XLIV Reunión Anual. Noviembre de 2009 GASTO DE BOLSILLO EN SALUD E IMPACTO FINANCIERO SOBRE LOS ADULTOS MAYORES EN ARGENTINA.

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1 ANALES ASOCIACION ARGENTINA DE ECONOMIA POLITICA XLIV Reunón Anual Novembre de 2009 ISSN ISBN ISBN GASTO DE BOLSILLO EN SALUD E IMPACTO FINANCIERO SOBRE LOS ADULTOS MAYORES EN ARGENTINA Apella, Ignaco

2 Gasto de bolsllo en salud e mpacto fnancero sobre los adultos mayores en Argentna Ignaco Apella Centro de Estudos de Estado y Socedad Sánchez de Bustamante, 27 (C1173AAA) Buenos Ares, Argentna Resumen: El objetvo el presente trabajo es establecer la cantdad de adultos mayores con gastos catastrófcos en salud y sus determnantes. A partr de los mcrodatos de la ETEP (2003) se observa que el 39% de los adultos mayores presenta gastos en salud superores al 10% del ngreso. Dcho gasto, puede dejar a un ndvduo en una stuacón de pobreza. El gasto en medcamentos y consultas ambulatoras son los factores que ncden en la probabldad de ser nuevo pobre. El gasto en nternacón no resulta sgnfcatvo producto de la oferta de hosptales públcos con nternacón en el sstema de salud argentno. Abstract: The objectve of ths paper s to establsh the amount of older people wth catastrophc out-ofpocket payments for health care and ts determnants. From the ETEP (2003) survey, We can observe that 39% of older people spend 10% of ther ncome n out-of-pocket payments for health care. Out-of-pocket payments can leave an ndvdual n a poverty stuaton. Drugs and outpatent care are the factors that affect the probablty of beng new poor. The cost n npatent care s not sgnfcant. Ths result s assocated wth the publc supply of npatent care n the Argentne health system. Códgo JEL: I1, I3, J1. Palabras claves: Gasto catastrófco en salud, pobreza, adultos mayores. El presente trabajo forma parte del programa de nvestgacón de Doctorado en Economía de la Unversdad Naconal de La Plata, Argentna. El desarrollo del msmo contó con el apoyo de la Comsón Naconal Salud Investga del Mnstero de Salud de la Argentna. Cualquer error y omsón como así tambén las opnones vertdas en este documento son de absoluta responsabldad del autor y en nada comprometen a las nsttucones que representan

3 1. Introduccón Argentna se encuentra expermentando un proceso de transcón demográfca haca una estructura poblaconal de mayor edad. Ello es producto de la dsmnucón de la tasa de fecunddad y mortaldad. De acuerdo con nformacón provsta por el Centro Latnoamercano y Carbeño de Demografía (CELADE), entre el qunqueno y la tasa de fecunddad mantene una caída del 25 por cento, en tanto la tasa de mortaldad por cada ml habtantes presenta una dsmnucón del 12.2 por cento. A partr de tales resultados, el cocente entre la poblacón mayor a 65 años y la poblacón actva de entre 15 y 64 años evdenca una tasa de crecmento anual del 9.2 por cento entre el qunqueno y , ascendendo en este últmo al 15.6 por cento. Asmsmo, se espera un crecmento aún mayor hasta llegar al 28.5 por cento en En térmnos regonales, este fenómeno ubca a la Argentna entre los cuatro países de Amérca Latna con la mayor tasa de dependenca pasva 1 junto a Uruguay (20.8 por cento), Cuba (15.4 por cento) y Chle (11.8 por cento). Esta estructura poblaconal más envejecda plantea un nterrogante referdo a la capacdad del sstema de segurdad socal para hacer frente a la potencal mayor demanda de servcos socales tales como los asocados con el cudado de la salud. Una poblacón con mayor partcpacón de los adultos mayores mplca un mayor esfuerzo económco para satsfacer la "deprecacón" del captal en salud requrendo de una partcpacón compartda públca, segurdad socal y prvada. De acuerdo con nformacón provenente de la Encuesta de Utlzacón y Gasto en Servcos de Salud (2005) realzada por el Mnstero de Salud y Unversdad de Buenos Ares, el grupo de personas mayores a 65 años realza en promedo 2.05 consultas mensuales, ello representa una tasa de uso un 9 por cento mayor a la verfcada para el grupo poblaconal de entre 15 y 64 años. El fnancamento de tales consultas puede provenr del sstema públco de atencón a través de sus redes de hosptales y centros de atencón, del sstema de segurdad socal (obras socales y PAMI), seguros prvados de salud y del gasto drecto de bolsllo del pacente. En Argentna, las famlas contrbuyen con una porcón sgnfcatva del fnancamento del sstema de salud a partr del gasto de bolsllo, entenddo este como las erogacones en servcos de salud (medcamentos, consultas y procedmentos ambulatoros y hosptalzacones) netas de cualquer reembolso que sea efectuado por el propo sstema o seguro al que esté aflado el ndvduo. Tales erogacones consttuyen un shock fnancero en salud debdo a que no es un gasto prevsto sno que es ejecutado al momento que se realza la probabldad de enfermedad y generan un resgo de reduccón del benestar del hogar después de su ejecucón. Ello debdo a que se destnan recursos desde otros consumos báscos haca la atencón de la salud. Es posble esperar que tal resgo se ncremente en hogares con presenca de adultos mayores. Ello es el resultado de dos factores complementaros: una mayor demanda de servcos de salud y una mayor complejdad de la msma que requere de tratamentos más costosos. A partr de la lógca de seguro, el alcance de la segurdad socal y su sufcenca desempeña un papel actvo en el alvo de los efectos adversos provenentes de los shocks fnanceros en salud. En este sentdo, en Argentna el Insttuto Naconal de Servcos Socales para el Jublado y Pensonado (INSSJP) o PAMI, es la nsttucón que otorga cobertura de salud a la poblacón jublada y pensonada mayor de 65 años. Tanto la cantdad y tpo de benefcaros como la tasa de uso de servcos de salud hacen del PAMI la nsttucón más mportante de la segurdad socal. 1 Se defne dependenca pasva al cocente entre la poblacón mayor de 65 años y las personas entre 15 y 64 años de edad. Se la defne pasva porque en el ndcador se excluye al segundo grupo dependente consttudo por los nños

4 El objetvo del presente trabajo es establecer la ncdenca que tene el gasto de bolsllo en salud sobre la condcón económca de la poblacón mayor de 65 años. Asmsmo, se plantea la dentfcacón del papel desempeñado por los seguros formales de salud vs a vs el sstema públco en térmnos de alvo de la carga fnancera que representa el cudado médco. 2. Marco teórco Frente a la presenca de eventos tanto catastrófcos, es decr enfermedades de baja frecuenca y alto costo tales como dscapacdad, hpertensón, cáncer, entre otras, o smplemente stuacones leves pero recurrentes (nfeccones respratoras) una persona debe decdr entre consultar o no al médco 2. S decde no consultar asume la deprecacón del captal en salud. En caso de efectvzar la consulta y la cantdad correspondente, su fnancamento puede provenr de tres fuentes complementaras: públca, segurdad socal o de bolsllo. Dagrama 1 Evento Enfermedad Decsón Consultar No consultar Pagador De bolsllo Seg. Soc. Sst. Públco Quenes frente a una enfermedad decden no consultar (por preferenca o restrccón) no afronta un gasto de bolsllo, al gual que quenes son fnancados completamente (consultas, estudos, medcamentos, etc.) por el sstema de segurdad socal o lo hacen a través de la estructura de oferta públca. Por tal motvo, tales grupos no son objeto del presente estudo, ya que no realzan un gasto en salud. Por el contraro, aquellas personas que habendo decddo consultar y deben realzar un pago (total o parcal) de bolsllo en salud deben afrontar los efectos de dcho fnancamento. En el extremo, tal gasto puede generar una stuacón de pobreza o agravar una ya exstente. 2.1 Pobreza La defncón conceptual del térmno pobreza podría ser muy ampla según el punto de vsta mantendo por las dstntas cencas socales. De acuerdo a Spcker (1999) tres formas posbles de nterpretar esta palabra son: necesdad, estándar de vda e nsufcenca 2 Exste una vasta lteratura sobre los determnantes de la funcón de demanda de servcos de salud (Grossman, 1972; Feldsten, 1993; Chappor et al., 1998; Bertranou, 1999; entre otros)

5 de recursos. S ben tales conceptos podrían ser consderados mutuamente excluyentes, exste la posbldad de su nteraccón smultánea. Tales enfoques están asocados a la satsfaccón de las necesdades, al consumo de benes y servcos y al ngreso dsponble de los hogares. La nterpretacón de necesdad hace referenca a la carenca de certos benes y servcos materales requerdos para vvr. Por otra parte, la nterpretacón de la pobreza bajo el concepto de nsufcenca de recursos se refere a la carenca de rqueza para adqurr lo que una persona u hogar necesta. S ben exste una asocacón entre satsfaccón de necesdades y el nvel de ngreso dsponble del hogar, bajo esta últma nterpretacón, la satsfaccón de las necesdades no basta para que una persona deje de ser pobre, pues tal satsfaccón puede no haber sdo procurada por medo de recursos propos. El enfoque de necesdad, estándar de vda e nsufcenca de recursos, plantea la oblgacón de establecer cuáles son los objetos que determnan ese estándar y satsfaccón. El análss económco tradconal suele dentfcar la nocón de estándar de vda con la de utldad expermentada por los ndvduos por el consumo de benes. S ben Sen (1984) crtca este enfoque, argumentando que el nvel de vda de un ndvduo está determnado por sus capacdades y no por los benes que posee, Ravllon (1999) sostene que el enfoque de capacdades desarrollado por Sen puede servr como complemento al análss económco utltarsta, y que no necesaramente ambos representarían extremos opuestos. La caracterzacón del benestar más frecuentemente utlzada postula una funcón de utldad defnda en relacón al consumo de benes, de manera tal que la funcón reproduce las preferencas del consumdor en cuanto a canastas de benes. En este contexto, se defne una línea de pobreza como el costo monetaro de un nvel de benestar de referenca para una persona dada, en un momento y lugar dado. Aquellas personas que no alcanzan ese nvel de benestar se consderan pobres, y quenes s lo hacen se excluyen de tal calfcacón. La pregunta que plantea Ravallon (1999) es cómo se evalúa entonces el benestar. La línea de pobreza puede nterpretarse como un punto en la funcón de gasto del consumdor, que da el costo mínmo que representa para un hogar alcanzar un nvel dado de utldad a los precos prevalecentes y para determnadas característcas doméstcas. Con el fn de determnar s una persona es pobre, se puede adoptar un enfoque drecto o ndrecto. En el prmero, una persona pobre es aquella que no satsface una o varas necesdades báscas, como por ejemplo una nutrcón adecuada, un lugar decente para vvr, educacón básca, etc. Por su parte, el enfoque ndrecto, clasfca como pobres a aquellas personas que no cuentan con los recursos sufcentes para satsfacer sus necesdades báscas. Podría decrse que, mentras el prmer método relacona el benestar con el consumo efectvamente realzado, el método ndrecto evalúa el benestar a través de la capacdad para realzar consumo. Por tal motvo ambos métodos pueden generar clasfcacones de pobreza no necesaramente equvalentes. Bajo el método drecto, una persona que cuenta con recursos sufcentes para satsfacer sus necesdades podría ser pobre; bajo el método ndrecto una persona que no haya satsfecho varas necesdades báscas podría no ser consderada pobre. Frecuentemente se utlza el método ndrecto debdo a la dsponbldad de nformacón. El método ndrecto se caracterza por utlzar líneas de pobreza que establecen el nvel de ngreso o gasto mínmo que permte acceder a una cesta de benes y servcos que otorgue un nvel de utldad adecuada, según certos estándares elegdos. Dcha canasta se encuentra compuesta por dos grupos de benes: almentos y otros benes. Respecto de los prmeros la dea es conformar una canasta que satsfaga las necesdades báscas de nutrcón. Para la construccón de la canasta básca de otros benes se presentan dos alternatvas. Una de ellas consste en proceder de manera smlar a la de los almentos, e dentfcar los requermentos mínmos de cada necesdad, como vvenda, vestuaro, - 3 -

6 educacón, transporte, etc. Sn embargo, la fjacón de un nvel mínmo para estas necesdades no cuenta con una base teórca equvalente a la de las necesdades nutrconales, por lo que llevaría a depender de la opnón de quenes construyan la línea. Una segunda alternatva es utlzar la proporcón observada de gasto en dchos benes dentro del gasto total de los hogares, en un grupo partcular de la poblacón. 2.2 Gasto catastrófco Habendo defndo el concepto de pobreza, resta ndagar sobre el tpo de gasto en salud que una persona y su famla puede afrontar. En tanto a medda que las personas se acercan a la muerte o expermentan una enfermedad crónca o dscapacdad, la tasa de utlzacón de servcos de salud crece y con ello el gasto asocado. En un contexto de ausenca de cobertura formal de salud (o nsufcente alcance) potencada por la reduccón de ngresos laborales producto del retro del mercado laboral o menor productvdad, el gasto de bolsllo en servcos de salud podría generar o agravar una stuacón de pobreza del ndvduo y su hogar. Las personas y/o hogares sn cobertura formal en salud se enfrentan al resgo de ncurrr en grandes gastos asocados al cudado de la salud en caso de contraer una enfermedad. Este resgo no asegurado reduce el benestar del ndvduo. Más aún, en el caso en que un ntegrante del hogar contrajera una enfermedad, el gasto de bolsllo asocado con la atencón podría reducr el estándar de vda del resto los ntegrantes del hogar (transferenca ntra-hogar). S el gasto de bolsllo en salud es de gran magntud en relacón a los recursos dsponbles del hogar, tal que mplcara una dsmnucón en el estándar de vda de la famla, tal gasto es denomnado como catastrófco. El gasto catastrófco en salud puede ser entenddo desde dos perspectvas. La prmera es defnr el gasto médco como catastrófco s excede alguna fraccón de la renta o del gasto total del hogar en un período dado (Russell, 2004; Wagstaff y van Doorslaer, 2003; Xu et al. 2003). La dea es que destnar un porcentaje sgnfcatvo del presupuesto del hogar en atencón de la salud debe ser realzado a expensas del consumo de otros benes y servcos de la canasta básca. No obstante se presentan algunas dfcultades de cuantfcacón, partcularmente con datos de corte transversal. El costo de oportundad puede ser asumdo en el corto o largo plazo. El prmero ocurre s los servcos de salud son fnancados medante recursos extraídos de otros consumos presentes, en tanto el segundo s el fnancamento provene de ahorros, venta de actvos o crédtos (O Donnell et al., 2008). Asmsmo, exsten otras lmtacones en esta conceptualzacón. Por un lado, sólo se contempla a los hogares que ncurren en gastos médcos catastrófcos y se omte a aquellos que no pueden resolver tales costos renuncando al tratamento 3. Una segunda nterpretacón de gasto catastrófco se concbe cuando el gasto destnado a reponer el captal en salud mplca un sgnfcatvo esfuerzo fnancero. En el extremo, el gasto de bolsllo en salud podría dejar a un ndvduo en una stuacón de pobreza o agravar una exstente. Ello no se encuentra reflejado en los métodos estándar de medcón de pobreza, los cuales comparan el gasto total del hogar con una línea de pobreza que no es sensble a las necesdades altamente varables como es el cudado de la salud (O Donnell et al., 2008). Estas necesdades se caracterzan por tener una funcón de dstrbucón de probabldades de ocurrenca y en algunos casos podría ser altamente costoso. Un hogar que en tempo de enfermedad de alguno de sus membros desvía ocasonalmente gasto haca el cudado de la salud, tal que el nvel de su gasto en otras 3 Por otra parte, además del gasto en servcos de salud, los shock de salud generan consecuencas económcas catastrófcas en térmnos de ganancas no realzadas. Gertler y Gruber (2002) encuentran tales resultados para el caso de Indonesa en donde las pérddas ncurrdas son más mportantes que el propo gasto médco

7 necesdades báscas se ve reducdo por debajo del umbral de la pobreza no será consderado como pobre. Asmsmo, no será defndo como pobre un hogar que encontrándose debajo de la línea de pobreza tome préstamos para cubrr las erogacones en salud tal que su gasto total se ncrementa por sobre el umbral de la pobreza. En este marco, resulta necesaro realzar algún ajuste a las meddas de pobreza que permta contemplar el gasto en servcos de salud. Esencalmente, ello mplca una medda en base al ngreso o gasto total del hogar neto del gasto de bolsllo en salud. Informacón del tpo longtudnal podría ser utlzada para estmar la duracón de la caída en el estándar de vda del ndvduo ocasonado por el gasto de bolsllo en servcos de atencón médca como respuesta a un shock negatvo de salud. Sn embargo, usualmente la nformacón dsponble es de corte transversal. Por tal motvo, se requere de alguna aproxmacón de los efectos negatvos sobre el estándar de vda provenente del out-ofpocket. 3. El marco analítco El gasto catastrófco, su ncdenca e mpacto sobre la condcón económca de los adultos mayores contempla el análss conjunto de dos varables claves: los pagos de bolsllo destnados al cudado médco realzados por el hogar y una medda de recursos del hogar. Respecto de ésta últma medda es posble dentfcar dferencas s se contempla el ngreso o el gasto total del hogar. Por un lado, la renta no se encuentra drectamente relaconada con el gasto en servcos de salud. Ello puede ser consderado como una ventaja. Sn embargo, el cocente entre el gasto de bolsllo y el ngreso no refleja todos los medos de fnancamento utlzados por el hogar para la atencón de la salud, y ello puede representar una desventaja 4. S el gasto total per cápta del hogar es utlzado como denomnador, los gastos catastrófcos son defndos en relacón al porcentaje que representa las erogacones en salud. La severdad de la restrccón presupuestara mplca que la mayoría de los recursos son destnados a la adquscón de benes y servcos de prmera necesdad, tales como almentos y abrgo. Dado que el gasto en salud es transtoro, se realza en un momento de enfermedad, es posble defnr al gasto catastrófco no en relacón al gasto total del hogar sno al gasto neto de las necesdades báscas. Sobre este últmo se ha referdo como "gasto no dscreconal" o capacdad de pago (Wagstaff y van Doorslaer, 2003). La dfcultad se encuentra en la defncón del gasto que es no dscreconal. Una aproxmacón es el gasto neto del concepto almentos. Por supuesto, no todas las compras de almento son no dscreconales. Pero el gasto no almentco puede dstngurse mejor entre los ndvduos de bajos y altos recursos. Defnendo T como el out-of-pocket per cápta del hogar, x el gasto o ngresos total del hogar por adulto equvalente, y f x el gasto en almentos del hogar (o gasto no dscreconal) por adulto equvalente, un hogar ncurrrá en gastos catastrófcos en salud s T x o T x f x excede certo umbral z. El valor de z representa el punto a partr del cual la absorcón de los recursos del hogar en servcos de salud genera una caída severa en el estándar de vda del hogar. El valor de z no puede ser defndo de manera absoluta y se plantea la presentacón de un conjunto de valores dscretos entre 5% y 40%. Asmsmo, su valor dependerá s el denomnador es el ngreso, gasto total del hogar o el gasto no dscreconal. En este sentdo, un gasto en salud superor al 10% de los recursos puede ser consderado catastrófco, aunque no probablemente s tal gasto excede el 10% del gasto no dscreconal. 4 A modo de ejemplo, es posble consderar dos hogares con el msmo nvel de ngresos y gasto en salud. Uno de ellos tene ahorros y fnanca los servcos de salud con tales recursos, mentras que el otro no tene nngún ahorro y debe prescndr de otros consumos para pagar los servcos médcos. Esta dferenca no se refleja en el cocente entre el gasto en salud y el ngreso, el cual será gual en ambos casos

8 El eje horzontal de la Fgura 1 muestra el porcentaje acumulado de ndvduos ordenados descendentemente por el cocente T x o T x f x. En la nterseccón entre dcha curva y el umbral z se obtene el porcentaje H de hogares con gastos en salud mayores a z. Defnendo un ndcador, E, gual a 1 s x T x f x y cero en cualquer T o z otro caso, entonces una estmacón de la ncdenca del gasto catastrófco se obtene de: N 1 H E (1) N 1 Donde N es la cantdad total de adultos mayores. Fgura 1 % del gasto de bolsllo en salud sobre los recursos por adulto equvalente Gasto en salud como porcentaje del gasto total o ngreso Brecha del gasto catastrófco O Porcentaje H de adultos mayores con gastos catastrófcos. z 0 Porcentaje acumulado de ndvduos según gasto 100 Fuente: O Donnell et al. (2008) Complementaramente, resulta útl conocer el grado promedo por el cual los gastos en salud exceden a z. Defnendo a la brecha ndvdual del gasto catastrófco como O E T x z O E T x f x z, la brecha total vene expresada por: o O 1 N N O 1 (2) A partr de la segunda nterpretacón de gasto catastrófco, resulta necesaro realzar algún ajuste a las meddas de pobreza que permta contemplar el gasto en servcos de salud. Esencalmente, ello mplca una medda en base al ngreso total o gasto total del hogar neto del gasto de bolsllo en salud. Algunos hogares son clasfcados como no pobres smplemente porque el alto gasto en salud ncrementan las erogacones totales del hogar por sobre el valor de la línea de - 6 -

9 Recursos per cápta del hogar pobreza, en tanto que el gasto en almentos y vestmenta se encuentra debajo del nvel de subsstenca. Bajo dos condcones, la dferenca entre las estmacones de pobreza dervadas de los ngresos o gastos totales del hogar bruto y neto del out-of-pocket se puede nterpretar como aproxmacón del efecto de empobrecmento de tales erogacones (Wagstaff y van Doorslaer, 2003) Tales condcones son: () el out-of-pocket es consderado en su totaldad no dscreconal, es decr es el resultado de la ocurrenca de un evento aleatoro y, () los recursos o gastos totales del hogar son fjos. Bajo estas condcones, la dferenca entre las dos estmacones corresponde a la pobreza debdo a los gastos en salud. Fgura 2 Pen s parade de los hogares según recursos brutos y neto del gasto de bolsllo en salud Línea de Pobreza A B C H b H n % Acumulado de personas según recursos per cápta del hogar Fuente: O Donnell et al (2008) Se consdera a T como el gasto de bolsllo per cápta del hogar en servcos de salud y x el ndcador de estándar de vda per cápta del hogar, tal como el ngreso o gasto total per cápta. La Fgura 2 proporcona un marco smple para examnar el mpacto de los gastos de bolsllo en servcos de salud sobre las dos meddas báscas. La fgura es una varante del desfle de Jan Pen s Parade "de enanos y ggantes". Los dos desfles trazan el nvel de recursos/gasto del hogar bruto (curva lsa) y neto de las erogacones de bolsllo en salud (curva punteada) en el eje de las ordenadas. Estos se encuentran ubcados de manera descendente por la frecuenca acumulada del nvel de ngreso/gastos per cápta del hogar. El punto en el eje de las abscsas en el cual la curva cruza la línea de pobreza da el porcentaje de ndvduos que se encuentran en una stuacón de pobreza, H. El área por debajo de la línea de pobreza sobre el desfle es una medda del monto por el cual tales hogares no alcanzan la línea de pobreza, G. Utlzando el ngreso/gasto por adulto equvalente del hogar bruto del gasto de bolsllo en salud, el porcentaje de ndvduos ubcados debajo de la línea de pobreza es H y la brecha de pobreza es gual al área A. b Por otra parte, s al ngreso/gasto por adulto equvalente del hogar se le resta el gasto en salud el porcentaje de personas en condcón de pobreza y la brecha asocada es H n y el área A B C, respectvamente

10 Consecuentemente, H H es el porcentaje de ndvduos que caen bajo la línea de n b pobreza producto de un gasto de bolsllo en salud. Consderando a x como los recursos por adulto equvalente del hogar, una estmacón de este estadístco vene dado por: H b N s 1 N 1 s p b (3) b Donde p 1 s x LP y cero en cualquer otro caso, s es el tamaño del hogar, y N es el número de hogares en la muestra. Defnda la brecha de pobreza bruta después del b b g p LP x, entonces el promedo de dcha brecha expresado gasto en salud como en undades correntes vene dado por: G b N s g 1 N 1 s b (4) Asmsmo, el porcentaje de hogares pobres neto del gasto de salud se obtene n reemplazando p por p 1 s x T LP y cero en cualquer otro caso, y la brecha de b pobreza neta del gasto de bolsllo en salud se obtene de reemplazar n n por g p LP x T. b g en la ecuacón (2) 4. Resultados empírcos La fuente de nformacón utlzada es la Encuesta a la Tercera Edad sobre Estrategas Prevsonales (2003) realzada por Banco Mundal. La msma tene como objetvo estudar la stuacón prevsonal de la poblacón de la tercera edad y sus estrategas de manutencón. La muestra ncorporada tuvo alcance naconal para los conglomerados urbanos con más de 500 ml habtantes de la Repúblca Argentna, excluyendo las provncas del sur del país. La encuesta se lleva a cabo exclusvamente en hogares urbanos donde vvan personas de 55 o más años. La msma consta de tres módulos: el prmero releva característcas del barro y la vvenda del encuestado; el segundo apuntó al ndvduo abarcando dstntas temátcas: educacón, jublacón, stuacón ocupaconal, ngresos, la hstora laboral del encuestado y los gastos de salud; el tercer módulo regstra tanto las característcas educatvas y ocupaconales del resto de los ndvduos que habtan el hogar, como los gastos del msmo

11 4.1 Gasto de bolsllo en salud La Tabla 1 presenta el gasto mensual en salud promedo de los adultos mayores según componente. Consderando al total de las personas mayores de 65 años, el gasto medo es de $38, destnando el 82% del msmo a la compra de medcamentos. Se dentfcan algunas dferencas de nvel según característcas ndvduales. El gasto de bolsllo en salud se ncrementa con la edad de la persona, pasando de $33.6 entre aquellos de entre 65 y70 años a $46.7 para el grupo de entre 75 y 80 años. Paralelamente, el out-of-pocket es crecente con el nvel de ngresos. Aquellas personas pertenecentes al cuarto y qunto quntl de ngresos mantenen un gasto absoluto de hasta tres veces mayor al realzado por los quntles mas bajos. El 78.1% de la poblacón adulta mayor cuenta con cobertura formal de salud. De dcho total, el 58.7% cuenta con cobertura del Insttuto Naconal de Segurdad Socal para el Jublado y Pensonado (PAMI) segudo por el 24.8% que cuenta con cobertura de obras socales. Fnalmente, el 7.9% se encuentra asegurado con el sstema de medcna prepago y un 7.5% mantene un sstema de emergencas. En térmnos de gastos de bolsllo en salud, el gasto promedo más elevado se regstra entre aquellas personas que tenen cobertura por el sstema Prepago ($55.7), segudo por los asegurados por el sstema de emergencas ($43) y el sstema de obras socales ($43). Por su parte los benefcaros del PAMI realzan un gasto promedo de $39,7. Fnalmente, aquellos adultos mayores sn cobertura formal en salud ejecutan el menor gasto promedo en salud equvalente a $

12 Característca Tabla 1 Gasto de bolsllo en salud de los adultos mayores Gasto en (a) Consultas Medcamentos Internacón Resto Salud Total Sexo Mujer Hombre Edad y mas Nvel educatvo Sn nstruccón Prmara ncompleta Prmara completa Secundara ncompleta Secundara completa Superor ncompleto Superor completo Condcón económca Ocupado Desocupado Inactvo Quntl de ngreso I II III IV V Cobertura en salud Sn cobertura Obra Socal Prepaga PAMI Emergencas Otro Fuente: Elaboracón propa en base a ETEEP (2003) a/ el gasto total promedo contempla a toda la poblacón, en tanto los conceptos sólo a aquellos que tuveron gasto de bolsllo en salud en al menos un concepto

13 Tabla 2 Estructura del gasto de bolsllo en salud de los adultos mayores Gasto en Característca Consultas Medcamentos Internacón Resto Salud Total Sexo Mujer Hombre Edad y mas Nvel educatvo Sn nstruccón Prmara ncompleta Prmara completa Secundara ncompleta Secundara completa Superor ncompleto Superor completo Condcón económca Ocupado Desocupado Inactvo Quntl de ngreso I II III IV V Cobertura en salud Sn cobertura Obra Socal Prepaga PAMI Emergencas Otro Fuente: Elaboracón propa en base a ETEEP (2003)

14 Fgura 3 Gasto de bolsllo en salud de los adultos mayores según quntl de ngreso. Año 2003 % del ngreso Fuente: Elaboracón propa en base a ETEEP (2003) S ben el gasto de bolsllo en salud es crecente con el ngreso de los ndvduos, su ncdenca mantene una relacón nversa. La Fgura 3 presenta la relacón entre el gasto en salud y nvel de ngreso, según tpo de erogacón y quntl. Se observa una relacón negatva entre ambos conceptos: a menor nvel de ngreso mayor proporcón del msmo destnado al cudado de la salud. En tanto, el prmero y segundo quntl destna un 39% y 24% de su ngreso a los servcos de salud, respectvamente, el cuarto y qunto quntl gastan entre un 18% y 12%, respectvamente. Estos resultados muestran el dferente esfuerzo fnancero que realzan los hogares al momento de demandar servcos de salud. La regresvdad del gasto en salud se explca por el gasto en medcamentos, mplcando un mayor esfuerzo fnancero por parte de los hogares pertenecentes a los quntles más pobres, para hacer efectva su demanda potencal. En este sentdo, la partcpacón del gasto en medcamentos sobre el ngreso de los ndvduos pertenecentes al quntl más pobre es de 31% y 21%, en tanto el qunto quntl destna sólo el 9%. 4.2 Gasto catastrófco Tal como fuera defndo en la seccón anteror, un gasto de bolsllo en salud puede resultar catastrófco s el msmo sobrepasa certo nvel de partcpacón en los recursos dsponbles del hogar (ngresos o gastos). La dea subyacente es que s los hogares destnan gran parte de sus recursos a salud, el msmo debe ser fnancado resgnando consumo de otros benes y servcos. Este costo de oportundad puede manfestarse en el corto plazo medante una reduccón del consumo presente, o en el largo plazo con la utlzacón de ahorros, la venta de actvos o el endeudamento. No obstante, con datos de corte transversal no es posble dstngur cuál de los dos mecansmos fnanca el hogar. Que el gasto sea fnanceramente catastrófco para una persona depende de la capacdad de fnancamento de la persona, ya sea medante sus propos recursos y/o la cobertura de salud. Por este motvo, en la mayoría de las propuestas de un seguro

15 catastrófco o programas destnados a este fn, solamente se consdera el out-of-pocket excluyendo cualquer pago realzado por un tercer pagador. Para determnar en que medda un gasto de bolsllo resulta catastrófco se han establecdo dversos umbrales de partcpacón sobre el nvel de ngreso y gasto total por adulto equvalente que van entre 5% y 25%. Complementaramente, al consderar al gasto no dscreconal los umbrales defndos son 15%, 25% y 40%. En el presente trabajo se utlza el ngreso o gasto por adulto equvalente ya que exste la posbldad de agrupamentos de resgo (rsk poolng) al nteror de la famla. La Tabla 4.a presenta el porcentaje de ndvduos con gasto catastrófco en salud en térmnos del nvel de ngresos por adulto equvalente según algunas característcas selecconadas. Tabla 4.a Taxonomía del gasto catastrófco en salud de los adultos mayores, según ngreso por adulto equvalente Característca Count 5 Count 10 Count 15 Count 25 Total Overshoot % hombres Gasto en salud Gasto en salud / Ingreso % Gasto en consultas % Gasto en medcamentos % Gasto en nternacón % Resto del gasto Quntl I Quntl II Quntl III Quntl IV Quntl V % Ocupados % Desocupados % Inactvos % Pobres % entre años % entre años % entre años % entre 80 y mas % con cobertura Fuente: Elaboracón propa en base a ETEEP (2003) Consderando un umbral del 5% del ngreso, el 54% de los adultos mayores expermentan un gasto catastrófco en salud, en tanto que dcho porcentaje descende al 39% con un umbral del 10%

16 La caracterzacón de la poblacón con gasto catastrófco es smlar para todo umbral. Del total de personas con gastos en salud superor al 10% el 39% son hombres. El gasto en salud promedo es de $74.1, con un partcpacón del gasto en medcamentos del 86%. Tal gasto promedo representa el 30% del ngreso per cápta famlar. El 31% de los ndvduos con gasto catastrófco pertenecen al cuarto quntl de ngresos, segudo por los ntegrantes del tercer quntl (24%) y qunto quntl (23%). Tales resultados se encuentran asocados a la capacdad de pago de tales grupos de personas, en relacón a los quntles de ngresos más bajos, quenes frente a un shock en salud encuentran cobertura en el sstema públco. Del msmo modo, el 88% de los ndvduos mantenen algún tpo de cobertura formal en salud. Tal fenómeno se genera por el gran alcance que tene el PAMI sobre los adultos mayores. Respecto de su condcón económca, el 86% de los adultos mayores con gasto catastrófco declaran ser nactvos, segudo por los ocupados que representan el 10%. Fnalmente, no se observan dferencas sgnfcatvas entre grupos de edades. Cada grupo etáreo representa el 25% del total de personas con gasto catastrófco en salud. Del msmo modo, la Tabla 4.b presenta los resultados alcanzados al consderar el nvel de gasto total por adulto equvalente como medda de recursos dsponbles del hogar. El 53% de los adultos mayores expermentan un gasto en salud superor al 5% del gasto total, sendo el 34% la cantdad de personas con un gasto de bolsllo superor al 10%. Los resultados alcanzando son smlares a los hallados a partr del nvel de ngreso. El 41% de los adultos mayores que enfrentaron un gasto catastrófco son hombre, destnando en promedo el 35% del gasto total al consumo de servcos de salud

17 Tabla 4.b Taxonomía del gasto catastrófco en salud de los adultos mayores, según gasto total por adulto equvalente Característca Count 5 Count 10 Count 15 Count 25 Total Overshoot % hombres Gasto en salud Gasto en salud / Ingreso % Gasto en consultas % Gasto en medcamentos % Gasto en nternacón % Resto del gasto Quntl I Quntl II Quntl III Quntl IV Quntl V % Ocupados % Desocupados % Inactvos % Pobres % entre años % entre años % entre años % entre 80 y mas % con cobertura Fuente: Elaboracón propa en base a ETEEP (2003) Fnalmente, la Tabla 4.c presenta un tercer ejercco en el que se calcula el porcentaje de hogares con gasto catastrófco consderando el gasto no almentco del hogar. El 31% de los adultos mantenen un gasto en salud superor al 15% del gasto no dscreconal, el 12% realza un gasto de bolsllo mayor al 25%, y el 2% realza erogacones superores al 40%

18 Tabla 4.c Taxonomía del gasto catastrófco en salud de los adultos mayores, según gasto no almentco por adulto equvalente Característca Count 15 Count 25 Count 40 Total Overshoot % hombres Gasto en salud Gasto en salud / Ingreso % Gasto en consultas % Gasto en medcamentos % Gasto en nternacón % Resto del gasto Quntl I Quntl II Quntl III Quntl IV Quntl V % Ocupados % Desocupados % Inactvos % Pobres % entre años % entre años % entre años % entre 80 y mas % con cobertura Fuente: Elaboracón propa en base a ETEEP (2003)

19 4.3 Efecto empobrecedor El objetvo de la presente seccón es dentfcar al grupo de adultos mayores que después de haber realzado un gasto de bolsllo en salud caen por debajo de la línea de pobreza. Para ello se consderan las tres meddas de recursos del hogar utlzadas: ngreso por adulto equvalente, gasto total por adulto equvalente y gasto no almentco por adulto equvalente. En este sentdo, el prmer paso consste en hallar los recursos por adulto equvalente neto del las erogacones de bolsllo en salud. Para ello, se restó a cada medda de recursos el gasto de bolsllo mensual en salud. Posterormente, se lo comparó con el valor de la línea de pobreza ofcal ($225.6) neto del gasto en salud ($209.8). De esta manera, es posble observar el número de personas que estando bajo la condcón de no pobres, una vez realzado el gasto en salud expermentaron una reduccón en su nvel de ngreso que los ubca por debajo de la línea de pobreza. Las Fguras 4 presentan el Pen s Parade del gasto de bolsllo en salud según las tres meddas de recursos utlzadas. Tales Fguras muestran a la poblacón ordenada ascendentemente por nveles de recursos, comparándolo contra el valor de la línea de pobreza. Smultáneamente, la línea dscontnua representa el nvel de recursos netos luego de deducr los gastos de bolsllo en salud. En térmnos de ngresos por adulto equvalente el 7.8% de los adultos mayores caen por debajo de la línea de pobreza ajustada a partr de efectuar gastos de bolsllo en salud. Tal porcentaje ascende al 4.3% y 7.9% al contemplar al gasto total y al gasto no almentco, respectvamente. Fgura 4.4.a Pen s Parade del gasto de bolsllo en salud según nvel de ngreso de los adultos mayores ,000 3,500 3,000 2,500 2,000 1,500 1, Fuente: Elaboracón propa en base a ETEEP (2003)

20 Fgura 4.4.b Pen s Parade del gasto de bolsllo en salud según nvel de gasto total de los adultos mayores ,000 3,500 3,000 2,500 2,000 1,500 1, Fuente: Elaboracón propa en base a ETEEP (2003) Fgura 4.4.c Pen s Parade del gasto de bolsllo en salud según nvel de gasto no almentco de los adultos mayores ,000 3,500 3,000 2,500 2,000 1,500 1, Fuente: Elaboracón propa en base a ETEEP (2003) Con el fn de dentfcar los efectos que dversas varables asocadas con shocks en salud tenen sobre la probabldad de dejar a un ndvduo por debajo de la línea de pobreza se estma un modelo probt. Tal estmacón se realza para los tres ndcadores de recursos utlzados. Entre los regresores ncorporados, se dstnguen tres conjuntos de varables: socoeconómcas, tpo de gasto y estado de salud percbdo

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