Cuáles son los alérgenos más frecuentes en alergia alimentaria infantil y su diferencia con adultos

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1 Cuáles son los alérgenos más frecuentes en alergia alimentaria infantil y su diferencia con adultos Dr. Miguel Alberto Marina Medico especialista consultor en Alergia e Inmunología. Jefe de la Unidad de Alergia. Hospital Presidente Perón. Avellaneda. Pcia. de Buenos Aires. Ex Presidente de AAIBA drmiguelmarina@hotmail.com Colaboradores: Dr. Nicolás Ferrara: dr_nicolas_ferrara@yahoo.com.ar Dra Verónica Carbone: vecarbone@yahoo.com.ar Dra. Gisela Haberkorn: giselahaberkorn@yahoo.com.ar Dr. Victor Farinango: vicmanx3@hotmail.com Dr. Ricardo Caldara: rcaldara@fibertel.com.ar Dr. Martin Quiroga Salcedo: drmartinquiroga@hotmail.com Dr. Daniel Anchundia Reyes: danre_2010@hotmail.com Resumen: El predominio de reacciones adversas a alimentos específicos puede depender de la edad de los pacientes y de los hábitos alimenticios de una población concreta. Todos los alimentos son potencialmente sensibilizantes. Sin embargo, la mayor parte de los pacientes reaccionan sólo a unos pocos alimentos. Los alimentos implicados son los más consumidos, y las diferentes sensibilizaciones suelen ocurrir en el mismo orden de incorporación de los alimentos a la dieta del niño. REACCION ADVERSA A UN ALIMENTO: es la respuesta clínica anormal que presentan determinados individuos, atribuida a la ingesta de un alimento (o aditivo), el cual es perfectamente tolerado por la gran mayoría de las personas. ALERGIA O HIPERSENSIBILIDAD ALIMENTARIA: es la reacción adversa que presenta un individuo tras la ingesta de un alimento de patogenia inmunológicamente comprobada. Se produce sólo en algunos individuos previamente sensibilizados y puede ocurrir después de muy pequeñas cantidades de alimento. INTOLERANCIA ALIMENTARIA: es la respuesta clínica a un alimento en cuya patogenia no interviene o no se ha podido demostrar un mecanismo inmunológico. Puede incluir respuestas de tipo farmacológico, metabólico o de idiosincrasia. Las reacciones de intolerancia a alimentos más frecuentes son: 1) Reacciones por contaminantes tóxicos( histamina en el envenenamiento por peces escómbridos) 2) Las toxinas segregadas por Salmonella o Shigella 3) Las reacciones metabólicas ( déficit de lactasa) 4) Las reacciones idiosincrásicas 5) Las reacciones psicológicas INTOXICACIÓN ALIMENTARIA: es el efecto indeseable causado por la acción de un alimento o aditivo, sin la intervención de mecanismo inmunológico alguno, que puede resultar tóxico cuando se consume en grandes cantidades. Las toxinas pueden encontrarse en los propios alimentos o ser liberadas por microorganismos contaminantes.

2 LA ALERGIA ALIMENTARIA puede ser mediada por: 1) mecanismos IgE dependientes 2) Mecanismos IgE independientes En el niño, las manifestaciones clínicas digestivas de la alergia alimentaria aparecen como una insuficiencia de la tolerancia digestiva a los trofoalergenos. Así, la alergia mediada por la IgE no domina durante el primer año de vida. La sensibilización alergénica es posible in útero, pero sobreviene sobre todo en los primeros meses de vida con un riesgo aumentado en caso de diversificación alimenticia demasiado precoz (antes de los 4 meses). La alergia alimentaria en niños es la primera manifestación de la marcha atópica y precede al asma y la rinitis, y a menudo está asociado a sensibilización con alergenos inhalantes. Las reacciones de hipersensibilidad mediadas por IgE son las más frecuentes y se manifiestan por trastornos gastrointestinales, respiratorios y cutáneos que habitualmente se dan en forma simultánea. Las reacciones no mediadas por IgE son las menos frecuentes y se piensa que están mediadas por complejos inmunes o por hipersensibilidad retardada tipo IV. IgE no IgE Síndrome alérgico orofaríngeo Enterocolitis de las proteínas de la dieta Hipersensibilidad gastrointestinal inmediata (diarrea) Proctitis de las proteínas de la dieta Urticaria y angioedema Dermatitis atópica Rinoconjuntivitis Asma bronquial Anafilaxia Enteropatía de las proteínas de la dieta Enfermedad celíaca Esofagitis eosinofílica alérgica Gastritis eosinofílica alérgica Gastroenterocolitis eosinofílica alérgica Fisiopatología: Hay una hipersensibilidad a un antígeno alimentario ingerido en un paciente con predisposición genética o interrupción de la tolerancia oral en su tracto gastrointestinal. Hay aumento de la IgE específica del alimento en cuestión, que se une con una elevada afinidad a los receptores FCєI de los mastocitos y basófilos y los receptores de baja afinidad FCєII de los macrófagos, monocitos, linfocitos, eosinófilos y plaquetas. Esta unión libera histamina, prostaglandinas ( PGE2 y PGF2α) - responsable de las diarreas- y leucotrienes, provocando vasodilatación, espasmo del músculo liso e hipersecreción mucosa, dando lugar a los síntomas de hipersensibilidad inmediata. El mastocito activado puede liberar citoquinas que intervienen en la respuesta tardía mediada por IgE. La ingesta repetida de un alérgeno alimentario específico estimula las células mononucleares para segregar el factor liberador de Histamina ( HRF). Esta alteración está relacionada con la hiperirritabilidad cutánea de la dermatitis atópica del niño por alergia alimentaria.- Incidencia: Si bien hay cientos de alimentos que contienen alergenos capaces de causar un shock anafiláctico, son sólo 8 los responsables de más del 90% de los

3 casos que ocurren en todo el mundo. Estos se conocen con el nombre de Los grandes 8 y son: leche de vaca, huevo, pescado, crustáceos, maní, soja, frutos secos y trigo. La mayoría de los niños son alérgicos a la leche, el huevo, el maní, la soja, el trigo, el pescado y la nueces, y su incidencia a nivel mundial es del 5-8%. La mayoría de los adultos, en cambio, lo es al maní, la nuez, el pescado y los mariscos, siendo la incidencia del 2-4%. La frecuencia de alergia a las proteínas animales decrece con la edad, mientras que las debidas a proteínas vegetales aumentan. La prevalencia de alergia alimentaria es mayor los primeros años de la vida y luego la gran mayoría regresa con la edad. La remisión depende del alergeno y de factores individuales. Hay una 70-80% de remisión espontánea. La leche, el huevo y el trigo tienen mejor evolución a la tolerancia. La alergia a la proteína de leche de vaca por lo general es tolerada después de la pubertad, aunque si es grave puede persistir. La alergia al pescado, crustáceos, nuez y maní puede no desaparecer, pero ser menos severa. Estudios realizados tanto en niños como en adultos indican que la reactividad sintomática a los alérgenos alimentarios a menudo se van perdiendo a través del tiempo, excepto para el maní, nueces y mariscos. Los alimentos están compuestos por proteínas, carbohidratos y lípidos. Los principales alérgenos alimentarios son glucoproteinas hidrosolubles con PM D. y son estables ( no pierden su poder alergénico) al calor, ácidos y proteasas.

4 Principales alergenos alimentarios Leche de vaca Huevo Betalactoglobulina, Alfalactoalbúmina, Seroalbúmina, Gammaglobulina, Caseína Ovoalbúmina (Gal d II), Ovomucoide (Gal d I), Conalbúmina (Gal d III), Lisozima (Gal d IV) Pescado Parvoalbúminas [(Gad c I) (alergeno M) Crustáceos Antígeno I y II, Tropomiosina (Pen a I) Leguminosas Cereales Maní (Ara h I, ara h II), Soja (Globulinas, sobre todo la fracción 2S, y la fracción sérica) Gluteínas y Gluteninas ALERGIA A LA PROTEÍNA DE LA LECHE DE VACA (APLV) Para muchos autores, la Betalactoglobulina es la responsable de la mayor parte de las sensibilizaciones, aunque para otros el alergeno mayor sería la Caseína. Varios autores han descrito que la presencia de IgE específica a determinados epítopos de Betalactoglobulina y de Caseína se correlaciona con alergia persistente a leche de vaca.- Al año de vida se ha establecido tolerancia en el 50-60% de los niños, a los 2 años en el 70-75% y a los 4 años en el 85%. Se estima que a partir de los 10 años la alergia a proteínas de leche de vaca persiste en el 10% de los casos iniciales. La evolución en la edad adulta es desconocida. Son indicadores de mal pronóstico evolutivo: la no tolerancia a leche a partir de los 4 años, la polisensibilización a alimentos y la persistencia de IgE sérica elevada para Caseína. ALERGIA AL HUEVO: La prevalencia estimada de alergia al huevo oscila entre 0,5 y 2,7% en los primeros años de vida. En adultos se describe prevalencia del 0,8% de IgE específica frente a huevo, con expresión clínica únicamente en la mitad de los casos. Los estudios publicados acerca de la evolución de la alergia al huevo indican que sólo el 24% de los pacientes perdieron la reactividad clínica después de uno o dos años de dieta de exclusión, entre el 32 y 44% a los tres años, y tras 4 años, el 55%. Las pruebas cutáneas pueden persistir positivas en el 50% de los tolerantes, pero su negatividad es un buen indicador de tolerancia. Es muy probable que cuando los niveles de IgE sérica específica descienden por debajo de 2KU/I en pacientes con clínica de dermatitis atópica. Es un índice de mal pronóstico para alcanzar la tolerancia la persistencia de la reactividad clínica a los nueve años de edad.

5 Diagnóstico: El diagnóstico se basa en una cuidadosa historia clínica, el examen físico, el dosaje de IgE específica (RAST) las pruebas cutáneas y las pruebas de eliminación y supresión del alimento sospechoso. Tratamiento: a) sintomático (antihistamínicos, corticoides) b) Preventivo: evitar el alimento causal, inmunoterapia específica, anti-ige, terapia con citoquinas y anticitoquinas ( todas estas a veces injustificadas debido a que mayormente son alérgenos fácilmente evitables y reemplazables).- Bibliografía: - Adelman, Casale y Corren: Alergia e Inmunología (Marban 2005, España) - Proceedings of the Nutrition Society (2006, 65, ) - Epidemiological Factors in food allergy Immunopathogenesis ( Barranquilla, Colombia 2009, 25 (2): ) - JAMA2010: 303(18): Lack G. Clinical Practice Food Allergy. New England Journal Medical, 2008: Gershwin,Naguwa, Alergia e Inmunología ( 2006) Madrid España