Palabras clave: Chlorhexidine, placa bacteriana, control químico

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1 CHLORHEXIDINE COMO ANTIMICROBIANO. Autores: 1- ALLYSON NOGUEIRA MOREIRA Profesor adjunto de la Facultad de Odontología de la Universidad Federal de Minas Gerais, Doctor en Periodoncia por la Facultad de Odontología de la Universidad de Buenos Aires. 2- RAQUEL CONCEIÇÃO FERREIRA Profesora adjunta de la Universidad Estadual de Montes Claros, Doctora en Odontología por la Facultad de Odontología de la Universidad Federal de Minas Gerais. 3- CAROLINA WOLFF SCHWAMBACH Estudiante de graduación en Odontología por la Facultad de Odontología de la Universidad Federal de Minas Gerais. 4- LUANA BOLDRINI (Brasil) Estudiante de graduación en Odontología por la Facultad de Odontología de la Universidad Federal de Minas Gerais. RESUMEN La función de la placa dental en la etiología de la gingivitis y periodontitis es bien establecida para la literatura. Agentes antiplaca empleados en dentífrico, geles, enjuagatorios u otro vehículo pueden aumentar el control de placa supragingival y la prevención de la enfermedad periodontal. Para ejercer actividad antiplaca y antimicrobiana clínicamente, el agente debe ser formulado en un vehículo compatible químicamente para dar óptima liberación y para mostrar substantividad para percepción de los receptores locales de donde puedan ser liberados en una forma biológicamente activa. El uso de estos agentes ofrece al dentista muchas elecciones terapéuticas, pero cuando un producto químico es seleccionado para un paciente, debe ser considerada la verdadera necesidad, eficacia, efectos adversos y costo - beneficio. Por otro lado no puede dejar de llevar en consideración su función como agentes coadyuvantes en la terapia mecánica. Palabras clave: Chlorhexidine, placa bacteriana, control químico INTRODUCCIÓN El control de la placa supragingival es esencial para el mantenimiento de la salud oral. La técnica mecánica de la remoción de la placa bacteriana tiene su eficacia comprobada en el control y prevención de la gingivitis, pudiendo constituir en el único tratamiento cuándo realizada de manera adecuada. El control mecánico muchas veces no es realizado regularmente de forma satisfactoria, pues consume tiempo y necesita de motivación, educación y la habilidad del paciente. Por lo tanto, el uso de compuestos antimicrobianos, junto con medios mecánicos de remoción de la placa es esencial y, en muchos casos, inevitable. De esta manera, diversas sustancias han sido utilizadas en el control químico de la placa bacteriana como coadjugantes a los procedimientos mecánicos, y cuándo hay real necesidad

2 del uso de un antimicrobiano, la elección debe basarse en investigaciones de importancia científica sobre la efectividad y seguridad de este en la reducción de la placa y gingivitis. Este artículo discute, a través de la revisión de literatura, sus propiedades, vehículos usados, limitaciones e indicaciones. REVISIÓN DE LA LITERATURA La chorhexidine fue desarrollada en la década de 40 por la Imperial Chemical Industries, Inglaterra, y comercializada en 1954 como antiséptico para el uso médico y odontológico. Su uso en la cirugía odontológica se restringió inicialmente a las desinfecciones prequirúrgicas de la boca y en la endodoncia 1. Sin embargo, debido al desarrollo de investigaciones de este antiséptico, existe en la actualidad una variedad de aplicaciones clínicas, entre ellos: complemento a la higiene bucal, previamente a procedimientos de raspado y alisado radicular, antes y después de cirugías intra-oral, en la higiene bucal de los pacientes con deficiencia físico o mental, y mostrándose bastante útil en la higiene de los pacientes institucionalizados 2, 3. Además de estas aplicaciones, la chlorhexidine también es utilizada en los casos de fijación mandibular4, en pacientes imunodeprimidos predispuestos a las infecciones orales, paciente con alto riesgo a caries5 y en uso de aparatos ortodonticos6, en el tratamiento de ulceración aftosa recurrente7, y en la irrigación subgingival8. La chlorhexidine es un antiséptico bisbiguanida de naturaleza dicatiónica, y su estructura molecular consiste en cuatro anillos clorofenílicos y dos grupos bisguanidas, conectados por un puente de hexametileno. Cuando usada en altas concentraciones portase como un potente agente bactericida de acción inmediata, mientras su uso en las concentraciones más pequeñas provoca un efecto bacteriostático 1. Su actuación en la formación de la película adquirida y en los microorganismos Gram + y Gram - provoca una disminución significante de la placa bacteriana. Esta droga produce alteraciones en la adhesión microbiana, aumenta la permeabilidad celular y causa la ruptura de las bacterias o la coagulación y precipitación de sus constituyentes citoplasmáticos9. Su efectividad clínica parece ser debida a la absorción del antiséptico por las superficies bucales y a su persistencia en estas superficies por muchas horas, propiedad denominada substantividad 10. Los estudios "in vivo" apoyan la hipótesis y ellos afirman que las superficies intra-bucales actúan como depósitos para la liberación lenta del agente11. La chlorhexidine forma conexiones electrostáticas reversibles con las glicoproteínas de la membrana de la mucosa bucal y estos tejidos parecen liberar la droga despacio en la saliva tardando el crecimiento y metabolismo de las bacterias por grandes períodos 12. Los estudios de larga duración confirmaron la excelente seguridad de las formulaciones de la chlorhexidine13. Sin embargo, efectos locales reversibles como el manchamiento de dientes, restauraciones y lengua, daño a la sensación del paladar y aumento en la formación del cálculo supragingival son observados. La descamación y tumefacción de la parótida están asociado a su uso prolongado 14.

3 Por el hecho de que las moléculas de chlorhexidine son grandes, su habilidad de penetrar en la placa bacteriana dental es limitada, sobretodo en las superficies interproximales. De esta manera, para alcanzar un buen efecto antimicrobiano, todas las superficies dentales deben estar mecánicamente limpias antes su uso 15. La chlorhexidine está disponible en diversas presentaciones: enjuagues, géles, barnices, dentífricos y goma de mascar. Chlorhexidine en las soluciones para el enjuague: Löe et al.16, en 1976, demostró que una solución de digluconato de chlorhexidine era eficaz en la inhibición de la formación de la placa supragingival y en el desarrollo de la inflamación gingival. Desde entonces, los enjuagatorios bucales conteniendo chlorhexidine han sido reconocido en la literatura y bastante indicados, sin embargo, debido a los efectos colaterales es contraindica por uso prolongado13. La mayoría de los estudios evaluó la efectividad de los buches de Chlorexidine a 0,12% y a 0,20%, no presentando diferencias estadísticas significativas entre las dos concentraciones. Así, el uso de chlorhexidine a 0,12% puede ofrecer ventaja para la sensación del paladar y reducción de la irritación de la mucosa, sin embargo, el manchamiento de dientes y restauraciones no es el esperado17, 18. El efecto de este antiséptico también puede ser influenciado por la acción de componentes aniónicos presentes en las pastas dentífricas. Van Strydonck et al.19 (2004) evaluaron el efecto del cepillado dental que usa pasta dentífrica que contiene Sulfato de Lauril de Sodio (LSS) a 1,5% seguido de enjuagues con chorhexidine a 0,2%, y concluyeron que el efecto antiplaca de la chlorhexidine no fue reducido cuando se usó la solución luego del cepillado con esta pasta dentífrica. Sin embargo, los estudios anteriores mostraron que el LSS y la chlorhexidine son incompatibles. Se recomienda un período de 30 minutos entre el cepillado y el enjuague con la chlorexidine para que su efecto no sea reducido20. La asociación de la chlorhexidine con fluoruro de sodio en las soluciones para enjuague: El beneficio de esta asociación es polémico. Los estudios discuten los efectos del fluoruro de sodio en la reducción de la concentración y substantividad de la chlorhexidine, disminuyendo su efecto21, pero otros autores defienden el uso de estos dos componentes juntos, afirmando tienen un efecto sinérgico en la prevención y remineralización de lesiones de caries22. Jenkins et al.23, en 1993, compararon en un estudio "in vivo", un enjuagatorio bucal que contenía chlorhexidine a 0,12% asociado a 100 ppm de ions flúor con un enjuagatorio control que no tenia algunas veces chlorhexidine y otras ions flúor. Los autores concluyeron que los enjuagatorios bucales que contienen chlorexidine y fluoruro de sodio fueron un coadyuvante efectivo a la limpieza dental mecánica. El grupo cuyo enjuague fue realizado con la asociación de estos obtuvieron mejores resultados. El fluoruro de sodio en esta formulación poco interfirió con la actividad de la chlorhexidine. Sin embargo, Freitas

4 et al.21 (2003), mostraron una reducción significante del substantividad de la chlorexidine 0,12% en la superficie de dientes bovinos cuando asociado al fluoruro de sodio a 0,05%. La asociación de chlorhexidine con peróxido de hidrógeno: El peróxido de hidrógeno a 1,5% ha estado mostrando capacidad buena de remoción de manchas tanto "in vitro" como "in vivo". Ningún efecto colateral en los tejidos blandos fue observado. La asociación de estos dos agentes podría ser útil, sin embargo, con riesgos de causar daño a la efectividad de al chlorhexidine2. Dona et al.25 (1998) evaluaron el efecto del peróxido de hidrógeno liberado por el perborato de sodio sobre la inhibición de la placa promovida por la chlorhexidine. Los resultados mostraron que la acción terapéutica de la chlorhexidine en la inhibición de la placa supragingival no se modificó por la solución del peróxido de hidrógeno y ellos todavía indicaron que el oxidante del agente mejoró la inhibición de la placa. El mecanismo de la interacción entre las dos soluciones en la cavidad bucal todavía no es conocido. El enjuague, simultáneo, de chlorhexidine con el perborato de sodio redujo el manchamiento de los dientes y mantuvo la efectividad del chlorhexidine. Clorexidina en los geles: Los resultados de estudios clínicos que evaluaron los efectos del cepillado con geles de chlorhexidine a 1% son inconclusos. En algunos estudios hubo reducción significante de placa y en la inflamación gingival, en otros simplemente reducción de la placa. Algunos investigadores no relataron efectos significantes en la disminución de placa e de la inflamación gingival. Puede atribuirse la variabilidad de resultados encontrados más a las técnicas de cepillado que a la acción de los geles de chlorhexidine propiamente dicho26. Ahora están disponibles en mercado geles en concentraciones de 0,2% y 0,12%. Sin embargo nuevos estudios son necesarios para la prueba de su efectividad, considerando la limitación de alcance en todas las áreas de la boca 1. Chlorhexidine en los barnices: Muchos barnices antimicrobianos conteniendo la chorexidine como el componente activo han sido utilizados con el objetivo de promover efectos de larga duración. Los resultados obtenidos con estos barnices mostraron una baja y deficiente recolonización bacteriana27. Desde 1990, la mayoría de los barnices de chlorexidine contenía una concentración alta de la droga (25-50% p/p) que inducía al riesgo de varios efectos colaterales28. Huizinga et al.29 (1990) mostraron los resultados de un estudio "in vivo ", sin efectos colaterales, usando el barniz Cervitec que contiene baja concentración de chlorhexidine (1%) y de timol (1%). Este barniz producía un efecto antimicrobiano de larga duración en las superficies radiculares (durante 3 meses) y en las superficies de esmalte, sobretodo en las fisuras (por 3 a 6 meses). El barniz se mantuvo en la superficie del diente por 5 a 7 días formando un depósito antimicrobiano de liberación lenta contra los microorganismos periodontopáticos y cariogénicos. Fueron eficaces durante 3 a 6 meses y efectos adversos locales no fueron relatados. Al contrario de los barnices con alta concentración de chlorhexidine, como el EC40 (40% de chlorhexidine), el Cervitec (chlorhexidine a 1%) debe ser aplicado repetidamente para

5 que se establezca un depósito de antiséptico en la superficie dental. Recomendase de una a tres veces con intervalos de 10 a 14 días30. Petersson et al.31 (1992) evaluaron el efecto antimicrobiano de palillos y cintas dentales impregnados con barniz Cervitec. Como control se usó un barniz sin chlorhexidine. El barniz Cervitec fue activo contra todas las especies bacterianas probadas (Actinomyces viscosus, Lactobacillus casei, Streptococus mutans, Streptococus sanguis, Streptococus sobrinus, Actinomyces actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedius Lactobacillus). Los palillos y las cintas dentales tratadas con Cervitec no tuvieron su efecto antimicrobiano reducido después de un año de almacenamiento. Chlorhexidine en las pastas dentífricas: Fueron hechas varias tentativas de formulación de pastas dentífricas con chlorhexidine. Estas formulaciones han sido difíciles debido a su naturaleza dicatiónica y reactiva. Los ingredientes normalmente usados en los productos de higiene bucal, como detergentes aniónicos podrían haber interaccionado con la chlorhexidine y reducido su efectividad. Los estudios mostraron que varias pastas dentales que contienen chlorhexidine a 0,5% exhibieron mejor inhibición de la placa y mejor propiedad antibacteriana que el placebo. Por consiguiente, ellos eran considerablemente menos eficaces a los enjuagatorios que contenían la chlorhexidine a 0,2%31. Una pasta dentífrica que contiene chlorhexidine a 1% y 1000 ppm del flúor fue formulada para asegurar una disponibilidad proporcionalmente alta del antiséptico23. Estos mismos autores, en un estudio experimental de gingivitis, observaron que esta pasta dentífrica que contiene chlorhexidine y flúor produjo una reducción significante en la placa bacteriana y gingivitis comparado a las pastas dentífricas control. Yates et al.32 (1993) compararon pastas dentales que contienen chlorhexidine a 1% y 1000 ppm de flúor con pastas que contienen sólo chlorhexidine o fluoruro de sodio simplemente, usadas por un período de 6 meses en un régimen habitual. Las pastas que contienen chlorhexidine redujeron más significativamente la placa bacteriana y la gingivitis que pastas menos activas. Sanz et al.17 (1994), en un estudio de 6 meses, evaluaron el efecto de la pasta dentífrica que contiene Zinc (0,34%) y Chlorhexidine (0,4%) sobre la placa dental, gingivitis, cálculo y manchamiento de dientes en relación a los enjuagatorios conteniendo chlorhexidine a 0,12% (control positivo) y una pasta dentífrica sin chlorhexidine. El estudio fue realizado en una población adulta que presentó historia de placa y gingivitis estabilizadas. Fue demostrado que el uso de la pasta dentífrica experimental producía mejora significante de la higiene en relación a la pasta dentífrica control y menos efectos locales que el control positivo. Chlorhexidine en los chicles: Los chicles son los vehículos con gran potencial para mantener la chlorhexidine en concentraciones suficientes para ejercer su efecto antimicrobiano. La ventaja de los chicles es que ellos se mantienen en la boca por un tiempo más grande que los enjuagatorios y las pastas dentales33.

6 Ainamo y Etemadzadeh33 (1986) evaluaron el efecto anti-placa de los chicles de chlorhexidine con o sin el agente oxidante peróxido de hidrógeno. El agente oxidante fue incorporado con el objetivo de reducir los efectos colaterales de manchamiento. Ellos concluyeron que la chlorhexidine permaneció activa y fue liberada con éxito de los chicles con y sin los agentes oxidantes y tubo un excelente efecto inhibitorio en el crecimiento de la placa bacteriana. El tiempo de 4 días fue insuficiente para observar el efecto sobre el manchamiento. Irrigación supragingival con el chlorhexidine: Lang y Ramseier-Grossman34 (1981) concluyeron que una solución de chlorhexidine a 0,02% liberada por un irrigador durante 1 minuto promovió un óptimo control de la placa. De acuerdo con los autores, las concentraciones de chlorhexidine de 0,02% a 0,06% aplicado con un irrigador es capaz de mejorar el estado del periodonto. Las concentraciones más pequeñas que 0,02% fueron ineficaces. Kalaga et al.35 (1989) estudiaron la efectividad del spray de chlorhexidine a 0,2% aplicado en las superficies dentales, y ellos observaron que su efectividad era similar a los enjuagatorios bucales a 0,2%. Este medio de administración es útil en los pacientes con déficit cognoscitivo y motor, siendo bien acepta por estos pacientes y cuidadores. CONCLUSIÓN La chlorhexidine es hoy uno de los productos anti-placa más eficaces entre otros productos disponibles. Varios vehículos de administración de este antiséptico están disponibles, pero el profesional, al escoger el recurso químico de apoyo a la terapia mecánica, debe considerar varios factores, como: la aceptación del paciente, su condición física y mental, los posibles efectos colaterales de la droga, la efectividad, el costo, el vehículo de liberación y la relación costo - beneficio. El uso de los agentes antimicrobianos no debe sustituir el control mecánico de la placa supragingival realizado por el paciente o por el profesional. Algunas veces, sin embargo, el uso de estas substancias es aconsejable. El paciente debe estar consciente de la importancia de su colaboración en el control mecánico de la placa bacteriana. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Lindhe J. Tratado de Periodontia Clínica e Implantologia Oral. 4 ed. Guanabara Koogan, Addy, M., Jenkins, S., Newcombe, R. The effect of some chlorhexidine containg mouthrinses on salivary bacterial counts. J Clin Periodontol. 1991; 18: Quirynen M, Avontroodt P, Peeters W, Pauwels M, Coucke W, van Steenberghe D. Effect of different chlorhexidine formulations in mouthrinses on de novo plaque formation. J Clin Periodontol. 2001; 12: Nash ES, Addy M. The use of chlorhexidine gluxonate mouthrinses in patients with inter-maxillary fixation. Brit J Oral Surg 1979; 17:

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