Síndromes en cardiopatías congénitas

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1 CAPÍTULO 11 Síndromes en cardiopatías congénitas Taboada Perianes, María

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3 11.1. Introducción Se estima que un 2-4% de los recién nacidos presenta malformaciones congénitas. Las cardiopatías son las más frecuentes y suponen un 30% de todas ellas. Etiológicamente, las cardiopatías congénitas son heterogéneas y pueden aparecer aisladas o formando parte de una asociación, una secuencia o un síndrome (aparecen en unos 400). Son resultado de alteraciones en el desarrollo embrionario del corazón, sobre todo entre la 3ª y 10ª semana de gestación. Estudios en recién nacidos vivos indican que el 80-85% de las malformaciones cardiacas la causa es multifactorial, resultado de la interacción de genes y el ambiente. El 5-10% de las cardiopatías congénitas son resultado de una alteración cromosómica; 3-5% son parte de un síndrome malformativo que se hereda siguiendo las Leyes de Mendel 1-2% Clasificación Desde un enfoque genético, podemos clasificar los siguientes grupos etiológicos en cuanto a cardiopatías congénitas: alteraciones cromosómicas, cuadros mendelianos, enfermedades mitocondriales y enfermedades poligénicas o multifactoriales. Cromosomopatías Existe una alteración en el número o estructura de los cromosomas. Destacar en este grupo: Tabla Alt. cromosómicas Cardiopatía S. Down: Trisomia 21. CAV, CIV, CIA, DAP, T. Fallot. S. Edward: Trisomía 18. CIV, CIA,... S. Patau: Trisomía 13. Cardiopatías complejas. S. Turner: 45 XO. Co Ao, Estenosis pulmonar. Cuadros mendelianos Existe alteración en algún gen y su herencia se rige por las leyes de Mendel. Pueden ser autosómicas (el gen alterado está ubicado en un cromosoma autosoma) y ligados al X (el gen está localizado en cromosoma X. Pueden tratarse de un gen dominante (se manifiesta siempre) o bien recesivo (precisa la alteración genética en ambos cromosomas, en ambos locus). Se conocen más de 6.000, y de ellos más de 600 se acompañan de defectos cardiacos. Tabla Cardiopatías asociadas a genes recesivos. Síndrome Característica Defecto cardiaco S. Ellis Van Creweld. Enanismo, costillas cortas, polidactilia. Variable. S. Kartagener. Situs inversus, bronquiectasias, sinusitis. Dextrocardia. Mucopolisacaridosis. Variable según tipo. Variable. TAR. Trombocitopenia, ausencia de radio. Variable. S. Meckel-Gruber. Encefalocele, poliquistosis. Variable. Ataxia de Friedreich. Degeneración espinocerebelosa. Cardiomiopatía, arritmia. Homocistunuria. Aracnodactilia, talla baja. Trombosis coronaria. 107

4 108 Cardiología Pediátrica en Atención Primaria Tabla Cardiopatías asociadas a genes dominantes. Síndrome Gen Locus S. Marfan Fibrilina 15q21,1 S. Williams Elastina 7q11-23 S. Rendu-Osler Desconocido 9q33,4 S. Ehler Danlos IV Collagen III S. Delección 22 Alt. conotroncales 22q11.2 S. Holt-Orams Cardiopatías complejas Tabla Cardiopatias asociadas a enfermedades ligadas al cromosoma X. Síndrome Defecto cardiaco Síndrome Mucopolisacaridosis II (Hunter) Valvulopatías Mucopolisacaridosis II (Hunter) Distrofia muscular Cardiomiopatías Distrofia muscular Enfermedades mitocondriales Cuadros raros asociados a transmisión del DNA mitocondrial citoplasmático materno. Tabla Enfermedades mitocondriales. Síndrome Característica Defecto cardiao S. MELAS. Miopatía, encefalopatía, ac. Láctica. Miocardiopatía. S. Kearn-Sayre. Oftalmoplejía, retinopatía, Miopatía, Defectos de conducción. encefalopatia. LHON (Lebe). Defectos de conducción. Miopatía Infantil Benigna. Cardiomiopatia. Enfermedades Poligénicas ó multifactoriales Muchas de las cardiopatías congénitas que se presentan de forma aislada Enfoque diagnóstico Comienza en el período neonatal. Un diagnóstico precoz permite orientar los estudios complementarios, adecuar los tratamientos y emitir un pronóstico. El tipo de herencia del patrón malformativo permite un consejo genético adecuado. La biología molecular ha permitido aclarar en parte el origen y la genética de las malformaciones cardiacas. En muchos cuadros malformativos no es posible realizar un diagnóstico precoz y precisan seguimiento y revisiones periódicas con fines diagnósticas. En general, el 66% de los síndromes malformativos pueden ser filiados (70% por rasgos clínicos y 30% por

5 Síndromes en cardiopatías congénitas 109 estudios genéticos), un 34% se quedan sin diagnosticar. Estas cifras varían según la experiencia de Pediatra y de los medios diagnósticos que tenga a su alcance. Es preferible no sobrediagnosticar, ni encuadrar a un paciente en algún síndrome si no estamos seguros o no lo podemos confirmar con los estudios complementarios. La ausencia de diagnóstico o dudas en el mismo obligan a derivar a un especialista en dismorfología. Ante un niño con cardiopatia congénita, debemos descartar que exista un patrón malformativo asociado. Cuál es la forma más adecuada de diagnóstico en un niño con una malformación congénita? Tres pilares básicos: Hístoria Clínica, Exploración física, Pruebas complementarias. La falta de diagnóstico radica casi siempre en la interpretación insuficiente de los hallazgos recabados, ya que el adiestramiento y la experiencia son insuficientes para reconocer muchos defectos malformativos. También tenemos tendencia a diagnosticar lo que conocemos, porque vemos lo que conocemos, y por eso se debe ser extremadamente metódico en la valoración de estos pacientes. En la evaluación clínica de un niño dismórfico existen una serie de premisas útiles: Desnudar completamente al niño. Observar la actitud del niño previo a la exploración. No tener prisa. Comparar ambos lados del cuerpo. Medidas antropométricas generales y específicas y llevarlas a gráficas estandarizadas. Dar a cada hallazgo su término apropiado. Documentar, si es posible los hallazgos significativos por medio de fotografías o medios audiovisuales para comparar evolutivamente y/o consultar con otros especialistas. La legislación obliga pedir consentimiento escrito. Reexplorar las veces que sean necesarias. Debemos realizar una historia clínica ordenada, exhaustiva y orientada recogiendo datos que abarquen el periodo prenatal, datos obstétricos, periodo perinatal así como antecedentes familiares (al menos tres generaciones) y personales. En cuanto al examen físico, y siguiendo la misma línea, debe ser minucioso debiendo buscar malformaciones mayores y menores. (Figura 11.1). Tras la evaluación clínica, estaremos en condiciones de catalogar al niño afecto con cardiopatía en: Cardiopatía congénita aislada. Cardiopatía congénita + otras malformaciones extracardiacas: patrón malformativo reconocido. patrón malformativo no reconocido.

6 110 Cardiología Pediátrica en Atención Primaria Figura Examen físico. Adaptado de Evaluacion del RN con defectos congénitos: guía clínica. De guardia en Neonatología. 2ª Ed. Pruebas complementarias: Deben usarse de forma racional y secuencial, ante una sospecha clínica y no como método de rastreo alocado. Las más significativas son: Pruebas de imagen: Solicitar estudios Rx específicos sólo ante sospechas concretas. Ejemplo; solicitar una serie ósea sólo debería hacerse en caso de desproporción o si sospechamos displasia ósea. Solicitar de forma sistemática ecografía del sistema nervioso central (por su valor pronóstico) y ecografía renal por su frecuencia de patología renal asociada. La ecografía abdominal ante un niño con una malformación mayor, ó con 3 ó más menores. Ecocardiografía para diagnosticar y definir su anatomía cardiaca. También se pueden realizar TAC y/o RNM según sospecha. Otros estudios más específicos, que se deben realizar según la sospecha diagnóstica, ya no es posible realizarlos desde consulta de Atención Primaria, siendo necesario remitir al niño a la consulta de un especialista en dismorfología. Estudios neurofisiológicos: potenciales evocados (auditivos, visuales). Estudios de laboratorio: bioquímicos/metabólicos (hormonales, aminoácidos, ácidos orgánicos, enzimas lisosomales,...).

7 Síndromes en cardiopatías congénitas 111 Cariotipo: en general un recién nacido con cardiopatía congénita aislada no requiere realización de cariotipo convencional que sólo nos detectaría alteraciones cromosómicas, ya que la mayoría de las enfermedades mendelianas no se asocian a anomalías cromosómicas visibles en el cariotipo, por lo que hoy en día en caso necesario se se considera de rutina la realización de cariotipo bandeado (bandas G) de alta resolución, en el que se visualizan más de 500 bandas y permite identificar pequeñas alteraciones estructurales. Cuando sospechemos alguna microdelección conocida se realizarán técnicas de FISH (hibridación in situ con fluoresceína) con sonda específica o inespecífica (Multiprobe-T). El Cariotipo está indicado ante la presencia de 2 ó más malformaciones mayores, 2 ó más menores, una malformación mayor ó 2 ó más menores acompañadas de retraso de crecimiento intrauterino. Estudios de citogenética y genética molecular: son caros y laboriosos, y están indicados en algunas situaciones para confirmar o descartar un diagnóstico específico. Existen cuadros malformativos en los que se reconoce uno o más genes implicados, y de los que se dispone de un test molecular específico. Hay que tener en cuenta a la hora de interpretar los resultados que se ha realizado la secuenciación completa del gen o genes implicados. Figura Valoración del recién nacido con cardiopatía.

8 112 Cardiología Pediátrica en Atención Primaria Se debe realizar estudio cardiológico a todo niño dismórfico? Sí, por la alta incidencia con la que presentan malformaciones cardiacas. Incluso nos puede orientar al enfoque diagnóstico. Ante la sospecha de una enfermedad genética llega con realizar un cariotipo? No. Ante un niño con cuadro malformativo hay que realizar siempre un cariotipo con bandas de alta resolución. En muchas ocasiones debemos recurrir a estudios de genética molecular sobre todo si sospechamos enfermedades monogénicas, mitocondriales o multifactoriales. Lamentablemente para su realización el Pediatra de Primaria lo debe remitir a la consulta del especialista en Dismorfología. Es necesario, ante un niño dismórfico realizar un estudio radiológico y ecográfico sistemático? La llamada serie ósea no debe ser una exploración de rutina en todo malformado. Debemos pedir radiografías específicas y/o ecografías según la sospecha clínica. No obstante, en todo polimalformado es aconsejable realizar ecografía renal y cerebral (renal por su porcentaje alto de alteraciones y cerebral por la importancia pronóstica). Qué importancia tiene realizar estudios fotográficos en estos paciente? Son importantes como documento gráfico del fenotipo. Nos permite analizar al niño con tranquilidad, compararlo con otros y valorar aspecto que se nos hallan escapado. Hoy en día, existen una normas legales para su realización (Ley Orgánica 1/1982, de 5 de Mayo, de Protección Civil del Derecho al Honor, a la Intimidad Personal y Familiar y a la Propia Imagen) Principales síndromes Síndrome de Down Frecuencia: se trata de la anomalía cromosómica más frecuente, con una incidencia calculada de 1/680 RN vivos. Etiología: desequilibrio cromosómico que implica la presencia de un cromosoma de más en el par 21. En todo niño con síndrome de Down, de Turner o Williams se debe realizar precozmente un ecocardiograma, aunque la exploración física sea normal. Clínica: se trata de un diagnóstico fácil pues el fenotipo es bastante conocido. Los neonatos son hipotónicos, hiperlaxos y con piel marmórea; con facies peculiar (occipucio plano, cabello fino, pabellones auriculares junto con nariz y boca pequeños, macroglosia, plieges epicánticos y hendiduras palpebrales antimongoloidea), además de poder llevar

9 Síndromes en cardiopatías congénitas 113 asociadas entre otras alteraciones oculares, malformaciones digestivas, trastornos del tiroides y hematológicas. Fenotipo cardiaco: entre 40-50% tienen cardiopatia congénita. Por orden de frecuencia son una comunicación interventricular perimembranosa, seguida del canal AV completo, ductus arterioso persistente, comunicación interauricular, y Tetralogía de Fallot. Diagnóstico: se realiza mediante cariotipo, en que se muestra un cromosoma 21 adicional (trisomía 21). Casi en 90-95% tienen trisomia y el resto una traslocación o un mosaicismo Síndrome de Turner Incidencia: es la monosomia más frecuente en los recien nacidos vivos. La prevalencia al nacimiento es de 1/2.000 a 1/5.000 recien nacidos vivos del sexo femenino. Etiología: alteración cromosómica que consiste en la pérdida de parte de uno de los cromosomas sexuales o de todo éste (isocromosoma Xq, forma anular, delección o mosaicismo). Clínica: el fenotipo varía con la edad. Se caracterizan por estatura baja proporcionada y disgenesia gonadal. Un tercio de las afectadas se diagnóstican al nacer por linfeedema, piel redundante o cuello alado. Otro tercio se reconocen en la infancia por talla baja y el resto son diagnósticadas por ausencia de desarrollo puberal o bien esterilidad primaria. En su fenotipo cabe destacar: epicanto, pabellones auriculares grandes con implantación baja, cuello ancho, corto con pterigium, tórax en escudo, cúbito valgo, linfeedema de manos y pies. Su desarrollo psicomotor y coeficiente intelectual son normales. Fenotipo cardiaco: en un 35% tiene malformaciones cardiacas, por orden de frecuencia lesiones obstructivas del corazón izdo: aorta bicúspide (50%), coartación aorta (15-20%), estenosis válvular aórtica e hipoplasia del ventrículo izdo. Diagnóstico: a traves de realización de un estudio citogenética (cariotipo) que muestra una monosomia en el cromosoma X Síndrome de Willians Sinónimos: Síndrome de Willians-Beuren, hipercalcemia idiopática o síndrome de estenosis aórtica supravalvular. Frecuencia: se estima en 1 de cada nacimientos. Etiología: delección submicroscópica del cromosoma 7q11-13 que incluye el gen de la elastina (ELN) en el 90-95% de los casos. Generalmente se trata de una delección de novo. Este es un síndrome de genes contiguos (diferentes genes implicados producen diferentes síntomas) y se conocen comprometidos los genes: ELN (implicado en las anomalías del tejido conectivo), GTF21 (implicado en el retraso mental) y LMK1 (implicado en el fenotipo peculiar). Clínica: se sospecha ante un niño con un fenotipo facial peculiar, retraso psicomotor, talla baja y alteraciones del tejido conectivo, personalidad muy amigable y un perfil cognitivo especial.

10 114 Cardiología Pediátrica en Atención Primaria Los rasgos faciales pueden ser evidentes desde el nacimiento, si bien con el tiempo se hacen más marcados: frente amplia, estrechamiento bitemporal, marcado surco interciliar, fisurar palpebrales cortas, hipertelorismo, puente nasal bajo, nariz antevertida, filtrum, mejillas y labios llenos. Otros hallazgos: alteraciones dentales, uñas hipoplásicas, voz ronca, hernias, diverticulos vesicales e hiperlaxitud articular. La hipercalcemia sólo se presenta en 15% de los casos. Fenotipo cardiaco: lo más frecuente es la estenosis supravalvular aórtica (75%), seguido de estenosis de las arterias pulmonares periféricas. Diagnóstico: FISH (Fluorescente in situ hybridization) Síndrome de delección 22q11.2 Incidencia: 1 caso de cada RN vivos. Etiología: síndrome de genes contiguos causado por una pérdida de material genético en el brazo largo del cromosoma 22. A comienzos de los años 90 se evidenció que existían diversas enfermedades que compartían características clínicas y que presentaban dicha delección (90% de S. de Digeorge completo, 70% de S. Velocardiofacial ó de Stprintzl, 15% el la anomalía facioconotrucal y en síndrome de Cayler) por lo que en un principio se agruparon todas estas entidades bajo el epónimo de CATCH-22 (de anomalías cardiacas y faciales, hipoplasia tímica, fisura paladas e hipocalcemia). En la actualidad se prefiere la denominación de síndrome de delección 22q11.2. Clínica: gran variabilidad. Un 70% tiene alteraciones palatinas con disfunción velofaríngea, paladar hendido y voz nasal. Alteraciones faciales: alteración en implantación y forma de las orejas, fosas preauriculares, puente nasal aplanado, narinas hipoplásicas con punta bullosa. También presentan: hipocalcemia por hipoparatiroidismo funcional, alteraciones inmunológicas que condicionan infecciones de repetición (sobre todo respiratorias). Entre 70-90% tiene dificultades de aprendizaje y el 46% retraso mental. En la adolescencia, a veces asocia trastornos psiquiátricos. Fenotipo cardiaco: presente en el 74% de los casos, lo más habitual alteraciones conotruncales (T. Fallot, atresia pulmonar con CIV, truncus arterioso y coartación aorta e interrupción del Arco Aórtico tipo B). Diagnóstico: mediante estudio citogenética (FISH) que evidencia la delección en 95% de los casos. Lo más frecuente es que se trate de una delección de novo. Como realizar el seguimiento de estos niños? Estos pacientes suelen ser complejos en su manejo y son seguidos por muchos especialistas; no obstante precisan de la coordinación de un médico para dirigir este enfoque multidisciplinar, que bien podría ser su Pediatra de Primaria. El seguimiento debe ir dirigido a cubrir las necesidades médicas del niño, y facilitar apoyo social y educativo que se requiera en cada caso. En este sentido algunos de los síndromes más frecuentes y conocidos tienen guías clínicas sobre programas de salud. A modo de ejemplo se expone el del niño con Síndrome de Down.

11 Síndromes en cardiopatías congénitas 115 Seguimiento del niño con Síndrome de Down En periodo neonatal: Cariotipo. Valoracion cardiológica, metabólica, oftalmológica, otorrinológica, neurológica y del aparato locomotor. Durante el primer año de vida: Valoración nutricional. Valoración oftalmológica y otorrinolaringológica. Seguimiento neurológico. Entre 1-3 años: Valoracion nutricional. Prueba anual de función tiroidea. Exploración oftalmológica y de area otorrinolaringológica anual. Valorar aparato locomotor. Valoración odontoestomatológica. Valoración neurológica. De los 3 años a la pubertad: Controles anuales de visión, audición, crecimiento y desarrollo y función tiroidea. Valorar aparato locomotor. Valorar nutrición. Valoración odontoestomatológica. Valoración neurológica. En la pubertad y adolescencia: Controles de: visión y audición bianuales; crecimiento y función tiodea anuales. Valorar nutrición. Controles de función endocrina sexual. Valorar aparato locomotor Consejo genético Dada la complejidad de muchas de estas enfermedades y sus implicaciones futuras, el consejo genético debe ser realizado por un especialista en Genética clínica. No obstante, como médicos del niño, conductores de su seguimiento y más familiarizados con su entorno social y familiar debemos conocer riesgo de recurrencia de las enfermedades. El riesgo de que vuelva a ocurrir una cromosomopatía: varía en función de la anomalía cromosómica. En las numéricas el riesgo de otro hijo afectado es de 1/100. En las alteraciones cromosómicas estructurales el riesgo varía dependiendo del tamaño

12 116 Cardiología Pediátrica en Atención Primaria de los segmentos cromosómicos involucrados y del sexo del progenitor. En cuanto a los síndromes por microdeleción, habitualmente esporádicos, no obstante en las formas familiares el riesgo de recurrencia en sus hijos es de un 50%. Riesgos de recurrencia en cardiopatías con herencia monogénica: se rigen por las leyes tradicionales de herencia mendeliana (en los caso de herencia autonómica dominante hay que tener en cuenta la penetrancia, las mutaciones de novo y la expresividad entre otros factores). Riesgo de recurrencia en cardiopatías con herencia mitocondrial: sólo la madre puede trasmitir la enfermedad a su descendencia masculina y femenina. En los casos de herencia multifactorial el riesgo sólo se puede establecer de una forma empírica; los riesgos en hermanos del individuo afecto es de 2-3%, y el riesgo de trasmisión a la descendencia es de 2-4%. En un embarazo, cuando un progenitor o un hijo anterior de la pareja esté afectado de una cardiopatía que no puede diagnosticarse ni por citogenética ni por técnicas moleculares, debe realizarse un diagnóstico prenatal ecográfico para descartar malformaciones cardiacas en el feto Bibliografía Textos Aase JM. Diagnostic. Dysmorphology. New York: Plenum Medical Book; Baraister M, Winter RM. Multiple Congenital Anomalies. London: Chapman and Mall Medical; Smith's Recognizable Patterns of Human Malformations. 5 th ed. W.B. Saunders Company; The role of the primary care pediatrician in the management of high-risk newborn infants. American Academy of Pediatrics. Committee on Practice and Ambulatory Medicine and Committee on Fetus and Newborn. Pediatrics Oct;98(4Pt 1): Base de datos online NCBI. GeneTests NCBI. Geneclinics OMIM. Online Mendelian Inheritance in Man ORPHANET. Portal de información de enfermedades raras y medicamentos huérfanos orpha.net/consor/cgi-bin/index.php?lng=es. TELEGENETICA: Base de datos comerciales Dysmorphology Database. London Dysmorphology Database. Otras lecturas recomendadas Americam Academy of Pediatrics. The role of the primary care pediatrician in the management og high risk newborn infantas. Pediatrics 1996;98 (4): Jones KL. Smith s recognizable patterns of human malformation. 6th ed. Philadelphia: Saunders; Sociedad Española de Cardiología pediátrica y Cardiopatías congénitas. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en cardiología pediátrica. De guardia en Neonatología-Protocolos y procedimientos. Disponible en:

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