TRASTORNOS OFTALMOLOGICOS EN PEDIATRIA

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María Isabel Fuentes Villalba
hace 8 años
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1 CÁTEDRA DE CLÍNICA PEDIÁTRICA. FCM UNIVERSIDAD NACIONAL DE CÓRDOBA TRASTORNOS OFTALMOLOGICOS EN PEDIATRIA SEMINARIO INTEGRADOR Coordinadores: Dr. Natalio Bainttein y Dra Estela Lami 1

2 1. Eje temático: trastornos oculares prevalentes en Pediatría 2. Material y personal necesario: Aula con capacidad para trabajar en 6 grupos de 4 alumnos. Dos docentes tutores. 3. Estrategia didáctica. Aprendizaje Basado en Problemas. 4. Material didáctico: Casos clínicos diseñados por docentes coordinadores. Imágenes (fotos) informatizadas. 5. Actividades de enseñanza a) Lectura previa del material bibliográfico sobre el tema a desarrollar. b) Conocimiento previo de los casos a resolver. c) Actividad presencial: Introducción por parte del tutor a cargo y enunciado de las consignas (15 minutos) d) Trabajo grupal. Lectura y discusión de los casos. Confección de las respuestas por escrito. (45 minutos) e) Discusión con el grupo general de alumnos. (30 minutos) f) Cierre a cargo de los coordinadores. (10 minutos) g) Evaluación individual.a elección del coordinador( 10 minutos) 6. Lectura previa recomendada: - NELSON, WE: Tratado de Pediatría. Interamericana Mc Graw Hill KANSKI J: Oftalmología Clínica. Doyma GLASER JS: Neurooftalmología. Masson Salvat

Actividades de enseñanza a) Lectura previa del material bibliográfico sobre el tema a desarrollar. b) Conocimiento previo de los casos a resolver.

3 Caso 1. Tomás, de 11 años de edad. De condición humilde, vive alejado de centros de salud. Estrabismo convergente derecho descubierto a los 4 años de edad. Corrección quirúrgica a los 7 años de edad. Examen oftalmológico: Agudeza visual 5/10 (90º +3.00) en OD; 7/10 (90º en OI Responda: 1. Cuál es el defecto que presenta Tomás? 2. Qué factores influyeron en el resultado oftalmológico? 3. Qué explicaciones les daría a los padres de Tomás? 4. Medidas de prevención. Caso 2. Mauricio, de 6 años de edad, consulta por nistagmus. AP: Cataratas congénitas operadas a los 5 meses de edad. Comienza a usar lentes de contacto 4 meses después. EA: Agudeza Visual: 1/10 (0.1) binocular con la mejor corrección (lentes de contacto) Nistagmus horizontal. Fondos de ojos: Normales Presión Intraocular: Normal Responda: 1. Qué tiene de anormal? 2. Qué factores se relacionan con esta anormalidad? 3. Cómo se relacionan estos factores con las cataratas congénitas aunque estas ya han sido removidas? Caso 3. Varón de 4años d edad, procedente de la localidad de Mina Clavero M.C. DOLOR FIEBRE OJO DERECHO MUY HINCHADO. 3

Qué explicaciones les daría a los padres de Tomás? 4. Medidas de prevención. Caso 2. Mauricio, de 6 años de edad, consulta por nistagmus. AP: Cataratas congénitas operadas a los 5 meses de edad.

4 A.E.A.: Desde hace tres días OD doloroso, cada día está más hinchado, y desde anoche tiene fiebre alta.no antecedentes de traumatismos. OJO EXTERNO: OD: EDEMA BIPALPEBRAL MUY IMPORTANTE ROJO. CALIENTE. PROPTOSIS. EDEMA CONJUNTIVA BULBAR Y TARSAL. LIMITACION DE LOS MOVIMIENTOS OCULARES. SE PALPAN GANGLIOS PREAURICULAR Y SUBMAXILAR. TEMPERATURA: 39 grados. OI: NORMAL Diagnósticos diferenciales más frecuentes: TRAUMATISMO. PICADURA DE INSECTO. CELULITIS PERIORBITARIA. CELULITIS ORBITARIA. Caso 4. Paciente de 7 años de edad. MC: Consulta por ojo rojo bilateral de aparición espontánea desde hace 7 días. No hay secreciones ni signos de inflamación. No se palpa ganglio preauricular Ptresenta Anisocoria (pupila izq. más chica) Agudeza visual 10/10 sin corrección en ambos ojos Antecedentes personales no significativos 1. Qué fenómenos anormales detecta? 2. Vea las fotos y defina qué clase de ojo rojo es (traumático, consecutivo a conjuntivitis, por esfuerzo visual, otra causa) 3. Vea la foto siguiente (imagen de corte en cuello) y relaciónela con esta patología 4

OI: NORMAL Diagnósticos diferenciales más frecuentes: TRAUMATISMO. PICADURA DE INSECTO. CELULITIS PERIORBITARIA. CELULITIS ORBITARIA. Caso 4. Paciente de 7 años de edad.

5 Vértebra cervical Caso 5. Niña de 8 años de edad. Es internada en estado de coma profundo provocado por meningitis TBC basal. Ojo derecho en divergencia, mas no se detectan alteraciones en la motilidad horizontal Anisocoria (pupila derecha más grande) Fondos de ojos normales. 1. Qué signos le llaman la tención? 2. A qué pueden deberse? 5

Ojo derecho en divergencia, mas no se detectan alteraciones en la motilidad

6 CONCEPTO DE AMBLIOPÍA Es un bajo nivel de agudeza visual producido por anormal recepción de la imagen (imagen borrosa, imagen distorsionada, ausencia de imagen, estrabismo). El período crítico de desarrollo de agudeza visual se extiende hasta aproximadamente los 2 años de edad, pero su sensibilidad a alteraciones se extiende hasta los 8 años. Cualquier distorsión, durante esta etapa, de la imagen que llega a la retina, alterará el normal desarrollo de la agudeza visual, o provocará regresión de la ya alcanzada. CELULITIS ORBITARIA - ES LA INFECCIÓN DE LOS TEJIDOS POR DETRÁS DEL SEPTUM ORBITARIO. - PRODUCE PROPTOSIS- QUEMOSIS-LIMITACIÓN DE MOVIMIENTOS OCULARES-TEMPERATURA Y DISMINUCION MARCADA DE LA AGUDEZA VISUAL - SUELE PARTIR DE UNA INFECCION VECINA (SINUSITIS). - ES UNA AFECCION GRAVE.SE TRATA AL NIÑO INTERNADO. - EN NIÑOS PEQUEÑOS PENSAR EN HEMOPHYLUS. - Rx DIRECTA DE SENOS. INTERCONSULTA CON ESPECIALISTA EN O.R.L. E INSTITUCION INMEDIATA DE ANTIBIOTICO TERAPIA E.V.PREVIA EXTRACCION DE SECRECIÓN CONJUNTIVAL PARA TIPIFICAR Y REALIZAR EL ANTIBIOGRAMA HEMORRAGIAS SUBCONJUNTIVALES Las múltiples causas que las provocan pueden agruparse en: - Traumáticas - Inflamatorias (Conjuntivitis) - Hematológicas (Alteraciones de la coagulación) - Neoplásicas (Neuroblastoma, Leucemia, Linfangioma, tumores conjuntivales) - Hidrostáticas (Valsalva) En todos los casos pueden ser uni o bilaterales. 6

Cualquier distorsión, durante esta etapa, de la imagen que llega a la retina, alterará el normal desarrollo de la agudeza visual, o provocará regresión de la ya alcanzada.

7 SÍNDROME DE HORNER 1.Compromiso pupilar y facial provocado por desnervación simpática. Consiste en: - Ptosis del párpado superior de 1 a 2 mm. (Puede ser imperceptible). Puede asociarse elevación del párpado inf. - Miosis ipsilateral - Anhidrosis facial ipsilateral (Lesión preganglionar, 2º neur.) Signos inconstantes: - Vasodilatación facial, conjuntival y nasal ipsilateral (en etapa aguda) - Hipopigmentación del iris (Horner congénito o temprano) - Aumento de espesor corneal Esquema de las VÍAS NEURALES DEL SIMPÁTICO ORBITOFACIAL S. de HORNER CONGÉNITO o ADQUIRIDO PERINATAL Lesión preganglionar: (anhidrosis facial) 1º o 2º neur. HOanfet + - Trauma obstétrico al plexo braquial 7

) Signos inconstantes: - Vasodilatación facial, conjuntival y nasal ipsilateral (en etapa aguda) - Hipopigmentación del iris (Horner congénito o temprano) - Aumento de

8 - Cirugía cardiotorácica - Tumor en torax Lesión postganglionar:(sudoración facial normal) 3º neur. HOanfet - - Trauma obstétrico al plexo pericarotídeo - Lesión cervical (tumor, trauma quirúrgico) - Fractura en la base del cráneo(canal carotídeo) - Lesión en área de seno cavernoso - Lesión en vértice orbitario - Síndr de varicela congénita Evidencia de lesión postganglionar CON anhidrosis facial: - 3º neur. HOanfet - Lesión de ganglio cervical superior - Degenración transináptica S. de HORNER ADQUIRIDO EN NIÑOS Lesión central: (Tronco encefálico, médula y centro cilioesp) Tumores Meningoencefalitis basal Siringomielia Lesión del tracto preganglionar y ganglio cervical sup: Tumores intratorácicos (mediastino, pulmón) TBC apical Cirugía intratorácica Tumores cervicales (ganglios,t. derivados de cresta neural) Traumatismo cervical Lesión de fibras postganglionares: (plexo art carótida interna) Traumatismo accidental o iatrogénico Otitis media Adenitis cervical Tumor nasofaríngeo y otros Alteraciones de art. carótida interna 8

vértice orbitario - Síndr de varicela congénita Evidencia de lesión postganglionar CON anhidrosis facial: - 3º neur. HOanfet - Lesión de ganglio cervical superior - Degenración transináptica S.

9 DIAGNOSTICO 1. Cuál es la pupila anormal? La pupila Horner responde bien a la luz, pero no se dilata bien en penumbras (aumenta la anisocoria) Prueba de la Cocaína: Solo dilata la pupila sana y un poco la pupila con lesión de la 2º neurona. No dilata la pupila con lesión de la 3º neurona Prueba de hipersensibilidad de desnervación simpática: Fenilefrina al 1% Prueba fotográfica: Fotos de la pupila 5 y 15 luego de apagar la luz (polaroid). La pupila Horner es más grande a los 5 que a los 15 (Retraso pupilar) 2. DONDE SE LOCALIZA LA LESION? - Antecedentes (Parto, cirugías, traumatismos,etc.) - Anhidrosis y vasodilatación son signos de lesión de la 2º neurona o del ganglio cervical superior - Palpar y auscultar cuello y cráneo - Imágenes: Ecografía -Rx TC RNM (Cráneo, Cuello, Tórax) - Hidroxianfetamina 1%: Una gota en cada ojo. Solo dilata pupila con 3º neurona sana 9

No dilata la pupila con lesión de la 3º neurona Prueba de hipersensibilidad de desnervación simpática: Fenilefrina al 1% Prueba fotográfica: Fotos de la pupila 5 y 15 luego de apagar la luz

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