Seguros Colectivos. Colegio de Cirujano Dentistas de Chile

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1 Seguros Colectivos Colegio de Cirujano Dentistas de Chile MANUAL DE USUARIO

2 SEGURO COMPLEMENTARIO DE SALUD QUÉES EL SEGURO COMPLEMENTARIODE SALUD COLECTIVO? Este seguro cubre las diferencias no reembolsadas por su sistema previsional de Salud (Isapre ofonasa), de acuerdo alos porcentajes ytopes establecidos en el cuadro de beneficios, por lo tanto, el uso de estas Entidades es prioritario. El seguro de salud es de carácter curativo, por lo excepciónde las estipuladas en la póliza. tanto, no cubre prestaciones de índole preventivo con QUIÉNES PUEDEN SER ASEGURADOS? Titulares (Colegiados aceptados por la Institución) EDADESMÁXIMAS DE INGRESO YPERMANENCIA Ingresohastalos 70 años deedad, permanencia según plan desalud.

3 SEGURO COMPLEMENTARIO DE SALUD CUÁL ES LA VIGENCIA DE LA PÓLIZA? Lavigenciadela póliza esanual,inicio de cobertura 01/07/2013 Las coberturas ytope máximo son anuales. QUÉSON LAS COBERTURAS YEL TOPE MÁXIMO? Las coberturas son las prestaciones definidas en el cuadro de beneficios que se indican más adelante y eltopemáximoeselmontoqueelseguro pagará acadaasegurado durante la vigencia anual de la póliza. QUEES EL DEDUCIBLE? Es un monto que se encuentra estipulado en el cuadro de beneficios yse aplica alos primeros gastos enviadosporelasegurado, porlotanto, dicho monto siempreserádecargodelasegurado; unavez completadadicha cantidad, seprocederá conel pago del reembolso correspondiente de acuerdo alos porcentajes estipulados en la póliza El monto del deducible es aplicable alos gastos enviados durante un año póliza.

4 COBERTURAS RENOVACION PRESTACIONES AMBULATORIAS Consultas Médicas Exámenes de Laboratorio Exámenes Radiológicos (Incluye preventivo mama) % de Reembolso Tope Máximo UF 1 por consulta Sin Tope Sin Tope Procedimientos de Diagnóstico y Terapéuticos (Incluye Yeso) Cirugía Ambulatoria Tratamientos de Kinesiología y Fonoaudiología Garantías Explícitas de Salud (GES) Ambulatorio (copagos post sistema previsional) 100% Sin Tope Sin Tope UF 20 anual Sin Tope MEDICAMENTOS Medicamentos Marca Medicamentos Genéricos Medicamentos Marca (Convenio) Medicamentos Genéricos (Convenio) 40% 60% 40% 60% UF 10 anual PRESTACIONES HOSPITALARIAS Día Cama * Incluye Hospitalización Domiciliaria Enfermera Profesional Gasto Acompañante menor 14 años Día Cama UTI/UCI Servicios Hospitalarios y HMQ Cirugía Obesidad Mórbida Gasto Donante Vivo (Trasplante) Gasto Donante Post Mortem (Trasplante) Garantías Explícitas de Salud (GES) Hospitalario Cobertura Deducible CAEC 60% UF 2 por día 60% UF 5 por evento 60% UF 30 por evento 60% UF 30 por año 100% UF 15 por año 100% UF 15 por año 100% Sin Tope 100% Sin Tope

5 PRESTACIONES DE MATERNIDAD Parto Normal Aborto No Provocado Cesárea Tratamientos de Infertilidad Complicaciones del Embarazo Parto Múltiple COBERTURAS RENOVACION % de Reembolso Tope Máximo 60% UF 15 por año 60% UF 8 por año 60% UF 20 por año 80% UF 10 por año 60% UF 10 por año adicional al parto normal o cesárea, por c/hijo nacido vivo PRESTACIONES DE PSIQUIATRÍA, PSICOLOGÍA Y PSICOPEDAGOGÍA Tratamientos Hospitalarios Consultas y Tratamientos Ambulatorios (Tope UF 1 por sesión) UF 10 por año PRESTACIONES VARIAS Prótesis y Ortesis ( Excluye Prótesis Dentales e Incluye Plantillas) Audífonos Marcos y Cristales, Lentes Opticos y Contacto Cirugía Láser Oftalmológica (dioptría mayor que 5) Ambulancia Terrestre (Hasta 50 km.) Tope Máximo Anual por Asegurado * De 24 a 65 años * De 66 a 70 años * De 71 a 80 años * De 81 a 95 años * Grupo Especial (hasta 100 años) Deducible Anual Por Asegurado * Asegurado UF 10 por año 60% UF 5 por año UF 4 por año UF 5 por año 80% UF 5 por año UF 300 UF 200 UF 150 UF 100 UF 5 UF 1,0

6 ALGUNASPRINCIPALESEXCLUSIONESDE COBERTURA Hospitalizaciones para fines de reposo opsiquiátricos, curas de reposo, cuidado sanitario, período de cuarentena oaislamientos. Los tratamientos estéticos plásticos, dentales, ortopédicos yotros tratamientos que sean para fines deembellecimiento opara corregir malformaciones preexistentes. Cirugía plástica ocosmética,amenos que sea necesitada por una lesión accidental que ocurra mientras el asegurado se encuentre amparado por la póliza, y en caso de que estén específicamente contratados por su empresa. Tratamientos por adicción adrogas oalcoholismo, Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), lesión, enfermedad o tratamiento causado por ingestión voluntaria de somníferos, barbitúricos, drogas ydemás sustancias de efectos análogos similares. Cirugía de reducción mamaria, aunque sean para fines terapéuticos. Filtros solares y Medicamentos Homeopáticos. Cremas y lociones faciales, Jabones y shampoo, Sustitutos alimenticios, Mediaspara tratamiento devárices. Cualquiermétodoanticonceptivo (Anovulatorios, DIU, métodos de barrera yotros). Malformaciones opatologías congénitas, excepto alos aseguradosque hayan nacido dentro de la vigencia de la póliza. Tratamientos y remedios homeopáticos, iriología, reflexología, quiropraxia y en general tratamientos médicos no tradicionales como también la medicina alternativa.

7 PLAZOS DE PRESENTACIÓN DE GASTOS EN COMPAÑÍA ASEGURADORA Para prestaciones ambulatorias: Para prestaciones hospitalarias: 60 días corridos contados desde la fecha de la emisión del bono u otro documento que genere la prestación emitidopor la Isapreo Fonasa. 60 días corridos contados Desdela fecha de facturación.

8 QUÉES IMED? Sistemadebonificación electrónica einmediata para gastosambulatorios (consultas yexámenes) confincurativo debajacomplejidad, enlos prestadores enconvenioyatravésdelregistrode huella digital. CUÁLES SON LOS REQUISITOS PARA UTILIZAR ESTE SISTEMA? Proporcionar a la Compañía Aseguradora la base de asegurados de vigentes con los rut correctamente ingresados de titulares ydependientes. CÓMOSE IDENTIFICA EL REEMBOLSO ATRAVÉS DE ESTE SISTEMA?

9 BONIFICACIÓNEN LÍNEA Bonificaciónen línea en forma directa enelpunto deventa delafarmacia.

10 SOLICITUDDE INCORPORACIÓN PARANUEVOSASEGURADOS 1. Llenar solicitud de incorporación En esta ficha se deben completar los datos personales del asegurado titular junto con una declaraciónpersonal de salud la cuál será evaluada porla compañía aseguradora. ** Paraacceder alseguro desalud, previamente debe ser aceptado por el Colegio de Cirujano Dentistas como Colegiado; una vez aceptada su solicitud, su ficha de incorporación al seguro desaludserá enviada ala compañía aseguradora paraser evaluada.

11 COMOREEMBOLSARUN GASTO MÉDICO? Efectuado un gasto médico y luego de obtener el aporte correspondiente del Sistema Previsional,debepresentarse lasiguiente documentación dentro de los plazos establecidos para ello: FormulariodeSolicitud ReembolsoGastos Médicos, el cual debe ser completado en su totalidadincluyendo laseccióndeclaración Médico quedebesercompletada depuñoy letra del médico tratante. Adjuntar documentos originales extendidos anombredelpaciente tales como: facturas, copias del afiliado de bonos uordenes de atención.

12 COMOREEMBOLSARUN GASTO MÉDICO? GASTOS HOSPITALARIOS Sedebepresentar elprogramamédico timbrado porisapreofonasa, con originales de bonossicorrespondeyotroscomprobantes de gastos tales como fotocopias de facturas y/o boletas, detalle de cuenta que incluyan medicamentos, días de hospitalización, procedimientos, cirugías, etc., fotocopias de boletas de honorarios médicos, prefacturas, etc. GASTOSDE MEDICAMENTOSAMBULATORIOS Se debe presentar receta original a nombre del titular beneficiario (nombre y apellidos completos) timbrada porlafarmacia másla boleta original laquedebeidentificar elolos medicamentos ysu costo unitario, adjunto alas solicitudes dereembolso. ** RECETA APERMANENCIA Sedebepresentar fotocopia delareceta indicando que es apermanencia. Tendrá la validez que en ella se señala no pudiendo superar 6meses desde la fecha deemisión. Asimismo, si la receta es retenida, sedebe presentar fotocopia delamismacontimbredelafarmacia indicando receta retenida.

13 COMOREEMBOLSARUN GASTO MÉDICO? CONTINUACIÓNDE TRATAMIENTO En caso de tratarse de una continuación de tratamiento, es necesario indicar en el formulario de solicitud de reembolso esta condición (recuadro donde se solicita indicar diagnóstico ynº deregistro anterior si corresponde). Este dato es necesario indicarlo cada vez que se presenten gastos médicos por un diagnóstico anterior yaingresado ala compañía. QUÉ HACER EN CASO DE ACCIDENTE DE TRÁNSITO? Losgastos médicos deberán presentarse en primera instancia alacompañía aseguradora donde el vehículo tenga vigente la póliza de S.O.A.P (Seguro Automotriz Obligatorio). Posteriormente, si existen excedentes no cubiertos, se deben remitir a la Institución de Salud Previsional (Isapre/Fonasa). Unavez reembolsado elgastoporesta institución ysiaúnexistengastosnocubiertos, se debenhacerllegaréstosalacompañía aseguradora Consorcioadjuntando laliquidación original de la Isapre/Fonasa. * Los accidentes del trabajo o trayecto no tienen cobertura por este seguro

14 ERRORES MÁS FRECUENTES 1. Presentación de Solicitud de Reembolsos Médicos fueradelplazo indicado enlapóliza. 2. Solicitud dereembolso Médico incompleta (falta declaración del médico tratante, falta fecha de diagnóstico, sin firmas, etc.). 3. Solicitud dereembolso degastos médicos por prestaciones nocubiertas por elplan de salud contratado. 4. Gastos Médicos sin Formulariode Solicitud dereembolso. 5. Presentación degastos sin haber reembolsado previamente porsistema Previsional de Salud (excepto medicamentos). 6. Boletademedicamentos sin receta original. 7. Presentación de gastos hospitalarios sin detalle de cuenta y/o programa médico.

15 Clausula Copago Mínimo: Se requiere que la Institución Previsional (Isapre/Fonasa) reembolsesobre delmonto total cobrado. Si el monto de reembolso es menor aéste porcentaje, la Compañía siempre considerará el delmontototalcobradoysobreeste monto aplicará el porcentaje y topes de coberturas contratadas. Se exceptúan medicamentos ambulatorios, óptica, atención psicológica-psiquiatrica y Obesidad Mórbida. LIQUIDACIÓN ESPECIAL REEMBOLSOS MÉDICOS QUÉ OCURRE SI MI SISTEMA PREVISIONAL NO CUBRE? Encaso deque los gastos incurridos por el asegurado noseencuentren cubiertos porla Institución de Salud Previsional pero que están arancelados, se considerará como gasto incurrido el delgastototal yluegose aplicarán losporcentajes ytopesestablecidos en el plan, aexcepción de medicamentos, lentes yprestaciones de psiquiatría.

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