TAO AUTOANALISIS AUTOCONTROL TELECONTROL INTERACTIVO ANTICOAGULACIÓN ORAL: DESARROLLO DE UN PROGRAMA DE AUTOANALISIS,

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1 1.- TITULO ANTICOAGULACIÓN ORAL: DESARROLLO DE UN PROGRAMA DE AUTOANALISIS, AUTOCONTROL Y CONTACTO CLINICO TELEMÁTICO INTERACTIVO 1. PERSONAS QUE PARTICIPAN Dra. Edurne Uranga Saez del Burgo. Médico de Familia del Centro de Salud de Donibane Dr. Eduardo Tamayo Aguirre, Médico de Familia del Centro de Salud de Gros Dra. Aitziber Ostiza Irigoyen, Médico de Familia del Centro de Salud de Usurbil Dr. Alejandro Garcia Carro, Médico de Familia del Centro de Salud de Egia Dra. Isabel Lopez, Médico de Familia del Centro de Salud de Lasarte Dra. Pilar Saez, Médico de Familia del Centro de Salud de Amara-Berri Dra. Lourdes Gorostiaga, Médico de Familia del Centro de Salud de Amara-Berri Garbiñe Arbide Tolosa, enfermera del Centro de Salud de Pasai-Donibane Arrate Galo Anza, enfermera del Centro de Salud de Gros Osane Dorrosoro Barandiaran, enfermera del Centro de Salud de Gros Gurutze Garcia, enfermera del Centro de Salud de Amara-Berri 2. RAZONES DE INTERES QUE JUSTIFICAN EL PROYECTO/TRABAJO La anticoagulación oral (TAO) con inhibidores de la vit K (acenocumarol, warfarina) es una terapia preventiva incluida en el tratamiento de patologías crónicas cardiovasculares (FA, valvulopatías, y alteraciones tromboembólicas venosas).. Actualmente alcanza a 1,7-2% del total de la población llegando hasta un 7-8% de los mayores de 65 años. El riesgo tromboembólico es alto y la TAO ha demostrado ser un recurso eficaz en la prevención de sus complicaciones, en la prevención de eventos tromboembólicos aunque a costa de aumentar el riesgo de sangrado. Este aumento del número de personas anticoaguladas y su control tienen como consecuencia el incremento importante de recursos de AP, recayendo sobre el Médico de Familia y la Página 1 de 10

2 Enfermera, quienes realizan su control terapéutico mediante la técnica de determinación de INR (Ratio internacional normalizada). La eficacia del TAO se relaciona con el mantenimiento del paciente dentro de un rango de INR pero es habitual que los pacientes se desvíen con frecuencia de dichos límites ( %), lo que se relaciona con nuevos eventos cardiovasculares. Múltiples son los factores que influyen sobre los niveles de INR ( interacciones medicamentosas, otras enfermedades, patologías crónicas, dieta, stress, desajustes del programa de control, desviaciones del propio coagulómetro). Su control estable es muy dificultoso y precisa de la colaboración, aprendizaje y responsabilidad de todos los implicados (médicos de familia, enfermeras y paciente). Debido a la dificultad de su buen control, se emplean muchos recursos en la formación del profesional, en la educación del paciente y del cuidador principal, se multiplican los controles y se repiten los consejos tanto orales como escritos. Pero a pesar de ello no se llegan a obtener los resultados programados, por lo que se siguen pautando nuevas actuaciones. En el buen control del INR es determinante el papel del propio paciente. Por eso se han desarrollado experiencias de control por el propio paciente, Hablando de Autoanálisis (AA): capacidad del paciente para utilizar adecuadamente el coagulómetro y realizarse él mismo la determinación del INR. y Autocontrol (AC): capacidad autónoma del paciente para adecuar su tratamiento al resultado obtenido por él mismo del INR. La eficacia de este modelo ha sido evaluada mediante múltiples ensayos clínicos, demostrando que los pacientes que se autocontrolan obtienen resultados similares a los controles habituales clínicos permaneciendo en rango terapéutico más tiempo y presentando un número significativamente menor de complicaciones tromboembólicas y hemorrágicas. El aumento de la frecuencia de los controles puede mejorar los resultados. Sin embargo se excluyen un número variable de Página 2 de 10

3 pacientes según los estudios (al menos hasta el 50% de los pacientes anticoagulados son capaces de realizar un adecuado AA y AC de su tratamiento). La implicación y educación del paciente en tratamiento con TAO, tanto en su patología como en su tratamiento y en su manejo, se establece como un elemento favorecedor de un buen resultado de esta pauta terapéutica. En este proyecto añadimos un concepto nuevo incorporando elementos de las nuevas tecnologías facilitadores del contacto interactivo entre el médico y el paciente. Empleamos un sistema de telecontrol del INR interactuando con el paciente y relacionandolo con su Centro de Salud de referencia, mediante sistemas modernos de comunicación de nuevas tecnologías. En la actualidad, el AC con soporte telemático (TIC) no está implantado en la práctica diaria, ni en la Comunidad Autónoma Vasca ni a nivel Estado, salvo excepciones puntuales. La telemedicina se define como el uso de las telecomunicaciones para apoyar la atención de la salud con el propósito de facilitar la interacción entre paciente y proveedor de servicios de salud y lograr mejores resultados de tratamiento y reducir los costos de tratamiento. El principal objetivo de un sistema de telemedicina aplicada a la práctica clínica es la mejora de la atención sanitaria y la asistencia social. El concepto de telemedicina en la Terapia Anticoagulante Oral (TAO) crece a partir de la necesidad de mejorar las interacciones entre los pacientes y la salud, proveedores de atención y, al mismo tiempo, para mejorar el sistema de gestión. 3. OBJETIVOS Estudiar los factores que determinan la capacidad del paciente anticoagulado para realizar su AA y AC, determinando el impacto de estas medidas en la gestión de recursos, incorporando el uso de la telemedicina como soporte tecnológico para la realización AC. Evaluar la incidencia de eventos cardiovasculares en los pacientes que realicen su autocontrol frente a un grupo control. Evaluar la capacidad del paciente/cuidador para controlar su INR Página 3 de 10

4 con un coagulómetro individual de determinación capilar. Evaluar el impacto sobre la calidad de vida. Evaluar el impacto de la actitud de los profesionales en la implicación de los pacientes. Evaluar el alcance de las nuevas tecnologías en el control del paciente crónico. 4. METODOLOGIA Con el fin de enfocar adecuadamente el trabajo, antes del inicio de este programa se ha realizado un estudio piloto, que ha consistido en una intervención sobre una muestra de conveniencia de 36 pacientes de un Centro de Salud de Donostia de Osakidetza que abarca una población de alrededor de habitantes, elegidos a criterio de su médico de cabecera, con el objetivo de recoger datos orientativos sobre la capacidad del paciente y los factores determinantes para realizar el AA. Únicamente dos pacientes no completaron el estudio. El resto realizó bien el aprendizaje y fue capaz de realizar controles durante quince días. Este resultado nos abrió el camino para poner en marcha el trabajo definitivo. Al desarrollar el proyecto de investigación sobre el autocontrol de los pacientes con TAO tenemos la posibilidad de aprovechar su planificación para incluir en este proyecto la aplicación de la telemedicina. Aprovechamos la actuación de los profesionales de la medicina y los pacientes para completar el estudio planteado del autocontrol y sus factores, con la tecnología de futuro de telecontrol. La planificación coincidirá en ambos casos y se realiza a partir de junio de Pacientes mayores de 16 años de edad en tratamiento anticoagulante oral (ACO) de cualquier etiología, pertenecientes a siete centros de salud urbano-rural de la Comarca Gipuzkoa de Osakidetza que cubren una población aproximada de habitantes, que acepten la propuesta de participación en este trabajo de intervención. Criterios de exclusión: pacientes menores de 16 años, o itinerantes, con enfermedades graves, pacientes incapacitados física o mentalmente sin cuidador adecuado, aquellos que lleven menos de un año de tratamiento y los que no acepten participar en el estudio. Página 4 de 10

5 Captación de los pacientes: muestreo aleatorio simple del listado de pacientes anticoagulados de los siete centros de salud, extraído de los datos de Osabide. Una vez confeccionado el listado, se pone en conocimiento de los profesionales correspondientes (medico y enfermera de referencia) para que contacten con el paciente informándole de su posible participación. A continuación se realiza un contacto telefónico confirmando su participación. Si la respuesta es afirmativa es convocado a una reunión presencial con uno de los grupos participantes. Se solicita consentimiento informado para participar en el proyecto. Intervención: La postura de los profesionales (médico de cabecera y enfermera) es un factor determinante en la actitud del paciente. La respuesta ha sido muy satisfactoria apoyando el 87% el uso de estas técnicas. Se realizan dos sesiones educativas en días consecutivos en formato taller de carácter grupal (cuatro pacientes) de una hora de duración con contenido explicativo-informativo. 1ª Sesión: explicaciones sobre las características de su enfermedad, el tratamiento y control por parte de médico de familia y enfermera. En una segunda parte se les instruye sobre el uso del coagulómetro personal. 2ª Sesión: instrucción sobre el uso del coagulómetro, hasta la correcta realización de la técnica. Al finalizar la sesión, se les hace entrega de un coagulómetro y reactivos para que realice sus controles domiciliarios semanales durante un año, para lo que se facilita al paciente un estadillo para el registro de los INR durante ese periodo. Los pacientes que realizan el AA y AC con control telemático facilitarán que los facultativos puedan identificar situaciones de alerta, ajustes, consejos, etc. Autocontrol: si el INR está fuera de rango, el paciente modifica la dosis en función de lo que le hemos enseñado en los talleres de formación y lo registra en el programa y es enviado al cuadro de mando para poder ser visualizada por el profesional. Página 5 de 10

6 Funcionalidades desde el punto de vista del facultativo: Seguimiento: para dudas, tanto técnicas como de salud, se les facilita un número de teléfono de contacto que estará a cargo de un profesional médico las 24 horas. Se realiza un control de la evolución del AC a la semana, otro mensual y otro a los seis meses. A los doce meses se da por finalizado el trabajo, se recogen los datos originados durante ese periodo y se realiza la sesión de cierre del estudio. Tamaño muestral: Hemos realizado reflexiones ténicas para que el cálculo de la muestra valide la realización del trabajo para un posterior estudio y hemos llegado a la conclusión de que es necesario disponer de 333 pacientes en la muestra inicial seleccionada. El equipo del proyecto trabaja en el campo de la TAO desde hace nueve años en los Centros de Salud de la Comarca Gipuzkoa de Osakidetza. Además viene realizando estudios sobre el autocontrol de la TAO desde hace tres años y es el equipo que tiene asignada la realización del proyecto financiado por el Instituto Carlos III durante los próximos tres años ( ). Participan en el trabajo un Coordinador del proyecto, los JUAPs correspondiente del área de sañlud, dos responsables sanitarios por cada centro de salud (médico y enfermera), dos enfermeras instruidas especialmente en los talleres y control de los pacientes, un médico para la demanda permanente de dudas técnicas o clínicas, un laboratorio colaborador que aporta los coagulómetros y una empresa que facilita la conexión de internet y el software para el telecontrol y los 333 pacientes con TAO. Cronograma: Realización de estudio piloto: marzo 2012 Inicio del programa de talleres con paciente: junio 2012 Incorporación progresiva: Junio 2012:Pasai Donibane, Lezo; Julio 2012: Egia ; Noviembre 2012: Amara-Berri ; Marzo 2013: Lasarte ; Junio 2013: Usurbil ;Noviembre 20143: Gros Duración del proyecto: 18 meses Página 6 de 10

7 5. BREVE DESCRIPCION Este trabajo realizado sobre el colectivo de pacientes crónicos anticoagulados plantea las posibilidades de llevar a cabo la instauración de un programa dirigido a la formación de los pacientes en el contenido de su patología, en la formación de las técnicas de control y en la capacidad de autoevaluarse y ajustarse el tratamiento, manteniendo un contacto telemático con los responsables de su salud, que estarán en contacto directo e interactivo con ellos. A través de estudios previos que aporta la medicina basada en la evidencia y del análisis de los datos obtenidos en el presente trabajo se podrán obtener las conclusiones oportunas sobre los beneficios económicos, organizativos y del propio paciente, como de su repercusión positiva en los resultados de la morbi-mortalidad del colectivo anticoagulado. La amplitud del tamaño muestral nos aportará los datos para realizar un estudio de impacto de la implantación de estas técnicas en el ambito de una Comarca de Osakidetza y en consecuencia extrapolar a toda la Comunidad Autónoma Vasca. 6. RECURSOS UTILIZADOS Material didáctico: presentaciones informáticas para talleres, espacios para realizar los talleres y reuniones, documentos informativos para pacientes. Personal docente y personal técnico responsable Personal profesional: Coordinador del proyecto, Dos enfermeras especializadas en formación de pacientes con TAO, servicio atención telefónica de dudas técnicas y clínicas, medico y enfermera de referencia por cada centro de salud, JUAPs correspondientes Material de oficina: confección encuestas, recogida de datos, contacto con pacientes, información, impresos, programa informático Desplazamientos y reuniones Materiales fungibles: Alquiler de coagulómetros, material administrativo, adquisición de reactivos, software para telecontrol y servidor Página 7 de 10

8 7. RESULTADOS OBTENIDOS El trabajo iniciado este año 2012 no ha concluido, pero con los datos disponibles podemos hacer una primera evaluación. El estudio piloto nos orienta sobre la capacidad de aprendizaje de los pacientes, La encuesta realizada a los profesionales manifiesta una mayoritaria postura favorable El trabajo se esta realizando de forma aleatorizada, sin ninguna discriminación, incluyendo cualquier paciente válido o no. Del total de pacientes anticoagulados, a los que se les ha solicitado su participación, han accedido a participar en el trabajo el 36%. Se esta desarrollando en los centros de Pasai Donibane, Lezo, Egia y Amara-Berri, y se incorporarán progresivamente en 2013 los centros de Lasarte, Usurbil y Gros De los 118 pacientes incorporados hasta ahora al trabajo, todos han realizado los talleres educativos y se han iniciado en el AA y AC. Hasta el momento siguen en el estudio el 99%. (una persona ha abandonado por la incidencia de un ACVA lo que ha motivado su ingreso en un centro geriátrico de no validos) Consideramos que una vez incorporados al AA y AC es el momento de introducir el control por tecnologías de comunicación y telecontrol. Teniendo en cuenta la edad media de los pacientes en TAO (el 93% es mayor de 70 años), contamos con la colaboración de familiares y cuidadores. 8. CONCLUSIONES El proyecto de AA y AC del tratamiento anticoagulantes presenta las siguientes innovaciones: Paciente crónico responsable de su enfermedad, mejorando su conocimiento y la utilización de tecnología de determinación (coagulómetro) y la valoración y adecuación del tratamiento de su enfermedad. Página 8 de 10

9 Desarrollo tecnológico innovador e implicación entre entornos públicos y privados: la telemonitorización, que permita asistir a los pacientes en su hogar en la realización del AA y AC. El estudio de telecontrol se realiza utilizando un soporte con un sistema de telemonitorización domiciliaria. Análisis de grupos de necesidades: Realizaremos un estudio-informe de variables clínicas y demográficas. Generación de conocimiento: Es un programa de intervención mediante un plan de formación y educación en su enfermedad y tratamiento de la misma; manejo de un coagulómetro personal, con registro de las determinaciones de INR durante un periodo de un año. Telecontrol interactivo. El análisis incluye todos los factores determinantes personales, clínicos, sociales y de los profesionales que pueden determinar la posibilidad del autoanálisis y autocontrol. Comparando con un grupo control Impacto potencial, capacidad de transformación organizativa, volumen de personas beneficiadas de esta técnica La ACO en la actualidad afecta a 1,7-2% de la población y al 7-8% de los mayores de 65 años. Dado que la edad media y supervivencia de la población va aumentando progresivamente y que las patologías crónicas que motivan el tratamiento ACO van unidas en la mayoría de los casos a la edad, se prevé que el número de pacientes con TAO aumente en los próximos años en la proporción del incremento de población mayor de 70 años y de las nuevas indicaciones. La implantación de sistemas de autoanálisis y autocontrol apenas se ha desarrollado en nuestro medio (según datos del Hospital San Pau-Barcelona) apenas ronda el medio centenar en todo el estado, aunque el cálculo de posibles candidatos a esta técnica es del 50% de la población con ACO y en nuestra comunidad autónoma se puede valorar en personas. (1,7% de la población hab.) (Eustat marzo 2012) Página 9 de 10

10 Por otro lado, el avance de las últimas técnicas y medios de información hacen pensar que su aplicabilidad en progreso asistencial es factible y constituye una propuesta innovadora de gran impacto. En resumen: A) Una mejoría del control de la anticoagulación con la implicación del paciente en su propio proceso, resultando mayor porcentaje en rango terapéutico de los controles de INR, lo cual devenga en una disminución de las complicaciones propias del déficit o exceso de la anticoagulación. B) La medicina basada en la evidencia recoge la satisfacción de los pacientes implicados en su enfermedad, lo que mejoraría la autoestima del paciente, su calidad de vida, con menor dependencia de los recursos sanitarios. C) La repercusión económica: aportaría beneficios en el ámbito de Osakidetza, que disminuiría la carga de trabajo de su personal, tanto medico, como de enfermería, como auxiliar, como administrativo 9. VALORACIÓN ECONÓMICA Reactivos para coagulómetro 333 pac/12 reactivos/3 euros Coagulometros.. cedidos por Lab. Roche.. 0 Software y servidor Talleres.... aportación Dirección Comarca Gipukoa Administración TOTAL PERSONA DE CONTACTO: edurne.urangasaezdelburgo@osakidetza.net Teléfono: Página 10 de 10