NEW YORK UNIVERSITY. CHOICE PLUS OFFICE AND CLERICAL LAB AND TECHNICAL, Non Union Service Staff. Período de Cobertura: 01/01/ /31/2013

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1 CHOICE PLUS OFFICE AND CLERICAL LAB AND TECHNICAL, Non Union Service Staff NEW YORK UNIVERSITY Resumen de Beneficios y Cobertura: Qué cubre Este Plan y cuánto Cuesta Período de Cobertura: 01/01/ /31/2013 Cobertura para: Empleado + Familia Tipo de Plan: PS1 Este documento es sólo un resumen. Si desea conocer más detalles sobre su cobertura y sus costos, puede obtener las condiciones completas en el documento del plan o de la póliza en o llamando al , el número del Departamento de Servicios a los Miembros que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación. Preguntas Importantes Respuestas Por qué Esto Es Importante Cuál es el deducible total? Hay otros deducibles por servicios específicos? Hay un límite de desembolso personal en mis gastos? Qué no está incluido en el límite de desembolso personal? Hay un límite anual total en lo que paga el plan? Este plan usa una red de proveedores? Necesito una referencia para ir a un especialista? Hay servicios que este plan no cubra? Dentro de la Red: $200 Individual / $400 Familiar Fuera de la Red: $800 Individual / $1,600 Familiar por Año Calendario No se aplica a los medicamentos de farmacia ni a los servicios que se detallan a continuación como Sin Cargo. No, no hay ningún otro deducible. Dentro de la Red: $2,000 Individual / $4,000 Familiar Fuera de la Red: $6,000 Individual / $12,000 Familiar Prima, cargos facturados por el saldo, atención de la salud que este plan no cubre, recargos por no obtener autorización previa para recibir servicios y medicamentos de venta con receta. No. Sí, este plan usa proveedores de la red. Si usa un proveedor fuera de la red, es posible que usted deba pagar un costo mayor. Para ver una lista de los proveedores de la red, visite o llame al No. No necesita una referencia para ver a un especialista. Sí. Debe pagar todos los costos hasta alcanzar el deducible para que este plan comience a pagar los servicios cubiertos que usted use. Consulte el documento de su póliza o plan para ver cuándo vuelve a comenzar el deducible (generalmente, pero no siempre, en enero 1). Consulte la tabla que comienza en la página 2 para ver cuánto pagará por servicios cubiertos después de cumplir con el deducible. No tiene que cumplir con deducibles por servicios específicos, pero consulte la tabla que comienza en la página 2 para conocer los costos de otros servicios que cubre este plan. El límite de desembolso personal es lo máximo que usted podría pagar durante un período de cobertura (generalmente un año) por su parte del costo de los servicios cubiertos. Este límite le ayuda a prever los gastos de atención de la salud. Aunque usted paga estos gastos, no cuentan para el límite de desembolso personal. La tabla que comienza en la página 2 describe los límites en lo que pagará el plan por servicios cubiertos específicos, como visitas al consultorio. Si va a un médico u otro proveedor de atención de la salud de la red, este plan pagará la totalidad o parte de los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital de la red podría usar un proveedor fuera de la red para algunos servicios. Para referirse a los proveedores participantes de sus redes, los planes usan los términos proveedores dentro de la red, preferidos o participantes. Consulte la tabla que comienza en la página 2 para ver cómo paga este plan a diferentes tipos de proveedores. Puede ir al especialista que desee sin el permiso de este plan. Algunos de los servicios que este plan no cubre se enumeran en la página 5. Consulte el documento de su póliza o plan para obtener información adicional sobre los servicios excluidos. Preguntas: Llame al o visítenos en Si tiene alguna duda sobre los términos que se usan en este formulario, consulte el Glosario de 8 Puede ver el Glosario en o llamar al número de arriba para solicitar una copia.

2 Los copagos son cantidades fijas de dinero (por ejemplo, $20) que usted paga por atención de la salud cubierta, generalmente cuando recibe el servicio. El coaseguro es su parte de los costos de un servicio cubierto, calculado como un porcentaje de la cantidad permitida por el servicio. Por ejemplo, si la cantidad permitida del plan por pasar una noche en el hospital es de $1,000, su pago del coaseguro del 20% sería de $200. Esta cantidad podría cambiar si usted no ha cumplido con su deducible. La cantidad que paga el plan por servicios cubiertos se basa en la cantidad permitida. Si un Proveedor Fuera de la Red le cobra más que la cantidad permitida, es posible que usted deba pagar la diferencia. Por ejemplo, si un Proveedor Fuera de la Red le cobra $1,500 por una noche en el hospital y la cantidad permitida es de $1,000, es posible que usted deba pagar la diferencia de $500. (A esto se le llama facturación del saldo.) Es posible que este plan le cobre deducibles, copagos y coaseguros más bajos para alentarlo a usar proveedores [de la red]. Evento Médico Común Si visita una clínica o el consultorio de un proveedor de atención de la salud Servicios que Podría Necesitar Visita a un médico de atención primaria para tratar una lesión o enfermedad Su costo si usa un Proveedor Dentro de la Red Proveedor Fuera de la Red Limitaciones y Excepciones Copago de $20.00 por visita Coaseguro del 30% Si recibe otros servicios además de la visita al consultorio, es posible que se apliquen copagos, deducibles o coaseguros adicionales. Visita a un especialista Copago de $30.00 por visita Coaseguro del 30% Si recibe otros servicios además de la visita al consultorio, es posible que se apliquen copagos, deducibles o coaseguros adicionales. Visita a otro consultorio médico Copago de $30.00 por visita por Manipulación de la Columna Vertebral Coaseguro del 30% por Manipulación de la Columna Vertebral Los Beneficios Dentro y Fuera de la Red se limitan a 38 visitas por año calendario. Atención preventiva/pruebas de detección/vacunas Copago de $0 por visita Coaseguro del 30% Incluye servicios de atención preventiva especificados en la ley de reforma del cuidado de la salud. Si le realizan un examen Examen de diagnóstico (rayos X, análisis de sangre) Sin Cargo Coaseguro del 30% Ninguna. Imágenes (tomografía computarizada [CT], tomografía por emisión de positrones [PET], resonancia magnética nuclear [MRI]) Coaseguro del 10% Coaseguro del 30% Ninguna. Si necesita medicamentos para tratar su enfermedad o condición. Para obtener más información sobre la cobertura de medicamentos de venta con receta, visite Nivel 1: Su Opción de Menor Costo Nivel 2: Su Opción de Costo Medio Venta al por Menor: Copago de $5 Pedido por Correo: Copago de $10 Venta al por Menor: Copago de $20 Pedido por Correo: Copago de $50 Se le reembolsará la tarifa con descuento dentro de la red menos su copago Se le reembolsará la tarifa con descuento dentro de la red menos su copago A los efectos de esta sección, proveedor significa farmacia. Venta al por Menor: Un suministro de hasta 30 días. Pedido por Correo: Un suministro de hasta 90 días. Es posible que deba obtener algunos medicamentos, incluidos ciertos medicamentos especializados, de una farmacia designada por Caremark. Medicamentos para la Disfunción Eréctil: 8 píldoras cada 30 días o 24 píldoras cada 90 días 2 de 8

3 Evento Médico Común Servicios que Podría Necesitar Proveedor Dentro de la Red Su costo si usa un Proveedor Fuera de la Red Se le reembolsará la tarifa con descuento dentro de la red menos su copago Limitaciones y Excepciones Nivel 3: Su Opción de Mayor Costo Venta al por Menor: Copago de $55 Pedido por Correo: Copago de $75 Mantenimiento: Si le realizan una cirugía como paciente ambulatorio Nivel 4: Opciones Adicionales de Alto Costo Cargo del establecimiento (p. ej., centro de cirugía ambulatoria) Venta al por Menor: Copago de $20 Pedido por Correo: Copago de $50 Se le reembolsará la tarifa con descuento dentro de la red menos su Coaseguro del 10% Coaseguro del 30% Ninguna. Es posible que deba usar un medicamento de menor costo antes de que los beneficios de su póliza estén disponibles para ciertos medicamentos de venta con receta. Honorarios del médico/cirujano Coaseguro del 10% Coaseguro del 30% Ninguna. Si necesita atención médica inmediata Servicios de sala de emergencias Copago de $75.00 por visita Copago de $50.00 por visita Se requiere Notificación si la visita resulta en una Hospitalización como Paciente Hospitalizado Fuera de la Red. Transporte médico de emergencia Coaseguro del 10% Coaseguro del 10% Ninguna. Atención de urgencia Copago de $20.00 por visita Coaseguro del 30% Si recibe otros servicios además de la atención de urgencia, es posible que se apliquen copagos, deducibles o coaseguros adicionales. Si es hospitalizado Cargo del establecimiento (p. ej., habitación de hospital) Coaseguro del 10% Coaseguro del 30% Se requiere notificación para recibir servicios Fuera de la Red. Honorarios del médico/cirujano Coaseguro del 10% Coaseguro del 30% Ninguna. Si tiene necesidades de salud mental, salud conductual o por abuso de sustancias Servicios de salud mental/conductual para pacientes ambulatorios Servicios de salud mental/conductual para pacientes hospitalizados Servicios para trastornos por consumo de sustancias para pacientes ambulatorios Copago de $20.00 por visita Coaseguro del 30% Ninguna. Coaseguro del 10% Coaseguro del 30% Se requiere Autorización Previa de Salud Mental para recibir servicios Dentro y Fuera de la Red. Copago de $20.00 por visita Coaseguro del 30% Ninguna. 3 de 8

4 Evento Médico Común Servicios que Podría Necesitar Proveedor Dentro de la Red Su costo si usa un Proveedor Fuera de la Red Limitaciones y Excepciones Servicios para trastornos por consumo de sustancias para pacientes hospitalizados Coaseguro del 10% Coaseguro del 30% Se requiere Autorización Previa de la Persona Designada para Abuso de Sustancias para recibir servicios Fuera de la Red. Si queda embarazada Atención prenatal y posnatal Copago de $20.00 por visita Coaseguro del 30% Después de la primera visita no se aplicará ningún Copago a las visitas al consultorio del Médico por la atención prenatal. La atención prenatal rutinaria está cubierta Sin Cargo. Parto y todos los servicios para pacientes hospitalizadas Coaseguro del 10% Coaseguro del 30% Se requiere notificación si la Hospitalización como Paciente Hospitalizada excede las 48 horas después de un parto vaginal normal o las 96 horas después de un parto por cesárea. Si necesita recuperarse o tiene otra necesidad especial de salud Atención de salud en el hogar Coaseguro del 10% Coaseguro del 30% Los Beneficios Dentro y Fuera de la Red se limitan a 200 visitas por año calendario. Servicios de rehabilitación Copago de $30.00 por visita como paciente ambulatorio Coaseguro del 30% Según el tipo de terapia, existe un límite de 33 a 60 visitas por período de póliza. Servicios de habilitación Sin Cobertura Sin Cobertura Sin cobertura para servicios de habilitación. Atención de enfermería especializada Coaseguro del 10% Coaseguro del 30% Ninguna Equipo médico duradero (DME, por sus siglas en inglés) Coaseguro del 10% Coaseguro del 30% Se requiere notificación previa cuando el costo exceda los $1,000. Cubre 1 por tipo de DME (incluida la reparación o el reemplazo) cada 3 años. 4 de 8

5 Evento Médico Común Servicios que Podría Necesitar Su costo si usa un Limitaciones y Excepciones Proveedor Dentro de la Red Proveedor Fuera de la Red Servicios de cuidados paliativos Coaseguro del 10% Coaseguro del 30% Ninguna. Si su hijo necesita cuidado dental o de la vista Examen de la vista Copago de $30.00 por visita Coaseguro del 30% Los exámenes refractivos de la vista se limitan a uno cada año calendario con un Proveedor de la Red. Los Exámenes de la Vista para corregir errores refractivos no tienen cobertura Fuera de la Red. Anteojos Sin Cobertura Sin Cobertura Sin cobertura para anteojos Examen dental Sin Cobertura Sin Cobertura Sin cobertura para exámenes Dentales. Servicios Excluidos y Otros Servicios Cubiertos: Servicios que Su Plan NO Cubre (Ésta no es una lista completa. Consulte su póliza para ver otros.) Cirugía estética Cuidado dental (adultos/niños) Anteojos Servicios de Habilitación Tratamiento de la infertilidad Atención a largo plazo Atención de no emergencia mientras viaja fuera de los Estados Unidos Enfermería de práctica privada Cuidado rutinario de los pies Programas para bajar de peso Otros Servicios Cubiertos (Ésta no es una lista completa. Consulte su póliza para ver otros servicios cubiertos y sus costos por estos servicios) Aparatos auditivos: podrían estar cubiertos con limitaciones Cuidado rutinario de la vista (adultos): podría estar cubierto con limitaciones 5 de 8

6 Sus Derechos a Continuar con la Cobertura: Si pierde la cobertura del plan, según las circunstancias, las leyes Federales y Estatales podrían contemplar protecciones que le permitan mantener su cobertura de salud. Todo derecho de ese tipo podría estar limitado en cuanto a su duración y le exigirá que usted pague una prima, que podría ser significativamente mayor que la prima que usted paga mientras está cubierto por el plan. Es posible que también se apliquen otras limitaciones a sus derechos a continuar con la cobertura. Para obtener más información sobre sus derechos a continuar con la cobertura, comuníquese con el plan al También puede comunicarse con el departamento de seguros de su estado, la Administración para la Seguridad de los Beneficios del Trabajador (EBSA, por sus siglas en inglés) del Departamento de Trabajo de los Estados Unidos al o visite o el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos al ext o visite Sus Derechos a Presentar Quejas Formales y Apelaciones: "Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura de reclamos emitida por su plan, tal vez pueda apelar o presentar una queja formal. Si tiene preguntas sobre sus derechos o sobre este aviso, o si necesita ayuda, puede comunicarse con su departamento de recursos humanos o con la Administración para la Seguridad de los Beneficios del Trabajador (EBSA) al o visitar Además, un programa de asistencia al consumidor puede ayudarle a presentar su apelación. Para encontrar una lista de los estados que ofrecen Programas de Asistencia al Consumidor (Consumer Assistance Programs), visite y 6 de 8

7 Acerca de estos Ejemplos de Cobertura: Estos ejemplos muestran cómo podría cubrir este plan la atención médica en determinadas situaciones. Use estos ejemplos para ver, en general, cuánta protección financiera podría obtener un paciente si está cubierto por diferentes planes. Esto no es un estimador de costos. No use estos ejemplos para calcular sus costos reales en este plan. La atención real que reciba y el costo de esa atención también será diferente. Consulte la página siguiente para obtener información importante sobre estos ejemplos. Tener un bebé (parto normal) Cantidad adeudada a proveedores: $7540 El plan paga $6640 El paciente paga $900 Ejemplo de costos de la atención: Controlar la diabetes tipo 2 (mantenimiento rutinario de una condición bien controlada) Cantidad adeudada a proveedores: $5400 El plan paga $4600 El paciente paga $800 Ejemplo de costos de la atención: Cargos del hospital (madre) $2700 Medicamentos de venta con receta $2900 Atención obstétrica rutinaria $2100 Suministros y Equipos Médicos $1300 Cargos del hospital (bebé) $900 Visitas al Consultorio y Procedimientos $700 Anestesia $900 Educación $300 Análisis de laboratorio $500 Análisis de laboratorio $100 Medicamentos de venta con receta $200 Vacunas, que no sean preventivas $100 Radiología $200 Total $5400 Vacunas, que no sean preventivas $40 El paciente paga: Total $7540 Deducibles $200 El paciente paga: Copagos $400 Deducibles $200 Coaseguro $120 Copagos $40 Límites o exclusiones $80 Coaseguro $510 Total $800 Límites o exclusiones $150 Total $900 7 de 8

8 Preguntas y respuestas sobre los Ejemplos de Cobertura: Cuáles son algunas de las suposiciones detrás de los Ejemplos de Cobertura? Los costos no incluyen las primas. Los ejemplos de costos de atención se basan en promedios nacionales suministrados al Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos y no son específicos de un área geográfica ni de un plan de salud en particular. La condición del paciente no era una condición preexistente o excluida. Todos los servicios y tratamientos comenzaron y finalizaron en el mismo período de cobertura. No hay ningún otro gasto médico de ningún miembro cubierto por este plan. Los gastos de desembolso personal se basan únicamente en el tratamiento de la condición del ejemplo. El paciente recibió toda la atención de proveedores dentro de la red. Si el paciente hubiese recibido atención de proveedores fuera de la red, los costos habrían sido mayores. Si no se trata de una cobertura individual, la cantidad que Paga el Paciente podría ser mayor. Qué muestra un Ejemplo de Cobertura? Para cada situación de tratamiento, el Ejemplo de Cobertura le permite ver cómo se pueden sumar los deducibles, copagos y coaseguro. También le ayuda a ver qué gastos podrían quedarle para pagar a usted porque el servicio o tratamiento no está cubierto o el pago está limitado. El Ejemplo de Cobertura predice mis propias necesidades de atención? 8 No. Los tratamientos reflejados son solamente ejemplos. La atención que usted recibiría por esta condición podría ser diferente según el consejo de su médico, su edad, la gravedad de su condición y muchos otros factores. El Ejemplo de Cobertura predice mis futuros gastos? 8 No. Los Ejemplos de Cobertura no son estimadores de costos. No puede usar los ejemplos para calcular los costos de una condición real. Sólo se pueden usar con fines comparativos. Sus propios costos serán diferentes según la atención que usted reciba, los precios que le cobren sus proveedores y el reembolso que permita su plan de salud. Puedo usar los Ejemplos de Cobertura para comparar planes? 9 Sí. Cuando examine el Resumen de Beneficios y la Cobertura de otros planes, encontrará los mismos Ejemplos de Cobertura. Cuando compare planes, revise la casilla El Paciente Paga en cada ejemplo. Cuanto menor sea esa cifra, mayor será la cobertura que proporciona el plan. Hay otros costos que debería tener en cuenta a la hora de comparar planes? 9 Sí. Un costo importante es la prima que usted paga. Por lo general, cuanto más baja sea su prima, más pagará en costos de desembolso personal, como copagos, deducibles y coaseguro. También debería tener en cuenta las contribuciones a cuentas como las cuentas de ahorros para la salud (HSA), cuentas de gastos flexibles (FSA) o cuentas de reembolso de salud (HRA) que le ayudan a pagar los gastos de desembolso personal. UHCNY /12 Preguntas: Llame al o visítenos en Si tiene alguna duda sobre los términos que se usan en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en o llamar al número de teléfono de arriba para solicitar una copia. 8 de 8

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