para la obtención de citología por aspiración, diagnóstico el cual se corrobore mediante la mamografía técnica conocida desde hace décadas y que realizada de forma rutinaria reduce la mortalidad por cáncer de mama en un 25 a 35% en mujeres asintomáticas mayores de 50 años. Además de establecer una comparación con un método de imagen como la Mamografía, tiene el fin de determinar si pudiera constituir un herramienta que permita diferenciar entre lesiones malignas y benignas de la mama y poder ser utilizado como método complementario al ultrasonido convencional y la mamografía e incluirlo dentro de un protocolo de evaluación de pacientes con sospecha de carcinoma de mama. También hay que considerar que durante años el diagnóstico de masa 14

15 palpable en mama se ha realizado en base al examen físico, la mamografía convencional y el ultrasonido. El hallazgo de anormalidades de estos métodos a menudo implica la necesidad de biopsia mamaria escisionales innecesarias (encontrándose en un 20% de las mujeres lesiones benignas (19) ), que a su vez genera efectos físicos, psicológicos y altos gastos económicos a la paciente. Por tales motivos este estudio se plantea como objetivo evaluar masa palpable en mama, a través de ultrasonido, mamografía utilizando PAAF, así mismo establecer la utilidad de cada uno de los métodos de diagnósticos referidos, tomando en cuenta la sensibilidad, especificidad y los valores predictivos. Debido a que estos procedimientos son sencillos, menos costosos, pueden realizarse en el consultorio e implican menos efectos físicos y psicológicos, de allí la importancia de conocer la utilidad de estos procedimientos para establecer el diagnóstico precoz de masa mamaria y como guía para el tratamiento más adecuado. MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo, integrado por una población de 50 mujeres, mayores de 35 años de edad, con diagnóstico clínico de masa palpable en mama, sin estudio histopatológico previo, referidas de las 15

16 consultas de ginecología, medicina interna y oncología, de diferentes instituciones de Salud de la ciudad de Maracaibo; al Servicio de Radiología del Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo, en el período comprendido de Marzo de Noviembre A cada paciente se les realizó un ultrasonido de mama, mamografía, estudios anatomopatológicos por biopsia obtenida por aspiración con aguja fina y biopsia definitiva. Se excluyeron el estudio 10 (20,0%) pacientes porque la biopsia por aspiración con aguja reportó muestra insuficiente. Para la recolección de datos, se elaboró un formato donde se recogió la siguiente información: Datos personales, los hallazgos por ultrasonido, mamografía, los resultados de la citología y los resultados de la biopsia definitiva (Anexo 1). Todas las pacientes fueron evaluadas por un especialista en radiología. El ultrasonido se realizó con un equipo marca General Electric, modelo Logiq 400, con un transductor de 7,5 Mhz (Anexo 2). Con el paciente en decúbito supino con los brazos colocados hacia arriba, debajo de la cabeza. A la mama y al transductor se le realizó asepsia. Se estudiaron ambas mamas, 16

17 tratando de comprimir el tejido mamario contra la pared torácica. Se exploraron cuadrante superior interno, inferior interno, inferior externo, superior externo, luego el pezón, areola y axila hasta encontrar la zona de interés (Anexo 4 Y 5), se colocó la aguja con visualización directa en tiempo real, la masa fue inmovilizada por un ayudante manteniendo tensa la piel situada sobre la lesión. Una vez que la punta de la aguja se colocó correctamente y se confirmó en subsiguientes imágenes ecográficas, se llevó a cabo la aspiración con aguja fina (PAAF) para citología, colocándole a la aguja un sistema de succión por medio de una jeringa de 20 ml. (Anexo 4b). El material obtenido se colocó en una laminilla en forma de frotis y se fijó de inmediato, luego de teñido con hematoxilina y eosina fueron analizados microscópicamente por un médico patólogo. Las mamografías se efectuaron en un equipo marca General Electric, modelo (Anexo 3), se realizó con el paciente de pie, o sentada frente al mamógrafo, girada ligeramente de manera que la cara inferior de la mama que debe ser radiografiada esté apoyada sobre la placa, la barbilla ligeramente elevada, las manos en la cintura, se colocó primero la mama derecha, luego la izquierda, realizándose proyecciones convencionales, craneocaudales y medioblicuas laterales (con angulación del tubo en 45 ) con el paso de un haz de rayos X a través de la mama perpendicular a la placa; 17

18 obteniéndose imágenes de los cuadrantes externos e internos, superiores e inferiores y regiones axilares (10). Las imágenes obtenidas por la mamografía se clasificaron según la categoría (BI-RADS) establecidos por el Colegio Americano de Radiología (2). El Colegio Americano de Radiología en 1995 (Citado por Brandt y colaboradores,1999) (10), desarrolló un formato llamado Sistemas de Datos y Reporte de las Imágenes de Mama (Breast Imaging Reporting and Data System- BI-RADS), según estos datos el parénquima mamario es caracterizado como: a) compuesta casi completamente de grasa; b) contiene densidades de tejido fibroglandular; c) densa heterogéneamente, que pudiera disminuir la sensibilidad de la mamografía o d) extremadamente densa disminuyendo la sensibilidad de la mamografía en detectar áreas de sospecha. Las categorías planteadas por BI-RADS, son: Categoría 0: está reservada para los exámenes de tamizaje que requieren de otro estudio para caracterizar una potencial anormalidad mamográfica. Por ejemplo, Ultrasonido o una proyección adicional de mamografía que debe ser especificada en el informe (Anexo 6). 18

19 Categoría 1: Negativa. Sin hallazgos mamográficos anormales. Por ejemplo un parénquima de sustitución grasa completamente. La paciente regresa posteriormente a su examen rutinario (Anexo 7). Categoría 2: Hallazgo Benigno. Hay en la mamografía un hallazgo con características benignas como un Lipoma, quiste oleoso, galactocele, ganglio linfático intramamario, hamartoma, fibroadenoma, quiste, calcificaciones en un área de adenosis, calcificaciones arteriales y sedimentadas dentro de un microquiste, ectasia ductal, calcificaciones dermales, masas bien circunscritas bilaterales y múltiples que pueden ser quistes o fibroadenomas. Estos pacientes deben regresar posteriormente para una evaluación rutinaria a través de mamografía bilateral (Anexo 8). Categoría 3: Probablemente benigna. Deben ser incluidas en esta categoría: masa circunscrita, densidades parenquimatosas asimétricas no asociadas a masa palpable, microcalcificaciones agrupadas de apariencia redondeada. La probabilidad de que tal anormalidad represente cáncer es menos del 2%. Debe recomendarse plan de seguimiento 6 meses después, con mamografía de la mama afectada. Si permanece estable el hallazgo, se realiza mamografía bilateral después de 6 meses y luego control anual por 19

20 período de 3 años. La progresión de una lesión cancerosa depende de la biología del tumor, por tanto, debe seguirse por un período largo de tiempo porque algunos carcinomas pueden crecer rápidamente y otros en forma lenta (Anexo 9). Categoría 4: Anormalidad de sospecha. Estas lesiones no pueden ser clasificadas como malignas, son lo suficientemente sospechosas como para ser sujetas a biopsia. Tienen de un 25 a un 35% de probabilidad de representar un cáncer (Anexo 10). Categoría 5: Altamente sugestivo de malignidad. Una masa espiculada con calcificaciones pleomórficas en racimo. Debe practicarse biopsia (Anexo 11). A cada una de las pacientes se les realizó Biopsia de la lesión para el diagnóstico definitivo, la cual se evaluó desde el punto de vista macroscópico y microscópico por un medico patólogo. Se realizó un análisis frecuencial y porcentual de los datos obtenidos, cuyos resultados son presentados en forma de cuadros. Para cada técnica diagnóstica se determinó: la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo. 20

21 RESULTADOS Se estudió una muestra de 40 mujeres con masa palpable en mama, de las cuales 32 resultaron con diagnóstico anatomopatológico de cáncer (80,0%), el 60% de estos en el grupo de edad de años. Las lesiones benignas se presentaron en 8 (20,0%) pacientes, siendo el más afectado con el 87,50%, el grupo de edad similar al anterior (Tabla 1 y 2). De los 32 tumores malignos, el carcinoma Ductal Infiltrante fue el más frecuente con 81,25%. De los casos benignos el 62,50% mostró cambios Fibroquísticos (Tabla 3 y 4). fue: La frecuencia de malignidad determinada por la clasificación de (BI-RADS) Categoría 1: 2 lesiones, de las cuales 1 (50%) son malignas Categoría 2: 7 lesiones de las cuales 0 (00,00%) es maligna Categoría 3: 4 lesiones de las cuales 1 (25,0%) es maligna Categoría 4: 13 lesiones de las cuales 13 (100,0%) son malignas Categoría 5: 14 lesiones de las cuales 14 (100%) son malignas (Tabla 5). La mamografía reveló 29 casos sospechosos de ellos fueron positivos 27 (93,10%) y negativos 2 (6,90%), no sospechoso o lesión benigna fueron 11 21

22 casos, de ellos tuvieron cáncer 5 (45,45%) y negativos 6 (54,55%). Este estudio reportó una sensibilidad de 84%, la especificidad de 75%, valor predictivo positivo de 93% y valor productivo negativo de 54% (Tabla 6, anexo 12). El ultrasonido mostró 30 casos sugestivos de lesión maligna, de ellos fueron positivos, 29 (96,67%) y negativo 1 (3,33%). Lesión sugestiva de enfermedad benigna, 10 casos, de estos fueron positivos 3 (30,00%) y negativos 7 (70,0%). La sensibilidad del 90%, la especificidad de 87%, valor predictivo positivo de 96% y valor predictivo negativo 70% (Tabla 7, anexo 13). La citología por aspiración con aguja fina reportó 26 lesiones malignas, de estas fueron positivas 23 (88,46%) y negativa 3 (11,53%), las lesiones benigna fueron 14 y de ellas resultaron positivas 9 (64,29%) y negativa 5 (35,71%). La sensibilidad fue de 71%, la especificad de 62%, valor predictivo positivo 88% y valor predictivo negativo 35% (Tabla 8, anexo 14). 22

23 TABLA 1 RELACIÓN ENTRE EDAD Y EL DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EN MUJERES CON MASA PALPABLE DE MAMA DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO Edad Malignos Benignos Total Nº % Nº % Nº % , , , , , , , ,00 > , ,50 TOTAL , , ,00 N = (números de pacientes). % = porcentaje. 23

24 TABLA 2 CLASIFICACIÓN DE LOS TUMORES DE MAMA SEGÚN DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO. DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO TUMORES N O % Malignos 32 80,00 Benignos 08 20,00 TOTAL ,00 N = (números de pacientes). % = porcentaje. 24

25 TABLA 3 TIPOS DE TUMORES MALIGNOS PACIENTES CON CÁNCER TIPOS DE TUMORES MALIGNOS N O % Carcinoma ductal infiltrante 26 81,25 Carcinoma lobulillos infiltrante 06 18,75 TOTAL ,00 N = (números de pacientes). % = porcentaje. 25

26 TABLA 4 TIPOS DE TUMORES BENIGNOS PACIENTES CON ENFERMEDAD TIPOS DE TUMORES MALIGNOS BENIGNA N O % Cambios Fibroquísticos 05 62,50 Fibroadenoma 03 37,50 TOTAL ,00 N = (números de pacientes). % = porcentaje. 26

27 TABLA 5 FRECUENCIA DE MALIGNIDAD SEGÚN CLASIFICACIÓN BI-RADS BI-RADS MALIGNOS Nº DE LESIONES CATEGORÍAS N O % , , , , ,00 TOTAL ,50 N = (números de pacientes). % = porcentaje. 27

28 TABLA 6 RELACIÓN ENTRE MAMOGRAFÍA Y DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO Mamografía Positivo Negativo Total Lesión Nº % Nº % Nº % Malignos 27 93, , ,00 Benignos 05 45, , ,00 TOTAL 32 80, , ,00 N = (números de pacientes). % = porcentaje. 28

29 TABLA 7 RELACIÓN ENTRE ULTRASONIDO Y DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO Ultrasonido DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO Sugestivo de Positiva Negativa Total Lesión Nº % Nº % Nº % Malignas 29 96, , ,00 Benignas 03 30, , ,00 TOTAL 32 80, , ,00 N = (números de pacientes). % = porcentaje. 29

30 TABLA 8 RELACIÓN ENTRE CITOLOGÍA POR ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA Y DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO Citología Positivo Negativo Total (PAAF.) Nº % Nº % Nº % Malignas 23 88, , ,00 Benignas 09 64, , ,00 TOTAL 32 80, , ,00 N = (números de pacientes). % = porcentaje. 30

31 DISCUSIÓN. En Venezuela se ha observado un aumento progresivo de su incidencia siendo superado solo por el cáncer de Cuello Uterino. En nuestro país la tasa estimada para la incidencia estandarizada es aproximadamente 25 X mujeres. Debido a esto el cáncer de mama constituye un importante problema de salud por su elevada incidencia y mortalidad, sino también por sus repercusiones físicas, psicológicas y económicas sobre la atención sanitaria de la población. No obstante, el estadío de la enfermedad en el momento del diagnóstico sigue siendo el principal factor pronóstico, el conseguir el diagnóstico precoz en un momento en que los tratamientos sean más eficaces y menos agresivos sigue siendo una de las principales vías para abordar este problema. De allí la importancia de los métodos de diagnósticos para detectar estas lesiones precozmente, con seguridad de que alguna zona sospechosa, corresponda a células cancerosas. Según el criterio de algunos investigadores han hallado ciertos factores de riesgo que aumentan las posibilidad de una mujer de desarrollar cáncer, entre ellos el riesgo de padecer cáncer de mama aumenta con la edad, la mayoría de los casos tienen lugar en mujeres con edades alrededor de los 50 31

32 años, el riesgo es especialmente elevado alrededor de los 60 años (7). En estudio realizado en España se reportó que el cáncer de mama, entre las mujeres españolas es la principal causa de muerte tumoral, y la primera causa de muerte absoluta en edades de años (1). En esta investigación el cáncer predominó en el grupo de edades entre años. De las 40 mujeres estudiadas, en 32 (80,0%) de los casos la biopsia definitiva reveló lesiones malignas y en 8 (20,0%) lesiones benignas, entre las lesiones malignas, el carcinoma Ductal Infiltrante registró el 81,25%. Tal hallazgo corresponde con lo reportado (1,7). Con respecto a las lesiones benignas la enfermedad fibroquística fue la más importante, representada por cáncer el 62,5%, coincidiendo con los resultados de otros estudios (1,7). Los resultados del estudio de la mamografía se clasificaron siguiendo los criterios de la (BI-RADS) Escuela Americana de Radiología (10) observándose que las 13 lesiones clasificadas como BI-RADS categoría 5 fueron malignas, igual situación ocurrió con las 12 lesiones catalogadas con BI-RADS 4. Con BI-RADS 3 (4 lesiones) y malignas 1 (25,0%), con BI-RADS 2 (9 lesiones) y malignas 1 (11,11%). En 2 mujeres se reportó BI-RADS 1 y ellas resultaron con carcinoma ducal. Estos hallazgos coincide con lo descrito por algunos autores, quienes aseveran que pesar de que la mamografía es una herramienta efectiva para detectar el cáncer de mama, puede no revelar los 32

33 cánceres de mama en estadios precoces, y algunas veces despierta sospecha cuando el cáncer no está presente (7,8), esto puede ocurrir cuando las masas son de pequeño tamaño en nuestro estudio esto ocurrió en masas menores de 1,6cm. En este estudio, la mamografía reportó 29 casos sospechosos y el 93,1% de ellos tuvieron cáncer. Al analizar la sensibilidad de la mamografía tuvo un valor del 84%, lo cual quiere decir que fueron detectados los verdaderos casos positivos en presencia de cáncer en 84%. La especificidad fue del 75%, nos indica la tasa de verdaderos negativos. El valor predictivo positivo detecta los casos verdaderamente positivos que presentaron cáncer, el cual fue de un 93% y el valor predictivo negativo del 54%, el cual determina que de cada 100 casos con mamografía normal, el 54% no tiene cáncer. Estos valores de especificidad, sensibilidad difieren del estudio de Bucheberger y Gurell (3,8) y Osanai (13), ellos encontraron una sensibilidad del 100% y una especificidad inferior del 40%. A través del estudio de ultrasonido se halló, por las características de la lesión, 30 casos sugestivos de malignidad de ellos 86,67% fueron cáncer. La capacidad del ultrasonido para detectar los verdaderos casos positivos con cáncer fue del 90%, la especificidad un 87%, el valor predictivo positivo fue del 96%, y el valor predictivo negativo de 70%. Resultados similares a los de 33

34 Osanai (13) y Park (14) pero difiere del estudio de Bucheberger (3) quien reportó una sensibilidad del 100% y una especificidad del 31%. La citología por aspiración con aguja fina guiada por ultrasonido reveló células malignas en 26 casos, de ellos fueron cáncer el 88,46%. Esta técnica diagnóstica alcanzó una sensibilidad del 71% la especificidad de 62%, el valor predictivo positivo de 88% y el valor predictivo negativo de 35%. Al comparar estos resultados con otros estudios; Westernand (22) reportó una sensibilidad de 88%, una especificidad de 82% y un valor predictivo positivo de 99%. Gurell (8) encontró una sensibilidad de 93%, la especificidad de 100%, el valor predictivo positivo del 100% y el negativo de 99%; mientras que Calderaro (4) habla de una sensibilidad del 66%, una especificidad de 82%, un valor predictivo positivo del 91% y el negativo de 46% De tal manera que en este estudio la citología por aspiración con aguja fina, arrojó una sensibilidad y un valor predictivo negativo menor en comparación con el estudio de Gurell (8) y de Westernand (22). Una sensibilidad mayor en comparación con el trabajo de Calderaro (4) y un valor predictivo negativo cercano al de este estudio. Debido a esto se puede decir que la sensibilidad alcanzada por el actual estudio es satisfactoria, ya que puede detectar el 71% de los cáncer de mama, pero el valor predictivo negativo fue bajo, debido a que de cada 100 casos negativos en la citología por aspiración 34

35 aguja fina, 35 no presentan cáncer. Este dato es importante, porque a pesar de que la aspiración aguja fina es una técnica inocua, hay que tomar en cuenta el costo beneficio, ya que otras técnicas tales como el ultrasonido y mamografía revelaron un valor mayor en la especificidad, sensibilidad, valor predictivo positivo y negativo para el cáncer. Además, es importante señalar que los 50 casos que conformaron la población, se excluyeron 10 (20,0%) pacientes porque la citología por aspiración con aguja fina resultó indeterminada, esta situación no solo ocasiona gastos económicos y pérdida de tiempo, sino también molestias a la paciente, que base ya presentan problemas emocionales por la incertidumbre de conocer el diagnóstico de su enfermedad. Luego del análisis de los resultados y de la discusión planteada se concluye que los procedimientos de diagnósticos evaluados mostraron una buena sensibilidad y valor predictivo positivo, lo que sugiere una alta capacidad para establecer el diagnóstico de cáncer, siendo más evidente en el ultrasonido. Se sugiere que a toda mujer con nódulo o masa palpable en mama, debe hacérsele una buena evaluación clínica y practicarle los estudios de imagen correspondientes, y para el diagnóstico definitivo hay que tomar en cuenta los costos beneficio y la certeza del diagnóstico, ya que la citología por 35

36 aspiración con aguja fina mostró una alta capacidad para detectar el cáncer, aunque no tuvo buena efectividad para descartarlo. 36

37 BIBLIOGRAFÍA 1. ALFARO, R. Cáncer de mama. Factores de riesgos y anatomía patológica. Guía práctica. Barcelona. Ediciones Doyma American College of Radiology. Breast imaging reportin and Data Sistem (BI-RADS). 3a Edic. Reston Va: American College of Radiology BUCHBERGER, W. Tumores de mama. Clínica y mamografía. Identificación y clasificación con alta resolución sonográfica. Seminario en ultrasonido, CT y MRI, 2000; 21 (4): CALDERARO, F., Fernández, A., Colmenares, G. Correlación Cito- Imagenológica-Histológica en Patología Mamaria. Revista Venezolana de Oncológica. 5. CORRENTI, M., CAVAZA, M., GUEDEZ, N., HERRERA, O., SUAREZ, N. Expretion of the multidrug-resistance (MDR) gene in breast cancer. J. Chemother, 5, CHAPMAN, S. Gamuts en Radiología. Madrid: Editorial Marban S.L EPTEIN, S. Evaluation of national cancer. Program and propose reforms. Int. J. Heath Ser., 1998; 23 (1): Gurell, D; Koder, K; Tarlow, M; Suhrlend, M. Role of Us-guide fineneedle aspiration with on site cythopathologic. Evaluation in management of lesions palpable the breast. Academy radiology. 2001; 8 (4): KROEGER, A. Y LUNA, R.. Atención primaria en salud (Principios y métodos) (2 da. ed.). México: Editorial PAX, Librería Carlos Cesarman, S.A KOPANS, D., La Mama en Imagen (2 da. ed.) Philadelphia: Marban libros

38 11. LATARJET, M. Y RUIZ, A.. Anatomía Humana. Tomo 2. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana S.A LONGOBARDI, I. Y PEREZ, J., Cáncer de mama. Imagenología maligna. Caracas, McGraw-Hill Interamericana, p , 13. OSANAI, T; Gesni, N; Yamashita, T. Biopsia con aguja fina aguda por ultrasonido. Japón. Journal. Clinica oncologica, 2000; 30 (2): PARK, J; Boo Kyung, H; Choe, K; Gong, G. Metaplastic carcinoma of the breast mammographic and sonographic finding. Journal of clinical ultrasound. 2000; 28 (4) PEDROSA, C., CASANOVA, R. Diagnostico por imagen. España: McGraw-HILL ROSAI, J. Ackerman. Patología Quirúrgica (6ta ed.). Tomo I. Buenos Aires: Editorial Panamericana STEIN, J.. Medicina Interna (2 da. ed.). Tomo I. Barcelona: Salvat Editores, S.A TABAR, L., Fagerber, G., Duffy, S., Day. E.. The Swedish two county trial of mammographic screening for breast cancer: recent results and calculation of benefit. Journal Epidemiology Community Health. 43: TRAIPE, E., Ultrasonido y cáncer mamario. Revista Chilena de Radiología; 6(1):31-34, VILLANUEVA-MEYER, J., Leonard, M., Briscoe, E., Cesan F., Ali, S., Rhoden, S., Hove M.,Cowan D.. Mammoscintigraphy with technetium-99m-sestamibi in suspected breast cancer. Journal Nuclear Medicine. 6, ZAMORA, M., Sonomamografía. Rev. Col. Méd. Cir. Guatemala;9(1/2):18-9, Enero-Junio WESTENEND, P; Sever, A; Volder, H. A Comparison of aspiration cytology and core needle biopsy in the evaluation brest. Cáncer Philadelphia. 2001; 93 (2):

39 ANEXOS 39

40 ANEXO N O 1 MASA PALPABLE EN MAMA. EVALUACIÓN POR IMÁGENES. UTILIZACIÓN DE PUNCIÓN ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA. Fecha: Médico tratante: Nombre iniciales: Edad: Menarquia: Carac. del ciclo / Premenopáusica: Posmenopáusica: Debido a: Tratamiento Hormonal: Si No: Duración del Tto: Gestas: Para: Abortos: Ant. de Ca mamario: Abuela Madre Hermana Hija Ultrasonido: Fecha: Localización: Mama supernumeraria M. Der. M. Izq. CSE CIE CII CSI Tamaño: Borde: Regular Irregular Consistencia: Sólida Quística Mixta Calcificaciones: Si No Únicas Múltiples Acúmulos Tamaño: Pequeñas Grandes Bordes: Regulares Irregulares Tamaño: Número: Retracción del Pezón: Si No Reg. Axilares: Libres Ocupadas Interrogatorio Doppler: Mamografía: Fecha:. Localización: Mama supernumeraria M. Der. M. Izq. CSE CIE CII CSI Tamaño: Borde: Regular Irregular Consistencia: Sólida Quística Mixta Calcificaciones: Si No Únicas Múltiples Acúmulos Tamaño: Pequeñas Grandes Bordes: Regulares Irregulares Tamaño: Número: Retracción del Pezón: Si No Reg. Axilares: Libres Ocupadas Interrogatorio Doppler: Citología: Fecha Conclusión: Biopsia def. Fecha Conclusión: 40

41 ANEXO N O 2 41

42 ANEXO N O 3 42

43 ANEXO N O 4 4a Mujer de 46 años de edad con lesion hipoecogenica, espiculada, de contornos irregulares, con multiples calcificaciones perifericas (flechas) y unica gruesa central. Mide 12.4 x 10.6 mm. 4b Momento en que se realiza la punción aspiración con aguja fina (PAAF). Flechas señala la aguja. ANEXO N O 5 5a Mujer de 60 años de edad con lesión hipoecogenica, multilobulada, de contornos irregulares,multiples calcificaciones gruesas en su interior. Mide 11.5 x 12.1 mm. 5 b Momento en que se realiza la punción aspiración con aguja fina (PAAF). Flecha señala la aguja. 43

44 ANEXO Nº 6 BI-RADS 0 ANEXO N O 7 BI-RADS 1 44

45 ANEXO N O 8 BI-RADS 2 ANEXO N O 9 BI-RADS 3 45

46 ANEXO N O 10 B4 ANEXO N O 9 BI-RADS 4 ANEXO N O 11 BI-RADS 5 46

47 ANEXO N O 12 Mamografía Biopsia Definitiva Lesión Positiva Negativa Maligna 27 a 2 b Benigna 5 c 6 d Sensibilidad = a = 27 = 27 = 0,84 x 100 = 84% a+c Especificidad= d = 6 = 6 = 0,75 x 100 = 75% b+d Valor predictivo positivo = a = 27 = 27 = 0,93 x 100 = 93% a+b Valor predictivo negativo = d = 6 = 6 = 0,54 x 100 = 54% c+d

48 ANEXO N O 13 Ultrasonido Biopsia Definitiva Lesión Positiva Negativa Maligna 29 a 1 b Benigna 3 c 7 d Sensibilidad = a = 29 = 29 = 0,90 x 100 = 90% a+c Especificidad= d = 7 = 7 = 0,87 x 100 = 87% b+d Valor predictivo positivo = a = 29 = 29 = 0,96 x 100 = 96% a+b Valor predictivo negativo = d = 7 = 7 = 0,7 x 100 = 70% c+d

49 ANEXO N O 14 Citología por PAAF Biopsia Definitiva Lesión Positiva Negativa Maligna 23 a 3 b Benigna 9 c 5 d Sensibilidad = a = 23 = 23 = 0,71 x 100 = 71% a+c Especificidad= d = 5 = 5 = 0,62 x 100 = 62% b+d Valor predictivo positivo = a = 23 = 23 = 0,88 x 100 = 88% a+b Valor predictivo negativo = d = 5 = 5 = 0,35 x 100 = 35% c+d