Su Guía para Entender Medicare

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1 Su Guía para Entender Medicare 1 2

2 Si consiguió esta guía es porque busca respuestas claras para algunas preguntas que tiene. Cómo sé si califico para Medicare? Qué es lo que cubre? Qué pasa si no me alcanza para pagar mis primas? Cómo puedo cambiar mi cobertura? Sabemos que Medicare puede ser confuso. Para ayudarle a entender sus opciones, en MetroPlus Health Plan hemos elaborado esta guía de recursos para ayudarle a tomar una decisión bien fundamentada sobre lo que satisface mejor sus necesidades de atención médica. Aprenderá sobre los fundamentos de Medicare, incluyendo: n Las Partes A, B, C y D n Cuándo y cómo afiliarse n Cómo elegir el plan que más le conviene n Respuestas a preguntas frecuentes Si después de leer este documento aún tiene preguntas, puede llamar a uno de nuestros representantes del Departamento de Atención al Cliente, al (Usuarios de TTY: ), los siete días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. También puede llamar al MEDICARE ( ) a cualquier hora. Los usuarios de TTY pueden llamar al Le ayudaremos con gusto. Atentamente, Dr. Arnold Saperstein Presidente y Director Ejecutivo 3 1

3 Acerca de Nosotros: MetroPlus Health Plan, Inc. Con más de 25 años en el ramo de atención médica, MetroPlus ofrece varios planes de seguro médico, a bajo costo o sin costo alguno, para personas que viven en Manhattan, Queens, Brooklyn y el Bronx. Nuestro personal proviene de las comunidades que servimos y habla más de 70 idiomas. Los últimos cinco años hemos figurado como uno de los planes de Medicaid Managed Care con mejores calificaciones de los consumidores.* Qué implicaciones tiene esto para usted? Como miembro de MetroPlus Medicare, usted tendrá acceso a una Atención al Cliente de primera clase y a una red de más de 12,000 de los mejores médicos de cabecera, especialistas y proveedores comunitarios independientes para administrar sus necesidades de atención médica. De hecho, estamos tan comprometidos con la atención médica, que nuestro programa de administración para casos especiales se dedica a ayudar a personas con enfermedades crónicas, tal como asma, diabetes y otras afecciones, a manejar su salud con eficacia. Qué es Medicare? Medicare es un programa de seguro médico federal para personas de 65 años de edad y mayores. También está disponible para personas menores de 65 años de edad con discapacidades y para personas con insuficiencia renal permanente (Enfermedad Renal en Etapa Terminal). Medicare is made up of: n Parte A Seguro Hospitalario n Parte B Seguro Médico n Parte C Planes Medicare Advantage n Parte D Cobertura de medicamentos recetados de Medicare Además, somos parte de New York City Health and Hospitals Corporation (HHC), el sistema de salud pública más grande en los Estados Unidos. * Guía del Consumidor del Departamento de Salud del Estado de Nueva York para Medicaid Managed Care en la Ciudad de Nueva York. 2 3

4 Términos que Debería Saber Parte A: Seguro Hospitalario Coaseguro Normalmente un porcentaje, que usted paga, del costo total de un servicio médico o medicamento recetado. Copago Una cantidad fija que usted paga por un servicio o artículo médico, tal como una visita médica o un medicamento recetado. Parte A de Medicare es seguro hospitalario. Qué cubre? n Ingresos hospitalarios (toda la noche) n A tención para pacientes internados en la mayoría de centros de enfermería especializada Deducible Un monto de desembolso específico que paga por atención médica o medicamentos recetados antes de que su seguro comience a pagar. Paciente Un paciente que acude a un hospital o clínica Internado para recibir atención pero no pasa la noche allí. Paciente Un paciente que acude a un hospital o clínica ambulatorio para recibir atención pero no pasa la noche allí. Prima Normalmente, un pago mensual que usted n Servicios de hospicio y atención médica en el hogar Cómo califico? La mayoría de las personas quedan inscritas automáticamente en la Parte A al cumplir 65 años; podría ser antes de eso, si tienen discapacidades y reciben ciertos beneficios por discapacidades por 24 meses. Algunas personas deben inscribirse para la Parte A si no reciben Beneficios del Seguro Social o de la Junta de Jubilación para Ferroviarios. Cuánto cuesta? La mayoría de las personas no pagan prima mensual si han trabajado (o su esposo/a ha trabajado) 10 años (40 trimestres) y pagado impuestos de Medicare mientras trabajaron. Si usted no califica para la Parte A sin costo de prima, podría comprarla si reúne ciertos requisitos. le hace a Medicare, una compañía de seguro o plan de atención médica, por cobertura de atención médica o medicamentos recetados. 4 5

5 Parte B: Seguro Médico La Parte B de Medicare es el seguro médico y ayuda a pagar las citas médicas, atención para pacientes ambulatorios y otros servicios que no cubre la Parte A. También paga algunos servicios preventivos que lo mantienen saludable, incluyendo mamografías, vacunas contra la gripe, pruebas de detección de cáncer colorrectal y otras. Qué cubre? Algunos servicios, pero no todos, incluyen: n Ambulancia: Para transporte de emergencia a un hospital o centro de enfermería especializada (Aplican coaseguros y deducibles) n Servicios del Departamento de Emergencias: Visitas al departamento de emergencias de un Hospital (Aplican copagos, coaseguros y deducibles) n Atención y servicios para la diabetes: Incluye pruebas de detección; artículos como monitores de glucosa, tiras reactivas, lancetas; y entrenamiento para el autocontrol n Servicios de Médicos: Para servicios preventivos, médicamente necesarios o cubiertos (Aplican coaseguros y deducibles) n Pruebas de laboratorio: Incluye análisis de orina y pruebas de detección, al igual que algunos análisis de sangre. Cómo califico? La mayoría de las personas quedan inscritas automáticamente en la Parte B al cumplir 65 años; podría ser antes de eso, si tienen discapacidades y reciben ciertos beneficios por discapacidades por 24 meses. Si usted no quiere la Parte B, puede renunciar a ella. Simplemente siga las instrucciones que recibió por correo con su tarjeta de Medicare. Cuánto cuesta? La mayoría de las personas pagarán la prima mensual estándar $96.40 en el Esta prima puede cambiar para el Si su ingreso sobrepasa cierta cantidad, su prima podría ser más alta. Si no se inscribió para la Parte B cuando inicialmente tuvo la elegibilidad, podría tener que pagar una multa por inscripción tardía y su prima mensual podría subir. Si sus ingresos son bajos, podría calificar para un programa que ayuda a pagar toda o parte de la prima de la Parte B. Qué es lo que no cubren las Partes A y B de Medicare? Los servicios que no se cubren incluyen cirugía plástica, atención dental de rutina, audífonos, acupuntura, atención a largo plazo y otros servicios. Para saber qué es lo que cubre Medicare, visite o llame al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY pueden llamar Algunos servicios que usted necesita podrían estar cubiertos por los Planes de Medicare Advantage (Parte C). 6 7

6 Parte C: Planes de Medicare Advantage Un Plan de Medicare Advantage (Parte C) es un plan aprobado por Medicare, ofrecido por compañías de seguro particulares, tal como MetroPlus Health Plan y otras. Los Planes de Medicare Advantage cubren las Partes A y B de Medicare y algunos ofrecen cobertura de medicamentos recetados (Parte D). También pueden ofrecer beneficios adicionales, tales como beneficios de la vista, para la audición y servicios dentales, y mejorar los beneficios de Original Medicare, lo que a menudo resulta en ahorros para usted. Algunos planes podrían requerir que usted acuda a médicos y hospitales del plan para cubrir los servicios. Cómo califico? Para afiliarse debe: n Tener las Partes A y B. En la mayoría de los casos, puede afiliarse a un Plan de Medicare Advantage sólo durante ciertos períodos del año: n Período de Elección de Cobertura Inicial: Puede inscribirse tres meses antes de cumplir 65 años, durante el mes de su cumpleaños (o durante el 25º mes de su discapacidad) y hasta tres meses después de su cumpleaños. n Período de Inscripción Anual (15 de noviembre al 31 de diciembre): Puede inscribirse o cambiarse de planes, incluso agregar o remover cobertura de medicamentos recetados. Su nueva cobertura iniciará el 1º de enero del próximo año. En el 2011 este período cambiará, será del 15 de octubre al 7 de diciembre. n Período de Elección Especial: Si califica para Medicaid, Ayuda Adicional o reúne otros requisitos especiales, usted podría ser elegible para este período. Si es elegible, puede agregar nueva cobertura o hacerle cambios a su cobertura actual, según su situación. Cuánto cuesta? Algunos Planes de Medicare Advantage cobran una prima mensual en adición a su prima mensual de la Parte B. Es posible que también tenga que pagar un deducible anual, copagos o coaseguro para ciertos servicios. Puesto que los costos varían, según el plan y los servicios que usted use, contacte a los planes que le interesan para saber cuáles serán sus costos y si el plan es adecuado para sus necesidades de atención médica y/o medicamentos recetados. n Vivir dentro del área de servicio del plan. n No tener insuficiencia renal permanente (Enfermedad Renal en Etapa Terminal). 8 9

7 Parte D: Seguro de Medicamentos Recetados La Parte D de Medicare ofrece cobertura de medicamentos recetados. Qué debo tener en cuenta al elegir un plan de medicamentos recetados? n Costo. Cuánto costarán sus medicamentos con cada plan? Averigüe cuáles serán sus primas, deducibles y otros costos y compárelos con lo que paga ahora. n Necesidades. Qué medicamentos usa actualmente? Necesita afiliarse a un plan de medicamentos recetados o actualmente tiene uno que le gusta? Sus medicamentos figuran en la lista de medicamentos (farmacopea) del plan? Cómo califico? Hay dos formas de obtener cobertura de la Parte D: n Plan de Medicamentos Recetados de Medicare: Debe tener la Parte A y/o la Parte B de Medicare para afiliarse. n Plan de Medicare Advantage (Parte C) que ofrece cobertura de medicamentos: Debe tener la Parte A y B de Medicare y vivir dentro del área de servicio de Medicare para afiliarse. Cuánto cuesta? Sus costos varían según el tipo de plan que elija y los servicios que cubre. La mayoría de los planes cobra una prima mensual. Es posible que también deba pagar copagos, coaseguros o un deducible anual. Si no le alcanza para sus medicamentos, podría calificar para obtener Ayuda Adicional, un programa gubernamental que ayuda a las personas con ingresos limitados a pagar el costo de sus medicamentos recetados. n Conveniencia. Puede surtir sus medicamentos en su farmacia local? Su plan ofrece la opción de hacer pedidos por correo? 10 11

8 Preguntas Frecuentes P: Debo inscribirme en Medicare antes de cumplir 65 años? diciembre): Puede inscribirse o cambiarse de planes, incluso agregar o remover cobertura de medicamentos recetados. Su nueva cobertura iniciará el 1º de enero del próximo año. En el 2011 este período cambiará, será del 15 de octubre al 7 de diciembre. R: La mayoría de las personas quedan inscritas automáticamente en Original Medicare (Partes A y B). Si usted va a cumplir 65 años o está discapacitado y califica para recibir beneficios del Seguro Social o de la Junta de Jubilación para Ferroviarios (RBB, por sus siglas en inglés), Medicare lo inscribirá. Usted recibirá su tarjeta de Medicare por correo tres meses antes de su 65º cumpleaños o en su 25º mes de discapacidad. n P eríodo de Elección Especial: Si califica para Medicaid, Ayuda Adicional o reúne otros requisitos especiales, usted podría ser elegible para este período. Si es elegible, puede agregar nueva cobertura o hacerle cambios a su cobertura actual, según su situación. n P eríodo de Cancelación de Medicare Advantage (1º de enero al 14 de febrero): Si está inscrito en un Plan de Medicare Advantage tiene 45 días para retirarse de su plan y elegir un plan de medicamentos recetados (Parte D). Sólo puede regresar a Original Medicare durante este período. P: Cuándo puedo afiliarme o cambiar mi plan de Medicare? R: Puede cambiar de planes durante ciertos períodos del año. Puesto que su salud y finanzas pueden cambiar cada año, es aconsejable revisar sus necesidades de atención médica cada año para ver si necesita cambiarse a un plan que satisfaga mejor sus necesidades actuales. Puede afiliarse o cambiar de plan durante los siguientes períodos: n P eríodo de Inscripción Abierta Anual (15 de noviembre al 31 de n Período de Elección de Cobertura Inicial: Puede inscribirse tres meses antes de cumplir 65 años, durante el mes de su cumpleaños (o durante el 25º mes de su discapacidad) y hasta tres meses después de su cumpleaños (para los Planes de Medicamentos Recetados de Medicare y Planes Medicare Advantage). 12 Podría existir la posibilidad de cambiar planes en otros períodos aparte de los que enumeramos aquí. Consulte con Medicare para averiguar si hay otros períodos en los que pueda cambiar. P: Y si me pierdo un período de inscripción? R: Llame a Medicare directamente, al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY pueden llamar al Explíquele su situación a un representante. Podría existir la posibilidad de cambiar de planes en otros períodos, según su situación. P: Dónde puedo obtener más información sobre MetroPlus Medicare? R: Contacte a nuestros representantes de Atención al Cliente, al (TTY: ). Nuestros representantes están disponibles de las 8:00 a.m. a las 8:00 p.m., de lunes a sábado. También puede visitar nuestro sitio Web, en 13

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