isay Universidad Brown Forma de consentimiento de los padres para estudio investigativo de tres años

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1 isay Universidad Brown Forma de consentimiento de los padres para estudio investigativo de tres años 1. EL PROYECTO El propósito de este proyecto de investigación es examinar como la experimentación con alcohol puede conducir a problemas relacionados con éste. Estamos interesados en diferentes experiencias relacionadas con el consumo de alcohol tales como: sentirse drogado o borracho, consumo regular de alcohol y consumo excesivo. Además estamos interesados en otros problemas del comportamiento de los adolescentes así como las relaciones de estos con sus amigos, familia y la participación de los adolescentes en diferentes actividades recreativas. Los resultados de este estudio, contribuirán al diseño de programas que puedan reducir los problemas relacionados con el alcohol. Éste es un estudio de la Universidad Brown patrocinado por el Instituto Nacional de Salud. El estudio es conducido por Kristina Jackson profesora Asociada de Investigaciones del Departamento de Salud Comunitaria. 2. QUÉ ESTAREMOS HACIENDO Si usted autoriza la participación de su hijo(a), él/ella será seleccionado(a) al azar para participar en un estudio de tres años sobre adolescentes en Rhode Island. La selección incluirá tanto adolescentes que consumen bebidas alcohólicas como adolescentes que no consumen bebidas alcohólicas. Si su hijo/a es seleccionado, le pediremos que complete una serie de cuestionarios relacionados con el uso de alcohol, tabaco y otras drogas; además, de sus estados de ánimo, pubertad, actividades de ocio, personalidad, estreses de la vida, actividades ilegales, relaciones con amigos, padres, hermanos y hermanas. Cuando su hijo/a inicie el estudio, participará en una sesión de orientación de dos horas en su escuela, en la cual, él/ella completará un cuestionario que tardará una hora. En el periodo de dos años, su hijo/a también tendrá que completar otros tres cuestionarios (más largos); uno en la primavera del primer año y otros dos uno en el otoño y otro en la primavera del segundo año del estudio. Al finalizar el tercer año del estudio, su hijo completara un último cuestionario. Durante los dos primeros años del estudio, le pediremos a su hijo(a) que complete un cuestionario mensual el cual le tomará aproximadamente minutos. Estos cuestionarios serán completados en un navegador de internet y serán trasmitidos electrónicamente, de manera segura. Para cada cuestionario, contactaremos a su hijo(a) para dejarle saber que es tiempo de completar los cuestionarios. Si su hijo(a) no completa el cuestionario en el plazo de una semana, le mandaremos recordatorios por hasta una semana. Para compensar a su hijo/a por el tiempo empleado en estos cuestionarios, su hijo/a recibirá unas tarjetas de regalo: $25 por completar la sesión de orientación, $10 por cada cuestionario mensual que sea completado (el dinero será enviado por correo en efectivo), $20 al completar cada uno de los cuestionarios largos y $25 por el último cuestionario. La compensación por los cuestionarios largos y el último cuestionario serán entregadas en la forma de tarjetas de regalo. Adicionalmente, si su hijo/a es seleccionado para participar en los cuestionarios mensuales, él/ella será elegible para recibir bonos adicionales. Esto incluye, una tarjeta de regalo por el valor de $20 si, él/ella contesta casi todas los cuestionarios (sólo una encuesta puede dejar de ser contestada en un año); una tarjeta extra de regalo por el valor de $10 puede ser recibida si, las dos encuestas del verano son contestadas (Julio y Agosto), y la oportunidad (1 de cada 100) de

2 ganar cada mes una tarjeta de regalo por el valor de $50 cada vez que la encuesta final es completada. La participación, de su hijo(a), en éste estudio no es parte del currículum escolar. El personal de nuestra investigación, no informará a la escuela si su hijo(a) decide participar en el estudio así como tampoco ninguna de la información facilitada por él/ella. 3. RIESGOS O INCOMODIDADES Al participar en éste estudio, cabe la posibilidad de que usted se sienta incómodo contestando algunas de las preguntas que le haremos relacionadas con el uso de drogas y alcohol. Cabe la posibilidad, de que las respuestas de su hijo(a) a las preguntas sean vistas por otra persona si el cuestionario es completado usando una computadora frente a otras personas. Es muy importante que usted sepa que, tanto usted como su hijo, pueden reusar participar en este estudio en cualquier momento, aún después de comenzado el estudio sin ninguna penalidad (por ejemplo: su hijo no perderá ninguna de las compensaciones monetarias que él/ella haya recibido previamente como parte de su participación en el estudio). Si, al contestar las preguntas, su hijo(a) se siente incomodo con alguna de las preguntas él/ella puede pasar a la siguiente pregunta y no contestar ésta. 4. BENEFICIOS Aún cuando no podemos prometer o garantizar que su hijo(a) se beneficiará directamente de la participación en este estudio; la participación de él o ella ayudará a los investigadores a conocer más acerca del comportamiento saludable de los adolescentes así como otros comportamientos saludables. 5. CONFIDENCIALIDAD Toda la información de este estudio se mantendrá con estricta confidencialidad. El hecho de que su hijo esté participando en éste estudio, puede llegar a ser del conocimiento del personal de la escuela (ejemplo: si su hijo(a) discute su participación delante del personal de la escuela) pero, nosotros no compartiremos, con el personal de la escuela ninguna de la información suministrada por su hijo(a). Su hijo(a) recibirá un número de identificación, que sólo le corresponderá a él/ella, y que estará ligado a su nombre. Este número de identificación será guardado en un lugar seguro diferente a donde se archivan las evaluaciones completadas por internet. Ésta relación (entre el número de identificación y el nombre de su hijo(a)), será destruido una vez éste proyecto termine. Su hijo(a) no será identificado(a) en ninguno de los reportes que se generen de éste estudio. Los cuestionarios y la información de éste estudio estará guardada en un sitio web seguro; aunque las transmisiones de Internet nunca tendrán el nombre de su hijo unidos a ellos, existe la posibilidad de que éstas pudieran ser rastreadas, por una computadora determinada, utilizando la dirección IP del equipo. Ninguna de la información que su hijo(a) nos revele será compartida con usted; solamente le revelaremos esta información, en caso que su hijo(a) reporte que él/ella tiene la intensión de atentar contra su vida, la vida de otra persona o reporta algún incidente de abuso físico o sexual. Si esto ocurre, tendremos que reportar esta información a las autoridades competentes. Si su

3 hijo(a) reporta algún uso de alcohol, que potencialmente sea una cantidad peligrosa, le haremos saber a usted. Es importante para éste estudio, que su hijo sepa, que sus respuestas son confidenciales, por lo que, le pedimos que usted permita que su hijo(a) complete este cuestionario en privado. Para ayudar a mantener la información de su hijo confidencial, nosotros hemos obtenido un Certificado de Confidencialidad del Departamento Americano de Salud y Servicios Humanos (DHHS). Este certificado de confidencialidad, protegerá a los investigadores de ser forzados, aún bajo la orden o citación de un juez, de revelar información que identifique a su hijo(a). Aunque, bajo ciertas circunstancias, nosotros podríamos revelar información que identifique a su hijo(a). Por ejemplo, nosotros podríamos revelar información médica en caso de necesidad médica. Además, como ésta investigación, es patrocinada por Departamento Americano de Salud y Servicios Humanos, su personal podría revisar los archivos que identifiquen a su hijo solo para auditoria o evaluación del programa. Ellos no podrán reportar ninguna información que dañe a los participantes de este estudio. Este Certificado, sin embargo, no implica que DHHS aprueba o desaprueba el proyecto. Usted debe entender, que el Certificado de Confidencialidad no evita que su hijo(a) voluntariamente hable o divulgue información relacionada con su participación en éste estudio. Sin embargo, si una persona que trabaja para su seguro o su empleador conoce sobre la participación de su hijo(a) en este estudio, y recibe la autorización de su hijo(a) para obtener información del mismo, entonces el investigador no puede utilizar el Certificado de Confidencialidad para retener la información. Con esto queremos decir que tanto usted como su familia deben proteger la privacidad de su familia. 6. DECISIÓN DE PARTICIPAR Y EL DERECHO DE RENUNCIAR EN CUALQUIER MOMENTO La participación en éste estudio depende de usted y de su hijo(a). Tanto usted como su hijo puede reusar participar en el estudio en cualquier momento durante la duración de éste estudio, aún después de comenzado el estudio y sin ninguna penalidad. Si su hijo(a) decide no continuar en el estudio o no participar en éste; la decisión no afectara las calificaciones de su hijo(a) o su permanencia en la escuela. 7. A QUIEN LLAMAR Si usted tiene alguna pregunta sobre el estudio, por favor contacte a la Dr. Kristina Jackson llamando al o vía correo electrónico a la dirección Cualquier pregunta relacionada con los derechos de los participantes en el estudio deben ser dirigidas a Susan Toppin ( ) en la Oficina de Protección de investigaciones, Universidad de Brown 8. CONSENTIMIENTO DE PARTICIPACIÓN Su firma en éste documento significa que usted leyó el contenido de éste documento y autoriza la participación de su hijo en éste estudio. Usted puede conservar la segunda copia de éste documento. Por favor devuelva este documento aún, si decide que no quiere que su hijo(a) participe en éste estudio. Al devolver este documento, y sin importar cuál fue su decisión, su

4 hijo(a) entrará en una rifa para un ipod. Debido a que tendremos 800 participantes en la escuela de su hijo, la probabilidad de que él/ella gane la rifa es 1 en 800 o mayor. 9. ENTREGA DEL FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO Usted podra enviar por correo postal éste documento a la Dr. Kristina M. Jackson, Brown University, Center for Alcohol and Addiction Studies, Box G-S121-4 Providence, RI Un sobre preparado con sello y direccion postal ha sido incluido en este paquete. Su hijo deberá devolver su formulario de Consentimiento en su clase de homeroom utilizando el sobre que le fue entregado con anterioridad. Si mi hijo(a) es seleccionado(a) para participar en el estudio Si No de tres años, yo autorizo la participación de él/ella. Firma del padre/representante Legal Nombre del padre/representante Legal Fecha Grado que cursa su hijo(a) Por favor es escriba el nombre de su hijo(a): Por favor indique si o no a continuación: Yo autorizo ser contactado(a) nuevamente con información sobre nuevos estudios. Si No Si usted está de acuerdo y si su hijo(a) es seleccionado para estar en el estudio de tres años, nosotros lo contactaremos a usted y a su hijo para coordinar una hora que sea conveniente para usted y para su hijo(a) para completar la sesión de orientación de este estudio. Por favor proporciónenos un número de teléfono, dirección postal y correo electrónico a donde le podamos contactar para ponernos de acuerdo. Nombre de su hijo(a) Nombre del padre/madre Número de teléfono de la casa Dirección Dirección Clase de Homeroom de su hijo(a) si sabe Si su hijo(a) es seleccionado para participar en el estudio de tres años, él/ella podrá participar en una sesión de orientación de dos horas Lunes, Martes, Miércoles o Jueves. Por favor marque que día de la semana usted preferiría. Trataremos de acomodarnos a su preferencia lo más que podamos. Lunes Martes Miércoles Jueves

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