SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD GUÍA DE ATENCIÓN HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL. Versión: 02 Página: 1 de 13

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1 Versión: 02 Página: 1 de 13 REGISTRO DE MODIFICACIONES VERSIÓN FECHA DESCRIPCION DE LA MODIFICACION 01 No aplica para la primera versión /06/2012 ACTUALIZACION CODIGO CIE 10 HEMORRAGIA VAGINAL Y UTERINA ANORMAL, NO ESPECIFICADA: N939 1 OBJETIVOS Detectar oportunamente en el Hospital San Rafael de la ciudad de El Espinal la hemorragia uterina disfuncional, brindar un tratamiento oportuno y adecuado, disminuyendo las posibles secuelas y la muerte. 2 DEFINICIÓN Uno de los primeros problemas que plantea la hemorragia uterina disfuncional es su definición. Está incluida dentro de un grupo mayor, conocido como hemorragia uterina anormal, hemorragia en la cual las características de frecuencia y cantidad difieren del sangrado menstrual normal. Con mayor frecuencia se encuentra en forma de sangrados excesivos y prolongados asociados a ciclos anovulatorios. La hemorragia disfuncional podría definirse como una variedad de manifestaciones de sangrado, generalmente resultado de ciclos anovulatorios, en ausencia de una patología o enfermedad existente. Para otros autores es la hemorragia uterina fuera de fase que no es causada por una enfermedad orgánica evidente o aquella producida por alteración de los mecanismos fisiológicos que determinan la menstruación; estos mecanismos son neuroendocrinos, pero a nivel local son ELABORÓ POR: DR. JOSE OMAR CARDEÑO OLIVARES Médico General REVISADO POR: Dra. NELLY BELEN ARSUZA MENDOZA Subgerente Operativo FIRMA: FIRMA: FIRMA: APROBADO POR: Dr. ARCESIO PERDOMO NAVARRO Gerente FECHA: 18/06/2012 FECHA: FECHA:

2 Versión: 02 Página: 2 de 13 producidos también por hiperfibrinolisis, alteración en la producción de prostanoides o atrofia endometrial. 3 ETIOLOGÍA El diagnóstico de hemorragia uterina disfuncional supone una alteración de origen endocrino (eje hipotálamo-hipófisis-ovario), por lo tanto su diagnóstico supone haber descartado cualquier patología orgánica y sistémica que produzca hemorragia genital. Hay tres categorías principales de sangrado endometrial disfuncional: 1. Hemorragia por disrupción de estrógenos 2. Hemorragia por supresión de estrógenos 3. Hemorragia por disrupción de progestágenos. Existen tres razones que explican el carácter autolimitado de la hemorragia por supresión estrógeno-progesterona como ocurre en la menstruación normal: 1. Se trata de un proceso generalizado del endometrio y no por descamación de zonas o parches. El comienzo y final de la menstruación está relacionado con una secuencia precisa de eventos hormonales. Los cambios menstruales suceden en forma casi simultánea en casi todas las porciones del endometrio. 2. El tejido endometrial que ha respondido a una sucesión ordenada de estímulos por parte de estrógenos y progesterona es morfológicamente estable evitándose la desintegración casual asincrónica. Esto impide la fragilidad de sus componentes y por ende una pérdida de tejido en forma desordenada. 3. Los factores implicados en la detención del flujo menstrual son inherentes a los fenómenos que inician la función menstrual. De la misma manera que las ondas de vasoconstricción empiezan los fenómenos isquémicos que provocan la menstruación, el espasmo prolongado por colapso endometrial y la estasis sanguínea permiten la acción de los factores de coagulación para el control de la hemorragia. La reanudación de la función estrogénica conlleva efectos hemostáticos adicionales. Las plaquetas y la fibrina tienen un papel fundamental en la hemostasia del endometrio menstrual; sus deficiencias producen un aumento en la cantidad de sangrado. La

3 Versión: 02 Página: 3 de 13 fibrinolisis es otro factor importante, ya que impide la formación de coágulos. Se cree que en gran parte los mecanismos que inician la ruptura endometrial y su reestructuración son gobernados por las hormonas esteroideas que actúan sobre los lisosomas de las células endometriales. Cuando baja la cantidad de los esteroides, las membranas de los lisosomas pierden su estabilidad y permiten la salida de prostaglandin-sintetasa, proteasas y colagenasas. Esto lleva a ruptura de las estructuras endometriales, disolución de la matriz de soporte y paredes celulares y vasoconstricción. La licuefacción de este tejido permite una absorción eficiente y posiblemente algo de reciclaje de los componentes proteicos. 4 EPIDEMIOLOGÍA Es difícil conocer la incidencia de la hemorragia disfuncional, pero en general se ha estimado que puede corresponder al 10% de las consultas ginecológicas; en las pacientes en estudio de infertilidad se puede presentar hasta en 35% de los casos. Esta varía según la edad, siendo más frecuente en los dos extremos de la vida reproductiva y el 70% de estas hemorragias se presentan en pacientes anovulatorias. La mayoría de las hemorragias ovulatorias se presenta entre los 20 y 40 años de edad. 5 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Es importante aclarar una serie de términos que se utilizan con frecuencia en la práctica ginecológica diaria, de gran importancia por hacer referencia a las diversas alteraciones del ciclo. Oligomenorrea: Episodios de sangrado, infrecuentes, irregulares, que ocurren a intervalos mayores de 40 días.

4 Versión: 02 Página: 4 de 13 Polimenorrea: Episodios frecuentes pero regulares de sangrado uterino que ocurren a intervalos de 21 días o menos. Hipermenorrea o menorragia: Sangrado excesivo, tanto en cantidad como en duración, que ocurre a intervalos regulares. Metrorragia: Sangrado, generalmente no excesivo, que ocurre a intervalos irregulares. Menometrorragia: Sangrado generalmente excesivo y prolongado que ocurre a intervalos frecuentes e irregulares. Hipomenorrea: Sangrado uterino regular, pero disminuido en cantidad. Sangrado intermenstrual: Sangrado uterino, generalmente no excesivo, que ocurre entre períodos menstruales regulares. Respuesta endometrial a las hormonas esteroideas Supresión de estrógenos: El sangrado ocurre en el momento en que desaparecen los estrógenos. Al caer el influjo estrogénico se produce una necrosis distal del endometrio debida a vasoconstricción y ausencia de flujo sanguíneo. Aparece hemorragia anormal por la ausencia de los mecanismos que controlan el sangrado en la menstruación; no se presenta colapso tisular ni vasoconstricción prolongada y la acción "curativa" de los estrógenos está ausente. Este tipo de hemorragia se presenta después de la oforectomía bilateral, irradiación de folículos maduros o interrupción de la administración de estrógenos exógenos. Fisiológicamente puede ocurrir algo de sangrado a mitad del ciclo, inmediatamente antes de la ovulación por disminución en los niveles de estrógenos. Disrupción de estrógenos: En este caso existe una relación semicuantitativa entre la cantidad de estrógenos que estimula el endometrio y el tipo de hemorragia que se presenta. Con niveles relativamente bajos de estrógenos se producirán pequeñas hemorragias o manchas intermitentes debido a una proliferación inadecuada del endometrio, tornándose frágil y sin el adecuado soporte

5 Versión: 02 Página: 5 de 13 morfológico para ser estable. Por otra parte, los niveles elevados de estrógenos y su estimulación sostenida conducen a periodos prolongados de oligo o amenorrea seguidos por hemorragia aguda y profusa. La acción estrogénica no contrarrestada conduce a una hiperplasia proliferativa, seguida de una hiperplasia adenomatosa y en algunos casos, con el transcurso del tiempo, a transformación atípica y carcinoma del endometrio. En ausencia de progesterona que limite el crecimiento y produzca descamación periódica, el endometrio alcanza un grosor anormal sin el correspondiente soporte morfológico; hay progresiva vascularización y aumento del contenido glandular sin desarrollar la matriz de sostén. Este tejido es frágil y tiende a presentar desgarros superficiales espontáneos en forma de parches asincrónicos, que conducen a hemorragias profusas, no solo por ausencia de los mecanismos normales de control, sino por la presencia de abundante tejido endometrial hiperplásico. Este tipo de sangrado se presenta con frecuencia en casos de anovulación, como en el síndrome de ovario poliquístico, obesidad, inmadurez del eje hipotálamohipófisis-ovario, en las mujeres en edad postpuberal o en casos de anovulación tardía en mujeres cercanas a la menopausia. Supresión de progesterona: La hemorragia por supresión de progesterona solo tiene lugar si el endometrio ha proliferado inicialmente por acción de los estrógenos. Con la eliminación del cuerpo lúteo o con la suspensión de la administración de progestágenos exógenos se producirá una hemorragia debida a la ausencia de tejido de sostén o matriz, cuyo desarrollo depende de la acción de la progesterona. Si la terapia estrogénica se continúa al retirar la progesterona, de todas maneras ocurre el sangrado; éste se impide solo si los niveles de estrógenos se incrementan diez o veinte veces. Disrupción de progesterona: Este tipo de hemorragia se presenta cuando hay una relación anormal estrógenos/progesterona, con un aumento importante en la concentración de progesterona. En ausencia de cantidad adecuada de estrógenos la progesterona o sus derivados inducen una pseudoatrofia del endometrio, llevando a una composición casi exclusiva de estroma pseudodecidual y vasos sanguíneos con escasas glándulas; esto lleva a un sangrado escaso e intermitente, similar al que se produce en la disrupción con niveles bajos de estrógenos. Se ha demostrado que este endometrio sangra con facilidad debido a

6 Versión: 02 Página: 6 de 13 su fragilidad. Esta hemorragia se ha asociado con métodos anticonceptivos de depósito que contienen sólo progestágeno y la medroxiprogesterona. 6 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Cuadro Hematico Pruebas de coagulación Hemoclasificación prueba de embarazo Laboratorios específicos: Pruebas de función tiroidea (serán solicitadas si hay indicaciones clínicas.) Ecografía pélvica (con el fin de detectar patología orgánica). Biopsia endometrial (con el fin de detectar patología orgánica si el estado general de la paciente lo permite). 7 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

7 Versión: 02 Página: 7 de 13 Embarazo: Tanto intrauterino como ectópico u heterotópico. Patología orgánica benigna: Miomas, Pólipos, lesiones ulceradas en cuello o vagina. Patología infecciosa: Endometritis crónica, Cervicitis, Vulvovaginitis severas asociadas a erosiones. Patología maligna: Cáncer de endometrio, Cáncer de Cuello Uterino, Cáncer de Vagina o vulva Cuerpos Extraños: a nivel de vagina o en cuerpo uterino (como Dispositivos intrauterinos traslocados). Alteraciones endocrinas: Hiper e Hipotiroidismo, Sdme. De Cushing, Obesidad mórbida, Hiperprolactinemia, etc. Alteraciones Hepáticas y Renales: Por alteración del metabolismo o excreción hormonal, aumentando niveles de estrógenos circulantes, y en caso de la insuficiencia hepática se agrega el déficit en la síntesis de factores de coagulación. Discrasias sanguíneas: Alteraciones en la función plaquetaria o en su número como en la Púrpura trombocitopénica, el dengue hemorrágico, alteración en los factores de la coagulación, como en la enfermedad de Von Willebrand; y otras enfermedades como la leucemia. Medicamentosa: Uso de anticoagulantes, uso de preparados hormonales, algunos tranquilizantes que pueden interferir en los neurotransmisores encargados de la secreción de hormonas hipotalámicas. 8 TRATAMIENTO Hemorragia uterina disfuncional anovulatoria: El objetivo inmediato del manejo médico en la hemorragia anovulatoria es restablecer los factores que normalmente controlan el sangrado y que están

8 Versión: 02 Página: 8 de 13 ausentes en el endometrio: el hecho de que sea un evento endometrial universal, sincrónico, con estabilidad morfológica y con ritmo vasomotor. El tratamiento inicial puede realizarse con progestágenos en aquellas mujeres que consultan por ciclos oligomenorréicos con sangrado no excesivo. La progesterona tiene la ventaja de ser un potente antiestrógeno cuando es utilizado en dosis farmacológicas. Estimula la 17-b-hidroxiesteroide deshidrogenasa y la sulfotransferasa, permitiendo que haya una mayor conversión del estradiol a sulfato de estrona, producto biológicamente inactivo que es excretado en forma rápida de la célula. También reduce los efectos de los estrógenos sobre las células blanco, disminuyendo la expresión de receptores para estrógeno en la célula. Además suprime la transcripción de oncogenes mediada por estrógenos. Todo esto se traduce en un efecto antimitótico y en contra del crecimiento. En los casos de oligomenorrea se recomienda utilizar acetato de medroxiprogesterona 10 mg/día por 12 días en la segunda fase del ciclo, a partir del día 12. Cuando se trata de una menometrorragia o una polimenorrea se utiliza el progestágeno por 10 a 15 días para lograr inducir cambios predeciduales en el estroma, seguidos de un sangrado por supresión. Luego se continúa en forma cíclica de la manera expuesta. Si la paciente desea contracepción se recomienda un anticonceptivo oral utilizado en la forma usual. En mujeres jóvenes el sangrado anovulatorio puede estar asociado a un crecimiento endometrial exagerado y sangrado abundante. En estos casos lo ideal es la terapia combinada estrógeno - progestacional. Se pueden utilizar los anticonceptivos orales en forma de cualquier preparado monofásico de microdosis. Se administra una tableta dos o tres veces al día por 5 a 7 días. El sangrado debe ceder en 12 a 24 horas. Después de suspender el primer ciclo se espera un sangrado abundante, pero a diferencia del anterior va a ser autolimitado. Si la respuesta es adecuada se continúa con microdosis en la forma usual a partir del quinto día de sangrado. Se debe continuar con ciclos artificiales por tres a seis meses. Se debe explicar a la paciente que el volumen y el dolor tipo cólico disminuirá con cada ciclo. Después de este tiempo se suspende la medicación; en caso de no haber menstruación espontánea se debe sospechar que ha recurrido el estado anovulatorio y se debe continuar con progestágenos en la segunda fase del ciclo.

9 Versión: 02 Página: 9 de 13 El manchado intermitente puede presentarse cuando hay una estimulación mínima de estrógenos. En estos casos la cantidad de endometrio es escasa y por lo tanto no existirá mayor efecto benéfico con el uso de progestágenos. Algo similar puede suceder en la paciente joven anovulatoria en la cual una hemorragia prolongada ha dejado escaso tejido residual. En estos casos, las dosis elevadas de estrógenos son la terapia de elección. Se recomienda el uso de estrógenos equinos conjugados 25 mg intravenosos cada 4 horas hasta que el sangrado haya cedido o máximo por 12 horas. La disminución de la hemorragia es el signo clínico que comprueba que los eventos de cicatrización se han iniciado en forma adecuada. El mecanismo de acción de los estrógenos no está totalmente establecido. Se cree que es por un estímulo de la coagulación en los vasos capilares; actúan sobre el fibrinógeno, los factores V y IX de la coagulación, la agregación plaquetaria, la reacción hística a la bradikinina, los mucopolisacáridos y la permeabilidad capilar. A largo plazo favorecen la proliferación endometrial Al mismo tiempo se debe iniciar el manejo progestacional, bien sea en forma combinada como anticonceptivo oral o utilizando el acetato de medroxiprogesterona. Cuando el sangrado es menor se pueden utilizar dosis más bajas de estrógenos por vía oral: 1.25 mg de estrógenos conjugados o 2 mg de valerianato de estradiol diarios por 7 a 10 días. Si el sangrado es algo más abundante se puede administrar 1.25 mg de estrógenos conjugados o 2 mg de estradiol cada 6 horas por 24 horas, seguidos de una dosis diaria por 7 a 10 días. Siempre la terapia estrogénica debe ser seguida del uso de progestágenos para garantizar una hemorragia por supresión. El tratamiento debe continuarse por tres a seis ciclos con anovulatorios orales o progestágeno en la segunda fase. La terapia estrogénica es útil en casos de hemorragia por disrupción de progesterona en dos circunstancias. En primer lugar cuando se han utilizado progestágenos de depósito, caso en el cual hay una alteración en la relación estrógeno/progesterona; el endometrio se encoge y se produce una pseudoatrofia. Está compuesto en forma casi exclusiva de estroma pseudodecidual y vasos sanguíneos con una cantidad mínima de glándulas; este endometrio también es frágil y puede presentar sangrado. El segundo caso se presenta en aquellas pacientes que han tomado anticonceptivos orales por largo tiempo y que han presentado disminución o ausencia del sangrado por supresión en el período libre de medicación; poco a poco aparece el sangrado por disrupción mientras están tomando la droga. En estos casos se recomienda utilizar estrógenos conjugados 1.25 mg diarios o estradiol 2 mg diarios durante 7 días al comienzo del ciclo.

10 Versión: 02 Página: 10 de 13 Actualmente existe controversia acerca de las pacientes que deben ser sometidas a estudio histopatológico del endometrio. Hay que recordar que la posibilidad de aparición de la hiperplasia endometrial no depende de la edad sino del tiempo que los estrógenos han actuado sobre el órgano blanco sin estar contrarrestados por progesterona. Además los estudios recientes han demostrado ampliamente que la sensibilidad para diagnóstico de la biopsia tomada con la cánula de Pipelle es similar a la de un raspado fraccionado. En general se puede afirmar que en toda mujer mayor de 40 años se debe realizar la biopsia antes del tratamiento hormonal. Hemorragia Ovulatoria: No hay duda que las prostaglandinas tienen acciones importantes en los vasos sanguíneos y posiblemente en los mecanismos hemostáticos que actúan en el endometrio. Las concentraciones de prostaglandina E2 y F2a aumentan progresivamente en el endometrio durante el ciclo menstrual. Las drogas antiprostaglandínicas disminuyen el sangrado menstrual posiblemente por alteración en el balance entre el factor proagregante plaquetario, tromboxano A2 y el vasodilatador antiagregante, prostaciclina. En mujeres con menorragia la cantidad de sangrado puede disminuirse entre el 40 y el 50% cuando se utilizan las drogas antiprostaglandínicas. Sin que esté completamente establecido su mecanismo de acción, se cree que estos medicamentos disminuyen la cantidad de hemorragia tanto en mujeres sanas como en aquellas que presentan aumento del sangrado por el uso de dispositivos intrauterinos. Este es un método adecuado de manejo para pacientes en las cuales no hay evidencia de ningún tipo de patología con sangrados abundantes y ciclos regulares. En pacientes con enfermedades sistémicas se han utilizado otras formas de tratamiento. Uno de ellos es la inserción de un dispositivo intrauterino medicado con progestágeno. Se han utilizado los agonistas de la GnRH, sabiendo que su uso por períodos prolongados puede llevar a la osteoporosis y aumento del riesgo cardiovascular. En mujeres con discrasias sanguíneas se ha utilizado la desmopresina, análogo sintético de la arginina - vasopresina. Se puede administrar por vía intranasal pero

11 Versión: 02 Página: 11 de 13 la vía endovenosa en dosis de 0.3 mg/kg. Diluidos en 50 ml de solución salina es más efectiva. El tratamiento es seguido por un aumento rápido del factor VIII de la coagulación que dura aproximadamente 6 horas. Otros agentes antifibrinolíticos como el ácido e-aminocapróico también han sido utilizados; actúan inhibiendo el sistema fibrinolítico, donde la plasmina es formada por la unión proteolítica del plasminógeno, proceso inducido por el activador del plasminógeno; en menor grado actúan sobre el inhibidor de la plasmina. El ácido e-aminocapróico se puede usar por vía oral, intravenosa o intrauterina. En casos agudos puede tener alguna utilidad el taponamiento uterino. Se pasa una sonda de Foley a la cavidad uterina y se distiende su balón con 30 a 60 ml de agua. Este puede ser un tratamiento coadyuvante mientras se espera el efecto terapéutico de los estrógenos. Hay pacientes que tienen sangrado persistente a pesar del adecuado manejo médico, o mujeres que presentan sangrado disfuncional sin evidencia de patología uterina o endometrial. Con frecuencia estas mujeres son anovulatorias y se ha tratado de hacer la manipulación hormonal previa sin que exista una respuesta adecuada. En estos casos o en aquellos en los cuales hay contraindicación para la terapia hormonal una buena posibilidad es la histerectomía, pero existen pacientes en las cuales el riesgo quirúrgico es elevado. En estas mujeres una buena alternativa es la ablación endometrial por vía histeroscópica. Esta se puede hacer con láser, con un resectoscopio de asa, con un electrodo de bola o con el uso de la radiofrecuencia. El éxito reportado en pacientes con menorragia es cercano al 90%; únicamente en el 50% de los casos se produce la amenorrea. El resultado es mejor cuando se ha suprimido previamente el endometrio por 4 a 6 semanas con dosis altas de progestágenos, agonistas de la GnRH o danazol. En las pacientes que presentan un sangrado recurrente a pesar del tratamiento médico repetido se debe sospechar la presencia de un mioma submucoso o pólipos endometriales. Ya que el raspado puede pasar por alto estas entidades, se deben utilizar otras ayudas diagnósticas como la histerosalpingografía o la histeroscopia. La histeroscopia es superior a la radiografía, ya que en ella se pueden encontrar pólipos endometriales en el 15 al 40% de los casos, seguidos en orden de frecuencia por miomas y en menos del 1% de las pacientes por carcinoma endometrial; además de ser útil en el diagnóstico, puede a la vez ser un método terapéutico.

12 Versión: 02 Página: 12 de 13 9 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO De acuerdo al tipo de hemorragia se define el tratamiento farmacológico así: Tipo I. Sangrado escaso. Tipo II. Sangrado moderado o severo sin compromiso hemodinámico. Tipo III. Sangrado con compromiso hemodinámico. Tipo I y II. AINES Anticonceptivos orales. Estrógenos / progestágenos a dosis altas. Análogos GnRh. Si no hay respuesta, histeroscopia. Tipo III. De acuerdo al manejo de la paciente hemodinamicamente inestable. Paciente hemodinamicamente inestable. Hospitalizar Historia clínica completa Examen físico completo Si es necesario, transfundir. Llevar a legrado biopsia. Si hay mejoría, terapia farmacológica o con estrógenos / progestágenos durante 4 a 6 meses y estudio etiológico. Si no hay mejoría se manejará de acuerdo al sangrado. Sangrado leve y moderado

13 Análogos de la GnRH Ablación endometrial Sangrado profuso e incohersible. Histerectomía Versión: 02 Página: 13 de TIEMPO DE CITA El tiempo de asignación de cita de control dependerá de la presentación clínica de la paciente, su evolución y respuesta al tratamiento. 11 TIEMPO DE TRATAMIENTO Este será dependiente de las características clínicas de la paciente, ya que si esta se encuentra en los extremos de su vida reproductiva (adolescencia y perimenopausia) los episodios de hemorragia uterina disfuncional tenderán a desaparecer conforme el ciclo hormonal sea regulado, en pacientes con patologías de base el tratamiento se extenderá cuanto sea necesario.