MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS DE SALUD CAJA NACIONAL DE SALUD ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD

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2 MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS DE SALUD CAJA NACIONAL DE SALUD ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD PROGRAMA DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA SALUD DE LAS PERSONAS ADULTAS MAYORES EN EL SISTEMA DEL SEGURO SOCIAL DE CORTO PLAZO Elaboración: Colaboración: Dra. Rosario André Dr. Julio Aranibar Dr. Gonzalo Olivares Dr. José Pedro Ribera Dr. Benedicto Choque Dr. Dante Careaga Dra. Beatriz Cóppola Dra. Daphné Barragán Dr. Alfredo Mier y León Dr. Germán Dávalos La Paz - Bolivia

3 AUTORIDADES Dr. Álvaro Muñoz Reyes MINISTRO DE SALUD Y DEPORTES Dra. Lourdes Ortiz Daza VICEMINISTRA DE SALUD Dr. Fernando Peña Gómez DIRECTOR EJECUTIVO INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS DE SALUD Lic. Lexin Arandia DIRECTOR EJECUTIVO - CAJA NACIONAL DE SALUD Dr. Cristhian Darras REPRESENTANTE DE LA OPS/OMS EN BOLIVIA Dr. Fernando Amado RESPONSABLE DEL PROGRAMA CICLO VITAL OPS/OMS

4 LOS DIEZ MANDAMIENTOS PARA LA COMUNICACIÓN CON LOS ADULTOS MAYORES 1. Sea sensible a la autopercepción de la persona mayor. 2. Piense en cómo usted se está presentando. Está atareado, enojado o tenso? Mantenga una actitud calmada, suave y práctica. 3. Mire a través del prisma del paciente, no sólo a través de su lente profesional. 4. Suspenda los estereotipos (el ver a las como individuos, suspende nuestras expectativas y permite un mayor respeto y participación con los demás). 5. Desarrolle la empatía. La empatía facilita ver las cosas desde la perspectiva de otra persona. Esto es especialmente evidente para el entendimiento de los defectos físicos que impiden la comunicación. 6. Desarrolle la flexibilidad. Es particularmente importante en relación a nuestras expectativas. Si éstas no son rígidas, nos dejan el paso libre a una base en común. 7. Sea cálido y sociable. Una manera de ser abierta, amigable y respetuosa contribuye mucho a engendrar altos niveles de bienestar. 8. Mire a los ojos del paciente al comunicarse, esto crea un equilibrio de poder. 9. Aprenda acerca del lenguaje y las costumbres de la persona mayor. Cuanto más sabemos los unos de los otros, mejor oportunidad tenemos de encontrar una base en común. 10. Desglose los conceptos por partes. Dé tiempo para considerarlos o para cumplirlos en orden.

5 PROGRAMA DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA SALUD DE LAS PERSONAS ADULTAS MAYORES EN EL SISTEMA DEL SEGURO SOCIAL EN SALUD Introducción... 1 I. Antecedentes... 1 II. Marco Legal... 3 III. Justificación... 4 IV. Problema que se espera resolver... 6 V. Factores que contribuyen al problema Determinantes del contexto Determinantes del Sistema de Prestación de Servicios Baja cobertura de Servicios de Salud Barreras de Accesibilidad Alta medicalización de los servicios Prestaciones de carácter asistencial y coyuntural Bajo conocimiento del personal de salud sobre las necesidades de atención de las adultas mayores Discriminación y desconocimiento de derechos Factores de riesgo propios del envejecimiento VI. Propósito VII. Objetivo general VIII. Objetivos específico IX. Líneas de acción X. Resultados PARTE I MODELO DE ATENCIÓN I. Descripción II. Bases conceptuales III. Características del modelo IV. Representación sistémica del modelo V. Descripción de niveles de atención, funciones, objetivos y actividades Primer nivel de atención Centros de día comunitarios Policonsultorios del seguro social de salud Función promoción y educación para la salud Función prevención primaria Función prevención secundaria Función prevención terciaria... 23

6 2. Segundo nivel de atención Función asistencial Función docente y de investigación Tercer nivel de atención V. Descripción del perfil ocupacional del equipo de primer nivel VI. Implementación del modelo de atención Conformación de las redes de atención integral a las personal de la tercera edad/adultos mayores PARTE II ORIENTACIONES OPERACIONALES PARA LA PROGRAMACIÓN LOCAL DE LA ATENCIÓN EN SALUD/PERSONAS DE LA TERCERA EDAD/ADULTAS MAYORES Introducción I. Orientaciones para la programación local II. Criterios de programación local Aplicación de la matriz de programación local Evaluación y monitoreo de la aplicación de las Normas PARTE III NORMAS PARA LA ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD DE LAS PERSONAS DE LA TERCERA EDAD/ADULTAS MAYORES Introducción I. Aspectos conceptuales Concepto de valoración geriátrica comprensiva Objetivos de la valoración geriátrica comprensiva Eficacia de la valoración geriátrica Peculiaridades en la presentación de las enfermedades Pacientes a ser evaluados Areas a evaluar en la valoración geriátrica Instrumentos de valoración geriátrica Valoración clínica XI. Historia clínica geriátrica Valoración geriátrica breve Concepto de valoración geriátrica breve Objetivos de la valoración geriátrica breve... 61

7 LOS DIEZ MADAMIENTOS PARA LA COMUNICACIÓN CON LOS ADULTOS MAYORES PARTE IV GUIA DIAGNÓSTICA Y ENFOQUE TERAPÉUTICO DE LAS PATOLOGÍAS MAS FRECUENTES DEL ANCIANO EN ATENCIÓN PRIMARIA GUIA DIAGNÓSTICA Nº 1 DEMENCIA I. Definición II. Epidemiología III. Etiología y Clasificación IV. Cuadro Clínico V. Criterios Diagnóstico VI. Diagnóstico Diferencial VII. Guía Terapéutica GUIA DIAGNÓSTICA Nº 2 NEUMONÍA EN EL ADULTO MAYOR 1. Definición II. Epidemiología III. Etiología IV. Clasificación V. Características Clínicas VI. Exámenes Diagnósticos VII. Diagnóstico Diferencial VIII. Criterios de Hospitalización IX. Guía Terapéutica X. Complicaciones GUIA DIAGNÓSTICA Nº 3 DEPRESIÓN EN EL ADULTO MAYOR I. Definición II. Causas médicas III. Características... 74

8 IV. Criterios Diagnósticos V. Valoración VI. Factores Precipitantes VII. Tratamiento GUIA DIAGNÓSTICA Nº 4 DIABETES MELLITUS I. Definición II. Epidemiología III Consideraciones Etiopatogénicas IV.Factores predisponentes para desarrollar Diabetes Mellitus V. Clasificación de la diabetes VI. Criterios Diagnósticos VII. Razones para mantener normoglucemia VIII. Objetivos del control de la Glucemia IX. Sustancias que incrementar los niveles glucosa X. Evaluación XI. Tratamiento Tratamiento no farmacológico Tratamiento Farmacológico XII. Prevención GUIA DIAGNÓSTICO Nº5 INSUFICIENCIA CARDIACA I. Definición II. Etiología III. Clasificación de la I.C IV. Presentación y Manifestaciones Clínicas de la I.C V. Factores etiopatogénicos más comunes que es importante pesquisar VI. Diagnóstico VII. Exámenes Complementarios VIII. Tratamiento IX.Pautas para el Manejo Integral GUIA DIAGNOSTICA Nº 6 HIPERTENSIÓN ARTERIAL I. Definición II. Etiología III. Presentación Clínica de la Hipertensión Arterial IV. Clínica que confiere un Carácter Evolutivo a la Hipertensión Arterial V. Parámetros Clínicos de Compensación o Descompensación... 85

9 VI. Exámenes Complementarios VII. Tratamiento GUIA DIAGNOSTICA Nº 7 INFECCIÓN URINARIA I. Definición II. Etiología III. Presentación Clínica IV. Síntomas que confirman la Presunción Diagnóstica V. Signo-Síntomatología que confieren carácter evolutivo VI. Síndrome que pueden causar las Infecciones Urinarias VII. Exámenes Complementarios VIII. Tratamiento GUIA DIAGNÓSTICA Nº 8 ARTROSIS I. Definición II. Etiología III. Presunción Diagnóstica IV. Hallazgos Clínicos V. Pautas Clínicas de Reversibilidad o Progresión VI. Exámenes Complementarios VII. Tratamiento GUIA DIAGNÓSTICA Nº 9 ULCERAS POR PRESIÓN I. Definición II. Epidemiología III. Etiopatogenia IV. Factores de Riesgo para el Desarrollo V. Localización más frecuente VI. Características Clínicas VII. Escalas de valoración del riesgo VIII. Tratamiento IX. Medidas a Tomar en el Tratamiento... 96

10 PROGRAMA DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA SALUD DE LAS PERSONAS ADULTAS MAYORES EN EL SISTEMA DEL SEGURO SOCIAL EN SALUD INTRODUCCION El Programa de Atención Integral de la Salud de las adultas mayores es un instrumento gerencial que se espera ayude a concretar las disposiciones legales hasta hoy emitidas para la atención de esta población en el sistema del Seguro Social, haciendo uso eficiente y eficaz de los recursos, movilizando las potencialidades locales y promoviendo la participación activa de los sujetos de acción en el auto cuidado de su salud. El programa se asienta en el marco normativo vigente en nuestro país, en los compromisos y acuerdos internacionales, así como en las políticas del sector salud; tomando como punto de partida un Modelo de Atención Integral definido bajo principios de solidaridad, respeto, no discriminación, equidad y participación, y sustentado en la estrategia de Atención primaria y la Carta de Ottawa; así como en el Plan de Acción Internacional sobre el envejecimiento. 1 Define, también, las Normas y protocolos de atención médica en el nivel primario de atención, así como las normas de programación local para efectivizar y regular su aplicación. En la Parte I del documento se presentan los antecedentes, características, funciones objetivos y actividades del Modelo de Atención. En la Parte II se presentan las Orientaciones operacionales para la Programación Local, en la Parte III se presentan la Guía de valoración geriátrica en la atención primaria en salud, de las de la tercera edad/adultas mayores y en la Parte IV se presentan las Guías para el diagnóstico de los problemas de salud más frecuentes de las adultas mayores. El contenido de este documento es flexible para su adecuación a las condiciones particulares de la realidad local, se espera que los gerentes de servicios sean los principales impulsores tanto de su aplicación como de su retroalimentación. I. ANTECEDENTES Desde la vigencia del Seguro Médico de Vejez y, luego, del Seguro Médico Gratuito de Vejez, en Bolivia, se han desarrollado varias acciones encaminadas a lograr medidas de atención a las necesidades de las adultas mayores; entre ellas, el Plan Nacional del Adulto Mayor, la producción de información sociodemográfica por el Instituto Nacional de 1 Declaración de Alma Ata - Septiembre de 1978; OMS/UNICEF Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud- OPS/OMS- Noviembre de 1986 Plan de Acción Internacional de Madrid sobre el envejecimiento. Madrid -Abril del 2002 Naciones Unidas

11 Estadísticas y la producción de información por el INASES 2 sobre las prestaciones y beneficiarios del Seguro Médico Gratuito de Vejez (SMGV). Por su parte, la Organización Panamericana de Salud ha promovido y apoyado las distintas iniciativas de las instituciones del Estado para ayudar a consolidar un modelo de atención y un programa de atención a las adultas mayores. Mencionamos la propuesta sobre un Modelo de Atención Gerontológica 3 entregada al Ministerio de Salud y Deportes en noviembre del 2003 y la Guía para la atención Primaria a las adultas mayores publicada por OPS/OMS; ambos documentos, que se constituyen en la base del presente trabajo con ajustes a la realidad actual de los servicios de salud. La OPS/OMS, han impulsado, también, la realización del estudio Caracterización de la Exclusión en Salud en Bolivia, cuyos resultados dan luces sobre la urgencia de reorientar los servicios de salud. 4 Recientemente, con la participación de diversos sectores, entre ellos, el Ministerio de Salud y el INASES, con el apoyo de OPS/OMS, se ha elaborado el Programa de Atención Integral para la promoción del envejecimiento activo y de los derechos de las de la tercera edad. En este programa, la Coordinación del Seguro Médico Gratuito de Vejez del Ministerio de Salud y Deportes define como objetivos: impulsar la atención primaria, aumentar la cobertura del SMGV incrementando el universo de asegurados en un 35-40%, ampliar la cobertura de servicios al área rural previendo el reordenamiento en la distribución de municipios a las Cajas de Salud y el acercamiento entre Cajas de Salud y el Sistema Público de Salud para efectivizar la R. M del 15 de diciembre; así como la Implementación de consultorios exclusivos para la atención de los asegurados al SMGV y la resolución del mayor número de patologías en el primer nivel. Finalmente, el INASES, en su calidad de Institución fiscalizadora de la aplicación de la Ley 1886 y sus disposiciones reglamentarias, ha recibido el encargo del Viceministerio de Salud de elaborar las normas y protocolos de atención en el nivel primario para las adultas mayores; para este propósito, con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud y la Caja Nacional de Salud, entidad que atiende al mayor número de beneficiarios del seguro, ha conformado un equipo de trabajo cuya misión es la de elaborar las bases conceptuales y operacionales de un modelo de atención sostenible, basado en las políticas de salud del Ministerio de Salud y Deportes cuya aplicación facilite el brindar una atención 2 Bolivia: Situación Sociodemográfica de la Población Adulto Mayor: INE UNFPA-HelpAge internacional - DFID. La Paz Septiembre 2003 Bolivia: Características Socioeconómicas de la Población Adulto Mayor, Encuesta de hogares MECOVI 2002 INE UNFPA-HelpAge internacional DFID. La Paz Octubre Informe de consultoría Lilian Rodríguez OPS/OMS: Propuesta de modelo de atención gerontológico- Propuesta de actividades de atención integral y continua Propuesta de contenidos educativos para la capacitación básica- Descripción de recursos humanos e insumos necesarios-propuesta de indicadores-descripción de las competencias profesionales. 4 Caracterización de la Exclusión en Salud en Bolivia UDAPE-OPS/OMS Agosto

12 médica con calidad y calidez, disminuir los costos y llegar a un mayor número de beneficiarios, sobre todo, en áreas deprimidas del país. II. MARCO LEGAL Las siguientes disposiciones sustentan la propuesta: Código de Seguridad Social. El Articulo 9 del Código de Seguridad Social indica que los trabajadores que pasen a la situación pasiva percibiendo rentas de invalidez, vejez o de incapacidad permanente total continuarán percibiendo las prestaciones de los seguros de enfermedad y maternidad. El Artículo 36 del Reglamento del Código de Seguridad Social establece que los trabajadores pasivos, en goce de una renta de riesgos profesionales, invalidez o vejez, así como los derecho habientes en goce de una renta de sobrevivientes tendrán derecho a las prestaciones en especie del seguro de enfermedad; siempre que aporten con la contribución determinada y que presenten su carné de rentistas. El artículo 66º de la Ley de Pensiones establece, respecto a las deducciones para los regímenes de salud de las mayores de sesenta y cinco años, lo siguiente: las deducciones de un porcentaje de las pensiones o rentas, para los regímenes de salud, serán realizadas por la Administradora de Fondos de Pensiones (AFP) o entidad aseguradora y depositadas por las mismas en el ente gestor de salud que corresponda. El porcentaje de deducción será establecido anualmente de acuerdo a reglamento. Este porcentaje, en la actualidad, es el 3% del total de la renta recibida por cada trabajador pasivo. Decreto Supremo del 24 mayo de 1996, que crea el Seguro de Vejez. A través de este seguro todas las mayores de 65 años eran beneficiadas con la atención médica encargada a las instituciones prestadoras de salud del sistema de seguridad social. Ley No y el DS No que establecen el Seguro Médico Gratuito de Vejez para todas las mayores de 60 años, quienes recibirán las atenciones médicas en las instituciones de seguridad social de corto plazo de acuerdo a las disposiciones del Código de Seguridad Social en esta materia. RM No. 00/98, aprobada el 15 octubre de 1998, que crea la Coordinación Nacional del Seguro Médico Gratuito de Vejez. RM No. 450 del Ministerio de Salud y Previsión Social, aprobada el 16 de octubre de 1998, que aprueba la vigencia de las fichas de inscripción ante el municipio y la relación de municipios asignados a cada Caja de Salud. Resolución biministerial No. 564, aprobada el 15 de diciembre de 1998, en la cual se faculta a las Cajas de Salud a suscribir convenios con el Sistema Público de Salud. 3

13 Resolución biministerial No. 064, aprobada el 13 de julio de 1999, que norma el proceso de cobranza y pago de primas de cotizaciones por el Seguro Médico Gratuito de Vejez. RM No. 0317, aprobada el 26 de junio del 2000, que aclara y ratifica las dos fuentes de financiamiento para el funcionamiento del seguro médico gratuito de vejez; en 60%, el Tesoro General de la Nación y 40 % los municipios. Las mismas disposiciones legales, antes mencionadas, establecen que el Instituto Nacional de Seguros de Salud (INASES) es la entidad encargada de la fiscalización de las prestaciones médicas cubiertas por el seguro. III. JUSTIFICACIÓN El acceso a los servicios y la protección de la salud en el actual modelo de atención son altamente inequitativos; esto se refleja en las desventajosas condiciones que experimentan los habitantes de la mayor parte de los municipios del país y los grupos sociales de menores ingresos para acceder a las prestaciones en salud, tanto en el Seguro Social como en el sistema público. Otros factores coadyuvantes a la exclusión en la atención de las adultas mayores devienen de las características del actual modelo de atención que pone mayor énfasis en la atención médica curativa, especialmente la de tipo hospitalario, en detrimento de las acciones básicas de atención primaria. El abordaje de los problemas de salud es, en la mayoría de los casos, unícausal, unidisciplinario, biologista, individual, fragmentado y discontinuo, además de sobredimensionado en el uso de medicamentos y de recursos diagnósticos y terapéuticos de alta tecnología. El sistema responde a la lógica del asistencialismo y la libre demanda y no a la de la oferta planificada sobre la base de las necesidades prioritarias de salud de la población. El actual sistema de salud es altamente ineficiente, poco eficaz y no posee un sistema que garantice la calidad de los servicios que brinda. El modelo de atención vigente facilita y estimula dicha ineficiencia debido a la forma desordenada en que asigna y distribuye los recursos humanos, físicos y tecnológicos, y por la ausencia de mecanismos de control y evaluación. Se dan duplicidades e irracionalidades en el gasto y en la asignación de los fondos disponibles y no se cuenta con una red de atención a las de la tercera edad, adultas mayores, que ordene la oferta de manera eficaz, eficiente y efectiva; tampoco se ha logrado incorporar estrategias de auto cuidado de la salud individual, familiar y colectiva. Los usuarios, salvo excepciones, juegan un papel muy pasivo y poco informado, no tienen mayores posibilidades de seleccionar al médico u otro personal de salud que lo atenderá, ni de escoger el establecimiento de su preferencia. Además, durante los procedimientos diagnósticos o terapéuticos que se realizan, recibe escasa información sobre su problema de 4

14 salud y no se toma en cuenta su parecer acerca de las alternativas de tratamiento existentes. Todo esto provoca un alto nivel de insatisfacción. Una de las contribuciones más importantes para caracterizar la necesidad y demanda está en el documento Caracterización de la Exclusión en Salud en Bolivia (UDAPE- OPS/OMS-2004). El estudio identifica las dificultades de la población de la tercera edad para acceder a este beneficio y de ejercer su derecho al uso del mismo. Según este estudio, la población beneficiaria de este seguro conoce de este beneficio y de las formas de acceder al mismo; aunque el proceso de afiliación tenga dificultades. Respecto a la calidad de atención, ésta no satisface sus expectativas por cuanto los tiempos de espera son muy largos, entre 4 y 5 horas, y, en muchos casos, se debe volver más de una vez; siendo que los servicios de salud son muy distantes, especialmente para la población del área rural, el volver una dos y hasta tres veces para conseguir ser atendido no sólo que genera insatisfacción en la demanda, sino que, además, infringe el derecho del beneficiario a ser atendido ya que no se le dan las condiciones para su acceso. En el estudio sobre la exclusión en salud, los integrantes del grupo focal guaraní mencionaron que no les convenía afiliarse porque les resultaba muy caro ir hasta la ciudad. Por una parte, están los costos de transporte; elevados en proporción a los ingresos de las de la tercera edad en áreas rurales, está la baja calidad de atención que reciben; por estas razones los beneficiarios del seguro, en muchos casos, prefieren no hacer uso de este servicio y recurrir a servicios privados con gastos de bolsillo que inciden negativamente en su magra economía. Las consultadas manifiestan que el término gratuito favorece la discriminación, se sienten maltratados por las enfermeras que reparten las fichas, hay carencia de medicamentos y, en muchos casos, perciben que los diagnósticos no son adecuados; al no haber medicamentos sienten que fueron en vano. Los y las usuarias del servicio consideran que una solución para superar estos problemas es que se atienda en los Centros de Salud más próximos y que se hagan también convenios con servicios de salud privados. En resumen, la población de la tercera edad que acude a los servicios de salud del seguro social, sea en su condición de jubilada o beneficiaria del seguro médico gratuito de vejez, no encuentra una atención que resuelva sus problemas, satisfaga sus necesidades y expectativas de calidad de atención. La información expuesta permite identificar las siguientes restricciones: Discrepancias entre la asignación territorial a los entes gestores y su disponibilidad de servicios para atender a esta población. Baja cobertura de las prestaciones Baja calidad de las prestaciones de salud. 5

15 Ausencia de Normas y Protocolos que organicen la atención y den pautas para la programación de actividades y de recursos Estas restricciones afectan no sólo a la población beneficiaria del SMGV, sino también a la población jubilada que cotiza directamente al seguro social. Casi todas las demandas de la población jubilada tienen en agenda el mejoramiento de su atención en salud y devienen en la exclusión de la población de los sectores más empobrecidos y particularmente de la población rural e indígena. Para responder a esta demanda es necesario destacar que la prestación de servicios de calidad está asociada a la sostenibilidad de los servicios prestados, ello implica optimizar al máximo los escasos recursos disponibles aplicando medidas científicamente probadas que no sólo bajen los costos de atención, sino que mejoren su calidad y cobertura. Por tanto, es necesario concentrar los esfuerzos en el fomento y promoción de la salud, y en la prevención de las enfermedades retardando su aparición. La promoción y el soporte para la independencia, así como la prevención de la fragilidad y la discapacidad, son claves para asegurar una atención médica oportuna y eficiente y contribuir a mejorar su calidad de vida. IV. PROBLEMA QUE SE ESPERA RESOLVER La baja cobertura y la calidad en la prestación de servicios de salud a la población jubilada y a la población beneficiaria del Seguro Médico Gratuito de Vejez, según las disposiciones del Código de Seguridad Social y de la Ley 1886, respectivamente. V. FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL PROBLEMA El análisis de los factores que contribuyen al problema se realiza en tres dimensiones, contexto, modelo de atención y proceso del envejecimiento. 1. DETERMINANTES DEL CONTEXTO De bolivianos y bolivianas, el 7% corresponde a la población de 60 y más años. De este total viven en áreas urbanas (50,40 %) y en áreas rurales. En la composición de la población rural hay una significativa influencia de los movimientos migratorios campo ciudad. La población joven que abandona el campo en busca de mejores condiciones de vida influye en el aumento proporcional de las de mayor edad. 6

16 POBLACIÓN DE 60 Y MÁS AÑOS SEGÚN SEXO Y GRUPOS DE EDAD QUINQUENALES BOLIVIA CENSO 2001 GRUPOS DE EDAD TOTAL % HOMBRES % MUJERES % años , , , años , , , años , , , años , , , años , , , años , , , años , , , años , , ,18 TOTAL FUENTE INE: CENSO 2001 A su vez, la población de adultas mayores sean migrantes recientes o antiguos no han logrado su inclusión en la sociedad urbana debido a factores de idioma y de educación que refuerzan su condición de pobreza y exclusión; condición que afecta más a las mujeres. Según el Censo de Población y Vivienda del 2001, la composición de la población de las de 60 y más años presenta una mayor proporción en el tramo de años. Desde luego, esta proporción está en relación con la esperanza de vida, en la medida en que se incremente la esperanza de vida el vértice de la pirámide poblacional se irá ensanchando. Estos cambios son observados a través de las tasas de crecimiento de este grupo poblacional. En el período intercensal , el crecimiento de la población de 60 años y más se incrementó a una tasa anual de 3,54%, cifra superior a la del crecimiento total de la población fue del 2,74%. Esta relación se refleja también en el nivel departamental donde el ritmo de crecimiento de la población de 60 y más años es superior al ritmo de crecimiento de la población total. En el siguiente cuadro vemos la relación de población de la tercera edad por departamentos, observándose que los departamentos de Potosí, La Paz, Chuquisaca y Oruro son los que concentran la mayor parte de la población de 60 y más años. 7

17 POBLACION DE 60 Y MAS AÑOS POR DEPARTAMENTO DEPARTAMENTO POBLACION TOTAL POBLACION DE 60 Y MÁS AÑOS % POBLACION DE 60 Y MÁS AÑOS. Chuquisaca La Paz Cochabamba Oruro Potosí Tarija Santa Cruz Beni Pando Fuente: INE Situación Sociodemográfica del adulto mayor, La Paz septiembre Elaboración Dirección de la Tercera Edad, VIJUNTE La composición por grupos quinquenales de la población de 60 y más años y su distribución por municipios, son indicadores imprescindibles para programar las actividades con una desagregación hasta municipios. Otro indicador de la significación sociodemográfica de la población de adultos mayores es el índice global de dependencia. El índice de dependencia permite cuantificar, de manera aproximada, la carga económica que soportaría la población económicamente activa. Este índice se obtiene de los dependientes económicamente, que son la población menor de 15 años y mayor de 60 años. La dependencia económica de la población menor de 15 años está en relación con la fecundidad, mientras que la de los adultos mayores con el incremento de la expectativa de vida. El índice global de dependencia, para el año 2002, era de 84.0, mientras que en el área rural este índice se encuentra por encima de 100, representando, para el año 2001, un 40% de exceso; es decir, casi la mitad más que para el área urbana. La interpretación de este índice, en nuestro país, es complicada debido a las distorsiones en la relación de dependencia, las mismas que son provocadas por las altas tasas de desempleo en jóvenes y el aporte cada vez mayor de los adultos mayores al sostenimiento de las generaciones jóvenes, en muchos casos, con un alcance trigeneracional. El 63% de las de más de 60 años jefaturiza el hogar donde vive. El 18% de los hogares bolivianos está jefaturizado por mayores. 5 Es probable que existan diferenciales según el estrato social al que pertenece esta población, pues, mientras que en los estratos sociales medios y altos las condiciones de trabajo son un estímulo a la independencia y a la protección de la salud mental, así como a realizar acciones de retribución social, en los estratos pobres la inserción laboral prolongada se realiza por una necesidad de sobreviviencia personal y de su grupo familiar, probablemente en condiciones laborales adversas para su salud física y mental. 5 INE DFID-Help Age Cfr. Bolivia Características socioeconómicas de la población adulto mayor. Encuesta de hogares MECOVI La Paz. Octubre del

18 En cuanto a la participación económica y laboral de las de la tercera edad, estudios realizados al respecto (INE MECOVI) muestran que las mayores de 60 años tienen una inserción laboral prolongada, la cual es necesaria para su sustento y el de su familia. Un 46% de la población de 60 y más años continúa inserta en la actividad económica. En el área urbana, la tasa de participación económica es del 33,8%, más baja que en el área rural donde alcanza a un 58,4%. En el área rural la agricultura está, en gran parte, en manos de la población de la tercera edad. El 80% de las mayores trabajan por cuenta propia; de éstas, el 87,65% está en el área rural y el 65,3% en el área urbana (INE - UNFPA). Según el mapa de la pobreza (Censo 2001) 63% de las de 60 y más años se encuentra en situación de pobreza, de éstas, un 5,9% se encuentra en situación de pobreza marginal, 30% son pobres indigentes y 27% son pobres moderados. Esto implica que el 35,9% de estas estarían en situación de extrema pobreza. El 47,8% ( ) de la población mayor de 60 años es analfabeta; de esta proporción, un 70% son mujeres y un 30% hombres. En el área rural, no saben leer ni escribir; entre ellas, 8 de cada diez mujeres. Estas cifras evidencian diferenciales históricas de género en el acceso a la educación. De , el 22,2% (68.308) pasa a la inactividad por razones de jubilación, destacándose que sólo el 13% de las mujeres pasa a la inactividad por esa razón; sólo una de cada 8 mujeres goza de una renta de jubilación; de éstas, son dependientes familiares. En cuanto al ejercicio del derecho a la ciudadanía, alrededor de de 60 y más años de edad no están inscritas en el Civil; es decir el 8.5%. Esta cifra es mayor en el área rural llegando hasta un 13% en los municipios más pobres. Algunas investigaciones cualitativas (Mercedes Zerda: 2004) revelan que el envejecimiento es asumido con una percepción de dolor, carga familiar, postergación y discriminación, observándose que hay factores que refuerzan las actitudes negativas como las diferencias de género o las diferencias según condiciones étnicas o de estrato social; las mujeres viejas sufren un mayor rechazo que los hombres viejos. Si bien al presente no hay investigaciones que evidencian cualitativa y cuantitativamente la problemática del maltrato a las adultas mayores, hay indicios que señalan esta situación; entre ellos, denuncias de despojo de bienes, abandono y negligencia familiar para dar respuesta a sus necesidades. En los hogares de ancianos se evidencia el abandono de las familias y el interés de dejar en depósito y sin asistencia familiar a las ancianas. 9

19 En resumen, podemos decir que los factores de riesgo de contexto son los siguientes: - Pobreza y analfabetismo - Alto índice de Dependencia - Alta dispersión poblacional baja accesibilidad geográfica - Inserción laboral prolongada - Migración campo - ciudad - Percepción social negativa del envejecimiento - Exclusión del ejercicio al derecho de ciudadano - Negligencia y abandono 2. DETERMINANTES DEL SISTEMA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS Se identifican los siguientes factores derivados del modelo de atención vigente. 2.1 BAJA COBERTURA DE SERVICIOS DE SALUD De los 326 municipios existentes en el país, 310 están registrados para el Seguro Médico Gratuito de Vejez. De los 310 municipios registrados, 66% (205) se encuentran sin atención. RELACIÓN DE MUNICIPIOS REGISTRADOS Y ATENDIDOS POR EL SEGURO MÉDICO GRATUITO DE VEJEZ POR DEPARTAMENTO AÑO 2005 Departamentos Proporción de municipios registrados para el SMGV Proporción de Municipios atendidos por el SMGV La Paz 94% 5% Cochabamba 98% 14% Oruro 97% 21% Potosí 100% 39% Chuquisaca 100% 100% Tarija 100% 36% Santa Cruz 84% 58% Beni 100% 68% Pando 100% 7% Nacional 95% 34% Fuente: Programa de atención integral para la promoción del envejecimiento activo y de los derechos de las de la tercera edad. Elaboración propia Dirección General VIJUNTE sobre la base de la información proporcionada por INASES y la CNS Mayo La relación que se presenta muestra el gran déficit de atención que presenta la población de la tercera edad/adultos mayores. A fin de conocer los alcances de la Resolución Ministerial No. 450 del 16 de octubre de 1998 sobre la asignación de Municipios por ente gestor y la atención que éstos prestan a los 10

20 mismos, el siguiente cuadro muestra la relación entre municipios asignados y atendidos por ente gestor. RELACIÓN DE POBLACIÓN ATENDIDA POR ENTE GESTOR AÑO 2005 Departamentos Entes gestores Número de municipios inscritos asignados La Paz Caja Nacional de Salud. Caja Petrolera de Salud Caja de la Banca estatal Numero de municipios atendidos Total Municipios Cochabamba Caja Nacional de Salud 44 6 Sin registro 1 Total Municipios 45 6 Oruro Caja Nacional 34 7 Sin registro 1 Total Municipios 35 Chuquisaca Caja Nacional Total Municipios Caja Nacional Potosí Caja Nacional Total Municipios Tarija Caja Nacional de Salud Caja CORDES Caja Petrolera Total Municipios 11 4 Santa Cruz Caja Nacional Caja CORDES Caja Petrolera Sin registro Total Municipios Beni Caja Nacional Caja de Caminos Total Municipios Pando Caja de Caminos 15 1 Fuente INASES: Esta información muestra la urgente necesidad de adoptar medidas para mejorar la actual situación BARRERAS DE ACCESIBILIDAD Las principales barreras de accesibilidad son las de orden geográfico y cultural. Los factores que contribuyen tienen carácter estructural como la elevada dispersión poblacional y la poca accesibilidad caminera. En el caso específico del Seguro Médico Gratuito de Vejez, se suma a esta barrera, la ausencia de infraestructura propia del seguro social para 11