Título: Transtorno de estrés postraumático. Equipo de primera respuesta o víctimas?

Transcripción

1 Título: Transtorno de estrés postraumático. Equipo de primera respuesta o víctimas? Autores: Lic. Estela Bax (*), Dra. Laura Díaz (**),Dr. Carlos Lipovesky(***) (*)Psicóloga suplente de guardia del Hospital Teodoro Álvarez (**)Médica interna de la guardia de los días martes del Hospital Teodoro Álvarez (***)Jefe del Departamento de Urgencias del Hospital Teodoro Álvarez Resumen: A raíz del incendio ocurrido en el hospital el día 10 de enero de este año en el pabellón D del Hospital General de Agudos Dr. Teodoro Álvarez, donde desarrollaba, entre otros, sus tareas el Departamento de Urgencias y que dicho acontecimiento por sus características puede considerarse un estresor de importancia ya que excedió la capacidad de respuesta del equipo con sus mecanismos usuales: creímos oportuno a meses de ocurrido, hacer una evaluación de las consecuencias que dicho evento podría haber causado en los integrantes del equipo de primera respuesta que se encontraba en ese momento en el lugar. Teniendo en cuenta el doble rol al que estuvieron expuestos ya que no actuaron sólo como equipo de ayuda sino que fueron también parte de las víctimas afectadas por lo sucedido, pasibles por tanto de desarrollar una serie de síntomas compatibles con lo que el DCM IV define como trastorno por estrés postraumático. Para ello se realizó al personal que trabajó durante el evento adverso escala autoevaluativa de Davidson, con el fin de establecer si habían padecido transtorno de estrés agudo (TEA, o transtorno de estrés postraumático (TEPT). De 38 personas que realizaron la encuesta, el 18% presentó criterios de TEPT, siendo esta una cifra mayor que la esperable en la población general. Es necesario trabajar más sobre el cuidado de la salud de los equipos de emergencias, para disminuir los efectos deletéreos sobre su salud psicofísica Palabras claves: Trastorno por estrés postraumático.

2 Introducción: Teniendo en cuenta la experiencia vivida por la comunidad, el equipo de salud y los pacientes el día 10 de enero de este año al incendiarse el pabellón D del Hospital General de Agudos Dr. Teodoro Álvarez donde desarrollaba, entre otros, sus tareas el Departamento de Urgencias y que dicho acontecimiento por sus características puede considerarse un estresor de importancia ya que excedió la capacidad de respuesta del equipo con sus mecanismos usuales; creímos oportuno a meses de ocurrido, hacer una evaluación de las consecuencias que dicho evento pudo haber causado en los integrantes del equipo de primera respuesta que se encontraba en ese momento en el lugar. Teniendo en cuenta el doble rol al que estuvieron expuestos ya que no actuaron sólo como equipo de ayuda sino que fueron también parte de las víctimas afectadas por lo sucedido, pasibles por tanto de desarrollar una serie de síntomas compatibles c con lo que el DCM IV define como trastorno por estrés postraumático. El estudio de las respuestas del ser humano frente a una situación que lo excede ha tratado de explicarse desde el inicio del relato de la historia humana, relacionada con cuestiones místicas, fabulosas o con patologías de las que se conocía un poco más. Luego de la Gran Guerra y sobre todo luego de la 2 guerra empezaron a aparecer síntomas por demás característicos que fueron definidos como neurosis de guerra o histeria de guerra. Los soldados, los prisioneros y los sobrevivientes de campos de concentración presentaban con frecuencia síndromes postraumáticos que no sólo persistían sino que empeoraban con el transcurso de los años; estos cuadros se caracterizaban por síntomas como irritabilidad, fatiga, trastornos del sueño, respuestas exageradas de sobresalto, temblores, falta de concentración, pesadillas, fobias entre otros. En 1952, la primera edición del DSM incluye el diagnóstico de reacción a gran estrés ; durante la guerra de Vietnam en 1968 aparece la segunda edición en la que se reemplaza la denominación anterior por la de trastorno adaptativo de la vida adulta. Aparece la tercera edición con las denominaciones de estrés postraumático y estrés agudo, que es modificada con la aparición en 1994 del DSM IV hasta lo que es la actual denominación: trastorno por estrés postraumático que define tres subtipos,

3 agudo: si la duración de los síntomas es menor a 3 meses; crónico: si la duración de los síntomas es de 3 meses o más y de inicio demorado: si los síntomas se manifiestan con posterioridad a 6 meses de ocurrido el hecho. Objetivo: 1) Evaluar la presencia de trastornos por estrés postraumático (TEPT) en el equipo de primera respuesta durante el incendio del Hospital Álvarez. 2) Analizar el desempeño de los equipos de apoyo en el evento adverso Material y Método: Se tomó una muestra de 38 personas presentes el día del incendio, incluyendo personal de guardia, y personal que actuó activamente durante el incidente y que estuvo desde el inicio en la zona caliente del evento. Se les solicitó que completaran la Escala autoevaluativa para el TEPT de Davidson (DTS). Se trata de una escala autoadministrable que consta de 17 items que cuantifican la frecuencia y gravedad de una serie de síntomas agrupados en categorías de acuerdo a los criterios del DSM IV. Proporciona una puntuación total y puntuaciones en las dos subescalas. La puntuación total se obtiene sumando la puntuación en cada ítem y oscila entre 0 y 136. Las puntuaciones en las subescalas se obtienen sumando las puntuaciones en los ítems que forman cada una de ellas, y pueden oscilar entre 0 y 68 puntos. Los autores proponen como punto de corte para la puntuación total de la escala 40. Es una escala con adecuada fiabilidad, validez, y sensibilidad. La encuesta fue contestada por cada uno de los participantes en presencia del profesional. Se solicitó su autorización para tomar nota de los comentarios que hicieran durante el procedimiento y que contestaran una pregunta que con referencia al trabajo en equipo durante el evento

4 ESCALA DE TRAUMA DE DAVIDSON (DTS) 1. Tuvo alguna vez imágenes, recuerdos o pensamientos dolorosos referidos al incendio? 2. Tuvo alguna vez pesadillas sobre el acontecimiento? 3. Sintió que estaba ocurriendo de nuevo? 4. Le molestó alguna cosa que se lo haya recordado? 5. Tuvo manifestaciones físicas por recuerdos del acontecimiento? (Sudores, temblores, taquicardia, disnea, nauseas, diarrea) 6. Ha estado evitando pensamientos/sentimientos sobre el hecho? 7. Ha evitado hacer cosas o situaciones que le recordaran el hecho? 8. Ha sido incapaz de recordar partes importantes de esa situación? 9. Ha tenido dificultad de disfrutar de las cosas? 10. Se ha sentido distante o alejado de la gente? 11. Ha sido incapaz de tener sentimientos de tristeza o de afecto? 12. Se le dificulta imaginar una vida larga y cumplir sus objetivos? 13. Ha tenido dificultad para iniciar o mantener el sueño? 14. Ha estado irritable o ha tenido accesos de ira? 15. Tuvo dificultades de concentración? 16. Se ha sentido nervioso, fácilmente distraído o en tensión? 17. Ha estado nervioso o se ha asustado fácilmente Frec Int Resultados: De las 38 personas entrevistadas, 19 fueron mujeres y 19 hombres (gráfico 1), con una edad promedio de 45,8 años (entre 23 y 65 años). La antigüedad en sus cargos osciló entre 2 y 43 años, con un promedio de 16,60. Entre el equipo hubo 15 médicos, 1 psicóloga, 2 choferes, 2 instrumentadoras quirúrgicas, 3 administrativos, 2 bioquímicos, 4 camilleros, 3 enfermeros, 1 farmacéutica, 2 del personal de alimentación, 1 asistente social, 1 kinesióloga y 1 telefonista. (gráfico 2; tabla 1) DISTRIBUCIÓN POR SEXO 50% 50% Mujeres Hombres GRÁFICO 1: DISTRIBU- CIÓN POR SEXO

5 Puntaje Profesión Edad Sexo Antig. 79 Médico 50 f Médico 62 m Médico 55 f Médico 42 m 5 51 Médico 47 m Psicólog 57 f 7 42 Médico 36 f Instrum 42 f Médico 50 m Médico 43 m Chofer 49 m Administ 60 f Vec/Com 34 f Camill 35 m Enfermer 48 f Administ 65 f Médico 46 m Médico 63 m Laborat 50 f 10 9 Farmac 52 f 20 8 Camill 64 m 42 8 Camill 29 m 7 6 Médico 32 f 3 5 Camill 53 m 30 4 Enfermer 43 f 20 4 Administ 35 f 2 2 Operador 30 m 2 0 Médico 28 m 3 0 Médico 35 m 4 0 Médico 30 f 6 0 Kinesio 50 f 24 0 Asis. Soc. 65 f 4 0 Enfermer 45 f 6 0 Laborat 54 m 20 0 Instrum 44 f 4 0 Chofer 54 m 34 0 Vec/Com 23 m 3 TABLA 1: CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN

6 Actividad médicos; 15 camilleros; 4 enfermeria; 3 adminsitrat.; 3 bioquím; 2 instrument.; choferes; 2 alimentación; 2 2 asist. Social; 1 psicolog.; kinesiólog.; 1 farmacia; 1 1 telefonista; 1 cantidad médicos psicolog. kinesiólog. bioquím farmacia enfermeria instrument. camilleros choferes adminsitrat. alimentación asist. Social telefonista GRÁFICO 2: ACTIVIDAD DE LOS ENTREVISTADOS Si se evalúa sólo el TEPT crónico, 11 de los entrevistados no refirieron ningún síntoma, 20 presentaron TEPT leve, y 7 TEPT moderado. (gráfico 3) RESULTADOS PACIENTES CANTIDAD GRÁFICO 3: TEPT CRÓNICO. 0 ENTRE 1 Y 40 >40 Por lo tanto, si se hace una estimación porcentual de la incidencia de TEPT, el 29% no desarrolló transtorno alguno, el 53% presentó síntomas leves y el 18 % presentó síntomas moderados. (gráfico 4)

7 PORCENTAJE , , , CANTIDAD 0 de 1 a 40 más de 40 GRÁFICO 4: INCIDENCIA DE TEPT De aquellos que desarrollaron síntomas el 34% tuvo TEA, 13,4% TEPT leve y el 05,6% TEPT moderado. (gráfico 5). TEPT MODERADO TEPT LEVE TEA 5,6 13, SIN SÍNTOMAS PORCENTAJE GRÁFICO 5: DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE LOS TRANSTORNOS. El 37% de los entrevistados escribió al pie de la escala frases relacionadas con displacer por la situación edilicia posterior, por la falta de reconocimiento y por la demora en la toma de decisiones. A la pregunta referente al trabajo en equipo, 35 personas contestaron que consideraron que se trabajó bien y en conjunto, representando un 92,10%. De las tres

8 PORCENTAJE personas que consideran que no se trabajó coordinadamente, dos se encontraban alejadas del área del incendio. Los síntomas más frecuentes fueron: 1) imágenes, recuerdos o pensamientos dolorosos 22 personas (57,8%) (reexperimentación), 2) alejamiento de pensamientos o sentimientos dolorosos sobre el hecho 18 personas (47,36%) (evitación) y 3) nerviosismo, irritabilidad 18 (47,36%) (hiperactivación). (gráfico 6) SÍNTOMAS MÁS FRECUENTES , REEXPERIMENTACIÓN EVITACIÓN HIPERACTIVACIÓN TOTAL 20 0 CANTIDAD 47,36 47,36 GRÁFICO 6: SÍNTOMAS MÁS FRECUENTES. Durante, y luego del evento, el personal que se encontraba trabajando no recibió la contención correspondiente, es así como, durante las más de 5 horas que duró el operativo, no recibió líquidos ni alimentos, así como tampoco durante la noche. Tuvieron que cambiar su lugar habitual, continuaron la guardia hasta la mañana siguiente, sin ser relevados como hubiese correspondido por la guardia correspondiente. Estos y varios motivos más hacen que no sean extrañas las cifras de los resultados con las que nos encontramos.

9 Discusión Los desastres son acontecimientos traumáticos de una cierta intensidad que afectan generalmente a un gran número de personas de manera imprevista, produciendo pérdidas familiares, daños en la salud o la economía, destrucción de la residencia o el trabajo, reacciones de pánico, etc. Un desastre implica una situación en la que la necesidad de cuidados médicos supera los recursos disponibles en forma inmediata, haciendo necesaria la aplicación de medidas extraordinarias (Swedish Health Secretariat). Un evento traumático excede la capacidad de un individuo de responder con sus mecanismos habituales de elaboración y control. A su vez, el tipo de desastre influye también en la respuesta del individuo; no es lo mismo enfrentarse a un desastre de origen natural que a un evento provocado por el hombre, en éste último caso, las consecuencias psicológicas sobre los individuos son mayores. En todo evento adverso existen víctimas, y estas son a la vez: primarias (directamente afectadas), secundarias (familiares y/o allegados), terciarias (personas que por su ocupación deben responder en la asistencia de las víctimas) y cuaternarias (miembros de la comunidad afectada). El estrés es un tipo de reacción que se activa en aquellas situaciones en las que percibimos que no tenemos suficientes recursos para atender a la demanda. Esto nos permite reaccionar con rapidez< y seguridad ante contextos en los que hay que dar respuesta para la que no tenemos suficientes recursos de afrontamiento. Dicho mecanismo pone en marcha un sistema de activación a nivel cognitivo, fisiológico y conductual que se detiene cuando se consigue el objetivo deseado. El estrés en los trabajadores de la salud, no es una señal de debilidad o vulnerabilidad, sino que es una reacción natural del ser humano cuando enfrenta situaciones como vivencia excesiva del sufrimiento humano, muertes traumáticas, hechos amenazantes para su integridad física, pérdida de compañeros, etc. No existe ningún tipo de entrenamiento que pueda eliminar completamente la posibilidad de que una persona que trabaja en el marco de una situación de desastre o accidente grave sea afectada en el orden psíquico. Pueden surgir dificultades si nuestro cuerpo y nuestra mente están activándose permanentemente, sin que se permita la recuperación. Más importante aún será la

10 consecuencia cuando la situación que provoca el desastre alcance tal magnitud que nos supere por completo y no nos permita dar respuesta alguna. Cuando se produce un evento traumático, en el individuo se genera una respuesta que será acorde al tipo de evento, y al balance de su vulnerabilidad y su resiliencia. Un evento traumático provoca una situación de estrés inescapable. El estudio de las consecuencias psicológicas de los desastres cobró un fuerte interés desde el atentado del 11 de septiembre de 2001 en Nueva York. Luego de aquel evento, la prevalencia de estrés postraumático alcanzó el 7,5% en la población, llegando hasta un 20% en personas cercanas al lugar del desastre. El transtorno de estrés postraumático suele producirse tras haber sufrido u observado un acontecimiento altamente traumático, en el que está en juego la vida de las personas, o nuestra propia vida. La experiencia puede originar un aprendizaje emocional que tiene como fin proteger al individuo ante situaciones similares, pero que va a ocasionar una serie de síntomas que se agrupan en tres tipos: 1) REMEMORACIÓN O REEXPERIMENTACIÓN, 2) HIPERACTIVACIÓN FISIOLÓGICA Y 3) EVITACIÓN O EMBOTAMIENTO AFECTIVO, entre los tres van a integrar parte de los criterios diagnósticos del TEPT (tabla 2) Criterios para el diagnóstico de F43.1 Trastorno por estrés postraumático (309.81) A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido 1 y 2: 1. la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás 2. la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. Nota: En los niños estas respuestas pueden expresarse en comportamientos desestructurados o agitados B. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de una (o más) de las siguientes formas: 1. recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones. Nota: En los niños pequeños esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos característicos del trauma 2. sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar. Nota: En los niños puede haber sueños terroríficos de contenido irreconocible 3. el individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está ocurriendo (se incluye la sensación de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashbacks, incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse). Nota: Los niños pequeños pueden reescenificar el acontecimiento traumático específico 4. malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático 5. respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático

11 C. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o más) de los siguientes síntomas: 1. esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumático 2. esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma 3. incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma 4. reducción acusada del interés o la participación en actividades significativas 5. sensación de desapego o enajenación frente a los demás 6. restricción de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener sentimientos de amor) 7. sensación de un futuro desolador (p. ej., no espera obtener un empleo, casarse, formar una familia o, en definitiva, llevar una vida normal) D. Síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) (ausente antes del trauma), tal y como indican dos (o más) de los siguientes síntomas: 1. dificultades para conciliar o mantener el sueño 2. irritabilidad o ataques de ira 3. dificultades para concentrarse 4. hipervigilancia 5. respuestas exageradas de sobresalto E. Estas alteraciones (síntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan más de 1 mes. F. Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Especificar si: Agudo: si los síntomas duran menos de 3 meses Crónico: si los síntomas duran 3 meses o más. Especificar si: De inicio demorado: entre el acontecimiento traumático y el inicio de los síntomas han pasado como mínimo 6 meses. TABLA 2: Criterios para el diagnóstico del TEP según el DSM-IV-TR La prevalencia del TEPT en la población general varía de acuerdo a los estudios, probablemente relacionado con las escalas y/o métodos que se utilizan para su diagnóstico, en algunos estudios relatan una prevalencia de 1,95%, mientras que en otros llegan a8%. Aproximadamente el 40% de los adultos están expuestos a un evento traumático, pero sólo una cuarta parte de ellos desarrollan un TEPT, por lo cual se considera que existen factores asociados con mayor riesgo. Los trabajadores de la salud, no sólo estamos expuestos a situaciones extremas, sino que se suman a nuestra labor situaciones que influyen en nuestra eficiencia, o en la eficiencia del equipo de respuesta y que favorecen la aparición de problemas

12 psicosociales. Existen factores que influyen en la eficiencia del trabajador o el equipo de salud, a saber: 1) FACTORES INDIVIDUALES, enfermedades crónicas, problemas previos que provocan estrés, edad, pérdidas personales, lesiones, etc.: 2) FACTORES INTERPERSONALES: conflictos familiares por responsabilidades laborales, separación prolongada de los afectos, roces interpersonales, etc.; 3) FACTORES COMUNITARIOS: los medios de comunicación social y los curiosos en la escena de la emergencia pueden contribuir a generar un clima de presión emocional sobre los equipos de respuesta; 4) FACTORES PROPIOS DEL DESASTRE: los desastres tecnológicos producen mayor estrés, los producidos durante la noche, la duración del desastre, el grado de incertidumbre, el cambio repentino del aspecto físico de la comunidad, etc.; 5) PROBLEMAS DE ORGANIZACIÓN: ausencia de un lugar donde descansar, falla en la misión, trabajo que requiere gran esfuerzo físico y mental por un tiempo prolongado, baja recompensa, interferencia o conflicto de funciones, etc. Por otra parte existe la llamada Teoría del atrapamiento de la emergencia, que no es más que un desamparo aprendido, una adicción al microtraumas de la práctica cotidiana, mediada por opioides y catecolaminas. La exposición a múltiples eventos lleva a una mayor probabilidad de desarrollo de TEPT. Cuando ocurre un evento adverso, el personal que se ve más involucrado desde el inicio es el equipo de primera respuesta, que es el conjunto de personas que integran una determinada organización y prestan sus servicios en los primeros momentos ante una situación de emergencia. Las personas que realizan este tipo de tarea, ya sea por largo tiempo, o durante una sola experiencia, son vulnerables al estrés. El estrés agudo (TEA), es uno de los riesgos ocupacionales más graves en el servicio de emergencias, porque afecta la salud y el desempeño en el trabajo, así como en la vida social y familiar. Es responsabilidad de los líderes proteger no solamente la salud física sino también la salud mental de los integrantes de los equipos de respuesta como única garantía para cumplir con éxito las tareas y proteger al personal contra los efectos destructivos del estrés. El trabajo en desastres y emergencias incluye el enfrentamiento a situaciones

13 estresantes, como las siguientes: Largas horas de esfuerzo continuo. Lucha contra el tiempo por salvar vidas. Trabajo en ambientes adversos. Trabajo en condiciones climáticas adversas Labores pesadas Presión por tener que trabajar ante la presencia de periodistas. Equipo inadecuado o insuficiente. Alteración en el ritmo diario de vida (como dormir y comer). Labor de triage Servicios públicos esenciales destruidos. Presión por parte del público por encontrar a sus familiares desaparecidos. Información confusa o contradictoria, rumor o desinformación Se deben realizar actividades para prevenir los efectos negativos del trabajo de los equipos de respuesta. Cuidadosa selección de los postulantes a integrarse a los equipos de respuesta. Definir perfiles para cada tipo de especialidad o labor en el trabajo de Respuesta, con la finalidad de poder designar al personal más idóneo para cada tipo de tarea. Pautar, como rutina anual, un proceso de evaluación en salud mental con la finalidad de identificar de manera oportuna el agotamiento emocional, los síntomas de estrés postraumático y otros trastornos psíquicos. Establecer anualmente actividades de prevención del estrés ocupacional y autocuidado de la salud mental Se debe contar con equipos de apoyo que realicen seguimiento a las personas que intervienen en un accidente o desastre, y ese apoyo debería ser desde el momento del inicio: a) Fase de intervención: al comenzar el evento, aspectos organizativos; b) Seguimiento posterior: técnicas grupales de intervención para evitar la cristalización de los síntomas que podrían derivar en un cuadro de TEPT; y c) Derivación, cuando así se requiera.

14 Los responsables superiores de planificar las acciones, no pueden descuidar estos últimos detalles, ya que de la labor del equipo de respuesta depende el éxito del trabajo. Conclusiones 1) De las 38 personas entrevistadas, hubo igual porcentaje de ambos sexos 2) La edad promedio fue de 45,8 años 3) El 34% tuvo síntomas de TEA 4) El 18% de la población estudiada desarrolló criterios de TEPT. 5) La prevalencia de TEPT en la población general no supera el 9%, por lo tanto, se considera que el 18% es una cifra elevada. De cualquier manera existen estudios limitados de esta patología en el personal de la salud. 6) El equipo de apoyo operativo no brindó la contención física ni psicológica a la que está obligada. Dejando al personal sin bebida ni alimentos y obligando a que continuaran su guardia hasta el día siguiente, sin haberlos relevado. Debe ser revisado ese tema con celeridad. 7) Se requieren trabajos serios sobre el tema que nos ocupa, para poder mejorar, no sólo nuestra calidad de vida, sino también de esa manera mejorar la calidad de atención a los pacientes que requieren de nuestra integridad psicofísica.