Emergencias Obstétricas. Dr JORGE A JARAMILLO GINECOBSTETRA-VDC Universidad CES

Transcripción

1 Emergencias Obstétricas Dr JORGE A JARAMILLO GINECOBSTETRA-VDC Universidad CES

2 OBJETIVOS Detectar situaciones frecuentes de emergencia en embarazadas Conocer manejo general y particular de cada situacion Reducir las muertes maternas de causas evitables

3 Tarjetas Rojas No detectar situaciones de emergencia que ponen en riesgo la vida Desconocer el manejo general y de cada situacion

4 EMERGENCIAS OBSTETRICAS

5 PATOLOGIA DEL 1ER TRIMESTRE Motivo de consulta más frecuente hasta la semana 12: SANGRADO Causas de hemorragia de primer trimestre aborto embarazo ectópico enfermedad trofoblástica

6 PATOLOGIA 2DO Y 3ER TRIMESTRE Motivo de consulta más frecuente mas alla de la semana 12: SANGRADO e HTA Amenaza de parto pretérmino Rotura prematura de membranas Hemorragias del II y III trimestre del embarazo placenta previa desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Smes Hipertensivos del Embarazo

7 METRORAGIAS El 2-5% de embarazadas sufre hemorragia en algún momento de la 2da mitad del embarazo. Principales causas se pueden clasificar en antes y durante trabajo de parto. Mayoria de los casos no se identifica la etiología, quedando clasificada como idiopática.

8 CODIGO ROJO OBSTETRICO INCIDENCIA: MUNDIAL / AÑO, 800/ DIA (OMS 2010) COLOMBIA SEGUNDA CAUSA ANTIOQUIA PRIMERA CAUSA HEMORRAGIA POST PARTO 30%

9 CODIGO ROJO OBSTETRICO CAUSAS DE HEMORRAGIA OBSTETRICA ANTEPARTO INTRAPARTO POSTPARTO ATONIA PRIMER TRIMESTRE ABORTO EMBARAZO ECTOPICO RETENCION DE RESTOS PLACENTARIOS SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE PLACENTA PREVIA ABRUPCIO TRAUMA ROTURA UTERINA TRANSTORNOS DE LA COAGULACION

10 ETIOLOGIAS Diagnosticos diferenciales

11 MUERTES MATERNAS POR HEMORRAGIA LA MAYORIA SON EVITABLES SE HIZO MUY POCO MUY TARDE

12 HIPERTENSION DURANTE EL EMBARAZO Prevalencia 7 a 10% de la población gestante Importante causa morbimortalidad materno-fetal Es posible mejorar el pronóstico con: Control prenatal adecuado Hospitalización Interrupción oportuna del embarazo

13 SINDROMES HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO Clasificación- ISSHP (2001) HT GESTACIONAL PREECLAMPSIA ECLAMPSIA HTA CRONICA HTA CRONICA + PREECLAMPSIA

14 COMPLICACIONES MATERNAS a) DPPNI b) Insuficiencia cardíaca y EAP c) Insuficiencia renal d) Daño hepatocelular e) Coagulación intravascular diseminada f) Accidente vascular encefálico g) Eclampsia h) Muerte COMPLICACIONES FETALES a) Prematurez b) Retraso de crecimiento intrauterino c) Muerte fetal in útero e) Morbimortalidad en período neonatal

15 HT GESTACIONAL TAS >o=140/tad >0=90 con toma confirmatoria a las 6hs. Embarazo >20s Paciente previamente normotensa Revierte dentro de las 12 semanas posparto Expresion de HTA materna latente No aumenta la morbimortalidad maternofetal Manejo espectante hasta embarazo de termino

16 HTA CRONICA Con TAS>140 Preclampsia y/o TAD Sobreimpuesta: >90 Descompensacion Pregestacional, antes de las de cifras la semana tensionales 20, y/o proteinuria refiere tratamiento y estudios previos al embarazo, persiste luego de 12 sem posparto en la 2da. Mitad del embarazo MAYOR DE 30 AÑOS, MULTIPARA, Empeora ANTECEDENTES el pronostico FAMILIARES.DE maternofetal HTAc. Dificil Clasificación: Diagnostico 1ria o 2ria

17 PREECLAMPSIA HTA PROTEINURIA >o= 300mg/24hs CON O SIN EDEMAS Desorden multisistemico, específico del embarazo, de causa desconocida. Frecuencia: 5%-7% de los emb. (50% de los SHE) 3er. Causa de muerte materna relacionada al embarazo y PREVENIBLE!!!!! Tratamiento definitivo: finalizar el embarazo 38s o 34s si es severa. Factores de Riesgo

18 CLASIFICACIÓN DE LA PREECLAMPSIA Moderada Severa Criterios de severidad PA Sistólica > 160 mmhg PA Diastólica > 110 mmhg Proteinuria > 5 g/24 h Diuresis < 500 ml/24 h Edema pulmonar,anasarca o cianosis Compromiso neurológico Trombocitopenia Compromiso hepático RCIU

19 Embarazada de > 20s HTA Diag. Observacion De PreEpor 6hs con Si confirmacion sospecho Severidad diag. Proteinuria 24hs Hemograma LAB HTO Hepatograma Ac Urico Descarta Coagulograma Confirmo y Cl de Creat. Monitoreo clasifico Fetal Orina completa

20 PreE MODERADA Reposo en DLI Dieta SV, ROT, CLINICA, LAB Control Obstetrico Peso y Diuresis Si complicacion: finalizar el embarazo Antihipertensivos orales

21 Tratamiento farmacológico de la preeclampsia moderada Objetivo de TA: /80-90 Si TAD > 100 iniciar tto.: gradual y por VO Alfa Metildopa: iniciar con 250mg c/8hs ( mg /día) Hidralazina: mg /día Labetalol: mg/día

22 PreE SEVERA Reposo en DLI Dieta SV, ROT, CLINICA, LAB (de severidad) Control Obstetrico Peso y Diuresis, SV Si complicacion: finalizar el embarazo Antihipertensivos orales Antihipertensivos IV si Crisis HT SULFATO DE MAGNESIO

23 Tratamiento antihipertensivo IV Labetalol: EV 20mg en bolo ( ) Hidralazina: EV 5 mg cada 20 minutos hasta mg en total. Puede administrarse en infusión 5-10mg/h Nifedipina: por boca 10 mg cada 30 minutos por 2 veces.(no si hay sintomas) Otras alternativas EV:, nitroprusiato sódico, diazóxido, nitroglicerina Si la crisis hipertensiva no cede o recurre frecuentemente, debe interrumpirse el embarazo

24 Sulfato de magnesio 5 gramos EV de carga en minutos Infusión EV continua de 2-3 grs/h Propósito terapéutico: magnesemia de 5-10 mg/dl (4-7 meq/l) Mantener hasta h post-parto Requiere de: Monitoreo frecuente de ROT, diuresis, y FR Magnesemia de control a las 6 horas

25 ECLAMPSIA Convulsiones tónico-clónicas y/o coma en el contexto de síndrome hipertensivo del embarazo 0.3% de los partos Signos premonitorios : Epigastralgia, dolor en hipocondrio d. ROT aumentados, clonus Cefalea intensa Escotomas, fotopsias Alteracion de conciencia

26 Tratamiento de la eclampsia A,B,C,D Sulfato de magnesio Evaluación y estabilización de la condición materna (convulsiones, hta, etc.) Interrupción del embarazo

27 Síndrome de HELLP Compromiso hepático y hematológico en pcte con preeclampsia grave Frecuencia: 10-20% de pacientes con preeclampsias graves Mortalidad: Materna: % Perinatal: 7-33 % H: Hemólisis Esquistocitos en el frotis sanguíneo Hiperbilirrubinemia EL: Elevación de enzimas hepáticas TGO > 72 IU/L LDH > 600 UI/L LP: Plaquetopenia < /mm 3 Síntoma característico: EPIGASTRALGIA

28 Manejo del síndrome de HELLP. El tratamiento definitivo es la interrupción del embarazo. Evaluación multisistémica, en UCI Evolución más grave en casos de: DPPNI y hemorragia puerperal Necesidad de reintervención por hemoperitoneo o hematomas de la pared

29 ABORTO SEPTICO Interrupción del embarazo antes de la viabilidad fetal (? sem) y/o peso <500 g con invasion bacteriana de los tejidos maternos y productos de la gestación

30 EPIDEMIOLOGIA Ocasiona 25-50% de las muertes maternas en el mundo Nigeria 250 muertes / nacidos vivos EEUU 1.4 muertes/ nacidos vivos COLOMBIA 46 muertes / nacidos vivos 4ta causa de mortalidad materna

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32 Métodos abortivos más comunes Miometrio Embrión Córion Canal Cuello Bacterias de la vagina INFECCION Material contaminado Cuerpo Extraños Tabletas de permanganato K Tallos vegetales Legrado Uterino No determinado

33 GERMENES Flora vaginal, fecal o ambas E. Coli, Streptococcos aerobios y anaerobios, Bacteroides y Clostridium

34 CLINICA Fiebre Metroragia Dolor abdominal SIRS, Sepsis severa, Shock séptico Mialgias, nauseas, vómitos, ictericia, distension abdominal

35 EXAMENES COMPLEMENTARIOS Laboratorio: hemograma, gases, coagulograma Cultivos: HC, UC, cultivo de material de legrado, material por punción del Douglas o intraoperatorio Radiología y Ecografía

36 COMPLICACIONES Hemorragias Lesiones viscerales traumáticas Fallos orgánicos provocados por sepsis Complicaciones Enfermedad renal aguda Trast coagulación Shock grave 60% 30% 20%

37 MANEJO DEL ABORTO SÉPTICO Medidas generales: Tratamiento del shock: inotropicos Cateterizar 2 venas (inundar la paciente) Hemodialisis precoz Antibióticoterapia tan pronto como sea posible luego de tomar las muestras de cultivos: Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol Metronidazol + Ceftriaxona Clindamicina + Gentamicina Nutrición Tratamiento quirúrgico

38 TRATAMIENTO QUIRURGICO Legrado uterino: sin dilaciones Laparotomia: Abdomen agudo Culdocentesis positiva: sangre, pus, MF Neumoperitoneo a los RX o aire miometrial Perforacion uterina Histerectomia: Gangrena uterina Endometritis refractaria al tto Perforacion uterina no corregible

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