Hombro doloroso. Rehabilitación vs inmovilización.

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1 2 Jrnadas , 20 Hmbr dlrs. Rehabilitación vs inmvilización. Resumen Intrducción El dlr de hmbr es una de las cnsultas más prevalente en nuestra práctica médica. Se estima que el 0% de las persnas l presentan en algún mment de su vida. La prevalencia aumenta cn la edad y cn algunas prfesines actividades deprtivas. Se pretende evaluar pautas terapéuticas para btener uns mejres resultads en el cntrl de ls síntmas. Objetiv Demstrar la cnveniencia de iniciar ejercicis de rehabilitación de frma precz en pacientes que acuden a la cnsulta presentand síndrme de hmbr dlrs en detriment de la inmvilización reps funcinal mientras dure la sintmatlgía. Metdlgía Estudi antes-después experimental terapéutic que se lleva a cab para evaluar la capacidad de un tratamient para mejrar síntmas en ls pacientes. Se frma un grup de 20 pacientes que se asignan aleatriamente en ds grups que van a recibir diferente pauta terapéutic tratamient AINEs ral y reps funcinal tratamient AINEs ral y rehabilitación precz. En ambs grups se evaluó el dlr a crt y larg plaz, la presencia de imptencia funcinal, la capacidad para desarrllar actividades deprtivas y el grad de satisfacción de ls pacientes, tant al inici cm al final del estudi. Tratamient estadístic de ls dats cn SPSS versión Cnclusión La realización de ejercicis de rehabilitación desde el inici del cuadr clínic parece que mejra ls síntmas relacinads cn el síndrme de hmbr dlrs en un perid de tiemp más crt que si n se realiza rehabilitación. Intrducción El dlr de hmbr es una de las cnsultas más prevalente en nuestra práctica médica. Se estima que el 0% de las persnas l presentan en algún mment de su vida. La prevalencia aumenta cn la edad y cn algunas prfesines actividades deprtivas (tenis, natación, etc.) El hmbr, cm unidad funcinal, cnsta de articulacines: glenhumeral, esternclavicular, acrmiclavicular y escapultrácica. El hmbr es una articulación móvil cn una fsa glenidea superficial. El húmer está suspendid del mplat pr tejids bland, músculs, ligaments y una cápsula articular, y tiene sól un apy óse mínim. La tendinitis del manguit retadr es una patlgía pr sbreus que prvca dlr y discapacidad en el hmbr y parte superir del braz. A menud se le denmina "pinzamient" bursitis. Esta causada pr la utilización del hmbr y braz en tareas que sn repetitivas y que cn frecuencia incluyen mvimients del braz pr encima del plan del hmbr. Ls prcess que pueden causar el síndrme de hmbr dlrs sn numerss: Causas periarticulares (l más frecuente) Tendinitis del manguit de ls retadres: supraespins, infraespins, y rednd menr (70% de las causas que representan el dlr de hmbr) Puede estar relacinada cn sbrecarga del hmbr (0-50 añs, trabajadres), inestabilidad articular (<35 añs) degeneración del manguit cn la edad (>55 añs). Tendinitis calcificante. Rtura del tendón de el manguit de ls retadres. 166 Tendinitis bicipital Rtura del tendón larg del bíceps Artritis acrmiclavicular ursitis subacrmideltidea Causas articulares (3%) Hmbr cngelad (capsulitis retráctil adhesiva). Sn factres de riesg: sex femenin, edad avanzada, traumatism, cirugía, diabetes, prblema' cardirrespiratris y cerebrvasculares, enfermedad tiridea y hemiplejía Artritis inflamatri artritis reumatide, espndilartrpatías, plimialgia reumática, cnectivpatías Artritis séptica Artritis micrcristalin gta, cndrcalcinsis, hmbr de Milwaukee Hemartrs Artrsis Luxación, subluxación Artrpatía amilide. Patlgía ósea Enfermedad de Paget Neplasias (mielma, metástasis) Ostemielitis Traumatisms Necrsis ósea avascular Causas extrínsecas Origen visceral smátic: Pulmón: Tumr Pancast, neumtórax, pericarditis, pleuritis, emblism pulmnar Crazón: Disección arta, cardipatía isquémica Diafragm mestelima, absces subfrénic Gastrintestinal: pancreatitis, clecistitis Rtura visceral abdminal Origen vascular: atersclersis, vasculitis, aneurismas Origen neurlógic: lesines médula espinal (tumres, abscess), de raíces nervisas (rigen cervical, infección pr herpes, tumres), atrapamient nervis periférics Fibrmialgia Algidistrfia Ls síntmas clínics que se ascian a este síndrme sn: Dlr asciad cn el mvimient del braz Dlr en el braz en hras de la nche, especialmente al acstarse sbre el hmbr afectad Debilidad para elevar el braz pr encima de la cabeza dlr cn actividades realizadas pr encima de la cabeza, cm cepillarse el cabell, alcanzar bjets de ls armaris, etc. El diagnóstic es fundamental clínic cm verems a cntinuación aunque también se pueden indicar pruebas cmplementarias: Histria clínica detallada Explración físic la realizarems cn el paciente desnud hasta la cintura de pie sentad: Inspección: Pstura antiálgica (hmbr en rtación interna y aducción y man dblada sbre abdmen, disminución de la hipertensión articular Palpación buscand punts dlrss: Articulación esternclavicular (artritis, artrsis), articulación acrmiclavicular (artritis, artrsis), tubersidad mayr R. ROMERO CALDERÓN; DR. J.A. RUIZ CAALLERO; DRA. E. RITO OJEDA; DR. J.F. JIMÉNEZ DÍAZ

2 Hmbr dlrs. Rehabilitación vs inmvilización Explracines cmplementarias? Radigrafía PA del hmbr cmparadas: si el dlr es pstraumátic si n mejra cn el tratamient instaurad. rmalmente n se ven dats patlógics. Calcificacines + Clínica crrespndient tendinitis calcificada tendinitis crónica del manguit de ls rtadres. Disminución del espaci subacrmial: fases avanzadas de tendinitis de ls rtadres y en las rturas parciales ttales. La rtura cmpleta del tendón suele acmpañarse de subluxación hacia arriba de la cabeza humeral. Ecgrafía y RMN: Sspecha de rtura del tendón, síndrme subacrmial.. Otras: Dependiend de la sspecha diagnóstica. En cuant al tratamient: 1. Existen escasas evidencias sbre el benefici de la mayría de ls tratamients usads en el hmbr dlrs. Debems infrmar al paciente de que habitualmente el prblema se resuelve sl en pcas semanas meses e instruirl para evitar manibras perjudiciales dlrsas. 2. Recmendar reps del hmbr en descarga (braz en cabestrill) durante el episdi agud. Cnfrme disminuya el dlr cmenzar cn rehabilitación precz para recuperar mvilidad del hmbr. 3. Antiinflamatris n esterides (AINEs) rales se recmiendan cm base del tratamient farmaclógic para el cntrl del dlr. Ni ls Al NEs tópics ni ls crticides rales inyectables tienen utilidad terapéutica en el hmbr dlrs. Infiltracines cn crticides: Existen pcs estudis y cn pcs pacientes sbre la eficacia de las inyeccines lcales de crticides. parece que tengan efect sbre la duración del dlr, aunque sí parece que mejran la mvilidad (- semanas). Sól recurrirems a ellas en dlres prlngads en ls que haya fallad el tratamient cnvencinal.. Fisiterapi aplicación de medidas físicas para disminuir el dlr, recuperar la mvilidad pasiva, la mvilidad activa y la tnificación muscular. 5. Tratamient quirúrgic. Indicada en algunas situacines, especialmente en cass de rtu ra del manguit de ls rtadres. Fisterra. Guías clínicas. Hmbr dlrs. Maria elén Arna/ich Jiménez, Médic Residente de Medicina Familiar v Cmunitaria; Ricard Sánchez Parer, Especialista en Reumatlgía. HOMRO DOLOROSO (Tendinitis del manguit de ls rtadres! Síndrme de pinzamient! ursitis subacrmial) Asciación Zamrana de Traumatlgía v Cirugía Ortpédica (AZACOT). Hspital Virgen de la Cncha (Zamra). Tendinitis del manguit de ls rtadres. urbank KM, Stevensn JH, Czarnecki GR, Drfman J. Chrnic shulder pain: part 11. Treatment. Am Fam Phvsician. 2008;77(): Discusión. Justificación del estudi El síndrme de Hmbr Dlrs se trata de una patlgía pr la que ls pacientes que acuden a las cnsultas de Atención Primaria cnsultan muy frecuentemente. Habitualmente el tratamient inicial que se recmienda está basad en AINEs rales y reps funcinal. Cn frecuencia este síndrme casina segundas visitas pr la n reslución de la sintmatlgíacn el tratamient prescrit. Es en ese punt de la labr asistencial en el que debems plantearns tr escalón terapéutic cm sería la prescripción de ejercicis de rehabilitación. A menud, en nuestr medi, las interminables listas de espera casinadas pr la sbredemanda asistencial impsibilitan al paciente el acces tempran al servici de rehabilitación. Es pr ell pr l que plante la cnveniencia de instaurar desde Atención Primaria un prgrama de rehabilitación y fisiterapia cntrlad pr el médic de familia, que instaurad de frma precz supnga un benefici terapéutic para el paciente en detriment de las habituales recmendacines de reps funcinal al cmienz del tratamient. Ls estudis en ls que me he basad vienen a analizar las diferentes pcines terapéuticas dispnibles para el precz restablecimient de la función articular. Phvsitherapv interventins fr shulder pain. Green S, uchbinder R, Hetrick SE. Phvsitherapv interventins fr shulder pain. Cchrane Database f Svstematic Reviews 2003, /ssue 2. Art..: CD DO/: CD Shulder acute pain in primarv health car is retraining GPs effective? The SAPPHIRE randmized tria/: a cst-effectiveness anatvsis. McKenna C, jke L, 167 y menr del húmer, crredera bicipital (tendinitis bicipital, entre ambas tubersidades), masas musculares (cntracturas, punts gatill). Explración de la mvilidad: activa, pasiva y cntraresistencia Mvilidad activa Aducción (5'), abducción (180 ). A partir de 0, el cuell quirúrgic del húmer cntacta cn el acrmin y el paciente ha de hacer una rtación externa para cmpletar la abducción Flexión (180 ), extensión (60 ) Rtación externa (S0 ), rtación interna (S0 ). Se explran cn el cd flexinad a sa Manibra de Apley superir: se le pide al paciente que pase la man pr detrás de la cabeza y que se tque el mplat puest. Cmbina abducción y rtación externa Manibra de Apley inferir: se le pide al paciente que se tque el hmbr puest, bien que se tque cn la punta de ls deds el ángul inferir del mplat puest. Cmbina aducción y rtación interna. Patrón de arc dlrs medi: dlr aprximadamente entre ls 6a 0 1adel arc dlrs. s rienta hacia tendinitis del supraespins bursitis subacrmial. la abducción activa es dlrsa y la pasiva n sugiere tendinitis. En la bursitis subacrmial el mvimient pasiv y activ es dlrs pr la cmpresión de la bursa, per n así el mvimient cntra resistencia. Patrón de arc dlrs superir: dlr en ls finales. s rienta hacia patlgía de la articulación acrmiclavicular. Mvilidad pasiv Se explra cn el paciente relajad. El cd deberá estar ligeramente flexinad y ls mvimients se realizarán cn suavidad. s permite cmprbar si existe una verdadera limitación funcinal. Un tpe dur es característic de una lesión capsular, si el tpe cede a la presión del examinadr ns rientará hacia patlgía extracapsular. - Mvilidad activa y pasiva limitadas sugiere patlgía articular - Mvilidad activa limitada cn pasiva nrmal: explrar mvimients cntra resistencia. Mvimients cntra resistenci La prducción de dlr al explrar mvimients cntra resistencia ns rienta hacia una lesión tendinsa. Explración de la fuerza y la sensibilidad Manibras especiales: Test de lmpingementent: Inmvilizand la escápula cn la man, elevar pasivamente el braz en rtación interna y flexión del hmbr. Dlrsa en lesines del manguit del rtadr secundarias al rce cntra el acrmin. Manibras que explran separadamente ls tendnes del manguit de ls rtad res: Test de Patte (infraespins): cn el hmbr en abducción de sacn la palma de la man mirand hacia nstrs, pedims a paciente que intente Tcarse la nuca mientras pnems resistencia. Test de Jbe ( supraespins): cn el braz extendid en abducción de s y pulgar de la man mirand hacia el suel, pedims al paciente que intente elevar el pulgar hacia arriba cntra resistencia. Test de Gerber: En aducción y rtación interna pedims al paciente que empuje nuestr puñ cntra resistencia, intentand separar el drs de la man de la espalda. Test de extensión del hmbr: Húmer pegad al cstad y cd en flexión de S0. s clcams detrás y pedims al paciente que intente tcarns cn el cd. Explra rednd menr y deltides. Prueba de Yergasn: Verifica la estabilidad del tendón de la cabeza larg del bíceps en el surc bicipital. Supinación de man resistida cn el cd flexinad a sa. el tendón del bíceps n es estable, saldrá del surc bicipital y el paciente sentirá dlr. Manibra de Speed: Resistencia a la flexión del hmbr desde psición de extensión y supinación. s rienta hacia tendinitis del bíceps. Aparece dlr en la crredera bicipital. Prueba de la caída del braz: Descubre si hay algún desgarr en el manguit de ls rtadres. Clcams el braz en abducción ttal y decims al paciente que baje el braz lentamente. existe desgarr en el manguit de ls rtadres el braz caerá rápid. Prueba de la aprensión a la luxación del hmbr: Clcams el braz del enferm en abducción y rtación externa. el hmbr está a punt de luxarse el enferm se resistirá.

3 R. ROMERO CALDERÓN; DR. J.A. RUIZ CAALLERO; DRA. E. RITO OJEDA; DR. J.F. JIMÉNEZ DÍAZ Pérdidas Se cntabilizarn un ttal de pérdidas. Ls mtivs fuern variads y entre ells pdems encntrar raznes relacinadas cn mal cumplimient terapéutic falta de satisfacción cn ls resultads btenids cn el mism. Resultads Fuern seleccinads para participar en nuestr estudi un ttal de 20 pacientes que cumplían ls criteris de inclusión. La muestra estaba cmpuesta en un 6n 1 de mujeres y la edad media era de 6 añs. El tratamient de ls dats se llev cab cn el prgrama SPSS versión 18.0 y a cntinuación representams ls dats btenids según cada una de las variables que analizams. Objetiv Demstrar la cnveniencia de iniciar ejercicis de rehabilitación de frma precz en pacientes que acuden a la cnsulta presentand síndrme de hmbr dlrs en detriment de la inmvilización reps funcinal mientras dure la sintmatlgía. Dlr a crt plaz Evaluams la percepción del dlr a ls días de iniciar el tratamient. Hipótesis i La instauración precz de ejercicis de rehabilitación para tratamient del síndrme de hmbr dlrs n supne un benefici para el paciente ni influye en el precz restablecimient de la función articular. Diseñ del estudi Estudi antes-después experimental terapéutic que he llevad a cab para evaluar la capacidad de un tratamient para mejrar síntmas en ls pacientes. Métd Se reúne un grup de 30 pacientes de un cup de Atención Primaria del Centr de Salud de Maspalmas. Criteris de inclusión Pacientes mayres de 18 añs que acuden a la cnsulta de Atención Primaria cn criteris clínics de hmbr dlrs. Dlr a larg plaz i tl Metdlgía Se frece a ls pacientes la psibilidad de participar del estudi previa firma del cnsentimient infrmad y a cntinuación se asignan en ds grups diferentes de frma aleatria Grup 1: tratamient Al NEs rales e inmvilización prlngada. Grup 2: tratamient AINEs rales, inmvilización en un crt perid de tiemp (3 días) y rehabilitación precz. Una vez captads ls participantes y tras ser distribuids en ls ds grups se les cita pr primera para vez para revisión en días y psterirmente al mes. En ambas citas valrams: Dlr Imptencia funcinal Actividad deprtiva Satisfacción Valrams dlr cn la escala del dlr de la OMS: Lev n interfiere en las actividades habituales Mderad: interfiere en las actividades habituales Sever: interfiere cn el descans La imptencia funcinal se valra cn capacidad para elevar el miembr pr encima de la cabeza. 168 mderad sever Dlr a crt plaz En la gráfica de la izquierda representams a ls pacientes que n realizan rel.. bilitación y en la de la de derecha ls que sí la han realizad. Cm pdems bservar la distribución de ambas gráficas es bastante similar, percibiend ambs grups en su mayría el dlr cm. Criteris de exclusión Pacientes cn diagnóstic previ de síndrme de hmbr dlrs dnde ya se han instaurad tratamients cn anteriridad pr la dificultas que est supndría para pder valrar mejría en un crt perid de tiemp. mderad sever Dlr a crt plaz mderad sever Dlr a larg plaz mderad sever Dlr a larg plaz Al reevaluar a ls pacientes en la 2' visita en gráfica de la izquierda bservams que ls pacientes que n realizan rehabilitación han mejrad su percepción del dlr desapareciend ls cass de pacientes que l perciben cm sever. Asimism, vems cm ests resultads se reprducen en la gráfica de la derecha de ls pacientes que han realizad rehabilitación, siend en este grup mayr la prprción de pacientes que califican el dlr cm. cruzams ls dats btenids respect a percepción de dlr a crt y larg plaz en ls pacientes n realizan tratamient rehabilitadr mediante tablas de cntingencia encntrams que tds ls pacientes que percibían el dlr cm al inici tienen la misma percepción en la 2' cita; ls pacientes que percibían el dlr cm mderad en la 1' cita, ds de ells pasan a describirl cm ; el únic paciente que refería dlr sever al inici, l califica cm mderad en la 2' cita. calculams las tablas de cntingencia resultante del cruce de dats respect a percepción del dlr a crt y larg plaz en ls pacientes que realzan tratamient rehabilitadr btenems que del ttal de pacientes que referían dlr al inici, un de ells refiere dlr mderad en la 2' cita; ls pacientes que percibían el dlr cm mderad en la 1' cita, un de ells pasa a percibir el dlr cm ; pr últim, sól había un paciente que presentaba dlr sever al cmienz y que en la 2' cita pasa a describirl cm mderad. Manca A Adebaj A Dicksn J, He//iwe/1 P, Mrtn V, Russe/11, Trgersn O, Watsn J. Rheumatlgy 2009; 8(5): American Academy f Orthpaedic Surgens. AAOS clínica/ guideline n shulder pain: supprt dcument. Rsemnt (IL): American Academy f Orthpaedic Surgens; López de la Iglesia J,. Garcia Andrés L. E, Medína Martas M. Fisiterapia del hmbr dlrs. FMC 2001; 8 (): Vizcaín Sánchez-Rdrig J. M., El ices Apejllaniz A.M. Hmbr dlrs. Guía de Actuación en Atención Primaria. 2 ed. arceln SEMFYC; WdwardTw, esttm. The painful shu/der: part /.Clínica/ evaluatin. Am Fam Physician May 15;61(): [PubMed].

4 Hmbr dlrs. Rehabilitación vs inmvilización Observams pr tant una eficacia similar para el cntrl de síntmas dlrss pr parte de ambas pautas de tratamients. que n tienen aún capacidad para desarrllar actividades deprtivas respect a ls pacientes que sí realizan rehabilitación y que se representan en la gráfica de la derecha. Imptencia funcinal Valrams el grad de imptencia funcinal cn cada pauta de tratamient respectivamente Imptencia funcinal pre Imptencia funcinal pre EF pst En la 2' valración de ls pacientes bservams que en ambs grups existe una mejría respect a la capacidad de desarrllar una actividad deprtiva, siend este tendencia de cambi más evidente en la gráfica de la de derecha que representa ls pacientes que realizan rehabilitación. Al inici del tratamient vems cm la mayría de ls pacientes, tant ls que realizan rehabilitación (gráfica derecha). cm ls que n la realizan (gráfica izquierda), presentan algún grad de imptencia funcinal, siend mayr la prprción entre ls pacientes que n realizan RH. Prueba T para crrelacinar dats pre y pst relativs a actividad deprtiva en pacientes tratads cn AINEs que n han realizad rehabilitación: n existe IC -0,5-0,2 p 0,3 Prueba T para crrelacinar dats pre y pst relativs a actividad deprtiva en pacientes tratads cn AINEs que además han realizad rehabilitación: n existe relación estadísticamente significativa..j " => IC -0,2-0,08 p 0,3 Satisfacción lmptenéia funcinal pst Imptencia funcinal pst Al reevaluar a ls pacientes en la 2" visita bservams que en ambs grups ha disminuid la prprción de ls que presentan imptencia funcinal, siend este resultad más evidente entre ls pacientes que n realizan rehabilitación (gráfica izquierda). Valrams el grad de satisfacción subjetiva que refieren ls pacientes cn respect al tratamient asignad. Pdems bservar cm en la 1' cita existe una mayr de prprción de pacientes satisfechs cn la evlución de ls síntmas en el grup de ls que han realizad rehabilitación y que se representan en la gráfica de la derecha. Existe pr tant una mejr valración de la pauta de tratamient rehabilitadr pr parte de ls pacientes. Prueba T para crrelacinar dats pre y pst relativs a imptencia funcinal en pacientes tratads cn Al NEs que n han realizad rehabilitación: n existe 8 IC -0,08-0. p 0,1 Prueba T para crrelacinar dats pre y pst relativs a imptencia funcinal en pacientes tratads cn AINEs que además han realizad rehabilitación: n existe ~ Satisfac pre Satisfac pre Actividad Deprtiva Al reevaluar a ls pacientes en la 2' cita bservams cm la tendencia es de cambi a favr de ambas pautas de tratamients, encntrand una mayr prprción de pacientes satisfechs en ambs grups, l que supne una mejría en la satisfacción de ls pacientes que n han realizad tratamient rehabilitadr cm se representa en la gráfica de la izquierda. Valrams la capacidad para desempeñar actividades deprtivas. IC -0,06-0,3 p 0,1 E : => 6 E!g u EF pre ~=> 6 EF pre En la gráfica de la izquierda vems representads ls pacientes que n realizan rehabilitación y pdems bservar cm existe una mayr prprción de pacientes Satisfac pst Satisfac pst 169 EF pst

5 R. ROMERO CALDERÓN; DR. J.A. RUIZ CAALLERO; DRA. E. RITO OJEDA; DR. J.F. JIMÉNEZ DÍAZ Prueba T para crrelacinar dats pre y pst relativs a satisfacción en pacientes tratads cn Al N Es que n han realizad rehabilitación: n existe relación estadísticamente significativa. IC -0,5-0,2 p 0,3 Prueba T para crrelacinar dats pre y pst relativs a satisfacción en pacientes tratads cn AINEs que además han realizad rehabilitación: n existe IC -0,3-0,06 p 0,1 Cnclusines 1. Ambas pautas de tratamient parecen tener una eficacia similar para el cntrl del dlr tant a crt cm a larg plaz en pacientes cn síndrme de hmbr dlrs. 2. La imptencia funcinal mejra prgresivamente en ambs grups siend más lenta la mejría en el grup que n realiza tratamient rehabilitadr desde el inici. 3. La capacidad para desarrllar una actividad deprtiva se recupera antes en el grup de ls pacientes que desarrlla tratamient rehabilitadr preczmente.. La satisfacción cn la pauta de tratamient realizada se pne de manifiest desde el principi en el grup que realiza rehabilitación. 5. La realización de ejercicis de rehabilitación desde el inici del cuadr clínic parece que mejra ls síntmas relacinads cn el síndrme de hmbr dlrs en un perid de tiemp más crt que si n se realiza rehabilitación. 6. Pr últim, ls resultads btenids n sn estadísticamente significativs, dat que atribuy al tamañ muestra! baj que he emplead para el estudi y la realización del mism en un crt perid de tiemp ibligrafía 1. FISTERRA. Guías clínicas. Hmbr dlrs. Maria elén Arnalich Jiménez, Médic Residente de Medicina Familiar y Cmunitaria; Ricard Sánchez Parer, Especialista en Reumatlgía.i 2. HOMRO DOLOROSO (Tendinitis del manguit de ls rtadres/ Síndrme de pinzamient/ ursitis subacrmial) Asciación Zamrana de Traumatlgía y Cirugía Ortpédica (AZACOT). Hspital Virgen de la Cncha (Zamra). 3. Tendinitis del manguit de ls rtadres. URANK KM, STEVENSON JH, CZARNECKI GR, DORFMAN J. Chrnic shulder pain: part 11. Treatment. Am Fam Physician. 2008;77(): Physitherapy interventins fr shulder pain. GREEN S, UCHINDER R, HETRICK SE. Physitherapy interventins fr shulder pain. Cchrane Database f Systematic Reviews 2003, lssue 2. Art..: CD : CD Shulder acule pain in primary health car is retraining GPs effective?the SAPPHIRE randmized trial: a cst-effectiveness analysis. MCKENNA C, OJKE L, MANCA A, ADEAJO A, DICKSON J, HELLIWELL P, MORTON V, RUSSELL 1, TORGERSON O, WATSON J. Rheumatlgy 2009; 8(5): American Academy f Orthpaedic Surgens. AAOS clinical guideline n shulder pain: supprt dcument. Rsemnt (IL): American Academy f Orthpaedic Surgens; LÓPEZ DE LA IGLESIA J,. GARCÍA ANDRÉS L.E, MEDINA MARTOS M. Fisiterapia del hmbr dlrs. FMC 2001; 8 (): VIZCAÍNO SÁNCHEZ-RODRIGO J.M., ELICES APEJLLANIZ A.M. Hmbr dlrs. Guía de Actuación en Atención Primaria. 2' ed. arceln SEMFYC; WOODWARDTW, ESTTM. The painful shulder: part l. Clinical evaluatin. Am Fam Physician May 15;61(): [PubMed]. 170