Problemas visuales que afectan al desarrollo escolar

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1 ACTUALIZACIONES Problemas visuales que afectan al desarrollo escolar Ana Sánchez Pacheco Optometrista Ernesto Marco Carmena Farmacéutico y Optometrista. Vicepresidente de la Sociedad Española de Especialistas en Baja Visión. Para leer una página necesitamos hacer como mínimo 100 movimientos sacádicos (saltos entre las palabras) y, si no lo hacemos perfectamente estos se pueden convertir en más de 150, por lo que la comprensión queda muy comprometida En muchos casos, el fracaso escolar puede evitarse con un buen examen visual 1. Desarrollo funcional del sistema visual del niño Anatómicamente, la mayoría de las estructuras oculares tras el nacimiento siguen evolucionando, aunque no al mismo tiempo (Tabla 1). Por ello es muy importante optimizar las condiciones de visión, de forma que necesitemos emplear el menor esfuerzo posible en todas las circunstancias en las que hacemos uso de ella. El ver simultáneamente con ambos ojos, por ejemplo, nos sirve para calcular las distancias a la que están los objetos. Vamos a conocer de dónde provienen las estructuras oculares principales: Músculos oculares extrínsecos: provienen del mesodermo paraxial. Párpados y sistema lagrimal: se originan en dos pliegues superficiales del ectodermo. Conjuntiva bulbar y epitelio corneal: se forman en el ectodermo superficial. Endotelio corneal: proviene del mesodermo. Esclera, coroides y cuerpo ciliar: se forman a partir del mesodermo. Reflejos primitivos Son actos automáticos dirigidos por el tallo cerebral, no por la corteza cerebral. Son actos motores que permiten inicialmente la supervivencia. Deben ser limitados en el tiempo para luego pasar a un control motor por parte de la corteza, permitiendo así elaborar respuestas motoras voluntarias. Deben eliminarse durante los 6-12 primeros meses de vida, por lo que si persisten indican una inmadurez en el desarrollo Tabla 1 Perfil de desarrollo de visión, audición y movilidad EDAD VISIÓN AUDICIÓN MOVILIDAD 1 mes Reflejo visual Reflejo auditivo Movimiento de las extremidades 3 meses Percepción de contornos Percepción de sonidos Arrastre 7 meses Percepción de detalles Percepción de sonidos con significado Gateo 12 meses Convergencia visual Comprensión inicial Andar equilibrándose 18 meses Diferenciación de símbolos simples Comprensión temprana Caminar 36 meses Diferenciación de símbolos complejos Comprensión básica Correr y saltar 72 meses Lectura Comprensión sofisticada Movilidad completa 38 Marzo-Abril 2015

2 Tabla 2 Principales reflejos primitivos que afectan a la visión Reflejo Tónico Asimétrico Cuello: efecto adverso sobre seguimiento de los objetos con los ojos. Reflejo Tónico Laberíntico: convergencia de ambos ojos. Reflejo Moro: fijación visual de los objetos. Reflejo Tónico Simétrico: visión binocular. Refractivos Debidos principalmente al tamaño y la forma del ojo. Son la miopía, la hipermetropía y el astigmatismo. Miopía: Figura 1. Ojo miope. del sistema nervioso central, impidiendo al niño elaborar actos más específicos para interaccionar con el medio ambiente. Nervios que afectan a la visión II par - nervio óptico: está compuesto por axones de las células fotorreceptoras situadas en la retina, capaces de convertir la luz en impulsos nerviosos. Transmite la información visual desde la retina hasta el cerebro. III par - nervio oculomotor (nervio motor ocular común): tiene una función completamente motora, es uno de los nervios que controla el movimiento ocular y es responsable del tamaño de la pupila. IV par - nervio troclear o patético: es un nervio con funciones motoras que se encarga de activar el músculo oblicuo del ojo. V par - nervio trigémino: se le llama trigémino porque presenta 3 divisiones o gemaciones: 3 raíces: Oftálmica (V1), Maxilar (V2) y Mandibular (V3). El nervio oftálmico o V1 atraviesa la hendidura esfenoidal por la fisura orbitaria superior para pasar a la órbita. Actúa en el párpado superior, la glándula lagrimal, el músculo oblicuo, el músculo ciliar, el iris y la córnea. VI par - nervio abducens (nervio motor ocular externo): posee como función el movimiento del músculo recto lateral del globo ocular, por lo que permite la abducción del globo (es decir, rotarlo lateralmente). 2. Defectos visuales más frecuentes: miopía, hipermetropía, astigmatismo. Su corrección Como bien sabemos, más del 80 por ciento de la información nos llega a través de los ojos. Y ver bien no es solo tener buena agudeza visual. En los niños, podemos diferenciar 2 tipos de defectos visuales: Refractivos. Acomodativos y binoculares. Ojo más largo de lo Figura 2. Lente negativa. normal (Figura 1). Ve mal de lejos y bien de cerca. Se corrige con lentes negativas (cóncavas) (Figura 2). Actualmente hay una miopía de adaptación (falsa miopía), debida al trabajo que hacemos de cerca durante mucho tiempo seguido (lectura, ordenador, smartphones, etc.) y que nuestros ojos son incapaces de hacerlo en condiciones relajadas. Ha habido una evolución tan rápida en la modificación de nuestros hábitos -utilizamos la visión próxima como nunca antes- que no hemos podido adaptarnos. Un reciente estudio realizado por el departamento de Oftalmología de la Universidad Johannes Guttenberg de Maguncia (Alemania) ha evaluado a personas de entre 35 y 74 años para ver la relación entre el nivel educativo y la miopía. El resultado del estudio es esclarecedor: un 53 por ciento de quienes habían cursado estudios superiores padecían miopía, frente a un 34,8 por ciento que había llegado a secundaria y un Marzo-Abril

3 ACTUALIZACIONES 34,7 por ciento que sólo había hecho primaria, lo que confirma la progresión de la miopía a medida que aumenta el trabajo de la visión de cerca. Y es que nuestros ojos no están adaptados a trabajar tanto tiempo de cerca. Hipermetropía: Figura 3. Hipermetropía. Ojo más pequeño de lo normal (Figura 3). El 80 por ciento de los recién nacidos son hipermétropes, que van dejando de serlo en el desarrollo. Con hipermetropías moderadas, el niño ve bien de lejos sin corrección. De cerca hay que hacer un esfuerzo suplementario para enfo- Figura 4. Lente positiva. car. Los síntomas que suele tener son ojos rojos, sensación de arenilla y picor de ojos al final del día. Son frecuentes los dolores de cabeza. Se corrige con lentes positivas (convexas) (Figura 4). Astigmatismo: La córnea (parte delantera transparente del ojo) tiene forma de balón de rugby y no de fútbol (Figura 5). El resultado es una Figura 5. Astigmatismo. imagen distorsionada principalmente de lejos. No es raro que gire la cabeza siempre hacia el mismo lado para mirar de lejos. Es frecuente poder asociar rasgos de personalidad en función del defecto visual: Miope: suele ser más detallista y meticuloso, le gustan las manualidades y los trabajos de cerca. Es menos dado a los deportes y a las actividades al aire libre. Hipermétrope: suelen gustarle más los deportes y las actividades al aire libre (no hay que enfocar de cerca). No suele ser gran lector ni disfrutar con actividades donde se requiera un esfuerzo de cerca en la vista. 3. Otros problemas visuales: acomodativos y binoculares Podemos decir que el ojo se comporta más como una cámara de vídeo que como una de fotos, ya que tiene que estar enfocando continuamente a distintas distancias. Ello pone de manifiesto problemas asociados a la acomodación (enfoque de cerca) y convergencia (para ver de cerca con los dos ojos a la vez). Su falta de coordinación provoca o aumenta defectos como son el ojo vago o ambliopía (falta de agudeza de un ojo respecto del otro), y otros problemas binoculares (insuficiencia o exceso de acomodación etc.) que derivan en ocasiones en serios problemas para el niño por los requerimientos que se le exigen. Otro problema es el estrabismo, que es un problema binocular que afecta a la alineación de ambos ojos. Estos problemas acomodativos y de convergencia suponen barreras para realizar tareas visuales de cerca por la incomodidad que provocan: visión borrosa, dificultad de lectura, etc., con lo que el ojo malo va dejando de trabajar. Estrabismo El estrabismo se caracteriza por una desviación los ejes visuales, viéndose alterada en consecuencia la visión binocular. Debido a dicha desviación, las imágenes, que se obtienen de un objeto que fijemos, se formarán en puntos distintos de las retinas de ambos ojos. Esto dará lugar a una diplopia (visión doble) (Figura 6). Cómo evita nuestro organismo dicha diplopia? Puede actuar de dos maneras: La imagen del ojo desviado es despreciada por el cerebro. Se produce la supresión de la imagen percibida por ese ojo. La imagen no llega a los dos puntos retinianos correspon- 40 Marzo-Abril 2015

4 dientes, sino a puntos excéntricos. Esto cambia la proyección espacial pero se da la fusión. Es la CRA (Correspondencia Retiniana Anómala). Figura 6. Estrabismo. En el 50 por ciento de los estrabismos, el ojo desviado pierde la función visual y se produce una ambliopía. Suele afectar de un 2 a un 4 por ciento de la población. Es más frecuente en hombres que en mujeres. Normalmente aparece en la infancia: los divergentes (exotropia) entre los 5-10 años, son mas tardíos que los convergentes (endotropia) que aparecen aproximadamente a los 3 años de edad. También pueden ser congénitos, apareciendo a los 2-3 meses de vida. Este tipo de desviaciones pueden darse también en uno de los ojos o en ambos de manera alternante. En la mayoría de los casos el alternante no conlleva una ambliopía ya que son los dos ojos los que trabajan indistintamente. A diferencia del no alternante, que siendo siempre el mismo ojo el desviado, se hace amblíope. Tratamiento El tratamiento de los estrabismos implica la supresión de la desviación y la recuperación de la visión binocular. Para ello los pasos a seguir serían: 1. Tratamiento optométrico. 2. Penalización con lentes y oclusores, para evitar ambliopías. 3. Tratamiento de la visión binocular mediante ejercicios: terapia visual. 4. Cirugía en casos extremos. Las desviaciones de los ejes visuales se clasifican en: Endotropia los ejes visuales están desviados hacia adentro. Exotropia: los ejes visuales están desviados hacia fuera. Estrabismos verticales: un ojo se desvía hacia arriba. Normalmente van unidos a un estrabismo horizontal. Ambliopía La ambliopía es aquella condición en la que se da, generalmente de manera unilateral (en uno de los dos ojos), un déficit visual en el que la agudeza visual (AV) es menor de la unidad. Puede ser: Orgánica: cuando la disminución de AV se debe a una patología, pérdida de transparencia de medios, etc. Funcional: el déficit de AV no conlleva una lesión orgánica detectable. Se cree que aparece por la supresión monocular continuada de un ojo, por lo que va asociada a: Estrabismos no alternantes, ya que el ojo desviado se suprime y no fija. recomendaciones para una utilización 10 adecuada de nuestra visión 1. No acercarse a la televisión. Debe haber siempre luz ambiental. Nunca verla a oscuras, salvo por indicación del optometrista que lo recomienda en casos de falta de concentración, más frecuente en hipermétropes que en miopes. 2. Cuanto mayor sea la pantalla de televisión, más lejos debemos ponernos. 3. Para leer, colocar el papel a por lo menos 35 o 40 cm. y ligeramente inclinado. 4. Hacer que la luz incida en el papel de manera que nuestra mano no provoque sombras. En los diestros, debe provenir de la izquierda y en los zurdos de la derecha. 5. No utilizar luz artificial muy potente que incida directamente en el papel. Debe haber luz ambiental. La luz artificial más parecida a la natural es una mezcla de fluorescente halógena e incandescente. 6. Adoptar una posición erguida para leer y escribir. Colocar la espalda pegada al respaldo de la silla. 7. Descansar 5 minutos cada media hora de estudio. 8. Si se trabaja con ordenador, debemos relajarnos frecuentemente mirando a algún objeto lejano hasta verlo nítido. 9. El trabajo continuado de ordenador o de juguetes electrónicos de pantalla puede provocar un aumento de falsa miopía que nos hace ver mal de lejos de forma continuada. Nos impide parpadear las veces necesarias*. 10. Los juegos electrónicos pueden ser útiles en determinados casos en niños con problemas de concentración. *En una conversación, los interlocutores parpadean una media de 22 veces por minuto. Cuando alguien lee, la frecuencia de este parpadeo se produce 12 a 15 veces por minuto. Cuando se está sentado delante de un ordenador, los ojos parpadean menos de 5 veces por minuto! Marzo-Abril

5 ACTUALIZACIONES Anisometropías: principalmente cuando la diferencia de refracción es importante entre ambos ojos. Deprivación de la forma: cuando la imagen obtenida por una de las retinas está degradada. La edad en la que suele aparecer se da desde el nacimiento hasta los 6-7 años y afecta entre el 1,4 y el 4 por ciento de la población. Su origen es incierto pero parece que existe una pérdida de la correcta estimulación de uno de los ojos, de forma que se produce un deterioro del sentido de la forma pero no lumínico. Esto ocasiona una pérdida de la superioridad de la fóvea. Todo ello conlleva a una dominancia ocular de un ojo que ocasiona un efecto inhibitorio del ojo amblíope. El ojo vago suele ser consecuencia la diferencia de graduación de un ojo respecto del otro. Las dos imágenes retinianas que ve el cerebro (una de cada ojo), no las puede fusionar (juntar) y rechaza una con lo que el ojo malo va dejando de trabajar. 4. Terapia visual La buena visión no sólo es la capacidad de ver muy bien, es también saber interpretar lo que vemos. Cuando ello no sucede, debemos recurrir a la terapia visual. La mayoría de los problemas visuales miopía, hipermetropía, etc.- se pueden corregir con gafas o lentes de contacto, pero hay otros que requieren tratamientos como la terapia visual (Figura 7). Con la terapia visual mejoramos las siguientes habilidades: Alineación de los ojos: estrabismos. Fijación: facilidad para concentrarse sin esfuerzo. Es la habilidad de mantener la atención en un punto y que no suponga un gran esfuerzo. Figura 7. Terapia visual. Cambio de enfoque lejoscerca: imprescindible en el colegio. Visión en tres dimensiones: cine en 3D, deportes, conducción, coordinación ojomano Baja agudeza visual de un ojo con respecto al otro: ojo vago. Visión periférica: debemos ser conscientes de nuestro alrededor para así situarnos en el espacio en relación a otras personas y objetos. Percepción y discriminación: habilidad que nos permite detectar pequeños detalles de forma rápida y precisa. Es importante para la lectura y así evitar confusión entre letras y palabras. Tabla 3 Principales reflejos primitivos que afectan a la visión 1. Tiene dificultad para concentrarse y prestar atención: 2. Necesita mucho tiempo para completar sus tareas: 3. Se queja de visión borrosa o doble cuando lee: 4. Pierde el lugar de lectura o se salta palabras o líneas: 5. Se queja de dolor de cabeza o fatiga cuando lee: 6. Tiene dificultad al escribir a mano: 7.- Cambia las letras, números o confunde palabras similares: 8. Está cansado o con sueño después de períodos cortos o su comprensión de la lectura empeora con el tiempo: 9. Inclina la cabeza al estudiar o ver la televisión: 10. Tiene dificultades en el colegio: PUNTUACIÓN: Para cada pregunta, la puntuación será de 1, 2 o 3. Sumar la puntuación total de las 10 preguntas y anotarlo en el siguiente cuadro: TOTAL PUNTOS Si la suma es: De 10 a 12: el niño no tiene probablemente un problema visual que afecte a su desarrollo escolar. De 13 a 18: el niño puede tener un problema visual que interfiera en su desarrollo escolar De 19 a 30: el niño, casi con toda probabilidad, tiene un problema visual que afecta a su desarrollo escolar 42 Marzo-Abril 2015

6 5. Cómo descartar en 10 preguntas un problema visual en niños (Tabla 3) 6. Baja visión en los niños A partir de la primera infancia es esencial controlar la visión de los niños, ya que muchas veces la poca información y tardía prevención de la baja visión dificulta la creación del esquema corporal y espacial, padeciendo en algunos casos ciertos problemas de atención y aprendizaje. El abordaje de la baja visión en los niños y en los adultos es sustancialmente diferente. En adultos se trabaja en base a los objetivos del paciente, mientras que en los niños se a de comenzar con la rehabilitación motora y visual. Después de la detección debe ser estimulado visualmente por un especialista en baja visión, y en la edad preescolar es fundamental hacer rehabilitación visual con el fin de ayudar al niño a ser eficiente en sus tareas escolares. La rehabilitación consiste en el aprendizaje del uso de ayudas ópticas y en ejercicios que mejoran la eficacia visual y la atención (Figura 8). Figura 8. Ejercicios que mejoran la eficacia visual y atención. La rehabilitación visual mejora la percepción visual, se trabaja la atención visual, el seguimiento de la línea de lectura, se estabiliza la fijación, se produce una apertura en el campo de visión, el salto de una palabra a otra, se trabaja la coordinación ocular y se mejora el enfoque. Las ayudas para la lectura serán fundamentales para afrontar el aprendizaje en un niño Figura 9. Ayuda para la lectura. con baja visión. Desde una simple lupa para leer o para mirar smartphones, diccionarios, etc., microscopios para la lectura (gafas de apariencia normal pero que exige colocarse la lectura a una distancia más próxima), hasta Imágen cedida por AVS. una gran variedad de sistemas electrónicos que facilitan la lectura, textos en PDF ampliados, atriles, etc. (Figura 9). Para ver la pizarra son muy útiles los telescopios, que deben ser introducidos cuanto antes para actividades lúdicas, como ir de excursión, ir al zoo, con el fin de que aprendan su manejo antes de realizar una tarea cognitiva. Bibliografía COFM. Guía de Optometría y Farmacología Ocular. López Alemany A. Optometría Pediátrica. Ed. Ulleye. Manual de Baja Visión. Ed. SEEBV. Orts A. Fundamentos de Farmacología Ocular Ed. AEOO, Alicante. Scheiman M, Wick B. Tratamiento Clínico de la Visión Binocular. Imágenes cedidas por AVS. Marzo-Abril