Palabras clave: Dengue, Dengue Hemorrágico, prueba del torniquete, presión de pulso, pediatría

Transcripción

1 Acta Ped. Costarric, San José 13 (1) : 33-38, Ene Evolución Clínico Patológica de los Pacientes Pediátricos Manejados en la Unidad de Dengue del Hospital Monseñor Sanabria de Puntarenas Genaro Suárez Mastache (*) (*)Médico Pediatra, Hospital Monseñor Sanabria, Puntarenas. Se analizaron 31 casos de Dengue en la población pediátrica manejados en la Unidad de Dengue del Hospital de Puntarenas, en el período de setiembre a noviembre de Predomina en mayores de 6 años, así como gran número de casos provenientes de las zonas de mayor infestación del vector. Los síntomas principales son fiebre, rash y mialgias. La prueba de torniquete es positiva en 27 casos. Se analizan el comportamiento de los valores de leucocitos, linfocitos, segmentados y plaquetas en los diferentes días de estado febril, y los posibles mecanismos de mediación viral e inmunológica, en el dengue clásico y hemorrágico, y la efectividad de la terapia agresiva con cristaloides. Palabras clave: Dengue, Dengue Hemorrágico, prueba del torniquete, presión de pulso, pediatría Al Dengue se le conoce desde 1779 como una entidad nosológica, recibiendo su nombre entre 1826 y 1828, y su origen viral en Es producido por cuatro serotipos de un virus rápido tipo RNA, clasificado como un Arbovirus, de la familia Flaviviridae(1). Su transmisión entre los seres humanos requiere de un mosquito vector, de la familia Aedes, siendo el Aedes aegypti el principal de ellos en el Caribe. La forma clásica del Dengue ocurre en personas no expuestas en forma previa a esta enfermedad. Luego de un período de incubación de 5 a 8 días, el enfermo inicia con fiebre como síntoma principal, además de presentar cefalea, rash generalizado, dolor retroocular, eritema facial,. También se describen molestias tales como anorexia, vómitos, dolores osteomusculares dolor abdominal, diarrea y síntomas respiratorios inespecíficos. Después de un período febril de 7 días, ocurre la convalecencia(2). En la mayoría de los pacientes, el hemograma refleja leucopenia transitoria, y plaquetopenia que no resulta inferior a 100,000/mm 3 pero, aún así, pueden presentarse manifestaciones hemorrágicas, tales como petequias, y sangrado gingival. La primera epidemia de Dengue Hemorrágico, se describe en Filipinas en Hasta la fecha existen reportes de diversas regiones del mundo, que coinciden en demostrar como causantes a múltiples serotipos virales y no solamente uno(1). Este inicia con las mismas manifestaciones del anterior, sin embargo alrededor del segundo y tercer día de estado febril, el paciente agrega manifestaciones hemorrágicas, asociado a prueba del torniquete positiva, y trombocitopenia menor de 100,000/mm 3, con elevación del hematocrito, e hipovolemia, con un alto riesgo de presentar un Shock distributivo (3), requiriendo para sobrevivir, una reposición intensiva de volumen con soluciones a base de cristaloides por un período generalmente de 24 horas, luego de lo cual tiende a la estabilización hemodinámica. Para el diagnóstico serológico, se puede realizar la determinación de anticuerpos IgM por la técnica de MAC-ELISA. Además, el uso del método de inhibición de la hemaglutinación es útil para determinar la respuesta serológica primaria o secundaria(6).

2 Muestras en la fase virémica, pueden procesarse para cultivo en células de mosquito C6/C36, para aislar al virus, y así definir el serotipo presente mediante técnica de lnmunofluorescencia Indirecta con Anticuerpos Monoclonales. Por último, se cuenta con pruebas de P.C.R. para la identificación del ARN viral(6). A Costa Rica, desde el año 1955 hasta 1971 se le considera libre del Aedes egypti. A partir de esa fecha aparecen pequeños focos de infestación, con un crecimiento acelerado después de 1986(4). Para 1993, se presenta una epidemia en la Región Chorotega y Pacífico Central del país, con 12,794 casos reportados hasta agosto de 1994(4). En mayo de 1997, de nuevo se reporta un aumento de los casos de dengue en la región Pacífico Central, específicamente en el cantón central de Puntarenas y sus alrededores, llegando a presentarse para la primera semana de setiembre de ese año, 148 casos nuevos por día(5). En el Hospital de Puntarenas, a finales del mes de agosto, de ese mismo año, se da la voz de alarma del primer deceso por Dengue Hemorrágico, y el primer caso pediátrico con sospecha de esta enfermedad (6). El Ministerio de Salud de Costa Rica decreta emergencia regional, y se ejecuta la apertura de la Unidad de Dengue en ese centro hospitalario, para el manejo, en un solo lugar, de todos los pacientes con sospecha de dengue hemorrágico, funcionando durante los meses de setiembre, octubre y noviembre de 1997, tanto para adultos como niños, representando la primera experiencia de este tipo en nuestro país. MATERIALES Y METODOS Se define el tipo de investigación a realizar por su fin básico, por su alcance temporal como retrospectiva, por su profundidad como exploratoria, por el carácter de la misma como descriptiva. Cuadro 1: Definición de variables del estudio: I) Población Pediátrica: Pacientes de 12 años o menos de edad II) Prueba del Torniquete: Oclusión de la circulación en la extremidad superior por espacio de 3 minutos con el manguito del esfigmomanómetro, manteniendo una presión constante, determinada por la diferencia entre la cifra sistólica y diastólica del paciente. Se considera prueba positiva si se determina en un área de aproximadamente 2,5cm X 2,5cm un número cercano a 20 o más petequias. III) Presión de Pulso: El valor obtenido al dividir entre 2 el resultado de la suma de la cifra sistólica y diastólica del paciente. Se considera estrechado cuando es igual o menor a 20mmHg. IV) Signos de Extravasación: Extravasación del plasma sanguíneo por aumento de la permeabilidad capilar. Signos clínicos: Derrame pleural, hepatomegalia, esplenomegalia, Ascitis. Signos de Laboratorio: hematocrito inicial > 20% de lo normal para la edad. Relación hematocrito/hemoglobina > 3. Hipoproteinemia. V) Diagnóstico Diferencial: malaria, fiebre amarilla, hepatitis infecciosa, leptospirosis, púrpura trombocitopenica ideopática, septicemia por gram negativos, enteritis bacteriana. VI) Criterios de Internamiento a la Unidad de Dengue del Hospital Moseñor Sanabria: Paciente febril con: prueba de torniquete positiva, evidencia de sangrado espontáneo, signos de alarma o compromiso del estado general.

3 Como método de recolección de información se diseña una hoja de registro, cuyas variables se definen en el cuadro 1. La población a la cual se le aplica la misma corresponde a los expedientes de los pacientes pediátricos egresados de la Unidad de Dengue del Hospital Monseñor Sanabria en los meses de setiembre, octubre y noviembre de 1997, clasificados como Grupo B del manejo del Dengue establecido por la OMS (Ver cuadro 2). RESULTADOS Se revisan 35 expedientes de pacientes pediátricos ingresados a la Unidad de Dengue del Hospital Monseñor Sanabria en los meses de setiembre a octubre de De estos, solamente 31 expedientes corresponden a las características de inclusión para la investigación. Se observa un predominio del género femenino para una razón de 1,8:1. De los egresos un total de 21 casos corresponden a mayores de 6 años, y no se reportan en las categorías inferiores a los doce meses de vida. (cuadro 3) Tabla 2: Clasificación de la OMS para el dengue por grados Grupo A: pacientes con fiebre y síntomas inespecíficos Grupo B: pacientes con características del grupo A y manifestaciones hemorrágicas Incluye Prueba del Torniquete positiva, petequias u otro dato de hemorragia espontánea. grupo C: pacientes con signos de alerta sin choque profundo signos de alerta; a) dolor abdominal continuo e intenso b) vómitos persistentes c) agiatción o letargia d) descenso súbito de la temperatura, frialdad distal, criodiaforesis e) oliguria f) cianosis g) hipotensión, presión de pulso estrecha h) descenso súbito del hematocrito grupo D: síndrome de choque por Dengue Urgencia médica que requiere de manejo intensivo del volumen de líquidos endovenosos en forma inmediata y continua, y los cuidados necesarios. Tabla 3: egresos de pediatría por enero y edad, de la unidad de dengue del hospital de Puntarenas Edad Mas. Fem Total De 0 a 12 meses >12 meses-36 meses >36 meses - 6 años >6 años - 9 años >9 años - < 13 años Total

4 De acuerdo al lugar de procedencia, el distrito de Esparza es el sitio con mayor número de pacientes. (gráfico 1). En la distribución de síntomas y signos (gráfico 2), los tres principales hallazgos reportados en casi más de la mitad de los 31 pacientes son: Fiebre, rash corporal, o mialgia. El hallazgo de sangrado activo se encuentra en solo 9 pacientes, de los cuales 7 presentan petequias, 2 casos epistaxis, y uno con sangrado de encías. No se reporta sangrado de tubo digestivo, o urinario. A la exploración física, 2 pacientes presentan datos de edema en miembros inferiores, y solamente uno en cara.

5 En los 31 pacientes no se presentan signos de alarma. En relación a signos de extravasación, en 2 pacientes se anota el hallazgo clínico de hepatomegalia, uno de ellos con corroboración ultrasonográfica. De los signos vitales iniciales al ingreso a la Unidad de Dengue, solo 2 pacientes presentan presión de pulso en 20 mmhg, siendo la moda en esta población de 30 mmhg. La prueba del torniquete de ingreso se reporta positiva en 27 pacientes. Sin embargo, los 4 pacientes con reporte inicial negativo cursan con epistaxis. La temperatura de ingreso es reportada en 11 pacientes en valores cercanos a los 37,5 C y en 10 pacientes alrededor de 38,5 C. Los gráficos 3, 4 y 5, muestran los valores absolutos en sangre de los leucocitos, linfocitos y segmentados, y plaquetas de los hemogramas realizados a los 31 pacientes del estudio. Permite, la gráfica de leucocitos, observar que existe una tendencia a la disminución de su valor en los primeros días de curso febril, hasta un punto máximo promedio de disminución hacia el cuarto día de 3,400. El ascenso de los leucocitos inicia antes del día 5 de fiebre, tendiendo a la normalización hacia el sexto día. La distribución de segmentados y linfocitos según el día de fiebre en estos pacientes, permite observar que los valores porcentuales de segmentados son más elevados durante los primeros 4 días, y a partir de ese momento, se produce una inversión de la curva, con valores para el sexto día, promedio con predominio los linfocitos. Las plaquetas presentan una curva de valores absolutos promedio, en descenso, el cual es mayor en el cuarto y quinto día de fiebre, con un regreso casi a valores normales hacia el sexto día. Los valores de nitrógeno ureico, creatinina, glicemia, sodio, potasio, proteínas totales, y pruebas de función hepática de los pacientes no reflejan comportamiento específico alguno. Requieren soluciones endovenosas 24 pacientes, mientras que 7 pacientes toleran líquidos enterales. Solo un paciente amerita el uso de plasma endovenoso.

6 En cuanto al tipo de soluciones endovenosas utilizadas: - solución 90 (Na 90 meq/l, Cl 80mEq/L, K 20meq/l, HCO3 30 meq/l, glucosa al 10%) se indica en 19 pacientes. - solución 2 corriente (Na 51meq/l, Cl 71meq/l, K 20meq.l, glucosa al 5%) en 10 casos. - solución Dahka (Na 133meq/l, K 13meq/l, Cl 98meq/l, HCO3 48meq/l, dextrosa 5%) y solo en 3. No se reporta ninguna complicación importante en los pacientes pediátricos de la Unidad de Dengue. Sin embargo, dos casos corresponden al diagnóstico de Dengue Hemorrágico en primoinfección., quedando para su análisis detallado en una próxima revisión.

7 DISCUSION Latinoamérica posee la experiencia de dos grandes epidemias de dengue clásico y hemorrágico. La primera en Cuba en 1981, y la segunda en Venezuela en 1989(10). Centroamérica tiene en su historia reportes de pequeños brotes epidémicos de Dengue, Sin embargo, en la región existen las características epidemiológicas como para representar un peligro latente (10). En los centros hospitalarios latinoamericanos que han manejado brotes de Dengue, se han observado ciertas características clínicas y de laboratorio que han sido de gran utilidad para una mayor comprensión de la evolución y comportamiento de esta enfermedad. La epidemia de Dengue de 1994, en el estado de Bahía, en Brasil, define características epidemiológicas y clínicas de la enfermedad, tales como la distribución de casos por municipios, y la presentación de los síntomas y signos de los 107 casos confirmados serológicamente, (7) en los cuales la fiebre predomina en un 80%, con cefalalgia y rash generalizado presentes en aproximadamente el 70%. Alrededor del 55% de los pacientes manifiestan mialgias y artralgias y un 45% dolor retroocular. Los estudios serológicos presentan el inconveniente de la gran dificultad para la conservación de las muestras, lo que imposibilita la realización de estudios adecuados. En Costa Rica, un estudio retrospectivo, de publicación reciente, interpreta la información obtenida de un grupo de casos de adultos y niños con dengue, en el período de 1994 a 1995 en la provincia de Alajuela(11). Se reporta una razón de 1,5:1 de mujeres con relación a los hombres, así como una incidencia alta de casos de Dengue en el grupo de edad de 20 a 29 años, y baja en los menores de 9 años. Se mencionan como los síntomas más frecuentes al momento del ingreso en orden descendiente: fiebre, cefalea, mialgias, dolor retroocular, y lesión en piel. En el análisis de exámenes de laboratorio presentado en ese mismo estudio, el 90% cursaron con plaquetas mayores de 100,000, y el 75% con leucocitos por debajo de 5000(11). El segundo brote epidémico de Dengue en Costa Rica se inicia alrededor del mes de mayo hasta fines de noviembre de Nuestra revisión, a diferencia de la anteriormente mencionada, se orientó hacia el grupo de pacientes en edad pediátrica que cumplieron los criterios de internamiento a la Unidad de Dengue del Hospital de Puntarenas en los meses de setiembre, octubre y noviembre de ese mismo año según la definición de variables establecida en el cuadro 1. Ambas revisiones de casos de Dengue en Costa Rica por igual evidencian un predominio de casos en el género femenino, así como una concentración de estos en el grupo de pacientes mayores de 6 años, manteniendo el mismo comportamiento del brote anterior. La distribución por lugar de procedencia resalta la importancia del control de la presencia del vector Aedes aegypti en la lucha contra el Dengue. Los distritos de Esparza, Barranca y Miramar con altos niveles de infestación del vector, propician las condiciones ideales para el desarrollo del brote epidémico. Estos distritos requieren no solo de su erradicación, sino de una vigilancia constante para controlar los brotes nuevos, donde la participación permanente de la comunidad debe transformarse en una realidad. La sintomatología de estos pacientes no difiere del estudio previo, predominando los hallazgos de fiebre, rash corporal, mialgias, cefalea, y dolor articular. El registro seriado de exámenes de laboratorio, permite establecer el comportamiento de los valores de leucocitos según los días de fiebre, tal que en el cuarto día se observan las cifras más bajas. Estudios de médula ósea realizados en pacientes con Dengue en la primera semana de fiebre, han evidenciado una tendencia a la hipocelularidad, la cual comienza a normalizarse a partir de la segunda semana (1). Esa falla medular pudiese estar asociada a un mecanismo inmunológico, además la evidente existencia de destrucción viral de progenitores mieloides. Otras observaciones derivadas de los hemogramas corresponden a la oscilación de los valores porcentuales de segmentados y linfocitos. En los primeros 4 días se mantienen cifras similares, sin embargo, a partir del quinto día, se produce una disminución importante de los neutrófilos y un aumento del valor de linfocitos. Este fenómeno puede estar relacionado a un proceso cíclico, con una variabilidad en la producción de neutrófilos, correlacionado a un bajo conteo de células formadoras de unidades de colonias de granulocitos y macrófagos, encargadas del proceso de diferenciación(1, 12).

8 Existe evidencia de que los Flavivirus tienden a propasarse en cultivos de médula ósea, sin producir citotoxicidad directa, induciendo la activación de linfocitos con liberación de citokinas supresoras(12). El conteo de plaquetas sufre una disminución importante en el Dengue. En el grupo de pacientes estudiado, los valores más bajos de trombocitos se presentaron entre el cuarto y quinto día de fiebre, con un ascenso rápido a partir del sexto día. Se ha propuesto como probable mecanismo asociado a este fenómeno, la infección directa del virus a los megacariocitos, produciendo citotoxicidad directa y disminución de su vida media, a través de diversos mecanismos inmunológicos. Otra explicación describe la liberación de factores contrarreguladores o "down regulation", como lo son el Factor Plaquetario 4, así como una ausencia de respuesta de elevación de los niveles de trombopoyetina en los primeros 4 días del cuadro febril, a pesar de haber conteos plaquetarios bajos, con una elevación rápida de la misma a partir del sexto día(1, 12). Al invadir el virus del Dengue a las células monocíticas, se activan diversos mediadores inmunológicos tales como la cascada del complemento, y diversas citokinas, que podrían intervenir en los procesos anteriormente descritos(1,12) así como estar asociados los síntomas de fiebre, mialgias, artralgias, rash corporal y eritema facial a estos mecanismos descritos. El manejo de líquidos en estos pacientes es de gran trascendencia para prevenir las complicaciones hemodinámicas del Dengue Hemorrágico, similar al que se realiza con los procesos diarréicos, utilizando la solución 90 en la mayoría de los pacientes pediátricos, y el manejo de volúmenes de 20 a 30cc/kg en las primeras 2 horas, y como apoyo clínico la prueba del torniquete, la presión arterial, la presión de pulso, y la frecuencia cardíaca. Este manejo debe aplicarse en forma continua del tercer a quinto día de fiebre, período de mayor riesgo de complicaciones. En algunos casos puede necesario prolongar estas medidas. Conviene aclarar la diferencia en el comportamiento y evolución clínica de la población adulta atendida en la Unidad de Dengue del Hospital de Puntarenas, en la cual se presentaron varios casos de Dengue hemorrágico que ameritaron tratamientos vigorosos basados en la administración de volumen mediante el uso de cristaloides, evidenciando la necesidad de realizar las revisiones de estas poblaciones por aparte. RECOMENDACIONES 1. Deben establecerse mecanismos adecuados para que los reportes de las pruebas serológicas por Dengue, realizados en el laboratorio de INCIENSA, sean archivados en los expedientes médicos, de lo contrario no se justificaría el esfuerzo que representa la toma, envío y procesamiento de estos exámenes. 2. El grupo de pacientes pediátricos mayores de 6 años, a pesar de cursar con ausencia de complicaciones es el de mayor riesgo para el desarrollo de Dengue Hemorrágico en caso de un nuevo brote epidémico por un serotipo viral diferente. 3. El conocimiento de los signos y síntomas más frecuentes permiten orientar el diagnóstico en pacientes febriles, en períodos de brotes epidémicos. Asociado a la realización de la prueba del torniquete y búsqueda de evidencia de sangrado espontáneo o signos de extravasación, permite establecer un "triage" de acuerdo a los días de curso febril, facilitando las decisiones de manejo en estos pacientes pediátricos. 4. A parte de las pruebas serológicas, el hemograma completo es el examen de laboratorio más orientador de la evolución del episodio de Dengue. Otros exámenes adicionales podrían solicitarse en pacientes cuyo curso de la enfermedad no sea el esperado.

9 5. Reposiciones de fluidos de 10 a 20 ml/kg. /hora en el paciente pediátrico con soluciones polielectrolíticas en la fase aguda, con seguimiento de la presión de pulso, la presión arterial, y la frecuencia cardíaca en forma seriada, permite regular la cantidad de líquidos a administrar, con el fin de evitar la hipervolemia. 6. Desde el punto de vista epidemiológico, existe una relación directa entre las zonas de mayor infestación del vector Aedes aegypti, con el sitio de procedencia de los pacientes pediátricos. Las medidas a implementar para la erradicación del mosquito vector no deben ser temporales, sino orientadas al continuo control de control de focos, con la participación de las comunidades afectadas y las diferentes instituciones del Estado encargadas de los servicios públicos, acciones que representan la única forma efectiva de controlar los brotes de Dengue. 7. Es conveniente que los centros hospitalarios que manejen pacientes con Dengue, realicen revisiones periódicas de las características clínicas, de laboratorio, y evolución de los mismos, así como de la serología viral respectiva. Estas recomendaciones van dirigidas al conocimiento de las variaciones del comportamiento de la enfermedad, como parte del desarrollo de la experiencia regional de su manejo, y la capacitación del personal de las diferentes áreas de salud. REFERENCIAS 1- Ramirez-Ronda, Carlos; García Carlos. "Dengue in the Western Hemisphere". Infect. Dis.Clin. of N. A.. 1(8): , Pizarro Torres, Daniel et al. Dengue:Guías para diagnóstico y tratamiento. San José, Costa Rica: Ministerio de Salud/C.C.S.S./ OPS/OMS, Organización Panamericana de la Salud Dengue y Dengue Hemorrágico en las Américas: guías de prevención y control E.U.A.:OPS, Oceguera del Toro, Ramón. "Apoyar al Ministerio de Salud en la organización e implementación del control del Aedes Egypti durante el brote de dengue" Consultoría Regional HCT/HPC,OPS/OMS San José, C.R., diciembre de "Estadísticas de Casos de Dengue" EPI- RePaCe-MINISTERIO DE SALUD Puntarenas, C.R. comunicado semana 40 EPI-RPC "Vigilancia virológica del dengue en Costa Rica: octubre de Setiembre 1996".Semana Epidemilógica: Ministerio de Salud / OPS 41(6 octubre - 12 octubre):1 y 3, Nogueira, Rita et al. "Dengue Outbreak the south of the state of Bahía, Brazil: Laboratorial and epidemiological studies" Rev.lnst. Med. Trop. Sao Paulo 37(6): , Gómez Dantes, Héctor et al "El dengue en México:Situación epidemiológica reciente" Gac. Med. Mex. 131(2): , Blanco Mejía, Laura. Estadística para la Investigación en Servicios de Salud. San José, CR ICAP.,1997. Maestría en Gerencia de la Salud. 10- "Prevención y Control del Dengue Clásico y Hemorrágico en Centroamérica" Semana Epidemiológica Ministerio de Salud de Costa Rica / O.P.S. #44,1996.

10 11- Alfaro, Anabelle, "Experiencias del Servicio de Emergencias del Hospital de Alajuela en el diagnóstico de 44 casos de Dengue." Semana Epidemiológica :Ministerio de salud de Costa Rica/O. P. S..#16, Nathan, David; Oski, Frank. "bone marrow failure" Hematology of infancy and childhood:volume 1 U.S.A.: W.B. Saunders Company, 4th edition, Kourí, Gustavo; Guzmán, María; Bravo, José. "Dengue Hemorrágico en Cuba: Crónica de una epidemia" Bol. of Sanit. Panam. 100(3):322-27, 1986 ABSTRACT: Analysis of 31 case reports of Dengue in children managed in the Dengue Unit at Puntarenas' Hospital from september to november of Predominance in patients older than six years and residents of high vector presence regions. Fever, rash and myalgia are the most common symptoms. Armcuff technique reported positive in 27 patients. Analysis of white blood count and platelets evolution during the febrile period and possible inmunologial and viral mediated mechanisms in Classical and Hemorragic Dengue, as well as the effectiveness of agressive cristaloyd fluids therapy are discussed.