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1 7 a Edicion-Revisada Una herramiente para Las Familias Dandoles el poder de elegir Provisto Por:: Un Orgulloso afiliado de The Family Resource Network Los fondos para el proyecto Alianza vienen de La Administration on Developmental Disabilities, Administration for Children and Families, U.S Department of Health and Human Services.

2 Alianza es un programa creado para ayudar a la comunidad Hispana y mas allá. Proveemos información, referidos y servicios intensos para adolescentes/ jóvenes adultos con discapacidades del desarrollo y a sus familias. Nuestras áreas de enfoque incluyen, pero no están limitadas a: Educación, Empleo, Vivienda, Cuidado de Salud, Recreación, Servicios Comunitarios etc. Localizados en el YMCA de Perth Amboy: 365 New Brunswick Avenue Perth Amboy, NJ Los fondos para el proyecto Alianza vienen de La Administration on Developmental Disabilities, Administration for Children and Families, U.S Department of Health and Human Services.

3 CENTRO DE APOYO FAMILIAR DE NUEVA JERSEY 2516 Route 35 North Manasquan, New Jersey P R Ó L O G O Estimadas Familias, El Centro de Apoyo Familiar de Nueva Jersey tiene el placer de anunciar la impresión del MANUAL actual OPCIONES. Esta quinta edición de OPCIONES es ofrecida por El Centro de Apoyo Familiar de Nueva Jersey como una herramienta para ayudar a las familias a tener acceso a los muchísimos recursos públicos y privados disponibles a las personas con discapacidades y a sus familias. OPCIONES incluye información en programas de apoyo, abogacía, educación, recreación, asistencia financiera y consejos prácticos para los padres. Hemos incluido la información más reciente disponible desde la fecha actual de publicación. Este manual de recursos es gratuito para los miembros de familia y está disponible para los profesionales a un valor nominal. El Centro de Apoyo Familiar FSC (sus siglas en inglés) es un lugar único que ofrece la información que esta mas al día en todos los tipos de incapacidades igual que los programas de apoyo nacionales, estatales, y locales y servicios para individuos y familias que buscan tal información. El Centro de Apoyo Familiar ofrece una variedad de servicios comprensivos gratuitos. Yo le recomiendo bastante que llame y hable con uno de nuestros amables y educados Coordinadores de Recursos quienes le pueden ayudar más a localizar programas adicionales y servicios en su zona. Puede comunicarse con El Centro de Apoyo Familiar llamando al , (usadores de TDD sus siglas en inglés, llamen por medio de NJ Relay a ). Estoy segura que OPCIONES le ayudará a contestar preguntas importantes tales como, Dónde puedo conseguir ayuda? Con quién puedo hablar? Dónde empiezo? Como también le ayudará a localizar programas y servicios disponibles. Muy atentamente, Jaqueline A. Moskowitz Directora Ejecutiva Centro de Apoyo Familiar de Nueva Jersey

4 E L C E N T R O D E A P O Y O F A M I L I A R Sobre el Centro El Centro de Apoyo Familiar de Nueva Jersey FSCNJ (sus siglas en inglés) es un repositorio de información actualizada en discapacidades, servicios y programas de apoyo familiar locales, estatales y nacionales. FSCNJ ofrece un método de lugar único para personas que buscan información en discapacidades y servicios ofreciéndoles un acceso fácil a una variedad de servicios comprensivos. Base de Datos de Recursos Nuestra base de datos ofrece información en programas, servicios y recursos en un gran rango de discapacidades, enfermedades y trastornos. Con solo una llamada gratuita, familias y profesionales pueden pedir que se les imprima una búsqueda específica e individualizada. La División de Nueva Jersey de Discapacidades del Desarrollo está utilizando la Base de Datos en el internet como una herramienta para familias que participan en Real Life Choices y otros servicios auto dirigidos. Las familias y profesionales pueden visitar nuestra página de internet para buscar información basada en sus necesidades específicas. Programa de Padre a Padre en colaboración con SPAN (sus siglas en inglés) El programa de Padre a Padre conecta a los padres de hijos con discapacidades quienes buscan un apoyo mutuo con otros padres quienes viven experiencias parecidas. Biblioteca La biblioteca tiene más de 3,500 materiales en discapacidades específicas, programas de apoyo familiar, y otros recursos. Hay información disponible en varios tópicos. Los materiales se pueden alquilar por un mes si pueden renovar si lo es necesario. El franqueo de vuelta es pagado por adelantado. Entrenamientos El Departamento de Entrenamiento de FSCNJ ha estado dirigiendo secciones de información a las familias de Nueva Jersey en todos los 21 condados desde mayo del Estas secciones interactivas son con la intención de ayudar a familias con niños con discapacidades de desarrollo de diferentes edades para atender sus necesidades únicas. En cada una de las secciones de entrenamiento las familias son expuestas a todas las estrategias de apoyo apropiado y se les anima a que desarrollen un enfoque de una persona centrada para la planificación de su hijo. Una Red Privada para el Desahogo Familiar FSCNJ mantiene una base de datos para proveedores privados de servicios del respiro familiar en casa. La Conferencia Nacional de Cuidadores Está disponible en el internet en la página Un evento anual que se enfoca en el desahogo familiar, apoyo familia, cuidados y la prevención del abuso. Esta conferencia ofrece talleres, presentaciones de información y conferenciantes de inspiración. La Federación de Conferenciantes El personal de FSCNJ está disponible para hablar gratuitamente con los grupos de padres y organizaciones profesionales a través del estado para aumentar el conocimiento y los muchos recursos y servicios en FSCNJ. El Centro de Apoyo Familiar

5 Í N D I C E DE TEMAS Cuidado Médico 4 Educación 19 Empleo..32 Asistencia Técnica La Vida en Comunidad 41 Dar Servicios de Cuidados Planificación Futura..70 Apoyo M A T E R I A S Derechos y Leyes..79 Apéndices Preparación para un Desastre.84 Seguro Social..85 Información. 86 Renuncia de Responsabilidad La información en este libro es ofrecida solamente para propósitos de información y recursos. La inclusión no implica que el Centro de Apoyo Familiar lo avale. 3

6 E L C U I D A D O D E L A S A L U D La Salud es más importante que la educación. Thomas Jefferson QUÉ QUIERE DECIR QUE NO ESTÁ CUBIERTO? Por Calvin and Tricia Luker Los gastos relacionados con el cuidado de la salud con un niño con una discapacidad o enfermedad crónica pueden ser un problema para usted y su jefe o la compañía que le ayuda a pagar sus facturas médicas. Los programas públicos y aseguradoras privadas tienen mucha solicitud de servicios de parte de muchas personas. El ser un consumidor responsable y si solo utiliza los servicios que usted o su hijo necesita y al nivel de sus necesidades usted va ayudar a mantener sus gastos médicos, las primas de aseguradoras e impuestos bajos. Todas las familias e hijos son diferentes. Los servicios y el seguro que su hijo requiere son únicos. Usted debe esperar que el encontrar el plan de cuidado médico que en realidad le atiende las necesidades de su hijo va a requerir planificación, energía, tiempo y gastos adicionales. Usted probablemente necesita la asistencia financiera de agencias públicas y privadas para pagar los gastos médicos de su hijo. Las necesidades de su hijo pueden costarle miles de dólares cada año. Y si los gastos de su hijo suben usted tiene que expandir su búsqueda de fondos. Aunque usted seguramente va a estar agradecido por la generosidad de otros, el esfuerzo de encontrar fondos puede ser agobiante que usted puede hasta sentir que esta suplicando por dinero. Sin embargo si usted necesita ayuda financiera, usted tiene que encontrar la manera de obtenerla. Piense que es como buscar un tesoro. Esta actitud le ayudará a mantenerse enfocado en la tarea que tiene a mano. Ante todo, usted debe considerar no solo la necesidad médica de su hijo si no como su familia gasta el dinero. Si eres frugal e intentas ahorrar, pero los gastos médicos son más de lo que tienes disponible, tienes que localizar ayudas externas. En nuestra sociedad existen tres tipos de ayuda: programas sostenidos por los impuestos al nivel local, estatal y federal, aseguradoras, y agencias voluntarias de salud. 4

7 CONTACTOS DEL CUIDADO DE LA SALUD DIVISION DE ASISTENCIA MÉDICA Y SERVICIOS DE LA SALUD PO BOX 712 Trenton, NJ (609) LÍNEA DE ACESSO DIRECTO DE MEDICAID (800) TDD:(800) CENTROS DE ASSISTENCIA MÉDICA AL CLIENTE Atlantic/Cape May/Cumberland (609) Bergen/Passaic (973) Burlington/Mercer/ Camden/Gloucester/Salem (856) Essex (973) Hudson (201) Monmouth/Ocean (732) Morris/Sussex/Warren/Hunterdon/ Somerset (973) Middlesex/Union (732) Hay programas gubernamentales de asistencia médica los cuales pueden ayudar a su familiar. Algunos programas basan la elegibilidad según el ingreso. Otros programas requieren que el menor tenga una cierta categoría de necesidad de servicios. Sin embargo, algunos programas pueden ofrecer ayuda de urgencia o periódica para la familia o un individuo necesitado. El Medicaid de Nueva Jersey (Título IXX) El Medicaid está diseñado a ofrecer cuidado médico y de salud a individuos y familias cualificadas con ingresos bajos. Los gobiernos estatales y federales lo financian juntos. El Programa de Medicaid de Nueva Jersey es administrado por la División de Asistencia Médica y Servicios de Salud. El Medicaid cubre los gastos médicos aprobados de las personas que han establecido los requisitos de elegibilidad según un sistema de tarifa por servicio Los pagos se hacen directamente al proveedor de cuidados médicos. Algunas personas que reciben el Medicaid son cubiertos por medio de organizaciones del mantenimiento de la salud que tienen contratos con el programa de Medicaid de Nueva Jersey. Hay servicios requeridos y servicios opcionales según el Medicaid. Los servicios requeridos son esos cuales deben ser ofrecidos como parte de la elegibilidad del programa Medicaid. Los servicios opcionales son eso cuales pueden ser ofrecidos según la discreción de cada estado y la mayoría de los casos los requisitos de elegibilidad no son gobernados por el gobierno federal. Servicios Básicos de Medicaid Las leyes del Medicaid requieren a cada estado ofrecer Servicios Básicos a todos los ciudadanos que cualifican para el Medicaid. Los Servicios Básicos incluyen los siguiente: Servicios de hospitalización Servicios de consulta externa Servicios médicos los servicios ofrecidos por un médico dentro o fuera del hospital Servicios en clínicas rurales de salud Servicios de laboratorio y rayos x que no son ofrecidos por un hospital o clínicas rurales de salud Cuidados en lugares capacitados de enfermería para individuos mayores de 21 años. Cuidados de salud en casa Servicios de planificación familiar y materiales Servicios de una enfermera certificada o partera Monitoria Temprana y Periódica de Diagnosis y Programas de Tratamiento (EPSDT sus siglas en inglés) para monitorear y atender a niños con retrasos de desarrollo. 5

8 Monitoria Temprana y Periódica de Diagnosis y Programas de Tratamiento (EPSDT sus siglas en inglés) El Programa EPSDT está disponible para todos los menores de 21 años elegibles para el Medicaid. El objetivo del Programa EPSDT es asegurar que todos los menores en el programa de Medicaid sean examinados y evaluados con regularidad y reciban cualquier tratamiento necesario para corregir atrasos o problemas detectados. Según el Programa EPSDT, el monitoreo periódico de desarrollos debe ser hecho anualmente y debe incluir por lo mínimo lo siguiente: Un historial comprensivo de la salud y el desarrollo, incluyendo los logros en la salud, la enseñanza, nutrición, vacunas y el desarrollo. Una exanimación descubierta física y comprensiva Exámenes de laboratorio Pruebas de visión y audio Monitoria dental EPSDT requiere a todos los niños entre las edades de 1 a 5 años ser examinados en envenenamiento de plomo. El Programa EPSDT también ofrece servicios preventivos normalmente no incluidos en el programa estatal de Medicaid. Un niño registrado en Medicaid es automáticamente registrado en el programa EPSDT. Quién por lo regular cualifica para el Medicaid? Personas quienes reciben cheques del SSI (sus siglas en inglés) Ingreso Suplementario de Seguridad. Familias con niños dependes (el programa AFDC sus siglas en inglés) incluyendo niños de 18 a 21 años de edad, quienes solicitan por medio de su Agencia del Condado de Welfare y son elegibles para recibir asistencia financiera. Personas mayores de 65 años de edad, personas ciegas o incapacitadas quienes no son elegibles para el SSI por exceso de ingreso pero quienes tienen el ingreso y el criterio de recursos del New Jersey Care. Mujeres en embarazo y ciertos niños quienes tiene el ingreso según las pautas del New Jersey Care. Personas que son elegibles para asistencia financiera pero quienes deciden aceptar solamente los beneficios (solamente de Medicaid) Ellos incluyen: (1) Individuos menores de 21 años (2) Mayores de 65 años, los ciegos y discapacitados; e (3) Individuos en un lugar aprobado por Medicaid tal como un lugar de reposo. Otras personas que pueden ser elegibles para el Medicaid so: Menores estén en un hogar de crianza temporal que sean financiablemente elegibles bajo la supervisión de la División de Servicios a Jóvenes y Familias; menores en agencias privadas de adopción y ciertas personas en Hospitales Siquiátricos Estatales y del Condado. Individuos entre las edades de 16 y 64 años de edad quienes han sido considerados discapacitados por los Servicios de Determinación de Incapacidad y quienes están trabajando activamente (NJ WorkAbility, Ver página 34) Nota del Editor Cada Programa de Medicaid tiene su propio criterio de elegibilidad. Se les recomienda a los lectores utilizar esta sección como un recurso. Determinación de Elegibilidad solamente se puede hacer por medio de una solicitud a la Junta del Condado de Servicios Sociales. 6

9 JUNTAS DE LOS CONDADOS DE SERVICIOS SOCIALES Condado de Atlantic Condado de Bergen Condado de Burlington Condado de Camden Condado de Cape May Condado de Cumberland Condado de Essex Condado de Gloucester Condado de Hudson Condado de Hunterdon Condado de Mercer Condado de Middlesex Condado de Monmouth Condado de Morris Condado de Ocean Condado de Passaic Condado de Salem Condado de Somerset Condado de Sussex Condado de Union Condado de Warren LA INCORPORACIÓN DEL CUIDADO MÉDICO NJ FAMILYCARE MEDICARE MEDICARE DIVISIÓN DE LA SALUD FAMILIAR Línea de la Salud Familiar de NJ MONITORIA DE BIOQUÍMICOS DE RECIÉN NACIDOS LÍNEA DE AYUDA CON SEGUROS DE NJ New Jersey Care New Jersey Care es un programa especial de Medicaid para personas que se le ha negado elegibilidad de Medicaid porque sus ingresos o sus bienes pasan el límite que NJCare acepta pero no tienen suficiente para pagar los servicios de salud. Para cualificar en New Jersey Care, una persona debe tener la definición de deshabilitado según la Administración del Seguro Social y tener un ingreso u otros bienes dentro del límite especificado. Individuos pueden solicitar el New Jersey Care por medio de la agencia de welfare del condado o Junta de Servicios Sociales. La Incorporación del Cuidado Médico Este es un programa del ARC (sus siglas en inglés) de Nueva Jersey que ofrece abogacía en el cuidado de la salud para personas con discapacidades de desarrollo, con el proceso de cuidado y pagos del sistema de servicio. El programa les da información y referencias a los familiares y personas que están a cargo de su asistencia, enseñándoles como encontrar soluciones con los problemas del cuidado. El programa publica un folleto Healthy Times, que cubre información sobre situaciones y soluciones actuales que afectan a personas con discapacidades de desarrollo. El programa Proyecto de Salud de la Mujer ha desarrollado materiales diseñados para ayudar a las mujeres con discapacidades congénitas aprender más sobre los aspectos esenciales de salud de la mujer. NJ FamilyCare El programa de NJ FamilyCare ofrece a un precio bajo al cuidado de salud para niños, padres, parejas y también para adultos solteros. NJ FamilyCare no es un programa de welfare ; es una forma de cubrir la asistencia de salud a un precio bajo con agencias y clínicas reconocidas por La Sociedad Médica (HMOs sus siglas en inglés). NJ FamilyCare cubre casi todos los servicios, incluyendo; visitas al doctor, rayos x, anteojos, hospitalización, laboratorio, recetas, visitas regulares, salud mental, y dental (para la mayoría de los niños y adultos). Familias con ingresos más altos pueden pagar un copago y primas. Medicare Es un programa de seguro de salud para personas de 65 años y mayores, algunas personas discapacitadas con menos de 65 años, y personas con suspensión permanente del funcionamiento de los riñones que necesitan dialices o un trasplante. Medicare es administrado por el Gobierno Federal. Partes del Programa de Medicare incluye:. Parte A cubre los servicios en el hospital. Parte B cubre servicios sin hospitalización y visitas al médico. Parte C cubre los servicios farmacéuticos División De Servicios de la Salud Familiar La División de Servicios de la Salud Familiar administra muchos programas específicos para ayudar a familias con necesidad de cuidado médico incluyendo el Programa de Monitoria de Bioquímicos de Recién Nacidos. 7

10 Vista General sobre el Cuidado Administrado El cuidado administrado ofrece servicios de salud utilizando una red de proveedores. Agencias del Cuidado Administrado revisan y coordinan el cuidado del paciente, gastos, y la calidad del servicio para ofrecer un cuidado médico a un precio bajo. Una organización del Cuidado Administrado cobra pagos fijos a los pacientes y los refiere a sus propios proveedores. Los proveedores de la red, trabajan con un salario envés de cobrar tarifas por cada servicio. Usualmente el doctor principal decide que servicios deben ser dados y si es necesario obtener un referido para hacerlo con alguien que no está en la red. La forma más común del cuidado administrado es una Sociedad Médica (HMO sus siglas en inglés) en la cual todos los servicios médicos son ofrecidos y pagados por medio de una Red de Proveedores Médicos (PPO sus siglas en inglés) ofrece un grupo de doctores y hospitales que dan un descuento por sus servicios a una compañía de seguros. En un PPO, los clientes deben escoger su doctor primario en la lista aprobada y pagar por servicios especiales fuera del grupo de PPO. Los planes de seguros médicos, usando el modelo del cuidado administrado, ofrecen un cuidado de calidad mientras que controla el gasto por medio de las siguientes estrategias: Ofreciendo ayuda financiera u otras incentivitas a los proveedores médicos los cuales trabajan directamente o bajo un contrato con el HMO o PPO los cuales limitan exitosamente el cuidado mayor a servicios esenciales. Requiriendo que un solo doctor primario (usualmente un pedíatra, doctor general, o internista) dirija, coordine y controle el cuidado que usted recibe y por quien lo recibe. Ofreciéndole incentivitas financieras a usted (p. ej. primas bajas, deducibles pequeños) si usted está de acuerdo a usar doctores que han acordado a dar el servicio de calidad con pagos reducidos a cambio de una garantía que recibirá cierta cantidad de clientes. Con su aprobación que, si usted toma un servicio de salud sin autorización fuera o dentro del plan, usted debe de pagar este servicio usted mismo. Revisiones administrativas y corporales de cómo los servicios de cuidados médicos son utilizados por los pacientes y proveedores del plan. Algunos Problemas en cuanto el Cuidado Administrado Encontrar y escoger especialistas puede ser limitado. El costo de incentivitas puede desalentar al doctor primario a referir a sus pacientes a especialistas fuera de la red, esto puede causar problemas en obtener terapia, medicinas y equipo de terapia. Limites en servicios mentales o coordinación restrictiva de servicios para el diagnostico dual (enfermedad mental/discapacidad de desarrollo) puede limitar el cuidado. La definición restricta de necesario médicamente puede causar faltas con entrenamiento o terapia que debería de aumentar envés de medio mantener las capacidades del paciente. Cuidado apropiado y a tiempo puede ser más difícil de lograr. 8

11 Algunas Características del Cuidado Administrado Más coordinación eficiente de servicios dentro de una red sola de proveedores. Menos gastos para él paciente. Un solo lugar de servicio. Se hacen menos procedimientos innecesarios, repetidos o excesivos. Mejor localización de servicios de los proveedores para los pacientes. La satisfacción del cliente es regularmente cuestionada. Pacientes reciben más continuación del servicio si se quedan con los proveedores de la red. Seguro de Salud Privado Para familias de ingreso medio, los cuales no pueden recibir asistencia del gobierno para cuidado médico, los seguros médicos son la mejor opción. Un seguro de salud es algo complicado para la mayoría de los clientes porque hay mucha variedad de planes de muchas compañías diferentes. Básicamente los seguros médicos trabajan con el principio de extender el riesgo, lo cual significa, que si todos pagan una cantidad pequeña a un fondo central, se puede ayudar a los pocos que necesitan una gran cantidad de asistencia. Los beneficios varían mucho. Por lo general, entre usted más paga va a recibir más cubrimiento. Planes de Cobertura Básicos Los planes básicos por lo regular cubren servicios limitados usando una tabla de tarifas casi siempre más baja de lo que el doctor u hospital cobran. Cada admisión al hospital puede requerir un deducible (comúnmente $250) y usted puede tener que pagar una parte del gasto del cuidado en el hospital. El cuidado preventivo (p. e.j. vacunas, visitas rutinarias) usualmente no está cubierto. Estas exclusiones limitan los gastos a la compañía de seguro mientras le dan a usted y a sus dependientes reembolso por algunos de procedimientos quirúrgicos, estadía en un hospital o servicios sin hospitalización. Planes Médicos Mayores Los planes mayores dependen menos en dar devoluciones limitadas de servicios específicos. En vez, estos planes tienen un límite total por vida y, como el plan básico, utilizan deducibles y prepagos para controlar el uso de servicios. Solamente servicios seleccionados son sujetos a limitaciones adicionales (p. e.j. devolución de cuidado psiquiátrico dentro o fuera del hospital). Un ejemplo de cómo planes mayores limitan sus gastos es la práctica común de requerir que uno o más miembros de la familia paguen un deducible anual de al menos $100 antes de recibir cualquier devolución y requerir por lo menos copagos de 20% en la mayoría de los servicios sin hospitalización. Esto quiere decir que una familia debe pagar por lo menos el 20% del gasto del cuidado médico. Este porcentaje puede ser más alto si la compañía de seguro declara que la tarifa cobrada por un profesional es más de la tarifa acostumbrada y usual (UCR sus siglas en inglés) en la zona geográfica. En ese caso, la compañía de seguros pagará solamente el 80% de los gastos del UCR. Usted, el asegurado o cliente, tendrá que pagar toda la diferencia entre lo que pague la compañía de seguro y lo que el doctor o el lugar cobre, más su 20% del UCR. Pruebas que sean Asegurables y la Clausula de Exclusión por Condiciones Preexistentes En un plan de seguro médico que utilice el método de tarifa por servicio, la compañía de seguro puede requerir pruebas que sean asegurables para usted y su familia. Esto significa que la compañía de seguro puede excluir cobertura o limitar los beneficios por condiciones preexistentes. Generalmente estas son definidas como 9

12 lesiones o enfermedades que han existido por un periodo específico como 6 meses o 12 meses antes que la persona obtenga seguro. Condiciones preexistentes a menudamente son cubiertas por seguro de grupo. Si su empleador ofrece una variedad de programas las condiciones preexistentes son usualmente cubiertas solamente si usted obtiene el seguro al comenzar el trabajo o si usted cambia pólizas durante el periodo abierto de registración anual el cual ocurre durante un mes al año. Aprenda las Reglas y lo Básico Con cualquier plan de salud usted puede hacer que el sistema funcione bien para su hijo y mejore la calidad del cuidado que su hijo recibe. Si usted tiene suerte de tener su hijo cubierto por un seguro médico asegúrese de leer la póliza o plan de información cuidadosamente. Qué tipos de servicios son cubiertos? Lo Que Necesita Saber sobre su Plan Cuáles son las limitaciones y excepciones en los servicios? Se necesita pre autorización y como se obtiene? Tiene derecho a una segunda opinión? Cómo se llama al Servicio al Cliente? Cómo se puede quejar del mal servicio? Cómo y cuándo se puede apelar una negación de servicios? Cuándo apelar si su querella no fue manejada justamente o con lo que usted piensa que es el resultado? Cómo escoger un médico primario? Cómo hacer una cita? Tiene un HMO? Usted necesita saber Cómo obtener un referido para servicios especializados, incluyendo si se puede auto referir, que papeleo si hay alguno usted necesita de su médico primario y cada cuanto el referido tiene que estar reautorizado? Hay un número telefónico para recibir accesoria médica? Cómo funciona? Qué hay que hacer en una emergencia médica? A dónde hay que ir? Dónde y a quien hay que llamar y que se le dice al proveedor de cuidados urgentes? Cuándo y cómo se obtiene cuidado médico cuando se viaja fuera de la zona de servicio del seguro? Hay que utilizar médicos específicos? Cuándo y cómo hay que avisarle al seguro? Qué debe decirle al proveedor fuera de la región? Cómo se cambia el médico primario y cada cuanto se puede hacer y que tan rápido se puede hacer? Qué elección de proveedores existe para el cuidado especializado o el cuidado hospitalizado? Esto está limitado a proveedores afiliados con su médico primario o seguro? 10

13 Qué programas especiales existen para hacer ejercicio, perder peso, manejar el estrés, cuidado prenatal y otro cuidado preventivo y como se pueden obtener? (Algunos seguros pueden llamar estos programas servicios de bienestar ) Si usted no entiende las reglas y procedimientos, pídale al personal de servicio al cliente, a su agente asegurador o el personal de la oficina de su trabajo que le clarifique esto. Prepare y Guarde una Carpeta con todos los Documentos de su Plan (1) El directorio de sus Proveedores ( para un HMO o PPO) (2) El contrato que describe los beneficios y limitaciones del plan. (3) Facturas médicas que se han pagado y las declaraciones de beneficios (4) Formularios del plan y procedimientos (5) Una fotocopia de su tarjeta de identificación Palabras Importantes de Recordar Asegurado(s) Las personas cubiertas según el plan. El contrato debe decir claramente que usted y sus familiares están cubiertos. Deducibles los pagos que usted va a tener que hacer de su bolsillo antes de que su seguro pague. Copagos las cantidades que usted pueda que pagar cuando usted reciba servicios, materiales, o recetas médicas. Los copagos son usualmente un porcentaje de los servicios y el equipo y en dólares para las recetas médicas. Exclusiones artículos y personas que el seguro no cubre. Revise cuidadosamente para ver si algunos de los servicios necesitados, medicinas o equipos están excluidos de la póliza. Esta sección puede ser titulada como Excepciones o Lo que no Está Cubierto. Clausula de Exclusión por Condiciones Preexistentes clausulas para negar cubrimiento para una condición conocida que empezó antes de obtener la póliza. Ellos también pueden negar cubrimiento para un niño adoptado quien tenga una enfermedad crónica. Hay veces la póliza puede cubrir ciertas enfermedades, pero solo después de un periodo de espera el cual puede variar de 6 meses a muchos anos. Una condición preexistente también puede limitar la cantidad o el tipo de cubrimiento según la póliza. La Provisión de la Cantidad Máxima o de Beneficios de por Vida la mayoría de seguros tiene una clausula máxima de responsabilidad que indica la cantidad que el asegurador va a pagar en reclamaciones durante la vida del asegurado. Estas cantidades máximas varían de póliza a póliza. Algunas veces las pólizas pueden poner una cantidad total que el asegurador pagara en reclamos relacionados a un problema específico del corazón. Las pólizas pueden tener anualidades las cuales indican la cantidad máxima del cubrimiento durante un periodo de 12 meses. La Provisión de Cancelaciones o de No Renovaciones las cláusulas puede terminar el cubrimiento si usted no paga las primas a tiempo, utiliza el límite anual o los beneficios de por vida, o no da aviso a tiempo sobre los servicios, cambios en condición médica o su posición familiar. Coordinación de Beneficios esto aplica cuando usted y su conyugue reciben un plan médico por medio de sus trabajos. En este caso, uno de los seguros se convierte en el primario. El plan primario es el primer plan en cubrir los gastos. El segundo plan puede cubrir los gastos que el primario no cubrió. Periodo de Gracia Algunos planes (o leyes estatales) permiten el pago 30 días después de la fecha en que se debía pagar la tarifa. 11

14 Como Obtener lo Máximo de su Compañía de Seguros El seguro solo no es suficiente. Usted debe de aprender cómo utilizar la póliza. Pueda que usted vaya a tener servicios únicos así que le recomendamos las siguientes estrategias: Retenga sus facturas médicas hasta recibir el pago del seguro si se encuentra con un presupuesto bajo. Si usted le explica su situación financiera a su médico, él o ella pueden permitirle que usted retenga parte o todo el pago hasta que su compañía de seguro le reembolse. Los estados de cuenta mensuales de la oficina del médico le recordarán que haga sus reclamos regularmente y le harán poner cuidado a cualquier proceso lento con sus reclamos. Según la ley usted solamente tiene que hacer un pago pequeño cada mes (puede ser tan poco como un $1) para que los cobradores no lo molesten. Trabaje directamente con un examinador de reclamos específicos. Si usted tiene reclamos, usted debe trabajar con una persona quien sabe las necesidades de su familia y quien tiene autoridad para ayudarle. Si sus reclamos no son procesados localmente, usted puede intentar de encontrar la persona apropiada por correo. Es usualmente más rápido y más fácil llamar al supervisor de reclamos de su zona y hablar sobre su situación. (Haga una llamada a cobrar a la compañía del seguro explicando que usted es un cliente. Su llamada será aceptada o le pueden pedir un número telefónico donde le pueden retornar la llamada. Si esto no funciona llame directamente ya que esta es la manera más económica). Cuando usted se comunique con una persona de buen conocimiento, explíquele su problema y pregúntele si en un futuro usted puede mandarle sus reclamos directamente a él o ella. Si esto funciona, el examinador va a conocer las necesidades de su familiar y va a poder escribir las instrucciones en el archivo de su familiar y cualquier información importante en el computador lo cual va a facilitar más el proceso de sus reclamos. Si la compañía es lenta al pagarle un reclamo, usted puede llamar a esta persona y pedirle ayuda. Asegúrese de tomar notas cuando tenga una conversación telefónica sobre cualquier reclamo incluyendo la fecha, el nombre del agente y cuál fue la decisión que se tomó. Presente los formularios de los reclamos metódicamente. Le ahorra tiempo y esfuerzo si usted les pide a todos los proveedores de servicios médicos que presenten sus facturas directamente a la compañía del seguro. Sin embargo, muchos le pueden pedir que usted pague primero y después presente un reclamo a su seguro para que le reembolsen. Mantenga una carpeta aparte para cada miembro de su familia titulada Reclamos Presentados. Llene los formularos de los reclamos cuidadosamente. Es mejor hacer esto y gastar un poco más de tiempo que tener que su compañía de seguro le retenga su pago por falta de información. Haga una copia de cada reclamo y factura que usted presenta. Si sus formularios son numerados y usted utiliza papel carbón en un formulario extra para tener su propia copia, asegúrese de escribir el número del reclamo original en su copia. Sin embargo, hoy en día las computadoras asignan un número nuevo a cada reclamo cuando es procesado convirtiendo ese número original inservible para usted y para ellos. Su copia es una protección importante en contra de un caso que se pierda el original por correo o por la compañía del seguro. Usted la necesitará para sus propias referencias cuando reciba el pago del reclamo. Mantenga una lista de los números de las recetas médicas con los nombres de las medicinas en su carpeta. Varias veces los recibos solo muestran el número de la receta médica; sin embargo, la compañía del seguro quiere el nombre de la medicina. No reclame varias cosas en un mismo formulario. Si algo es rechazado, usualmente retraza el proceso de todo el formulario. Aunque el formulario es dividido en dos partes tales como servicios médicos y recetas médicas solo llene una parte. Aunque va a tener más papeleo, de esta manera usted va a simplificar y acelerar el proceso de sus reclamos. Como Apelar un Reclamo del Seguro Apele sus reclamos negados as su compañía de seguro por lo menos dos veces. Si a usted no le reembolsan después de estas apelaciones y no cree que le dieron una explicación adecuada comuníquese con el Departamento de Seguros estatal y reporte su problema de reembolso. Envíele a la persona con la que usted hablo con un descripción escrita del problema y una copia de la sección de certificación de su seguro, un folleto, o un resumen del plan donde indica que usted está cubierto por el servicio en disputa. Incluya cualquier 12

15 Otra información que usted cree que es importante para establecer su reclamo igual que cualquier información que el Departamento de Seguros pida cuando usted llame. Vea la página 7 Dele al Departamento de Seguros Estatal dos semanas para contestas su carta. Después de dos semanas, llame y pida hablar con la persona a quien usted le envió la carta para clarificar la posición de su querella. Espere dos semanas más. Si usted aun no recibe una respuesta satisfactoria del Departamento de Seguros Estatal y la cantidad de dinero es considerable, siga el siguiente paso. Comuníquese con un abogado. Después de escuchar los hechos de su caso, un abogado le puede decir si él o ella pueden tomar su caso. Esto es porque él o ella creen que usted no tiene una buena posibilidad de obtener el reembolso del dinero del reclamo que se le debe. Como Escoger un Médico Primario Usted tiene el derecho de esperar ciertas cosas cuando está buscando le cuidado médico para su familia. Como primer paso recuerde sus expectativas como alguien que va a recibir servicios médicos y va a ofrecer cuidados. (1) Respecto para usted y su familiar (4) Buena voluntad de escuchar con paciencia (2) Tomar sus inquietudes seriamente (5) Retornar las llamadas (3) Cortesía del personal de la oficina Estos no son lujos. Estos son deberes al recibir el cuidado de las necesidades de su hijo. Una de las decisiones más importantes que usted tomara es quien será el médico de la familia. Algunos padres escogen el doctor que ellos tuvieron en su infancia. Otros padres le preguntan a sus amistades o profesionales médicos que les recomienden un doctor o buscan el doctor con la mejor reputación. Muchos padres tienen poca opción porque su plan médico elige el doctor que su familia puede ver. El encontrar un buen médico primario es esencial para obtener buen cuidado en cualquier tipo de seguro pero especialmente es crítico en un HMO, donde su doctor será el guardián que controla el acceso a todos los otros servicios. Entérese que en muchos de los HMO el médico primario que usted elija cera afiliado con un hospital especifico o ciertos hospitales y con un grupo específico de especialistas. Estos pueden ser los únicos proveedores que el doctor lo puede referir aunque hayan muchos proveedores en la lista de proveedores del plan en el directorio. Si usted tiene de donde escoger un doctor, decida que aptitudes son más importantes para usted. Para algunos padres es importante ser una persona que sabe escuchar. Otros quieren un doctor quien tenga buen conocimiento de la enfermedad de su hijo. Utilice esto también para otras personas que van a dar cuidados a su hijo como enfermeras y terapistas. Su familiar pueda que tener que ver a un especialista como un neurólogo o cirujano ortopédico. Pregúntele a su médico regular que le sugiera un especialista. Si usted no tiene un médico regular, pregúnteles a familias que tienen el mismo problema sobre los médicos que ellos usan. Una manera de hacer esto es llamando a un grupo de apoyo sobre la enfermedad de su familiar. Evalúe Continuamente su Relación con el Médico de su Hijo Una vez que usted haya seleccionado al médico que va a cuidar a su familia, usted debe de evaluar continuamente si su doctor le está dando la cálida del cuidado y servicio que ellos se merecen. Usted puede usar algunas de las siguientes preguntas para evaluar el desempeño de su médico. Qué tan oportunas son las horas de la oficina del doctor o sus horas clínicas? Es fácil comunicarse con el doctor o es fácil obtener información médica o asesoría por teléfono? Es fácil obtener una cita cuando su familiar está enfermo? 13

16 Es fácil obtener una cita para un chequeo de rutina y otro cuidado preventivo? Cuánto tiempo usted tiene que esperar desde que hizo la cita hasta cuando atiende la cita en la oficina? Su doctor hace llamadas a casa? Cuánto tiempo usted espera en la sala de espera del médico y en los cuartos de revisión cuando usted llega temprano a su cita? Qué disponibilidad usted va a tener para un cuidado especializado para su familiar? Qué disponibilidad usted va a tener en un caso de emergencia? Qué disponibilidad usted tiene para un cuidado hospitalizado? Su médico o su personal se podrá comunicar con usted o con su familiar, si lo es necesario, por medio del Lenguaje Americano de Las Señas (ASL sus siglas en inglés), ayuda técnica u otro dispositivo apropiado de comunicación? Qué tan profundo, cuidadoso y competente es el examen y tratamiento que su familiar recibe? Qué tipo de seguimiento da su médico para ver el progreso de su hijo, darle resultados de exámenes, o recordarle cual es el cuidado a seguir? Escucha bien su médico a usted y a su familia cuando hace decisión sobre el cuidado? Se siente usted como haciéndole preguntas? Cuánto y qué tipo de asesoría le da su médico sobre las maneras de mantenerse saludable y evitar enfermedades? Cuánto tiempo tiene su hijo con el doctor u otro profesional médico durante la visita? Cuáles son los resultados del cuidado? Cuánto le han ayudado a su hijo? Cómo el cuidado de su hijo le ha ayudado con sus necesidades? El poder comunicarse y trabajar bien con su médico es crítico. Las investigaciones muestran que pacientes con buena relación con sus médicos tienden a recibir un diagnosis más precisa, responden mejor al tratamiento y se recuperan más rápido. Peticiones de Asistencia Si usted no tiene seguro médico privado o tiene una póliza de un seguro médico modesto que le deja muchas facturas médicas, hay otros recursos privados de ayuda para el cuidado médico para su ser querido. Muchas organizaciones de enfermedades y discapacidades relacionadas, cívicas, del bienestar social y religiosas tienen fondos disponibles para por lo menos necesidades médicas de corto plazo o emergencias. Las fundaciones municipales también pueden ayudar. Varios individuos pueden ayudar a localizar fondos. Los doctores pueden dirigirlo a recursos de asistencia financiera en su comunidad. 14

17 Los trabajadores sociales en los hospitales, agencias gubernamentales o agencias voluntarias de salud también pueden ayudar. Estas personas esta para trabajar con usted no para usted. Esto quiere decir que usted debe hacer su parte indicando sus necesidades y ofreciendo cualquier información necesaria. Los padres de niños con necesidades especiales también pueden ofrecer apoyo e información, especialmente si ellos han sido exitosos al obtener dinero. Cuando usted busca ayuda para encontrar asistencia financiera, recuerde que usted mejor conoce sus necesidades financieras y problemas médicos y que usted puede ser el mejor defensor para su familia. Usted debe de poder dar toda la información importante a cualquiera que le este ayudando en su búsqueda de asistencia. Sin importar con cual agencia usted se comunica, el acercamiento apropiado es importante. Investigación por Teléfono Las investigaciones por teléfono son el primer paso en su búsqueda de asistencia financiera. Hay una técnica para hacer una llamada efectiva por teléfono: Considere los puntos de los que quiere hablar antes de hacer su llamada. Le puede servir que escriba esto. Preséntese de manera cortes: Hola, soy Tricia Luker (o Tricia Luker la mamá de Jessica Baccus ). Las personas necesitan saber quien está llamando y si tiene una voz amable le ayuda a comenzar bien. Indique con quien quiere hablar y porque. Escriba el nombre de la persona con quien hablo. Si alguien le da información, usted pueda que vaya a necesitar llamar de nuevo. Además, si alguien le da cualquier tipo de compromiso, tiene que recordar quien fue esta persona. Sea organizado y conciso. Mire sus notas antes de llamar si usted cree que le puede ayudar. Tome notas durante la llamada. No suponga que va a recordar todo lo que le van a decir. Sea amable y cortes. Las personas tienen días buenos y días malos, no sienta mal si alguien le contesta de manera gruñona o cortante. Aunque le contesten no cuide sus modos. Usted puede conseguir que esta persona cambie su manera de pensar o por lo menos le ayude a usted o a otra persona en un futuro. Entrevistas Si una agencia necesita más información, un representante le puede dar una cita para una entrevista. Haga la cita para una hora donde usted sabe que va a ser puntual y va a estar calmado. Su apariencia general es importante. Si usted se presenta vestido de brillantes las personas pueden cuestionar si usted en realidad necesita ayuda. Si usted se presenta destartalado tampoco va a crear una apariencia positiva. Tome notas por adelantada haga su caso convincente. No tome más del tiempo necesario. En algunas ocasionas puede hacer una entrevista en casa. No solo esto puede ser mejor para usted pero también para permitirle al representante que vea su hogar y aprecie mejor sus necesidades. Peticiones Escritas Pueda que usted necesita poner su petición de ayuda en escrito. Las peticiones escritas se toman tiempo en hacer, pero le dan toda la información necesaria a la agencia. Una solicitud escrita es mejor si usted incluye una foto de su familiar. Usted le puede dar la solicitud escrita en el momento de la entrevista o envíelo por después de una llamada telefónica. Una respuesta escrita a su carta verifica la póliza general de la agencia o una respuesta a su solicitud. Como Manejar Los Rechazos No se sienta mal cuando reciba un rechazo. Nadie está diciendo que usted o su familia no son importante. Ellos están diciendo que como ellos perciben la situación, ellos no le pueden ayudar. 15

18 Asegúrese que entiende la razón por la cual negaron su reclamo. En algunos casos, lo niegan porque es una póliza inflexible. Pero en otros casos la póliza se puede revisar. Comuníquese con la agencia para estar seguro que le han dado toda la información que ellos necesitan. No tenga miedo de preguntar otra vez. Los programas de asistencia existen para ayudar a las personas. Si usted cree que tiene una petición razonable, siga intentando. Las personas tienen que comprender lo que usted necesita para poder ayudarle. También, algunos programas cambian. Si usted ahora no es elegible para algo, lo puede ser después. Esta información es solamente con la intención de ayudarle a empezar hasta que usted conozca los recursos en la comunidad. Sea creativo. Intente de no frustrarse cuando un recurso o dos no le ayudan. Se toma tiempo y esfuerzo encontrar la ayuda que usted necesita. Su persistencia y tiempo valdrán el tiempo que su búsqueda va a requerir. En el proceso, usted estará educando una gran cantidad de negocios y líderes de la comunidad acerca de las necesidades para niños discapacitados y sus familiares y las maneras en que los lideres de la comunidad pueden involucrarse y ayudar. Usando Organizaciones Privadas Sin Fines de Lucro Muchas organizaciones municipales tienen una beneficencia específica la cual ellos patrocinan a nivel nacional. En otros casos, partes locales de organizaciones nacionales escogen una enfermedad específica o grupo de discapacidad como una "causa" que patrocinan por el año. Un consejo: Listas actualizadas de agencias locales pueden obtenerse comunicándose con su "Cámara de Comercio". Organizaciones religiosas también pueden ayudar a la familia a copar con cualquier dificultad que lleve a cabo con la crianza de un niño con una enfermedad crónica o discapacidad, incluyendo el estrés que le causa a la familia por los altos gastos del cuidado. En momentos estresantes, es natural para una familia recurrir por ayuda a un miembro de la iglesia. Ellos le pueden proporcionar apoyo emocional y ayuda como resolver los problemas que le causan el estrés. Además, muchas iglesias tienen fondos para préstamos o asistencia en una emergencia. Las iglesias lo pueden enviar a lugares con ayuda financiera provisional o a un término largo incluyendo ministerios patrocinados multi confesionales. Contactos de Organizaciones sin Fines de Lucro y Cívicas Liga de Municipalidades de Nueva Jersey Cámara de Comercio de Nueva Jersey Centro de Organizaciones sin Fines de Lucro de NJ

19 CUIDADO DENTAL CAMPAÑA DE INQUIETUDES SERVICIOS DE DONACIÓN DENTAL view/73/110/ CENTRO MATHENY MÉDICO Y EDUCACIONAL CUIDADO FARMACÉUTICO PAAD/SENIOR GOLD Rx4NJ CUIDADO DENTAL Campaña de Inquietud Campaña de Inquietud es un programa de la Fundación Nacional de Odontología para el discapacitado, es afiliada con la Asociación Dental Estadounidense. El programa usa higienistas registrados para enseñar la higiene oral a personas con discapacidades de desarrollo quienes atienden centros educacionales y vocacionales en las comunidades y viven dentro de las comunidades. El programa también les enseña a cuidadores la higiene oral apropiada. Servicios Dentales Donados DDS(sus siglas en inglés) tiene una red de dentistas que ofrecen servicios voluntariamente a individuos que necesitan un dentista y no tienen seguro dental. CUIDADO FARMACÉUTICO Asistencia Farmacéutica para el Anciano y el Discapacitado (PAAD sus siglas en ingles) and Senior Gold Ofrece medicinas recetadas, a residentes de NJ que son elegibles a este programa, el beneficiario solo paga una parte por receta. Para ser elegible, residentes en NJ deben tener 65 años o más, o estar recibiendo beneficios del Seguro Social, y tener el criterio financiero del PAAD. Búsquedas de PAP (sus siglas en inglés) No Ve Lo Qué Necesita? Tiene Preguntas? Llame al Centro de Apoyo Familiar 800-FSC-NJ10 Qué es PAP? PAP son programas de asistencia farmacéutica establecido por fabricas ofrecen medicinas a ningún costo o a un costo bajo o Los lugares señalados abajo lo pondrán en contacto con el programa PAP. Rx4NJ Rx4NJ es un programa que conecta a personas cualificadas de ingresos bajos y reciben un descuento en medicinas recetadas, directamente de la compañía farmacéutica. BUSCANDO EN EL INTERNET RxAssist Una página de búsqueda completa con hilos de información. NeedyMeds Una página de búsqueda de compañías que participan en el programa PAP. 17

20 ClinicalTrials.gov Información sobre clínicas que estudian medicinas nuevas y son patrocinados por el gobierno. R E C U R S O S La salud no se valora si no cuando llega la enfermedad Dr. Thomas Fuller QuackWatch.org Guía preventiva contra fraudes médicos y de salud Terminología del Cuidado de la Salud Administrado Diccionario en el internet que ofrece miles de términos usados en cuidados médicos, planes de salud y contratos con HMO MedLine Plus Información de enfermedades y tratamientos La Palabra Médica en el Internet Información sobre medicina alternativa, tratamientos y terapias Familias USA Organización nacional sin fines de lucro dedicada a alcanzar cuidado de salud de buena calidad y de costo bajo a un término largo para todos los estadounidenses Asociación de Dentistas de Cuidado Administrado Organización sin fines de lucro la cual tiene el propósito de ofrecer educación, representación y comunicación entre dentistas. MedNets.com Información médica y de la salud. WebMD.com Información de recursos de salud para clientes, doctores, enfermeras, y educadores Intelihealth Información compresiva de recursos para los clientes, doctores, enfermeras, y educadores. Incluyendo noticias, foros de chat, pruebas sobre la salud y la actualización sobre productos nuevos. Diccionario Médico en el Internet Diccionario médico con terminología utilizada comúnmente. Instituto Nacional de La Salud NIH es uno de los centros de investigación médica más famosos en el mundo. 18

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