APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES R.U.T. PROFESIÓN U OFICIO ESTADO CIVIL

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1 DECLARACIÓN DE PATRIMONIO PARA FUNCIONARIOS (AS) Y AUTORIDADES (SEGÚN DISPOSICIONES SEÑALADAS EN LEY Nº20.055, DS. Nº 45, DE 2006, DE MINSEGPRES E INSTRUCTIVO PRESIDENCIAL Nº002/2015) I. DATOS DE LA DECLARACION TIPO DE DECLARACION FECHA DE LA DECLARACION CIUDAD REGION Primera declaración Actualización periódica Actualización por cese de funciones Actualización por nuevo cargo Otra actualización II. DATOS DEL DECLARANTE APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES R.U.T. PROFESIÓN U OFICIO ESTADO CIVIL Casado/a Soltero/a Separado/a judicialmente Divorciado/a Viudo/a RÉGIMEN PATRIMONIAL DEL MATRIMONIO Sociedad conyugal Otro DOMICILIO Se excluyen bienes del cónyuge mujer casada bajo el régimen patrimonial de sociedad conyugal, administrados por ella de conformidad con los artículos 150, 166 y 167 del Código Civil: SI NO ORGANISMO/ÓRGANO/EMPRESA PÚBLICA DEPENDENCIA CARGO O FUNCIÓN QUE DESEMPEÑA GRADO O REMUNERACIÓN BRUTA MENSUAL (personas a honorarios) ANTIGÜEDAD EN EL CARGO LUGAR EN QUE SE DESEMPEÑA

2 III. PATRIMONIO DEL DECLARANTE 1. BIENES INMUEBLES DESTINO DEL INMUEBLE UBICACIÓN CIUDAD: PAÍS: CLASE DE PROPIEDAD Plena o individual Comunidad o copropiedad Propiedad fiduciaria Otra INSCRIPCIÓN DE PROPIEDAD (Sólo en caso de inmuebles ubicados en Chile) Año: Fojas: Conservador de Bienes Raíces de: ROL DE AVALÚO GRAVÁMENES Tipo: Tipo: Tipo: Inscripción N Inscripción N Inscripción N Fojas: Fojas: Fojas: Año: Año: Año: Registro de: Registro de: Registro de: Conservador de Bienes Raíces de: Conservador de Bienes Raíces de: Conservador de Bienes Raíces de: OTRO DESTINO DEL INMUEBLE UBICACIÓN CIUDAD: PAÍS: CLASE DE PROPIEDAD Plena o individual Comunidad o copropiedad Propiedad fiduciaria Otra INSCRIPCIÓN DE PROPIEDAD (Sólo en caso de inmuebles ubicados en Chile) Año: Fojas: Conservador de Bienes Raíces de: ROL DE AVALÚO GRAVÁMENES Tipo: Tipo: Tipo: Inscripción N Inscripción N Inscripción N Fojas: Fojas: Fojas: Año: Año: Año: Registro de: Registro de: Registro de: Conservador de Bienes Raíces de: Conservador de Bienes Raíces de: Conservador de Bienes Raíces de: OTRO

3 DESTINO DEL INMUEBLE UBICACIÓN CIUDAD: PAÍS: CLASE DE PROPIEDAD Plena o individual Comunidad o copropiedad Propiedad fiduciaria Otra INSCRIPCIÓN DE PROPIEDAD (Sólo en caso de inmuebles ubicados en Chile) Año: Fojas: Conservador de Bienes Raíces de: ROL DE AVALÚO GRAVÁMENES Tipo: Tipo: Tipo: Inscripción N Inscripción N Inscripción N Fojas: Fojas: Fojas: Año: Año: Año: Registro de: Registro de: Registro de: Conservador de Bienes Raíces de: Conservador de Bienes Raíces de: Conservador de Bienes Raíces de: OTRO 2. VEHÍCULOS TIPO DE VEHÍCULO MARCA MODELO Automóvil Jeep o camioneta Vehículo de carga Vehículo de transporte de pasajeros Moto o motocicleta AÑO DE FABRICACIÓN NÚMERO DE MOTOR NÚMERO DE INSCRIPCIÓN PLACA PATENTE ÚNICA NÚMERO DE CHASIS AÑO DE INSCRIPCIÓN PAÍS DE UBICACIÓN (En caso que se encuentre en el extranjero): GRAVÁMENES (especificar detalle)

4 TIPO DE VEHÍCULO MARCA MODELO Automóvil Jeep o camioneta Vehículo de carga Vehículo de transporte de pasajeros Moto o motocicleta AÑO DE FABRICACIÓN NÚMERO DE MOTOR NÚMERO DE INSCRIPCIÓN PLACA PATENTE ÚNICA NÚMERO DE CHASIS AÑO DE INSCRIPCIÓN PAÍS DE UBICACIÓN (En caso que se encuentre en el extranjero): GRAVÁMENES (especificar detalle) TIPO DE VEHÍCULO MARCA MODELO Automóvil Jeep o camioneta Vehículo de carga Vehículo de transporte de pasajeros Moto o motocicleta AÑO DE FABRICACIÓN NÚMERO DE MOTOR NÚMERO DE INSCRIPCIÓN PLACA PATENTE ÚNICA NÚMERO DE CHASIS AÑO DE INSCRIPCIÓN PAÍS DE UBICACIÓN (En caso que se encuentre en el extranjero): GRAVÁMENES (especificar detalle) 3. REGISTRO DE NAVES ESPECIFICACIÓN (lancha, velero, etc.) NOMBRE DE LA EMBARCACIÓN REGISTRO DE MATRÍCULA TONELAJE PAÍS DE UBICACIÓN (En caso que se encuentre en el extranjero): ESPECIFICACIÓN (lancha, velero, etc.) NOMBRE DE LA EMBARCACIÓN REGISTRO DE MATRÍCULA TONELAJE PAÍS DE UBICACIÓN (En caso que se encuentre en el extranjero):

5 ESPECIFICACIÓN (lancha, velero, etc.) NOMBRE DE LA EMBARCACIÓN REGISTRO DE MATRÍCULA TONELAJE PAÍS DE UBICACIÓN (En caso que se encuentre en el extranjero): 4. REGISTRO DE AERONAVES ESPECIFICACIÓN (avión, avioneta. helicóptero) (marca, modelo y número de serie de la aeronave) Nº REGISTRO DE MATRÍCULA MARCA DE NACIONALIDAD PAÍS DE UBICACIÓN (En caso que se encuentre en el extranjero): ESPECIFICACIÓN (avión, avioneta. helicóptero) (marca, modelo y número de serie de la aeronave) Nº REGISTRO DE MATRÍCULA MARCA DE NACIONALIDAD PAÍS DE UBICACIÓN (En caso que se encuentre en el extranjero): 5. VALORES O INSTRUMENTOS TRANSABLES (acciones, fondos mutuos, bonos, etc.) TÍTULO O DOCUMENTO REPRESENTATIVO DEL VALOR CANTIDAD NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL EMISOR FECHA DE EMISIÓN NÚMERO DE SERIE Y/O FOLIO CANTIDAD APROXIMADA QUE REPRESENTA

6 TÍTULO O DOCUMENTO REPRESENTATIVO DEL VALOR CANTIDAD NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL EMISOR FECHA DE EMISIÓN NÚMERO DE SERIE Y/O FOLIO CANTIDAD APROXIMADA QUE REPRESENTA TÍTULO O DOCUMENTO REPRESENTATIVO DEL VALOR CANTIDAD NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL EMISOR FECHA DE EMISIÓN NÚMERO DE SERIE Y/O FOLIO CANTIDAD APROXIMADA QUE REPRESENTA TÍTULO O DOCUMENTO REPRESENTATIVO DEL VALOR CANTIDAD NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL EMISOR FECHA DE EMISIÓN NÚMERO DE SERIE Y/O FOLIO CANTIDAD APROXIMADA QUE REPRESENTA TÍTULO O DOCUMENTO REPRESENTATIVO DEL VALOR CANTIDAD NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL EMISOR FECHA DE EMISIÓN NÚMERO DE SERIE Y/O FOLIO CANTIDAD APROXIMADA QUE REPRESENTA

7 6. DERECHOS EN COMUNIDADES O SOCIEDADES UBICADAS EN EL PAÍS RUT DE LA SOCIEDAD FECHA DE LA CONSTITUCIÓN DE LA SOCIEDAD (escritura) TIPO DE SOCIEDAD O COMUNIDAD Anónima Abierta Anónima Cerrada Responsabilidad limitada En comandita simple En comandita por acciones Colectiva Civil Colectiva Comercial De Hecho Asociación o Cuentas en participación Otra (especificar): FECHA DE PUBLICACIÓN (si corresponde) INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO DE COMERCIO Fecha: Registro: PORCENTAJE DE LOS DERECHOS NATURALEZA DE LOS DERECHOS Capital: Porcentaje de participación en el capital: Trabajo: PARTICIPACIÓN EN LA ADMINISTRACIÓN SI NO SI, ANTES DE LA DECLARACIÓN PERSONA NATURAL O JURÍDICA A TRAVÉS DE LA QUE SE TIENEN LOS DERECHOS (En caso de controlador o influir decisivamente en la administración o gestión detallar bienes inmuebles, derechos, acciones y valores de la misma en PARTE V). NOMBRE O RAZÓN SOCIAL RUT PATRIMONIO O VALOR CORRIENTE DE LA SOCIEDAD O COMUNIDAD (APROXIMADOS) OTROS RUT DE LA SOCIEDAD FECHA DE LA CONSTITUCIÓN DE LA SOCIEDAD (escritura) TIPO DE SOCIEDAD O COMUNIDAD Anónima Abierta Anónima Cerrada Responsabilidad limitada En comandita simple En comandita por acciones Colectiva Civil Colectiva Comercial De Hecho Asociación o Cuentas en participación Otra (especificar): FECHA DE PUBLICACIÓN (si corresponde) INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO DE COMERCIO Fecha: Registro: PORCENTAJE DE LOS DERECHOS NATURALEZA DE LOS DERECHOS Capital: Porcentaje de participación en el capital: Trabajo: PARTICIPACIÓN EN LA ADMINISTRACIÓN SI NO SI, ANTES DE LA DECLARACIÓN PERSONA NATURAL O JURÍDICA A TRAVÉS DE LA QUE SE TIENEN LOS DERECHOS (En caso de controlador o influir decisivamente en la administración o gestión detallar bienes inmuebles, derechos, acciones y valores de la misma en PARTE V). NOMBRE O RAZÓN SOCIAL RUT

8 PATRIMONIO O VALOR CORRIENTE DE LA SOCIEDAD O COMUNIDAD (APROXIMADOS) OTROS RUT DE LA SOCIEDAD FECHA DE LA CONSTITUCIÓN DE LA SOCIEDAD (escritura) TIPO DE SOCIEDAD O COMUNIDAD Anónima Abierta Anónima Cerrada Responsabilidad limitada En comandita simple En comandita por acciones Colectiva Civil Colectiva Comercial De Hecho Asociación o Cuentas en participación Otra (especificar): FECHA DE PUBLICACIÓN (si corresponde) INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO DE COMERCIO Fecha: Registro: PORCENTAJE DE LOS DERECHOS NATURALEZA DE LOS DERECHOS Capital: Porcentaje de participación en el capital: Trabajo: PARTICIPACIÓN EN LA ADMINISTRACIÓN SI NO SI, ANTES DE LA DECLARACIÓN PERSONA NATURAL O JURÍDICA A TRAVÉS DE LA QUE SE TIENEN LOS DERECHOS (En caso de controlador o influir decisivamente en la administración o gestión detallar bienes inmuebles, derechos, acciones y valores de la misma en PARTE V). NOMBRE O RAZÓN SOCIAL RUT PATRIMONIO O VALOR CORRIENTE DE LA SOCIEDAD O COMUNIDAD (APROXIMADOS) OTROS 7. DERECHOS EN COMUNIDADES O SOCIEDADES UBICADAS EN EL EXTRANJERO PAÍS DE UBICACIÓN VALOR APROXIMADO DE LA PARTICIPACIÓN (en

9 PAÍS DE UBICACIÓN VALOR APROXIMADO DE LA PARTICIPACIÓN (en PAÍS DE UBICACIÓN VALOR APROXIMADO DE LA PARTICIPACIÓN (en 8. PASIVO DEL DECLARANTE (Sólo es obligatorio si supera el equivalente a 100 UTM, $ a marzo 2015) TIPO DE OBLIGACIÓN O DEUDA Crédito hipotecario Crédito de consumo Tarjeta de crédito bancaria Tarjeta de crédito o debito casa comercial PLAZO DE VENCIMIENTO MONTO ADEUDADO NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL ACREEDOR GARANTÍAS OTORGADAS TIPO DE OBLIGACIÓN O DEUDA Crédito hipotecario Crédito de consumo Tarjeta de crédito bancaria Tarjeta de crédito o debito casa comercial PLAZO DE VENCIMIENTO MONTO ADEUDADO NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL ACREEDOR GARANTÍAS OTORGADAS TIPO DE OBLIGACIÓN O DEUDA Crédito hipotecario Crédito de consumo Tarjeta de crédito bancaria Tarjeta de crédito o debito casa comercial PLAZO DE VENCIMIENTO MONTO ADEUDADO NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL ACREEDOR GARANTÍAS OTORGADAS

10 9. OTROS VALORES O BIENES DEL DECLARANTE (DECLARACIÓN OBLIGATORIA) 9.1 DEPÓSITOS Y CUENTAS BANCARIAS TIPO DE COLOCACIÓN MONTO O SALDO LÍQUIDO INSTITUCIÓN CAPTADORA Cuenta de ahorro a la vista Depósito a plazo Deudas por cobrar 9.2 BIENES MUEBLES (DECLARACIÓN VOLUNTARIA) DESCRIPCIÓN VALOR APROXIMADO 9.3 OTROS (DECLARACIÓN VOLUNTARIA) DESCRIPCIÓN (como por ejemplo: saldos en cuentas corrientes, deudas por cobrar, deudas vencidas e impagas, etc.) VALOR APROXIMADO 9.4 DEUDAS POR COBRAR (DECLARACIÓN VOLUNTARIA) DESCRIPCIÓN VALOR APROXIMADO

11 IV. PATRIMONIO DEL CÓNYUGE DEL DECLARANTE CASADO/A EN RÉGIMEN DE SOCIEDAD CONYUGAL V. PATRIMONIO DEL DECLARANTE 10. BIENES INMUEBLES DESTINO DEL INMUEBLE UBICACIÓN CIUDAD: PAÍS: CLASE DE PROPIEDAD Plena o individual Comunidad o copropiedad Propiedad fiduciaria Otra INSCRIPCIÓN DE PROPIEDAD (Sólo en caso de inmuebles ubicados en Chile) Año: Fojas: Conservador de Bienes Raíces de: ROL DE AVALÚO GRAVÁMENES Tipo: Tipo: Tipo: Inscripción N Inscripción N Inscripción N Fojas: Fojas: Fojas: Año: Año: Año: Registro de: Registro de: Registro de: Conservador de Bienes Raíces de: Conservador de Bienes Raíces de: Conservador de Bienes Raíces de: OTRO DESTINO DEL INMUEBLE UBICACIÓN CIUDAD: PAÍS: CLASE DE PROPIEDAD Plena o individual Comunidad o copropiedad Propiedad fiduciaria Otra INSCRIPCIÓN DE PROPIEDAD (Sólo en caso de inmuebles ubicados en Chile) Año: Fojas: Conservador de Bienes Raíces de: ROL DE AVALÚO GRAVÁMENES Tipo: Tipo: Tipo: Inscripción N Inscripción N Inscripción N Fojas: Fojas: Fojas: Año: Año: Año: Registro de: Registro de: Registro de: Conservador de Bienes Raíces de: Conservador de Bienes Raíces de: Conservador de Bienes Raíces de: OTRO

12 DESTINO DEL INMUEBLE UBICACIÓN CIUDAD: PAÍS: CLASE DE PROPIEDAD Plena o individual Comunidad o copropiedad Propiedad fiduciaria Otra INSCRIPCIÓN DE PROPIEDAD (Sólo en caso de inmuebles ubicados en Chile) Año: Fojas: Conservador de Bienes Raíces de: ROL DE AVALÚO GRAVÁMENES Tipo: Tipo: Tipo: Inscripción N Inscripción N Inscripción N Fojas: Fojas: Fojas: Año: Año: Año: Registro de: Registro de: Registro de: Conservador de Bienes Raíces de: Conservador de Bienes Raíces de: Conservador de Bienes Raíces de: OTRO 11. VEHÍCULOS TIPO DE VEHÍCULO MARCA MODELO Automóvil Jeep o camioneta Vehículo de carga Vehículo de transporte de pasajeros Moto o motocicleta AÑO DE FABRICACIÓN NÚMERO DE MOTOR NÚMERO DE INSCRIPCIÓN PLACA PATENTE ÚNICA NÚMERO DE CHASIS AÑO DE INSCRIPCIÓN PAÍS DE UBICACIÓN (En caso que se encuentre en el extranjero): GRAVÁMENES (especificar detalle)

13 TIPO DE VEHÍCULO MARCA MODELO Automóvil Jeep o camioneta Vehículo de carga Vehículo de transporte de pasajeros Moto o motocicleta AÑO DE FABRICACIÓN NÚMERO DE MOTOR NÚMERO DE INSCRIPCIÓN PLACA PATENTE ÚNICA NÚMERO DE CHASIS AÑO DE INSCRIPCIÓN PAÍS DE UBICACIÓN (En caso que se encuentre en el extranjero): GRAVÁMENES (especificar detalle) TIPO DE VEHÍCULO MARCA MODELO Automóvil Jeep o camioneta Vehículo de carga Vehículo de transporte de pasajeros Moto o motocicleta AÑO DE FABRICACIÓN NÚMERO DE MOTOR NÚMERO DE INSCRIPCIÓN PLACA PATENTE ÚNICA NÚMERO DE CHASIS AÑO DE INSCRIPCIÓN PAÍS DE UBICACIÓN (En caso que se encuentre en el extranjero): GRAVÁMENES (especificar detalle) 12. REGISTRO DE NAVES ESPECIFICACIÓN (lancha, velero, etc.) NOMBRE DE LA EMBARCACIÓN REGISTRO DE MATRÍCULA TONELAJE PAÍS DE UBICACIÓN (En caso que se encuentre en el extranjero): ESPECIFICACIÓN (lancha, velero, etc.) NOMBRE DE LA EMBARCACIÓN REGISTRO DE MATRÍCULA TONELAJE PAÍS DE UBICACIÓN (En caso que se encuentre en el extranjero):

14 ESPECIFICACIÓN (lancha, velero, etc.) NOMBRE DE LA EMBARCACIÓN REGISTRO DE MATRÍCULA TONELAJE PAÍS DE UBICACIÓN (En caso que se encuentre en el extranjero): 13. REGISTRO DE AERONAVES ESPECIFICACIÓN (avión, avioneta. helicóptero) (marca, modelo y número de serie de la aeronave) Nº REGISTRO DE MATRÍCULA MARCA DE NACIONALIDAD PAÍS DE UBICACIÓN (En caso que se encuentre en el extranjero): ESPECIFICACIÓN (avión, avioneta. helicóptero) (marca, modelo y número de serie de la aeronave) Nº REGISTRO DE MATRÍCULA MARCA DE NACIONALIDAD PAÍS DE UBICACIÓN (En caso que se encuentre en el extranjero): 14. VALORES O INSTRUMENTOS TRANSABLES (acciones, fondos mutuos, bonos, etc.) TÍTULO O DOCUMENTO REPRESENTATIVO DEL VALOR CANTIDAD NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL EMISOR FECHA DE EMISIÓN NÚMERO DE SERIE Y/O FOLIO CANTIDAD APROXIMADA QUE REPRESENTA

15 TÍTULO O DOCUMENTO REPRESENTATIVO DEL VALOR CANTIDAD NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL EMISOR FECHA DE EMISIÓN NÚMERO DE SERIE Y/O FOLIO CANTIDAD APROXIMADA QUE REPRESENTA TÍTULO O DOCUMENTO REPRESENTATIVO DEL VALOR CANTIDAD NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL EMISOR FECHA DE EMISIÓN NÚMERO DE SERIE Y/O FOLIO CANTIDAD APROXIMADA QUE REPRESENTA TÍTULO O DOCUMENTO REPRESENTATIVO DEL VALOR CANTIDAD NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL EMISOR FECHA DE EMISIÓN NÚMERO DE SERIE Y/O FOLIO CANTIDAD APROXIMADA QUE REPRESENTA TÍTULO O DOCUMENTO REPRESENTATIVO DEL VALOR CANTIDAD NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL EMISOR FECHA DE EMISIÓN NÚMERO DE SERIE Y/O FOLIO CANTIDAD APROXIMADA QUE REPRESENTA

16 15. DERECHOS EN COMUNIDADES O SOCIEDADES UBICADAS EN EL PAÍS RUT DE LA SOCIEDAD FECHA DE LA CONSTITUCIÓN DE LA SOCIEDAD (escritura) TIPO DE SOCIEDAD O COMUNIDAD Anónima Abierta Anónima Cerrada Responsabilidad limitada En comandita simple En comandita por acciones Colectiva Civil Colectiva Comercial De Hecho Asociación o Cuentas en participación Otra (especificar): FECHA DE PUBLICACIÓN (si corresponde) INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO DE COMERCIO Fecha: Registro: PORCENTAJE DE LOS DERECHOS NATURALEZA DE LOS DERECHOS Capital: Porcentaje de participación en el capital: Trabajo: PARTICIPACIÓN EN LA ADMINISTRACIÓN SI NO SI, ANTES DE LA DECLARACIÓN PERSONA NATURAL O JURÍDICA A TRAVÉS DE LA QUE SE TIENEN LOS DERECHOS (En caso de controlador o influir decisivamente en la administración o gestión detallar bienes inmuebles, derechos, acciones y valores de la misma en PARTE V). NOMBRE O RAZÓN SOCIAL RUT PATRIMONIO O VALOR CORRIENTE DE LA SOCIEDAD O COMUNIDAD (APROXIMADOS) OTROS RUT DE LA SOCIEDAD FECHA DE LA CONSTITUCIÓN DE LA SOCIEDAD (escritura) TIPO DE SOCIEDAD O COMUNIDAD Anónima Abierta Anónima Cerrada Responsabilidad limitada En comandita simple En comandita por acciones Colectiva Civil Colectiva Comercial De Hecho Asociación o Cuentas en participación Otra (especificar): FECHA DE PUBLICACIÓN (si corresponde) INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO DE COMERCIO Fecha: Registro: PORCENTAJE DE LOS DERECHOS NATURALEZA DE LOS DERECHOS Capital: Porcentaje de participación en el capital: Trabajo: PARTICIPACIÓN EN LA ADMINISTRACIÓN SI NO SI, ANTES DE LA DECLARACIÓN PERSONA NATURAL O JURÍDICA A TRAVÉS DE LA QUE SE TIENEN LOS DERECHOS (En caso de controlador o influir decisivamente en la administración o gestión detallar bienes inmuebles, derechos, acciones y valores de la misma en PARTE V). NOMBRE O RAZÓN SOCIAL RUT

17 PATRIMONIO O VALOR CORRIENTE DE LA SOCIEDAD O COMUNIDAD (APROXIMADOS) OTROS RUT DE LA SOCIEDAD FECHA DE LA CONSTITUCIÓN DE LA SOCIEDAD (escritura) TIPO DE SOCIEDAD O COMUNIDAD Anónima Abierta Anónima Cerrada Responsabilidad limitada En comandita simple En comandita por acciones Colectiva Civil Colectiva Comercial De Hecho Asociación o Cuentas en participación Otra (especificar): FECHA DE PUBLICACIÓN (si corresponde) INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO DE COMERCIO Fecha: Registro: PORCENTAJE DE LOS DERECHOS NATURALEZA DE LOS DERECHOS Capital: Porcentaje de participación en el capital: Trabajo: PARTICIPACIÓN EN LA ADMINISTRACIÓN SI NO SI, ANTES DE LA DECLARACIÓN PERSONA NATURAL O JURÍDICA A TRAVÉS DE LA QUE SE TIENEN LOS DERECHOS (En caso de controlador o influir decisivamente en la administración o gestión detallar bienes inmuebles, derechos, acciones y valores de la misma en PARTE V). NOMBRE O RAZÓN SOCIAL RUT PATRIMONIO O VALOR CORRIENTE DE LA SOCIEDAD O COMUNIDAD (APROXIMADOS) OTROS 16. DERECHOS EN COMUNIDADES O SOCIEDADES UBICADAS EN EL EXTRANJERO PAÍS DE UBICACIÓN VALOR APROXIMADO DE LA PARTICIPACIÓN (en

18 PAÍS DE UBICACIÓN VALOR APROXIMADO DE LA PARTICIPACIÓN (en PAÍS DE UBICACIÓN VALOR APROXIMADO DE LA PARTICIPACIÓN (en 17. PASIVO DEL DECLARANTE (Sólo es obligatorio si supera el equivalente a 100 UTM, $ a marzo 2015) TIPO DE OBLIGACIÓN O DEUDA Crédito hipotecario Crédito de consumo Tarjeta de crédito bancaria Tarjeta de crédito o debito casa comercial PLAZO DE VENCIMIENTO MONTO ADEUDADO NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL ACREEDOR GARANTÍAS OTORGADAS TIPO DE OBLIGACIÓN O DEUDA Crédito hipotecario Crédito de consumo Tarjeta de crédito bancaria Tarjeta de crédito o debito casa comercial PLAZO DE VENCIMIENTO MONTO ADEUDADO NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL ACREEDOR GARANTÍAS OTORGADAS TIPO DE OBLIGACIÓN O DEUDA Crédito hipotecario Crédito de consumo Tarjeta de crédito bancaria Tarjeta de crédito o debito casa comercial PLAZO DE VENCIMIENTO MONTO ADEUDADO NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL ACREEDOR GARANTÍAS OTORGADAS

19 18. OTROS VALORES O BIENES DEL DECLARANTE (DECLARACIÓN OBLIGATORIA) 9.1 DEPÓSITOS Y CUENTAS BANCARIAS TIPO DE COLOCACIÓN MONTO O SALDO LÍQUIDO INSTITUCIÓN CAPTADORA Cuenta de ahorro a la vista Depósito a plazo Deudas por cobrar 9.2 BIENES MUEBLES (DECLARACIÓN VOLUNTARIA) DESCRIPCIÓN VALOR APROXIMADO 9.3 OTROS (DECLARACIÓN VOLUNTARIA) DESCRIPCIÓN (como por ejemplo: saldos en cuentas corrientes, deudas por cobrar, deudas vencidas e impagas, etc.) VALOR APROXIMADO 9.4 DEUDAS POR COBRAR (DECLARACIÓN VOLUNTARIA) DESCRIPCIÓN VALOR APROXIMADO

20 VI. DECLARACIÓN 1. DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA INFORMACION CONTENIDA EN ESTE DOCUMENTO ES EXPRESION FIEL DE LA VERDAD. 2. DECLARO BAJO JURAMENTO QUE NO SE HAN OMITIDO BIENES NI DATOS RELEVANTES 3. DECLARO ESTAR EN CONOCIMIENTO DE LA OBLIGACION DE ACTUALIZAR ESTA DECLARACION: - CADA DIA 11 DE MARZO, SIEMPRE QUE EXISTA UN HECHO RELEVANTE QUE ALTERE SIGNIFICATIVAMENTE MI PATRIMONIO. - AL ASUMIR UN NUEVO CARGO O EMPLEO QUE OBLIGUE A LA DECLARACIÓN DE PATRIMONIO, Y - AL CESAR POR CUALQUIER CAUSA EN EL CARGO. FIRMA DEL DECLARANTE TIMBRE O CARGO DE RECEPCIÓN

21 ANEXO I DECLARACION DE BIENES DE SOCIEDADES EN EL CASO DE SER CONTROLADOR O INFLUIR DECISIVAMENTE EN LA ADMINISTRACIÓN O GESTIÓN DE LA MISMA 19. BIENES INMUEBLES DESTINO DEL INMUEBLE UBICACIÓN CIUDAD: PAÍS: CLASE DE PROPIEDAD Plena o individual Comunidad o copropiedad Propiedad fiduciaria Otra INSCRIPCIÓN DE PROPIEDAD (Sólo en caso de inmuebles ubicados en Chile) Año: Fojas: Conservador de Bienes Raíces de: ROL DE AVALÚOS GRAVÁMENES Tipo: Tipo: Tipo: Inscripción N Inscripción N Inscripción N Fojas: Fojas: Fojas: Año: Año: Año: Registro de: Registro de: Registro de: Conservador de Bienes Raíces de: Conservador de Bienes Raíces de: Conservador de Bienes Raíces de: OTRO 20. VALORES O INSTRUMENTOS TRANSABLES TÍTULO O DOCUMENTO REPRESENTATIVO DEL VALOR CANTIDAD NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL EMISOR FECHA DE EMISIÓN NÚMERO DE SERIE Y/O FOLIO CANTIDAD APROXIMADA QUE REPRESENTA

22 21. DERECHOS EN COMUNIDADES O SOCIEDADES UBICADAS EN EL PAÍS RUT DE LA SOCIEDAD FECHA DE LA CONSTITUCIÓN DE LA SOCIEDAD (escritura) TIPO DE SOCIEDAD O COMUNIDAD Anónima Abierta Anónima Cerrada Responsabilidad limitada En comandita simple En comandita por acciones Colectiva Civil Colectiva Comercial De Hecho Asociación o Cuentas en participación Otra (especificar): FECHA DE PUBLICACIÓN (si corresponde) INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO DE COMERCIO Fecha: Registro: PORCENTAJE DE LOS DERECHOS NATURALEZA DE LOS DERECHOS Capital: Porcentaje de participación en el capital: Trabajo: PARTICIPACIÓN EN LA ADMINISTRACIÓN SI NO SI, ANTES DE LA DECLARACIÓN PERSONA NATURAL O JURÍDICA A TRAVÉS DE LA QUE SE TIENEN LOS DERECHOS NOMBRE O RAZÓN SOCIAL RUT PATRIMONIO O VALOR CORRIENTE DE LA SOCIEDAD O COMUNIDAD (APROXIMADOS) OTROS 22. DERECHOS EN COMUNIDADES O SOCIEDADES UBICADAS EN EL EXTRANJERO PAÍS DE UBICACIÓN VALOR APROXIMADO DE LA PARTICIPACIÓN (en

23 23. OTROS VALORES O BIENES DEL DECLARANTE (DECLARACIÓN OBLIGATORIA) DEPÓSITOS Y CUENTAS BANCARIAS TIPO DE COLOCACIÓN MONTO O SALDO LÍQUIDO INSTITUCIÓN CAPTADORA Cuenta corriente Cuenta de ahorro a la vista Depósito a plazo

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