Rehabilitación visual con lente hibrida en pacientes con córnea irregular

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1 Artículo Original 17 Rehabilitación visual con lente hibrida en pacientes con córnea irregular Visual Rehabilitation with hybrid lens in patients with irregular cornea. Laura Batres Valderas 1 Isaura Galceran Ruzafa 2 Belén Puente Gete 1 Gonzalo Carracedo Rodríguez 1 1 Laboratorios Lenticon, Madrid, España 2 Óptica Herrera Cerpa, Las Palmas de Gran Canaria, España Conflicto de intereses: Los autores no tienen intereses económicos en el material utilizado en este estudio. Laura Batres, Belén Puente y Gonzalo Carracedo son empleados de Lenticon SL, distribuidor de Clearkone y Synergeyes A en España y Portugal. Isaura Galcerán ejerce como optometrista en Ópticas Herrera Cerpa. Palabras Clave Lentes de contacto, queratocono, anillos intraestromales, agudeza visual, confort. Resumen Se realizó un estudio de 8 casos de pacientes con cornea irregular derivados por su oftalmólogo para adaptación de lente de contacto (LC) específica para córnea irregular que mejore su calidad visual. Se decide adaptar una lente hibrida específica para cornea irregular de SynergEyes (Carlsbad, CA) que mejore la comodidad y la Agudeza Visual (AV), gracias al óptimo centrado de la porción RPG y a la disminución de las aberraciones de alto orden. Las variables estudiadas incluyeron: medida de la severidad del queratocono según la escala Amsler, medida de la AV antes y después de la adaptación, tiempo de uso de las lentes y valoración de la salud corneal según la escala Efron. La valoración subjetiva de comodidad y visión se obtuvo de la pregunta realizada a los pacientes tras una semana de porte de las lentes. Nuestros resultados manifiestan un aumento en la agudeza visual que pasó de ser (0.65 ± 0.29) en escala decimal a (1.0 ± 0.02) tras la adaptación y en el tiempo de uso de las lentes que fue de (9.75 ± 2.19) horas. Por ello, las nuevas geometrías y materiales en LC consiguen que se pueda ofrecer a cada paciente una solución sin necesidad de comprometer los dos principales objetivos del portador de LC: calidad visual y confort. Key Words Contact Lens, Keratoconus, intrastromal rings, Visual Acuity, comfort Abstract A study of 8 cases of irregular cornea patients referred by their ophthalmologist for contact lens fitting (LC) specifics for irregular cornea to improve visual quality. It was decided to fit a specific hybrid lens for irregular cornea SynergEyes (Carlsbad, CA) to improve comfort and visual acuity (VA), thanks to optimal centering RPG and lower portion of the higher-order aberrations. The variables studied included: measure of the severity of keratoconus as Amsler scale, measure the AV before and after fitting, wearing time lenses and corneal health assessment scale as Efron. Subjective assessment of comfort and vision was obtained from the question asked to the patients after one week of lens wear. Our results show an increase in visual acuity happened to be (0.65 ± 0.29) in decimal scale (1.0 ± 0.02) after fit and time of wear of the lenses was (9.75 ± 2.19) hours. Therefore, the new LC geometries and materials that can be offer to each patient a solution without compromising the two main objectives LC wearer: visual quality and comfort. Dirección para Correspondencia: Laura Batres Valderas Laboratorios Lenticon - Ronda de Valdecarrizo 41B 1º (Madrid) España -

2 18 Artículo Original Introducción En pacientes con queratocono y cornea irregular la agudeza visual va disminuyendo a medida que avanza la alteración corneal (1), llegando a niveles bajos que les incapacita para realizar su actividad diaria. Si no se consigue una buena calidad visual con gafas, las lentes de contacto son la mejor opción para aumentarla hasta niveles aceptables de visión (2) Las principales quejas que los pacientes de córnea irregular refieren en cuanto a calidad de visión son: la visión de halos sobretodo en condiciones de baja luminosidad o nocturnas, visión de imágenes fantasma y diplopía monocular. Esto es debido a que la irregularidad de la cornea en estos pacientes, induce elevados valores en las aberraciones de alto orden (3) difícilmente compensables con gafa o lente de contacto blanda. Las lentes de contacto blandas específicas para córnea irregular, en material hidrogel o hidrogel de silicona, tienen como ventaja frente a las lentes gas permeable corneales la comodidad durante las horas de porte, y en caso de ser necesario se pueden hacer tóricas e inclusive multifocales si el queratocono no es avanzado. Sin embargo, su principal desventaja es la mala agudeza visual (4), el alto espesor de estas lentes y la deshidratación. Las lentes rígidas permeables al gas corneales aumentan la calidad de visión, pero a menudo son más incómodas en el porte (5). Los avances en la industria de las lentes de contacto se han dirigido durante años hacia el diseño de una lente de contacto que combine ambos materiales y poder ofrecer a los pacientes de córnea irregular la comodidad de las lentes blandas y la agudeza visual de las lentes RPG. El primer diseño de lente hibrida es del año 1983 con el diseño Saturno II que debido a los problemas de rotura se rediseñó y unos años después, en 1989 se comenzó la comercialización de la lente SoftPerm (Ciba Vision ). Ya en el siglo XXI se fundó SynergEyes Inc., que actualmente tiene en el mercado una familia de lentes hibridas con siete diseños diferentes para la corrección de la hipermetropía, miopía o astigmatismo, hasta la presbicia, post cirugía o córnea irregular. Estas lentes consisten en un centro RPG con un elevado DK en Paragon HDS 100 (Paragon Vision Sciences, Mesa, Arizona) y un faldón hidrofílico no iónico con un contenido en agua del 27 % y permeabilidad de 9.3 x (cm2/sec)[mlo2/(ml x mmhg)] y perfecciona respecto a las anteriores hibridas: el material, la geometría y la resistencia a la rotura (véase tabla 1). El faldón blando mantiene la estabilidad y centrado de la lente con su apoyo en esclera, esto hace que coincida el centro óptico de la porción gas permeable con el eje visual del paciente independientemente de la posición del cono. El centro gas permeable permite la formación de un menisco lagrimal post-lente que corrige las irregularidades de la córnea, disminuye las aberraciones y mejora la calidad visual. El objetivo de nuestro trabajo fue adaptar una lente de contacto hibrida en diferentes tipos de córnea irregular a pacientes usuarios de lentes de contacto que demandaban mejorar su calidad visual y comodidad en el porte Metodos Los casos que se van a presentar a continuación fueron seleccionados en Ópticas Herrera Cerpa (Las Palmas de Gran Canaria, España). Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado en el que autorizaron la utilización de los parámetros medidos para la realización de este estudio clínico. Fue fundamental conocer el estilo de vida que llevaban y las expectativas frente a la nueva lente de contacto. Adaptamos un total de 8 ojos de 5 pacientes varones con edad media de ± 4.53 años. Cuatro estaban diagnosticados de queratocono en grado I ó III según la escala Amsler, 2 ojos tenían queratoplastia y 2 ojos habían sido intervenidos con segmentos intraestromales. Los datos se muestran en la tabla 2. Se evaluó la medida de la severidad del queratocono según la escala Amsler, medida de la AV antes y después de la adaptación, tiempo de uso de las lentes y valoración de la salud corneal según la escala Efron. La comodidad y visión se valoró subjetivamente preguntando a los pacientes tras una semana de porte de las lentes: Valora de 0 a 10 (0- muy incómodas; 10-muy cómodas), la comodidad en el porte diario con las lentes ; En general, la satisfacción de la visión Tabla 1. Características de las Lentes híbridas SynergEyes Serie A Clearkone Diámetro total RPG Porción blanda Diámetro total RPG Porción blanda Diámetro total (mm) 14,5 mm 14,5 mm Radio Curva base RPG 7,10 a 8,50 mm (0,10 mm) Radio Curva base porción blanda 0,7, 1,0, 1,3 y 1,6 mas plano que Rb Diámetro zona óptica 7,8 mm 7,4 mm Espesor central 0,12 a 0,30 mm 0,18 a 0,39 mm Potencias +20,00 a -20,00 D +10,00 a -20,00 D Poder cilíndrico cara posterior +0,50 a +6,00 D Bóveda 50 µm a 700 µm Steep, Medium, Flat

3 Rehabilitación visual con lente hibrida en pacientes con córnea irregular 19 Tabla 2. Datos de pacientes Paciente OJO EDAD ESF CIL EJE K1 K2 Queratocono Queratoplastia ICRS BSCVA logmar D 28-6, ,5 44 0,6 0,3 I 28-8, ,5 0,18 0,6 I 35 0,8-2, ,5 40,5 0 1 I ,25 46,5 0,18 0,6 D , , ,7 0,2 D 35-1, , ,05 0,9 I ,25 47,8 0,05 0,9 D 28 0,5-1, ,18 0,7 Media 31,38 0,24 0,65 Desviacion tipica 4,53 0,26 0,29 BSCVA decimal con las LC es de 0=muy mala a 10=muy buena. Tras la valoración optométrica, se decide adaptar una lente hibrida específica para cornea irregular SynergEyes (Carlsbad, CA), siguiendo las indicaciones del fabricante, 5 ojos fueron con lente Clearkone (CK) y 4 ojos con lente Synergeyes A (SA) Imagen (1). Las características técnicas de las lentes se detallan en la tabla 1. En los casos en los que el queratocono era grado I ó III según Amsler, adaptamos la lente Synergeyes A con un concepto de adaptación tradicional por radio de curvatura, su diseño está indicado para queratoconos tipo pezón de leve a moderado. En los casos en los que el queratocono era de moderado a avanzado y en el resto de córnea irregular adaptamos la lente Clearkone cuyo concepto de adaptación es por altura sagital. En Synergeyes A, seleccionamos la primera lente cerrando 0.20 sobre el K plano y ajustando hasta conseguir claridad apical. Y comenzando con el faldón más cerrado, esto permite una mayor claridad en el ápex y una mejor extracción de la lente. En los casos en los que se adaptó Clearkone, el fabricante recomienda comenzar por la lente de bóveda 250 micras y faldón Medium. El objetivo es ir modificando la bóveda hasta conseguir claridad apical. Si dejamos la lente con insuficiente bóveda, se descentrará, y el paciente se quejará de diplopía monocular. Si por el contrario dejamos exceso de bóveda, se quejará de visión borrosa, presentará edema, hiperemia conjuntival, y dificultad al retirarla. En todos los casos, se instruyó al paciente en el manejo de las lentes y en su limpieza. Es necesario insertar las lentes llenas de solución salina sin conservantes, con ventosa y en posición horizontal para que no salgan burbujas (Imagen 2). De esta manera obtendremos un menisco lagrimal uniforme que nos ayudará a conseguir la calidad visual y la comodidad que buscamos. Es importante, que el paciente aprenda que no puede hacer presión a la hora de insertar la lente en el ojo. Finalizada la adaptación, y siendo el paciente totalmente autónomo se citó tras una semana de porte. Se evaluó la AV, la salud ocular y la refracción, y le preguntamos qué valorara de 0 a 10 la comodidad de las lentes y si estaba satisfecho con la visión. Las complicaciones que nos encontramos fueron que el paciente, o había hecho mucha presión con la ventosa al insertar la lente, o no la había introducido con suficiente solución salina. Esto se resolvió repasando las instrucciones iniciales. a) b) Centro rigido dk 100 (Paragon hds 100) Falgon periferico hidrofilicio no ionico(27% agua) VAULT IN 50 MICRON STEPS 7,6 mm ZONA OPTICA 8,4mm ZONA RPG FLAT MEDIUM STEEP OVERALL LENS DIAMETER 14.5 mm 14.5 mm Figura 1: a) Perfil de la lente Clearkone. b) Diseño de la lente Synergeyes A

4 20 Artículo Original Figura 2: Instrucción en el manejo e inserción de la lente Synergeyes. Insertar las lentes llenas de solución salina sin conservantes, con ventosa y en posición horizontal para que no salgan burbujas. Caso #1: Adaptación de Synergeyes A en queratocono levemoderado De los cuatro casos con queratocono que estudiamos, los 2 de menor grado se adaptaron con lente SynergEyes A. Presentamos la historia clínica (HC) y adaptación de uno de los casos. HC: Paciente de 25 años diagnosticado de queratocono incipiente en OI. En su historia médica destaca, retinitis alérgica, asma y alergia a los ácaros. No se consigue buena comodidad con RPG y la AV del OI con gafa es baja. Refracción manifiesta OD: esf cil 90 y OI: esf cil 105. La AV compensada en gafa es de 0.00 log- MAR (1.0 decimal) para el OD y 0.48 logmar (0.33 decimal) para el OI. No existen signos biomicroscópicos a nivel corneal ni conjuntival que contraindiquen la adaptación de lente de contacto. La SimK fue 43.75D / 35 OD y 154 OI. La imagen (3a y 3b) muestran la topografía del paciente antes de la adaptación y el fluorograma de la lente adaptada. Los parámetros de las lentes adaptadas fueron BC: 7.40 Pw: SC: 8.40 y Diam: para el OD y BC: 7.30 Pw: SC: 8.30 y Diam: La AV alcanzada con LC fue de 0.00 logmar (1.0 decimal) para AO y el tiempo de porte con la lente fue de 12 horas. En la imagen (3b) se muestra el patrón de fluoresceína del OI, con la lente centrada y buena claridad apical en la porción RPG. Tras una semana de uso, la valoración biomicroscópica según la escala Efron para ambos ojos fue: conjuntival (0, normal), limbal (0, normal) y corneal (0, normal). Los valores de satisfacción y comodidad = 9 y satisfacción en el porte diario = 9. Caso #2: Adaptación de Clearkone en queratocono moderado Los otros 2 ojos con queratocono moderado pertenecen al mismo paciente. Varón de 28 años diagnosticado de queratocono bilateral Grado I en OD y Grado III en OI, usuario de LCH, su mejor AV era de 0.18 logmar (0.60 decimal), no toleraba las RPG y estaba en lista de espera para trasplante de cornea. Refracción manifiesta OD: esf cil 60 y OI: esf cil 115. La AV compensada en gafa es de 0.60 logmar (0.30 decimal) para el OD y 0.18 logmar (0.60 decimal) para el OI. No existen signos biomicroscópicos a nivel corneal que contraindiquen la adaptación de lente de contacto. Presenta hiperemia conjuntival bilateral, asintomática, y pinguécula de pequeño tamaño en el OD. La SimK fue 44.0 / 57 OD y 154 OI. La imagen (4 a) muestra la topografía del paciente antes de la adaptación. Figura 3:a) Topografía del paciente con queratocono bilateral antes de la adaptación de las lentes b) Valoración del fluorograma de OI con lente SynergEyes A. Se observa la posición centrada de la porción RPG y la unión de ambos materiales.

5 Rehabilitación visual con lente hibrida en pacientes con córnea irregular 21 Figura 4: a) Topografía del paciente diagnosticado de queratocono bilateral Grado I en OD y Grado III en OI antes de la adaptación. b) y c) Fluorograma del OD y OI del paciente con lente Clearkone. Los parámetros de las lentes Clearkone adaptadas fueron Vault: 250 Pw: SC: Medium y Diam: para el OD y Vault: 200 Pw: SC: Steep y Diam: La AV alcanzada con LC fue de 0.00 logmar (1.0 decimal) para AO y el tiempo de porte con la lente fue de 12 horas. En la imagen (4b) se muestra el patrón de fluoresceína de ambos ojos, con la lente centrada y buena claridad apical en la porción RPG pudiéndose observar la pupila en ambos ojos. Tras una semana de uso, la valoración biomicroscópica según la escala Efron para ambos ojos fue: conjuntival (2, mild), limbal (1, trace) y corneal (0, normal). Los valores de satisfacción y comodidad = 9 y satisfacción en el porte diario = 8. Caso #3: Adaptación de Clearkone en queratoplastia Se adaptó 2 ojos con queratoplastia, con baja AV en gafa y que no utilizaban LC por intolerancia. A continuación presentamos la historia clínica y adaptación de uno de ellos. Varón de 36 años, operado de trasplante de córnea OD en el 2010 y con anillos intraestromales en OI implantados en marzo de En su historial clínico destaca diabetes tipo II desde hace 3 años y presión intraocular elevada con tratamiento. Acude a consulta sin compensación óptica y con muy baja agudeza visual. Refracción manifiesta OD: esf cil 100 y OI: esf cil 105. La AV compensada en gafa es de 0.70 log- MAR (0.20 decimal) para el OD y 0.05 logmar (0.90 decimal) para el OI. No existen signos biomicroscópicos a nivel corneal ni conjuntival que contraindiquen la adaptación de lente de contacto. La SimK fue / 162 OD y 31 OI. La imagen (5a) muestra la topografía del OD del paciente antes de la adaptación. El OI se incluyó en los casos de anillos intracorneales. Debido a la irregularidad corneal y la baja agudeza visual, se consideró adaptar una lente Clearkone. Los parámetros de la lente adaptada fueron Vault: 200 Pw: SC: Medium y Diam: para el OD. La AV alcanzada con LC fue de 0.00 logmar (1.0 decimal) para OD y el tiempo de porte con la lente fue de 10 horas. En la imagen (5b) se muestra el patrón de fluoresceína con la lente centrada, con ligero apoyo Figura 5: a)topografía paciente post-queratoplastia b) Fluorograma adaptación de Clearkone en queratoplastia

6 22 Artículo Original en la zona del ILZ de la lente de contacto que en sucesivas revisiones no alteraba la integridad corneal y buena claridad apical en la porción RPG pudiéndose observar la pupila. Tras una semana de uso, la valoración biomicroscópica según la escala Efron para ambos ojos fue: conjuntival (0, normal), limbar (1, trace) y corneal (0, normal). Los valores de satisfacción y comodidad = 9 y satisfacción en el porte diario = 8. Caso #4: Adaptación en anillos intraestromales Se adaptaron 2 ojos con anillos intraestromales. El caso que detallamos pertenece a un varón de 28 años con queratocono bilateral, operado de anillos intraestromales en OD en 2010 y cross-linking en OI en enero de Destaca en su historia clínica rinitis alérgica crónica bajo tratamiento facultativo. Acude a consulta remitido por su oftalmólogo para readaptar lente de contacto por incomodidad y baja agudeza visual con ellas. Refracción manifiesta OD: +0.5 esf cil 100 y OI: esf cil 100. La AV compensada en gafa es de 0.18 logmar (0.60 decimal) para el OD y 0.70 logmar (0.20 decimal) para el OI. No existen signos biomicroscópicos a nivel corneal que contraindiquen la adaptación de lente de contacto, pero si una inyección limbal moderada en ambos ojos, leve hiperemia conjuntival y leve alteración en la conjuntiva tarsal. Con un menisco lagrimal excesivo y lagrima muy densa. La SimK fue 48.0 / 79 OD y 12 OI. La imagen (6a) muestra la topografía del OD del paciente antes de la adaptación. El OI no alcanzó una AV estable y se readaptó con lente de contacto RPG corneal. Se consideró esperar a que la agudeza visual del se estabilizara después de la cirugía para comenzar la adaptación con lente híbrida. La elección fue de lente Clearkone y se buscó que la lente no tocara la zona de inserción del anillo. Los parámetros de la lente adaptada fue Vault: 150 Pw: SC: Steep y Diam: para el OD. La AV alcanzada con LC fue de 0.02 logmar (0.95 decimal) para OD y el tiempo de porte con la lente fue de 8 horas. En la imagen (6b) se muestra el patrón de fluoresceína con la lente centrada, respeto en la zona de inserción del anillo y buena claridad apical en la porción RPG pudiéndose observar la pupila. Al igual que en los demás casos, se valoró la adaptación tras una semana de uso. La valoración biomicroscópica según la escala Efron para ambos ojos fue: conjuntival (2, mild), limbar (2, mild) y corneal (0, normal). Los valores de satisfacción y comodidad = 9 y satisfacción en el porte diario = 7. El paciente utiliza las lentes cómodas diariamente aunque durante el día debe quitárselas y limpiarlas por empañamiento Resultados Se adaptaron 8 ojos: 4 con queratocono (2 adaptados con CK y 2 con SA), 2 queratoplastias (adaptadas con CK), 2 con ICRS (1 adaptado con SA y 1 con CK). Para el manejo y análisis de los datos utilizamos el programa de hoja de cálculo Microsoft Excel 2000 y SPSS. Encontramos diferencia significativa para una t-student pareada (p < 0.05) en los valores de AV logmar pasando de ser (0.24 ±0.26), (0.65 ± 0.29) en escala decimal a (0.00 ± 0.02), (1.0 ± 0.02) en escala decimal, tras 1 semana de uso y un tiempo medio en el porte de (9.75 ± 2.19) horas. La valoración de la comodidad fue de media 7,75 ± 0.71 y la satisfacción de la visión fue de 8.75 ±0.46. No se encontraron alteraciones a nivel corneal ni conjuntival tras el porte. Se han realizado revisiones posteriores en los que se mantienen estos resultados. Discusion En los casos de queratocono y córnea irregular en los que se quiere conseguir rehabilitar la calidad visual de los pacientes, se nos puede presentar la tesitura de qué geometría y material de lente de contacto es la más idónea para nuestro paciente basándonos en la valoración de su Figura 6. a) Topografía post anillos intraestromales en OD y cross-linking en OI, b) Fluorograma del OD con lente Clearkone

7 Rehabilitación visual con lente hibrida en pacientes con córnea irregular 23 topografía (6) y estilo de vida. La adaptación con lente de contacto RPG corneal o lente blanda especifica de alto espesor puede ser difícil y laboriosa 7,8,9. Los resultados de nuestro trabajo demuestran que la combinación en una sola lente de contacto hibrida de los dos materiales proporcionan buena visión y comodidad para los pacientes con intolerancia a las lentes de contacto RPG. Abdalla YF y colaboradores 10 realizaron un estudio en 66 ojos con queratocono y DMP donde les adaptaron lente hibrida SynergEyes. Al igual que nosotros concluyen que las lentes hibridas son una alternativa para los pacientes de córnea irregular que han sido intolerantes o incapaces de adaptarse unas las lentes de contacto. En este estudio también se encontraron con complicaciones en la adaptación. En nuestro caso la complicación principal para nuestros pacientes fue la inserción de la lente. En uno de los casos adaptados hubo que suspender la adaptación por complicaciones asociadas a la mala inserción de la lente por parte del paciente, que no se hizo con la suficiente solución salina y generó una queratitis central que desapareció al suspender la adaptación. El paciente fue reeducado en la manipulación y se continuó con la adaptación. Existen en la literatura casos de edema epitelial severo por el uso de lente CK en pacientes con queratocono 11. A nuestro juicio la aparición de edema puede estar debido a una mala adaptación en casos de bóveda excesiva o por el uso de una solución salina hipotónica 12. Lipson M 3 comparó la visión y calidad de vida en usuarios de lente hibrida y lente blanda tórica. En su estudio se plantea cómo comparar en el futuro la satisfacción y visión en los pacientes usuarios de RPG con los adaptados con Synergeyes y cuál será la respuesta a nivel corneal con el porte prolongado. En su caso, evalúa ojos sanos y no con córnea irregular. Nuestra valoración en el tiempo de los sujetos que hemos estudiado no han reportado complicaciones asociadas a la utilización de las lentes de contacto hibridas, pero sí que creemos necesario un mayor seguimiento de estos pacientes en consulta. Conclusión Las lentes RPG proporcionan buenos resultados de AV, por eso son las más adaptadas. Aunque son mas incomodas, en ocasiones se descentran ocasionando que la agudeza visual no sea la esperada para este tipo de lentes. En los ejemplos que se han mostrado, la adaptación de la lente hibrida puede ser una alternativa a veces a la cirugía y otras veces como parte del tratamiento después de la misma. Agradecimiento Al equipo de optometristas de Ópticas Herrera Cerpa por su colaboración en este trabajo. Financiamiento Los autores declaran que no existe conflicto de intereses en la realización de este trabajo. Referencias 1. Davis LJ, Schechtman K.B. Longitudinal Changes in Visual Acuity in Keratoconus. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006;47: Mannis MJ, Zadnik K. Contact lens fitting in keratoconus. CLAO J 1989;15: Sabesan, R., & Yoon, G. (2009). Visual performance after correcting higher order aberrations in keratoconic eyes. Journal of Vision, 9(5):6, 1 10, doi: / Lipson MJ, Musch DC. Synergeyes versus soft toric lenses: vision- -related quality of life. Optom Vis Sci 2007;84: Nau AC. A comparison of synergeyes versus traditional rigid gas permeable lens designs for patients with irregular corneas. Eye Contact Lens 2008;34: Szczotka LB. Fitting the Irregular Cornea. Cont. Lens Spectrum, Issue: May Leung KK. RGP fitting philosophies for keratoconus. Clin Exp Optom 1999;82: Edrington TB, Szczotka LB, Barr JT, Achtenberg JF, Burger DS, Janoff AM, et al. Rigid contact lens fitting relationship in Keratoconus. Optom Vis Sci 1999;76: Chung CW, Santim R, Heng WJ, Cohen EJ. Use of SoftPerm contact lenses where rigid gas permeable lenses fail. CLAO J 2001;27: Abdalla YF, Elsahn AF, Hammersmith KM, Cohen EJ. SynergEyes lenses for keratoconus. Cornea 2010;29: Fernandez-Velázquez F. Severe Epithelial Edema in Clearkone SynergEyes contact lens wear for keratoconus. Eye & Contact Lens 2011;37: Krutsinger BD, Bergmanson JPG. Corneal epithelial response to hypotonic exposure. Int Eye Care 1985;1:440-3

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