Cubierta de Beneficios

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1 Cubierta de Beneficios Sociedad Española de Auxilio Mutuo y Beneficencia de Puerto Rico 1

2 Cubierta de Beneficios 2 Sociedad Española de Auxilio Mutuo y Beneficencia de Puerto Rico

3 Tabla de Contenido Ley HIPAA... 4 Beneficios del Plan de Socios... 5 Servicios Diagnósticos y Terapéuticos... 6 Servicios de Laboratorio, Rayos X y otras Pruebas Diagnósticas... 7 Servicios de Cuidado Preventivo, Adultos... 8 Servicios de Cuidado Preventivo, Niños... 9 Cuidado de Maternidad... 9 Cuidado de Alergias Tratamiento Terapéutico Terapia Física y Ocupacional Terapia del Habla Otros Servicios Terapéuticos Cuidado de los Pies Tratamientos Alternos Clases y Programas Educativos Procedimientos Quirúrgicos Cirugía Reconstructiva Servicios de Anestesia Pacientes Hospitalizados Centro de Cirugía Ambulatoria o Pacientes Ambulatorios Servicios de Emergencia Beneficios Dentales Limitaciones y Exclusiones Dentales Otros Beneficios del Plan de Socios Coordinación de Beneficios Co-Aseguro Equipo Médico Duradero Condiciones Pre-Existentes Limitaciones Obligaciones de la Sociedad Servicios que Requieren Pre-autorización Exclusiones Generales Cubierta de Gastos Médicos Mayores o Major Medical Beneficios Aplicables a Cada Socio Máximo de Beneficios Cubierta Médico Hospitalaria Servicios Cubiertos Emergencias Médicas en Puerto Rico Exclusiones Generales Definiciones Disposición Transplante de Órganos Humanos y Tejidos Números de Teléfonos Importantes Direcciones Importantes

4 Ley HIPAA El Plan de Socios de la Sociedad Española de Auxilio Mutuo y Beneficencia de Puerto Rico se preocupa por la privacidad y la seguridad de sus Socios. Es por esto que las políticas y prácticas para proteger la información de salud de los Socios requeridos por la Ley Health Insurance Portability and Accountability Act de 1996, se observan de la siguiente forma: Se fomenta el establecimiento de medidas de privacidad y seguridad de forma que se impida el tener acceso, por terceros a la información de los pacientes donde se encuentra recopilada la información del Socio. Se educa al personal que trabaja en el Plan de Socios a manejar apropiadamente cualquier información relacionada con el Socio. Se requiere obtener una autorización escrita del paciente para el uso y divulgación del expediente clínico siempre que no sea para propósito de tratamiento, pagos u operaciones. El Plan de Socios no comparte ningún tipo de información sin el debido consentimiento del Socio. Tampoco envía correos electrónicos no solicitados por el Socio. El Plan de Socios puede divulgar la información de salud de los Socios para los siguientes propósitos: tratamientos, operaciones de servicios de salud, procedimientos administrativos o judiciales e investigaciones legales, amenaza a la salud pública o seguridad, casos de negligencia, abuso o violencia doméstica, y para las agencias reguladoras como: el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos, Donación de Órganos y compensación al trabajador. 4

5 Beneficios del Plan de Socios Es importante al hacer uso de los beneficios que se desglosan en las tablas siguientes que usted mantenga en mente los siguientes asuntos importantes: Todos los beneficios están sujetos a las definiciones, limitaciones y exclusiones y serán pagados solamente cuando se determine que son médicamente necesarios. Recuerde que usted comparte el costo de algunos servicios. Asegúrese de conocer bien cuales son sus responsabilidades en cuanto a deducibles y co-pagos. Asegúrese de que su médico de cabecera o primario solicita la pre-autorización previa para los servicios que se desglosan en el listado de servicios que requieren pre-autorización. Si usted utiliza los servicios de médicos que no son Proveedores del Plan o de facilidades que no son Facilidades del Plan, el Plan de Socios no pagará por dichos servicios, salvo en caso de emergencia. Por favor verifique el capítulo relacionado a servicios de emergencia. 5

6 DESCRIPCIÓN DEL BENEFICIO CANTIDAD QUE PAGA EL SOCIO Servicios Diagnósticos y Terapéuticos Servicios Profesionales de Médicos (Adultos y Pediátricos) En Clínicas Externas Acupuntura (Adultos) Anestesiología Audiología Cardiología Cirugía Ambulatoria Cirugía de la mano Cirugía General Cirugía Torácica y Vascular Dermatología Electroencefalografía Endocrinología Enfermedades Infecciosas Gastroenterología Ginecología Hematología y Oncología Medicina General Medicina Interna Nefrología Neonatología Neumología Neurología Obstetricia Oftalmología Oncología Ortopedia Otorrinolaringología Pediatría Radiología Reumatología Urología $25.00 por visita $10.00 por visita a su médico de cabecera o primario $10.00 por visita a un médico especialista $10.00 por visita a un médico Subespecialista. Uso de Facilidades Centro de Cuidado de Urgencias o Sala de Emergencia Mientras se encuentra hospitalizado $25.00 deducible Sala de Emergencia $50.00 deducible en Hospitalización Cuidado de enfermería privada Cuidado en el Hogar 6

7 DESCRIPCIÓN DEL BENEFICIO CANTIDAD QUE PAGA EL SOCIO Laboratorios, Rayos X y otras Pruebas Diagnósticas Pruebas como: Patología $0 Co-pago Pruebas de sangre Urinálisis Pruebas PAP no-rutinaria Rayos X Co-pago de 20% Pruebas vasculares y cardiovasculares no-invasivas, incluyen electrocardiograma y EEG Co-pago 25% Mamografías no-rutinarias Pruebas de Medicina Nuclear Ultrasonido, incluyendo Perfil Biofísico Co-pago 30% Polisomnograma Sistema de Imágenes Ductal Hepatobiliaria (HIDA) Cat Scan/Resonancia Magnética (MRI, MRA) Pruebas cardiovasculares invasivas Co-pago 35% Contrastes (Gadolinium) $50.00 de deducible 7

8 DESCRIPCIÓN DEL BENEFICIO CANTIDAD QUE PAGA EL SOCIO Cuidado Preventivo, Adultos Evaluación (screening) de Rutina, así como: Total de Colesterol en la sangre Evaluación Colorectal de Cáncer que incluye: Prueba de sangre fecal oculta Sigmoidoscopia, evaluación Antígeno Próstata Específico (Pruebas PSA) Evaluación para Osteoporosis $10.00 por cada visita a su médico de cabecera $10.00 por cada visita a un médicoespecialista 20% por pruebas de laboratorio y diagnósticas Una (1) prueba PAP de rutina anual Mamografía de Rutina cubierto en mujeres de 35 años de edad en adelante, como sigue: Co-pago de 20% por pruebas de laboratorio y diagnósticas Co-pago de 20% De años de edad, una cada cinco años De años de edad, una cada uno o dos años calendario De 65 años en adelante, una cada dos años calendario consecutivo : Inmunización de Rutina para Adultos inclusive vacunas recomendadas para personas de 65 años en adelante Inmunización para viajeros Exámenes físicos requeridos para conseguir o continuar en el empleo, aseguradoras, escuelas, campamentos o viajeros 8

9 DESCRIPCIÓN DEL BENEFICIO CANTIDAD QUE PAGA EL SOCIO Cuidado Preventivo, Niños Cubierto: Inmunizaciones a niños, tales como: Difteria-Tétano-Pertussis Difteria-Tétano-Toxoide Sarampión, Paperas y Rubéola Varicela Hemophilus Influenza Tipo B Influenza Rotavirus Tétano Toxoide Hepatitis A, B, hasta los 24 meses de edad Vacuna de Meningococcus Conjugada Cargos por cuidado preventivo para niños por pruebas rutinarias, inmunizaciones y atenciones Pruebas tales como: Pruebas realizadas el día de las inmunizaciones : $10.00 por visita al médico de cabecera $7.00 por Vacunas para la inmunización en niños menores de seis (6) años Inmunización en niños mayores de seis (6) años de edad Cuidado de Maternidad Cuidados Completos durante la Maternidad (Obstetricia), tales como: Cuidado Prenatal Alumbramiento (Parto) Cuidado Postnatal Perfil Biofísico Uno por embarazo de la socia siempre y cuando sea avalado con una autorización del Director del Departamento de Ginecología y Obstetricia o del Director Médico del Hospital Monograma Fetal Pélvico: uno por embarazo Nota: Estas son algunas cosas que se deben mantener en mente: Cada socia tiene un periodo de espera de diez (10) meses para servicios de maternidad No es necesario pre-certificar parto normal Puede que la Socia necesite permanecer hospitalizada hasta por 48 horas luego de un parto normal y hasta 72 horas luego de una cesárea. Plan de Socios extenderá su hospitalización si es médicamente necesaria. Plan de Socios cubrirá el cuidado de enfermería de rutina del recién nacido durante la hospitalización de la madre. Co-pago de $ para cubrir la interpretación de todas las pruebas especializadas que forman parte del cuidado prenatal, monogramas hechos por el médico y visitas de emergencia a Sala de Partos Socias que evidencien estar cubiertas por un plan médico comercial que se constituya como principal estarán exentas del pago de $ y de todo deducible médico Plan de Socios cubrirá hasta $ por parto normal y $1, por cesárea en el Hospital Auxilio Mutuo 9

10 DESCRIPCIÓN DEL BENEFICIO CANTIDAD QUE PAGA EL SOCIO Cuidado de Maternidad (Continuación) Beneficios al recién nacido La circuncisión está incluida como un beneficio de cirugía. Estadía en el Nursery Uso de la unidad NICU-PICU hasta un máximo de $2, por día en el Hospital Auxilio Mutuo hasta un máximo de 156 días. Se puede extender el número de días si la cantidad es menor a $2, siempre y cuando no exceda los $350, El pago por uso de las facilidades de Unidad de Intensivo Neonatal en una institución hospitalaria no contratada por Plan de Socios será reembolsado según lo establecido. Co-pago de $ para cubrir la interpretación de todas las pruebas especializadas que forman parte del cuidado prenatal, monogramas hechos por el médico y visitas de emergencia a Sala de Partos Socias que evidencien estar cubiertas por un plan médico comercial que se constituya como principal estarán exentas del pago de $ y de todo deducible médico Plan de Socios cubrirá hasta $ por parto normal y $1, por cesárea en el Hospital Auxilio Mutuo Beneficios Adicionales de Maternidad Los hijos de Socios tienen hasta 31 días después de su nacimiento para poder ingresar en el Plan de Socios, sin prueba de asegurabilidad y con los mismos beneficios de los Socios, mas diez (10) visitas Well Baby Care y vacunas desde el nacimiento hasta el cumplimiento de los seis (6) años. No habrá límite por condiciones pre-existentes. Pasados los 31 días, serán considerados como entrantes tardíos y tendrán que presentar prueba de asegurabilidad. Cualquier condición pre-existente y sus complicaciones serán excluidas por 18 meses. Con cubierta Dos (2) sonogramas pélvicos Abortos No Electivos Co-pago de 20% Reembolso máximo por uso de la Unidad de Intensivo Neonatal en un hospital no-contratado: $ diarios por un máximo de sesenta (60) días. Plan de Socios cubrirá hasta un máximo de $ los casos de abortos no electivos. Nota: Toda Socia tiene un periodo de espera de dos (2) meses para que la cubierta por abortos no electivos tome efecto 10

11 DESCRIPCIÓN DEL BENEFICIO CANTIDAD QUE PAGA EL SOCIO Cuidado de Maternidad (Continuación) : Sonogramas de Rutina para determinar edad del feto, tamaño o sexo Servicios de Planificación Familiar, tales como: Esterilización voluntaria Anticonceptivos implantados quirúrgicamente Artefactos Intrauterinos (IUD s) Anticonceptivos orales e inyectables Artefactos anticonceptivos (diafragmas) Revertir el proceso de esterilización voluntaria Consejería genética Servicios de Infertilidad, tales como: Inseminación artificial Servicios de infertilidad tras una esterilización voluntaria Procedimientos de Tecnología de Reproducción Asistida tales como: Fertilización In Vitro Transferencia de embrión, transferencia de gameto intra-falopio (GIFT) y transferencia de zigoto intra- Falopio (ZIFT) Transferencia de Zigoto Costo de la esperma donada Costo de los óvulos donados Drogas de fertilización Abortos voluntarios 11

12 DESCRIPCIÓN DEL BENEFICIO CANTIDAD QUE PAGA EL SOCIO Cuidado de Alergias Pruebas y Tratamiento Vacunas de Alergia Pruebas de Suero para Alergia : Pruebas de alimentos que provoquen alergia y desensitización Tratamiento Terapéutico Terapia de Radiación Quimioterapia Nota: Quimioterapia de dosis altas en asociación con transplantes de médula ósea autólogos está limitado a los transplantes listados bajo Transplantes de órganos/tejidos. Terapia respiratoria e inhalación hasta un máximo de 30 sesiones por año Diálisis Hemodiálisis y diálisis peritoneal Terapia de Infusión/intravenosa (IV) IV y terapia antibiótica $10.00 por visita al médico de cabecera $150 mas el 20% de los primeros $2500 por terapia de radiación $7.00 por terapia respiratoria 90 días de cubierta desde su diagnóstico Se tiene que pre-autorizar : Tratamiento con Hormonas de Crecimiento (GHT) 12

13 DESCRIPCIÓN DEL BENEFICIO CANTIDAD QUE PAGA EL SOCIO Terapia Física y Ocupacional Terapia Física y Ocupacional Hasta dos meses consecutivos por condición, si se espera una mejoría significativa, para los siguientes servicios según ordenados por el médico: Terapia Física Servicios brindados por un terapista físico cualificado supervisado por un médico especializado en terapia física Terapia Ocupacional Servicios brindados por un terapista ocupacional certificado Nota: El Plan de Socios sólo cubre terapia física para restaurar funciones del cuerpo cuando ha habido una pérdida total o parcial de dicha función dada a una enfermedad o lesión. Terapia ocupacional está limitada a los servicios que asisten al Socio a lograr y mantener un funcionamiento adecuado que le permita cuidarse a sí mismo y llevar a cabo actividades del diario vivir. : $7.00 por visita a oficina y/o sesión de terapia física u ocupacional 30 terapias por año $10.00 por visita a oficina Por sesión de terapia física pagará $7.00 Terapia de rehabilitación a largo plazo Programas de ejercicio Rehabilitación cardiaca Terapia del Habla Terapia del habla brindada por un terapista del habla certificado hasta dos meses consecutivos por condición $10.00 por terapia hasta 20 sesiones de terapia máximas anuales Otros Servicios Terapéuticos : Servicios de Audición (exámenes, tratamiento y suministros) Aparatos para la audición (exámenes y pruebas para ellos) Timpanometría Servicios de Optometría (exámenes, tratamientos y suministros) Lentes de contacto Espejuelos Monturas Exámenes de la vista Ejercicios oculares Ceratotomía radial y otras cirugías refractivas Otros servicios de optometría 13

14 DESCRIPCIÓN DEL BENEFICIO CANTIDAD QUE PAGA EL SOCIO Cuidado de los Pies Cuidado rutinario del pie llevado a cabo por un médico cuando el Socio se encuentra bajo tratamiento activo por enfermedades vasculares metabólicas o periferales, tales como la diabetes Servicios de Podiatría Tratamiento de pies débiles, planos o torcidos Servicios Ortopédicos Zapatos correctivos y ortopédicos Apoyo a la espalda Ortóticos del pie Almohadilla ni tazas del talón Apoyo Lumbosacral Faja, tirantes, medias elásticas y otros aparatos de apoyo Extremidades y ojos artificiales, manga de muñón $10.00 por visita a oficina si un médico generalista o podiatra ofreció los servicios $10.00 por visita a oficina si un especialista ofreció los servicios $10.00 por visita a oficina Servicios Prostéticos Prótesis del seno para uso externo y sostenes quirúrgicos, incluyendo el reemplazo según necesario, luego de una mastectomía Otros Servicios Prostéticos Aparato prostético interno, tales como articulaciones artificiales, marcapasos, dispositivos e implantes cocleares Otros servicios no cubiertos Pelucas Piezas y/o extensiones para el cabello Tratamientos Alternos Servicios de naturopatía Terapia de hipnosis Bioretroalimentación Servicios osteopáticos Aromaterapia Servicios de Quiropráctica, tales como: Manipulación de la espina dorsal y extremidades. 14

15 DESCRIPCIÓN DEL BENEFICIO CANTIDAD QUE PAGA EL SOCIO Clases y Programas Educativos : Clínica de control de peso Clínica de Diabetes Procedimientos Quirúrgicos Una gama comprehensiva de servicios, tales como: $(0) Servicios Quirúrgicos Tratamiento de fracturas, incluye colocar yesos según sea necesario Cuidado normal pre y post quirúrgico por el cirujano Corrección de ambliopía y estrabismo Procedimientos de endoscopía Procedimientos de biopsia Extirpación de tumores y quistes : Tratamientos quirúrgicos para el tratamiento de obesidad mórbida (El término obesidad mórbida hace referencia a pacientes que están desde un 50 a 100% ó 45 kg (100 libras) por encima de su peso corporal ideal. Por otro lado, un valor mayor a 39 en el índice de masa corporal se puede utilizar para diagnosticar este tipo de obesidad) incluyendo pero no limitándose a: Cirugía Bariátrica Liposucción Cualquier otra cirugía cuyo propósito sea reducir o ayudar en el proceso de reducción de peso. Inserción de prótesis internas 15

16 DESCRIPCIÓN DEL BENEFICIO CANTIDAD QUE PAGA EL SOCIO Cirugía Reconstructiva Cirugía para corregir un defecto funcional Cirugía para corregir una condición causada por una enfermedad o lesión sí: La condición produjo cambios drásticos en la apariencia del Socio. Cirugía para corregir una condición que existió en o desde el nacimiento y es una desviación significativa de la forma normal de nacimiento. Ejemplos de anomalías congénitas son: deformidades de orejas protuberantes, marcas de nacimiento, dedos de las manos y de los pies unidos. Todas las fases de la reconstrucción de los senos luego de una mastectomía, tales como: Cirugía para producir una apariencia simétrica de los senos, excepto si es por diagnóstico de Cáncer. Tratamiento para cualquier complicación física, Ej. Linfaedemas. Cirugía Cosmética. Cualquier procedimiento quirúrgico realizado con el propósito principal de mejorar la apariencia física de una persona por medio de cambios en la forma natural del cuerpo, con la excepción de reparación corporal tras enfermedad o accidente. Aumento de senos Reducción de senos Liposucción Lipoescultura Abdominoplastía Rinoplastia Otros Cualquier cirugía cuyo propósito sea cambiar el sexo de una persona. Cirugía Oral y Maxilofacial Implantes orales y transplantes Procedimientos que involucran los dientes y sus estructuras de apoyo (support), tales como la membrana periodontal, gingival y el hueso alveolar. 16

17 DESCRIPCIÓN DEL BENEFICIO CANTIDAD QUE PAGA EL SOCIO Anestesia Servicios Profesionales provistos en: Hospitales Contratados (para pacientes hospitalizados) Servicios Profesionales provistos en: Facultad de Cirugía Ambulatoria Oficinas : Anestesia Epidural $(0) $(0) Pacientes Hospitalizados Alojamiento y alimentos, tales como: Habitación privada (sujeto a disponibilidad) Habitación semi-privada (sujeto a disponibilidad) Alojamiento en Unidad de Cuidado Intensivo (según sea necesario) Habitación de Aislamiento (según sea necesario) Unidad Coronaria (según sea necesario) Alimentos y dietas especiales Notas: Alojamiento en habitaciones privadas estará sujeto a disponibilidad Alojamiento en habitaciones semi-privadas estará sujeto a disponibilidad Alojamiento en Unidad de Cuidado Intensivo, Aislamiento y Unidad Coronaria serán determinados según necesidad médica $50.00 de deducible en habitación privada Con cubierta Otros servicios y suministros hospitalarios, tales como: $(0) Sala de Operaciones Sala de Recuperación Maternidad Medicinas y drogas recetadas según el formulario aprobado por el Hospital Pruebas diagnósticas de laboratorios clínicos y de radiología Electroencefalografía (EEG) Electrocardiografía (EKG) Vendajes, tablillas, yesos Anestésicos, incluyendo servicio de enfermería en anestesia Terapia respiratoria Telemetría 17

18 DESCRIPCIÓN DEL BENEFICIO CANTIDAD QUE PAGA EL SOCIO Pacientes Hospitalizados (Continuación) : Servicios, drogas o tratamiento relacionados con transformación de sexo Cuidado de custodia, remedios de descanso, cuidado convaleciente, domiciliario o cuidado en el hogar Artículos para la comodidad personal, tales como: teléfono, televisión, servicios de barbería, comidas y cama para visitas Cuidado de enfermería privado y especializado Procedimientos, tratamientos, drogas o artefactos experimentales Sangre o derivados de sangre (plasma). Centros de Cirugía Ambulatoria o Pacientes Ambulatorios Sala de Operaciones, Sala de Recuperación y otras salas de tratamiento Clínicas de Nutrición Medicinas y drogas recetadas según el formulario aprobado por el Hospital Electromiografía y endoscopia Servicios de patología Vendajes, tablillas, yesos y bandejas esterilizadas Suministros médicos, incluyendo oxígeno Deducible de servicios ambulatorios: 20% en pruebas regulares 25% y 35% en pruebas sofisticadas Terapia Física y Respiratoria: $7.00 $35.00 en Sala de Emergencia Anestésicos, incluyendo servicio de enfermería en anestesia Pruebas pre-operatorias : Sangre o derivados de sangre (plasma) 18

19 DESCRIPCIÓN DEL BENEFICIO CANTIDAD QUE PAGA EL SOCIO Servicios de Emergencia Servicios de Sala de Emergencias para Adultos y Niños Sala de Observación Trauma $25.00 por visita a Sala de Emergencia en una entidad contratada Emergencias atendidas por un proveedor o entidad contratada: Servicios de Sala de Emergencias para Adultos y Niños Sala de Observación Trauma $20.00 por visita a Sala de Emergencia Emergencias atendidas por un proveedor o entidad no contratada: Servicios de Sala de Emergencias para Adultos y Niños Sala de Observación Trauma $25.00 por visita a Sala de Emergencia Cubierto por Major Medical Servicio local de ambulancia según sea médicamente necesario Servicio local si es médicamente necesario esta limitado a $ por año calendario 19

20 DESCRIPCIÓN DEL BENEFICIO CANTIDAD QUE PAGA EL SOCIO Beneficios Dentales La Cubierta Dental de Plan de Socios incluye lo siguiente: Un (1) examen oral comprehensivo Un (1) examen periódico cada seis (6) meses Un (1) examen oral limitado al problema definido Una (1) serie de radiografías intra-orales incluyendo radiografías de la mordida cada dos (2) años Una (1) radiografía periapical inicial Hasta cinco (5) radiografías intra-orales/periapicales por un (1) año Una (1) radiografía de mordida de película sencilla por año Una (1) radiografía de mordida de dos (2) películas por año Una (1) radiografía panorámica cada dos (2) años Una (1) limpieza dental cada seis (6) meses Una (1) aplicación de fluoruro tópico cada seis (6) meses para Socios menores de 19 años de edad Sellador de fisura por cuadrante, en dientes posteriores para menores de 14 años de edad Diagnóstico Restaurativo: Amalgamas: Una (1) superficie primaria Dos (2) superficies primarias Tres (3) superficies primarias Cuatro (4) o más superficies primarias Una (1) superficie permanente Dos (2) superficies permanentes Tres (3) superficies permanentes Cuatro (4) superficies permanentes Resina Compuesta: Una (1) superficie anterior Dos (2) superficies anteriores Tres (3) superficies anteriores Cuatro (4) superficies que envuelvan ángulo incisal Endodoncia Tratamiento de canal-diente anterior (excluye restauración final) Tratamiento de canal-bicúspide (excluye restauración final) uno o dos canales Cirugía Extracción sencilla Servicios de Emergencia Tratamiento paliativo para una condición aguda, tal como caries profundas Restauración Temporera Deducible de 20% de la tarifa establecida para el tratamiento 20

21 DESCRIPCIÓN DEL BENEFICIO CANTIDAD QUE PAGA EL SOCIO Beneficios Dentales (Continuación) : Restauraciones servibles en amalgama no podrán ser reemplazadas con fines cosméticos Servicios dentales bajo anestesia general o sedación Tratamientos dentales con fines cosméticos, excluyendo además servicios hospitalarios, servicios médico-quirúrgicos y complicaciones asociadas a éstas Tratamientos de canal en molares Implantes dentales, prótesis de cualquier índole para la boca, tratamiento para las encías, quijada o tratamiento dental relacionado con el síndrome de la junta temporo-mandibular Tratamientos no incluidos en la cubierta Limitaciones y Exclusiones Dentales El examen periódico para reevaluar la cavidad oral, posterior al examen inicial, aplica anualmente. La serie radiografía completa y radiografía panorámica están limitadas a una serie cada 24 meses. La profilaxis oral y la aplicación de fluoruro aplica dos (2) veces al año. Entiéndase dos veces al año, a partir de la fecha en que se hizo la limpieza anual. 21

22 DESCRIPCIÓN DEL BENEFICIO CANTIDAD QUE PAGA EL SOCIO Otros Beneficios de Plan de Socios Descuento en Medicamentos Descuento de un 25% en la compra de medicamentos de marca en la Farmacia del Hospital Auxilio Mutuo y Farmacia Torre Auxilio Mutuo. Descuento de un 50% en la compra de medicamentos genéricos en la Farmacia del Hospital Auxilio Mutuo y Farmacia Torre Auxilio Mutuo. Descuento en Hospitalización Descuento para Socios con otros planes médicos Fondos Benéficos Catastróficos Descuento del 20% en el cargo de habitación. Se extiende este descuento a su cónyuge e hijos al igual que a su padre y madre. Descuento a Socios con plan médico comercial se aplica a la diferencia en habitación. Beneficios a Hijos(as) de Socios: Los(as) hijos(as) de Socios tienen hasta 31 días después de su nacimiento para poder ingresar a Plan de Socios sin prueba de asegurabilidad y con los mismos beneficios de los Socios Luego de pasados los 31 días, serán considerados entrantes tardíos. Cualquier condición pre-existente y sus complicaciones serán excluidos por 18 meses Diez (10) visitas Well Baby Care y vacunas desde el nacimiento hasta el cumplimiento de los seis (6) años Coordinación de Beneficios Co-Aseguro Plan de Socios actuará como co-aseguro en las siguientes ocasiones: Cuando el Socio esté suscrito a un plan médico comercial Cuando el Socio sea beneficiario de Medicare 22

23 DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS NO INCLUIDOS Equipo Médico Duradero (DME) : Alquiler o compra, incluyendo reparación y ajustes de equipo médico duradero según recetado por su médico, tales como oxígeno y otro equipo respiratorio. Camas de posiciones estilo hospital Sillas de ruedas Pulmones de hierro iron lungs Andadores Monitores de glucosa en la sangre Equipo de oxígeno Muletas Bombas de Insulina Otro DME que no esté contemplado en la lista Otro equipo respiratorio 23

24 ESPECIFICACIONES DE PLAN DE SOCIOS CANTIDAD QUE PAGA EL SOCIO Condiciones Pre-Existentes Plan de Socios queda relevado de toda obligación de prestarle servicios médico quirúrgicos o de hospitalización o cualquier otra índole en cuanto a enfermedades, trastornos o padecimientos contraídos o existentes con antelación a la fecha de admisión del Socio. Limitaciones Socios Nuevos Para tener derecho a los servicios que ofrece el Plan de Socios es necesario cumplir con los periodos de espera establecidos Periodos de Espera: Tres (3) meses en servicios ambulatorios y de hospitalización excepto en casos de emergencia. Diez (10) meses para cubierta de maternidad Seis (6) meses para Cirugías electivas Todos los Socios Enfermedades relacionadas con condiciones pre-existentes Servicios a que el Socio tenga derecho a cubierta por ACAA, FSE, instituciones privadas o gubernamentales, federales o estatales, serán atendidos por el hospital siempre y cuando el socio consiga la debida autorización y garantía de pago de la agencia concerniente Servicios por ACAA y FSE: Sin cubierta Otras Limitaciones No se reembolsará por los gastos personales incurridos por el Socio No se reembolsará por servicios o consultas que el Socio haya recibido que no estén contratados por Plan de Socios No se cubrirá servicios de hospitalización en exceso de 35 días consecutivos por año calendario o un máximo vitalicio de 200 días por año, que esté relacionado, o que sea un tratamiento directo del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), sus complicaciones o cualquier desorden relacionado Obligaciones de la Sociedad: La Sociedad no asume para con el Socio más obligación que la de proporcionarle aquellos servicios médicos que puedan prestárseles por proveedores o entidades contratadas por Plan de Socios en la fecha en que dichos servicios estén disponibles. 24

25 Servicios que Requieren Pre-autorización: Todo servicio que se requiera fuera de los límites geográficos de Puerto Rico Mamoplastía por diagnóstico de cáncer Blefaroplastía Litotripcia Transplante de tejido u órganos Vacuna Synargís (palivizumab) Todo procedimiento que se realiza usualmente en oficina, pero por necesidad médica tiene que realizarse en el Hospital Laboratorios de referencia (cualquier prueba que requiera ser transferida a otro laboratorio no contratado por el Plan de Socios) Estudios de polisomnografía Estudios de biopsia estereotáctica del seno Todo estudio de MRI y MRA Estudios de medicina nuclear Diálisis y/o hemodiálisis se cubren durante los primeros noventa (90) días, una vez diagnosticada la condición médica Sustancias a ser ingeridas o inyectadas como medio de contraste para pruebas o procedimientos el 50% de su costo, no está cubierto. Osteotomía Estudios PTCA Estudios electrofisiológicos Angioplastía Coronary artery bypass surgery Cirugía periferovascular o Peripheral Vascular Surgery Braquiterapia PetScan Servicios médicos relacionados a trasplante de órganos. Procedimientos en facilidades o Proveedores no contratados y que no se realizan en el Hospital Auxilio Mutuo Transportación aérea o marítima (debe cumplir con los criterios establecidos) Medicinas y drogas recetadas en hospitalización fuera del formulario aprobado por el Hospital Exclusiones Generales: Gastos por servicios médicos hospitalarios y ambulatorios para tratamiento con condiciones congénitas y sus secuelas Servicios médicos hospitalarios relacionados a condiciones pre-existentes previas al ingreso del Socio al Plan, no son cubiertas por un período de un (1) año Gastos por servicios que se brindan en el Hospital Auxilio Mutuo que sean recibidos por el Socio fuera del Hospital Auxilio Mutuo Servicios médicos para examen físico y/o certificados médicos, como por ejemplo, ingresos a colegios, universidades, etc. Servicios de enfermeras especiales no provistos por el Hospital Lentes intraoculares, audífonos, aparatos ortopédicos, prótesis, marcapasos, válvulas, implantes, equipo médico durable e instrumentos artificiales. Sí estarán cubiertos los servicios hospitalarios y médico-quirúrgicos necesarios para la implantación de los mismos, siempre y cuando estén cubiertos por el Plan de Socios Las sustancias a ser ingeridas o inyectadas como medio de contraste para pruebas o procedimientos, no están cubierta 25

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