El pago de los servicios de salud por parte del SNS

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1 El pago de los servicios de salud por parte del SNS Marisa Buglioli Andrés Dean Fernando Esponda Elizabeth Raffaele Sección 1. Introducción La compra de servicios de salud se entiende como el proceso por el cual se retribuye a los proveedores con recursos financieros mancomunados para que presten un conjunto especificado o no de prestaciones de salud (WHO, 2000). Esta función no es importante únicamente por ser proveedora de recursos que financien las intervenciones de salud, sino porque los mecanismos que se establezcan para el pago de servicios deberían generar los incentivos adecuados para que las organizaciones lo hagan eficazmente. Además debe considerarse que la compra también juega un importante rol en la búsqueda de eficiencia del sistema, ya que se debe procurar que las distintas modalidades de pago incentiven la contención de costos. En este sentido, generalmente se sugiere un rol activo o estratégico de compra de servicios en un sistema sanitario, el cual debe tomar en cuenta al menos tres aspectos: qué intervenciones se deben comprar, la forma de comprarlas y cuál es el mejor mecanismo de pago y arreglo contractual. Un elemento clave en la interacción entre proveedores y compradores es el precio que este último deberá pagar por la canasta o unidad de prestaciones. Esto es así dado que el precio es uno de los principales instrumentos del sistema para brindar señales adecuadas hacia los proveedores. Estas señales deben generar incentivos para que las organizaciones tomen decisiones de gestión que consideren tanto el objetivo de una prestación de servicios de alta calidad, como el adecuado manejo de recursos y control de costos. En este sentido, el diseño de los mecanismos de pago constituye una parte fundamental de los arreglos institucionales para que estos incentivos sean trasmitidos adecuadamente a los agentes del sistema de salud. La reforma de la salud, a través de la Ley , introdujo dos formas nuevas de pago a los prestadores en Uruguay: el pago ajustado por riesgo, y el pago por desempeño. Al análisis de estas dos formas de pago en particular estará dedicado el presente capítulo. Este capítulo se estructura de la siguiente manera. En la sección 2 se presentan brevemente los antecedentes de elaboración teórica sobre dichas formas de pago y sobre la aplicación a nivel internacional de estos mecanismos. En la sección 3 se realiza una breve descripción de las formas de pago del Seguro de Salud del BPS hasta Finalmente, en las secciones 4 y 5, se describe la metodología para la puesta en práctica de los sistemas de pago ajustado por riesgo y por desempeño en Uruguay.

2 Sección 2. Antecedentes teóricos y aplicación internacional 2.1. Mecanismos de pago Los mecanismos o sistemas de pago a prestadores se pueden definir como las distintas formas que existen para transferir los recursos del agente financiero a los proveedores del servicio de salud. El sistema de pago a prestadores es uno de los componentes más importantes de las relaciones contractuales entre los distintos agentes de un sistema sanitario. Distintos mecanismos de pago generan distintos incentivos para la eficiencia y la calidad, constituyendo criterios relevantes para la valoración de un sistema de salud. Por una parte, son especialmente importantes para la eficiencia del sistema, fundamentalmente porque las decisiones sobre gasto y nivel de producción dependen de las fórmulas de pago. Por otra parte, la calidad del sistema se verá beneficiada al promover la eficiencia y mejorar el acceso de todos los usuarios del sistema, evitando la selección de riesgos que pueden provocar determinados mecanismos de pago (Álvarez et al, 2000). Los sistemas de pago pueden describirse según tres dimensiones: 1) La unidad de pago (cuáles son los servicios que se incluyen en el sistema de pago) 2) La dimensión temporal (si el pago es prospectivo o retrospectivo). 3) La distribución de riesgos financieros entre el proveedor y el financiador. Existen diferentes mecanismos de pago utilizados, entre ellos se destacan: Pago por servicio. Pago por egreso hospitalario. Pago por presupuesto. Pago por capitación. Cada uno de ello tienen ventajas y desventajas, por lo cual cada sistema de salud debe aplicar mecanismos de pago adaptados a cada realidad, sabiendo que cada uno tiene implícito un conjunto de incentivos y riesgos financieros que afectarán en cierta medida el desempeño del sistema. En el cuadro siguiente (1) se resumen dichos mecanismos y sus principales características.

3 Cuadro 1. Descripción de los principales mecanismos de pago Mecanismo de Pago Pago por servicio Descripción Se paga el servicio prestado, constituyendo la unidad de pago menos global o más desagregada. Se realiza un pago retrospectivo. Distribución de riesgos El riesgo financiero recae sobre el financiador. Principales efectos previsibles Puede incentivar la sobre-utilización de servicios. Disminuye incentivo para desarrollar programas preventivos. Aumenta incentivo al uso de alta tecnología. Puede existir una inducción de la demanda. Acciones de contralor Mecanismos de control sobre el gasto. Auditorias médicas. Fijación de tarifas máximas. Pago por egreso hospitalario Se paga al prestador por cada paciente egresado. Si no se ajusta el pago, el prestador soporta el riego. Si se ajustan las tarifas según los costos esperables, el riesgo recae sobre el financiador. Puede incentivar el aumento de ingresos hospitalarios y la disminución del promedio de estadía. Fomentaría la actividad hospitalaria en detrimento de lo ambulatorio. Control sobre la tasa de reingresos. Ajuste de las tarifas. Pago por presupuesto Se paga al prestador a partir de la actividad esperada en un plazo de tiempo. El riesgo financiero suele recaer sobre el prestador. Pocos incentivos para mejorar la productividad. Control sobre racionamiento de los servicios. Pago cápita per Pago de un monto fijo o variable al proveedor por cada usuario al cual le presta servicio. Sin ajuste, el riesgo recae sobre el prestador. Con ajuste, el riesgo se comparte con el agente financiero. Ventajas en el control de costos y prevención. Fomentaría la integración de servicios y la continuidad de atención. Sin ajuste, riesgo de selección. Control de calidad y fomento de la competencia. Fuente: Elaboración propia en base a Álvarez et al (2000).

4 Por sus ventajas en cuanto al control de costos y prevención, la capitación se ha introducido como el principal mecanismo de pago en muchos sistemas de todo el mundo (WHO, 2000). En este capítulo nos centraremos en el sistema de pago per cápita, por ser incorporado en nuestro país como el principal mecanismo de pago a los prestadores integrales del Sistema Nacional Integrado de Salud Pago capitativo Por pago capitativo se entiende el monto que se asigna a una persona con determinadas características por concepto de servicios sanitarios, con conocimiento a priori de qué servicios incluye y el tiempo considerado (Buglioli y Ortún, 2000). Si un sistema de salud opta por un pago capitativo a los prestadores puede incluir solamente determinados servicios, como por ejemplo los ambulatorios, o puede ser a cambio de un paquete integral de prestaciones. Si se elige la primera alternativa, es decir, pagar por servicios sanitarios a proveedores no integrados, se tiende a favorecer la competencia entre niveles, la duplicación de servicios, el uso inadecuado de tecnología y la diferenciación de servicios. En definitiva se estaría favoreciendo la fragmentación del proceso de atención. Si la opción es el pago per cápita por una atención integral, se pueden identificar ventajas desde una vertiente económica y de salud pública. Por un lado, se logra una mayor eficiencia al reducirse las prestaciones innecesarias y promover una utilización adecuada de recursos. Por otra parte, desde el punto de vista sanitario, brinda mayor coordinación de las distintas instancias necesarias para proveer atención a los pacientes según sus necesidades en salud (continuidad asistencial), debido a que se identifica a un responsable de brindar la atención integral al paciente. Se puede decir entonces que este mecanismo de pago fomenta la articulación entre las distintas modalidades asistenciales (atención ambulatoria ya sea en el ámbito institucional o domiciliario y hospitalización en sus distintos niveles de complejidad), impidiendo de esta manera la fragmentación del proceso asistencial. Esta integración entre niveles, entendida como una red coordinada de servicios que proporcionan la asistencia longitudinal a una población determinada (interacción del paciente con el prestador de salud a lo largo del tiempo) y cuyos consumos sanitarios implican un riesgo financiero, presenta por lo tanto más ventajas sanitarias y económicas que inconvenientes (Ortún, 2002). Sin embargo, si bien una financiación capitativa por prestaciones integrales presentaría las ventajas relativas señaladas, si el pago per cápita no guarda relación con las características de los afiliados, entonces el riesgo sería soportado por el proveedor de servicios. Un sistema de este tipo se denomina per cápita puro o sin ajustes, y con él aparecerían problemas tales como la selección de riesgos. En tal sentido, los mercados de servicios de salud presentan diversos problemas de incentivos conocidos debido a la presencia de distintas fallas de mercado, entre las que se destacan: Riesgo moral, que implica que al contar con cobertura de salud los usuarios pueden consumir mayor cantidad de servicios que los que necesitan y tener menos incentivos a cuidar su salud. La respuesta frente a este fallo podría ser el establecimiento de copagos al momento de utilizar el servicio, pero un problema de este mecanismo es que si

5 se utiliza sin tomar en cuenta las necesidades de salud puede constituirse en una barrera económica al acceso, generando inequidades. Asimetrías de información, que se pueden presentar desde tres perspectivas diferentes: El médico tiene más información que el paciente, por lo cual el médico puede actuar como inductor de la demanda. La asimetría de información se da también entre el médico y la institución prestadora de servicios y puede llevar al uso ineficiente de recursos. El consumidor (paciente) tiene mayor información que el proveedor en cuanto a sus hábitos de salud y percepción sobre el estado de salud futuro, por lo cual se puede producir un proceso de selección adversa, es decir, se van del mercado los grupos de menor riesgos y quedan los de mayor riesgo, conformando entonces un mercado incompleto (salen del sistema aquellos que estiman que la prima a pagar es mayor al uso esperado). La solución frente a este fallo sería la conformación de un seguro obligatorio para toda la población. Problemas de agencia, que se presentan cuando las asimetrías de información se combinan con altos costos se supervisión. En estos casos puede ser el prestador (agente) quién no tenga incentivos a contener los gastos perjudicando al asegurador (principal). Para lograr que el Agente sea eficiente se plantean diversas soluciones destacando la importancia de la gestión clínica y el diseño de modos de pago a los prestadores que incentiven la eficiencia tales como el pago por desempeño. Selección de riesgos por parte de los prestadores de servicios, quienes pueden tener incentivos a atraer a los usuarios con riesgos asociados más bajos. La selección de riesgos o descreme (cream skimming) opera fundamentalmente a través de dos mecanismos: el primero consiste en brindar servicios de diferente calidad para usuarios con distintos riesgos, brindando peores servicios cuanto mayor sea el riesgo asociado a los usuarios (siendo la situación extrema la no aceptación de la persona como beneficiario del servicio). El segundo consiste en brindar la misma calidad en cada servicio sin importar el riesgo de cada usuario, pero ofreciendo servicios de peor calidad cuando sean mayoritariamente demandados por pacientes de mayor riesgo (mayor demora en atención, por ejemplo). El proceso de selección de riesgos afecta la calidad de los servicios del sistema, ya que los prestadores podrían evitar incrementar la calidad de los servicios demandados por los usuarios costosos para no atraerlos. Asimismo amenaza la eficiencia de los servicios, ya que puede resultar más rentable destinar recursos a atraer usuarios poco costosos que a brindar servicios eficientes (García Goñi, 2005). En definitiva, los diferentes sistemas de pago pueden tratar de resolver algunos de los problemas señalados. El pago per capita ajustado por riesgo es un mecanismo que intenta eliminar los incentivos a la selección de riesgos, manteniendo los incentivos a la eficiencia y en el que el pago "per cápita" varía en función de las características de los afiliados y/o de los costes esperados de la asistencia. Con este sistema el riesgo pasa a ser soportado por el agente financiero (OPS, 1998). Ver cuadro 1.

6 Asimismo, los problemas de los sistemas de pago capitativo varían según exista una base territorial (como es el caso del sistema español e inglés) o se trate de sistemas sin base territorial. En estos últimos es fundamental evitar la selección de riesgos. En los primeros, se trata de efectuar un ajuste de riesgos tal que permita igual financiación para igual necesidad (Ortún et al, 2000). Con relación al riesgo financiero, cabe destacar que prestadores con un amplio número de individuos adscriptos son probablemente menos vulnerables a las fluctuaciones aleatorias en la demanda de servicios que aquellos que poseen colectivos más reducidos. De ahí la importancia de asegurar un mínimo de población que permita consolidar determinados niveles de riesgo. La cuestión fundamental es cuan amplio tiene que ser el sector poblacional cubierto por un proveedor de servicios para que pueda gestionar por sí mismo el riesgo. En el Reino Unido, las distintas experiencias van desde el umbral de 250 mil personas hasta un mínimo de tres mil (Ortún et al, 2000) Pago capitativo ajustado por riesgo El gasto en salud varía según las necesidades de los individuos, dependiendo de sus características personales como edad, sexo, morbilidad, circunstancias sociales, etc. (Rice y Smith, 2001). Como se mencionó anteriormente, si no existen ajustes que permitan aproximar el valor de la prima que se paga al proveedor al costo esperado por cada individuo, la tendencia natural es la selección de aquellos individuos con menores riesgos, llevando a graves problemas de inequidad en el sistema, a la hora de brindar respuesta a un problema de salud según la necesidad de cada individuo. Por lo tanto, cada país debería dar respuestas o soluciones a este fallo del mercado sanitario en el diseño de su sistema de salud. Se conoce como ajuste de riesgos al proceso por el cual se trata de adecuar el pago capitativo a las características de cada individuo. El ajuste de riesgos pretende estimar cuál sería el gasto sanitario esperado de un individuo durante un período de tiempo determinado (Ortún et al, 2000). De esta manera, los sistemas capitativos con ajuste explícito de riesgo, configuran la acción paliativa al problema de la selección de riesgos, buscando por un lado promover la eficiencia, al aproximar el pago de la cápita a los gastos justificados, y por otro mejorar la accesibilidad de los individuos de mayor riesgo, evitando la selección de pacientes que puede ocurrir en sistemas capitativos sin ajuste (Buglioli y Ortún, 2000). Si bien cabe señalar que no existe un predictor ideal de riesgo, entre los ajustadores de riesgo más utilizados (definidos como aquellas variables o características de los individuos que permiten calcular el gasto esperado individual en salud) se describen: Variables demográficas como edad y sexo. Utilización previa de los servicios. Variables epidemiológicas y diagnósticas. Se puede considerar entonces que un primer grupo de modelos de ajuste predominante en varios países -sobre todo de Latinoamérica- se basan fundamentalmente en variables demográficas, debido en primera instancia a la mayor disponibilidad de información. En estos casos lo usual es estimar un modelo de regresión lineal que explique el gasto esperado en función de variables como sexo, edad, ingreso, localización geográfica, inserción laboral, etc.

7 Evidentemente, la edad y el sexo son importantes factores determinantes de las variaciones de los gastos, pero la experiencia internacional muestra que el ajuste de riesgo usando variables demográficas suele ser insuficiente para predecir los gastos en salud. Existen muchas otras posibilidades de ajuste de riesgo, pero la incorporación de otras variables muchas veces se ve restringida por la disponibilidad de datos (Rice y Smith, 2001). Dentro de los modelos que incorporan variables relacionadas con categorías de diagnóstico, existen distintas maneras para hacer operacional el estado de salud. Los sistemas de clasificación más conocidos son el Ambulatory Care Group (ACG, Weiner 1998) y la familia de modelos Diagnostic Cost Groups (DCG, Ash et al. 2000). En estos casos las variables de clasificación de diagnósticos se agregan a las demográficas. Si bien estos modelos tienen como ventaja que aumentan en gran medida la capacidad de predicción de los gastos, plantean como dificultad que requieren sistemas de información acordes, muchas veces no disponibles y de mayor costo. Por último se han desarrollado modelos basados en categorías clínicas, tales como el Clinical Risk Groups (CRG). En estos casos se estima el gasto esperado por grupos de riesgo de categorías clínicas, basados en el historial clínico de los usuarios. Por otro lado, el método de estimación del pago ajustado por riesgo puede ser prospectivo o retrospectivo. En el primero se considera el gasto estimado en el futuro, siendo más adecuado para resolver problemas de eficiencia, mientras en el segundo se considera el gasto pasado de los prestadores, siendo más adecuado para resolver problemas de selección de riesgos. Sin embargo, en la medida que el método retrospectivo tiende a convalidar el gasto pasado de los usuarios, genera incentivos negativos sobre la eficiencia de los prestadores. Por otro lado, el pago prospectivo seguirá teniendo problemas de selección de riesgos cuando el pago no se ajusta exactamente al gasto esperado por usuario. Es esperable que exista esa deferencia dadas las asimetrías de información entre el asegurador y el prestador. Se denomina capitación perfecta a aquella que iguala los gastos esperados por usuarios. Sin embargo, incluso si se pagara una capitación perfecta a los prestadores, no desaparecerían los incentivos a la selección de riesgos ante la presencia de conductas adversas al riesgo por parte del prestador (García Goñi, 2005). A pesar de lo dicho anteriormente existe consenso en que cuanto mejor sea el ajuste de riesgos, menor será el incentivo a la selección de riesgo, potenciándose la solución si existe una importante regulación del sistema, como se menciona más adelante. La experiencia internacional muestra que estos distintos métodos se han aplicado en una gran diversidad de formas. Mientras en Israel se ha utilizado un modelo prospectivo que considera únicamente la edad, en Bélgica y Holanda se han añadido otras variables como localización, discapacidad, ingreso, empleo y mortalidad. Pero ambos países han incorporado el gasto pasado como variable explicativa. Esto último también ha sido aplicado en Alemania pero en base al método retrospectivo y, a su vez, Alemania y Holanda han incorporado variables diagnósticas en sus modelos, con el objetivo de acercarse a modelos teóricos óptimos de ajuste de riesgo (Vargas et al, 2005). En Chile, debido a la poca exactitud respecto a la varianza de los costos que pueden predecir las variables demográficas se propuso utilizar, como ajustadores de riesgo en el Fondo de Compensación Solidario entre ISAPRES (Instituciones de Salud Previsional), un sistema de medida de la morbilidad poblacional para el conjunto de la población chilena, junto a los costes asociados a la misma.

8 Desde la mirada de la salud pública, lo más adecuado a la hora de seleccionar variables de ajuste serían aquellas que reflejen necesidades de la población. Pero en la práctica existen problemas tales como el escaso desarrollo de investigación o dificultades para poder separar los factores de necesidad de los de utilización u oferta. La alternativa es incorporar alguna variable de utilización previa, que presenta como desventaja más importante la posibilidad de convertirse en un estímulo a ofrecer más servicios de los necesarios por parte del prestador, promoviendo por tanto la ineficiencia (Buglioli y Ortún, 2000). En suma, el ajuste de riesgo es utilizado en varios países. Si bien los ajustadores más utilizados son los mencionados anteriormente, con predominancia del sexo y edad, se describen en la literatura modelos que utilizan otras variables como discapacidad, mortalidad, nivel de urbanización y variables socioeconómicas como escolaridad, desempleo, indigencia, vivienda, clase social, ingreso y estructura de la familia (Vargas et al, 2005). En la medida que el pago ajustado por riesgo debe reflejar los cambios en la estructura de gastos asociada a la cobertura de las necesidades sanitarias de la población, más allá de eventos coyunturales, este instrumento suele ser actualizado con una frecuencia de entre 5 y 10 años. Por ejemplo, en el caso de Israel la actualización se realiza cada 6 o 7 años. Por otra parte, la eficacia de los mecanismos de ajuste de riesgo puede ser medida a través de la proporción de la varianza del gasto esperado que logra explicar el modelo (el estadístico más utilizado es el R 2 ). Algunos autores establecen que el mejor modelo de ajuste de riesgo a lo sumo podría explicar un 20% a 25 % de la varianza de gasto. Por otra parte, se establece que si se incorporan solamente variables demográficas no se logra explicar más del 2% de la varianza (R 2 = 0.02). Si a ellas se agregan los gastos pasados, se podría llegar a explicar un 10% de la variación del gasto. Si se incorporan variables epidemiológicas y diagnósticas se llegaría también a explicar alrededor del 10%. Con los modelos basados en categorías clínicas se podría llegar a explicar el 12%. Estas cifras, además de indicar que no se alcanzarían niveles de explicación de la varianza muy elevados, inducen a concluir que, en la medida que el porcentaje máximo de la variación que puede explicarse es de 25%, los prestadores tendrían margen para realizar selección de riesgos, utilizando aún el más preciso sistema de ajuste de riesgo disponible, basado en los CRG. Pero si se utilizan otros instrumentos para la cobertura de aquellos eventos catastróficos, es decir de alto costo y baja frecuencia, entonces dichos mecanismos de ajuste adquirirían mayor precisión (Baeza y Cabezas, 1999). Este sería el caso de Uruguay con la implementación del Fondo Nacional de Recursos (FNR) como fondo reasegurador de aquellas prestaciones catastróficas. De no existir esta estructura institucional, dichas prestaciones causarían una mayor selección de riesgos por parte de los prestadores integrales. La existencia de un fondo para la cobertura de eventos catastróficos no garantiza que igualmente el prestador no pueda enfrentar eventos de este tipo, es decir de alto costo y baja frecuencia, que no estén cubiertos por dicho fondo. En estos casos el rol de la regulación resulta fundamental para asegurar que los prestadores tengan una escala mínima adecuada (una cantidad mínima de afiliados) a la hora de autorizar su funcionamiento. De este modo se debería garantizar que cada prestador tenga un pool de riesgos compatible con su sustentabilidad económica. Por último, queda claro que para implementar cualquier mecanismo de pago ajustado por riesgo es relevante contar con sistemas de información confiables y adaptados a los requerimientos del sistema, lo que implica elevados costos institucionales, que muchas veces son difíciles de asumir en países de medianos y bajos ingresos.

9 2.4. Relevancia de la regulación Los mecanismos de ajuste deben ser complementados con un marco regulador fuerte, que apoye su funcionamiento y potencie la viabilidad técnica del ajuste de riesgo. Entre las medidas de regulación y contralor aplicables sobre distintos determinantes se destacan (Baeza y Cabezas, 1999): Regulación del reporte de información hacia el ajustador. Establecimiento del tamaño mínimo del pool de riesgo. Debido a la ley de los grandes números, si se incrementa el tamaño las diferencias de varianza serán menos significativas y la selección de riesgos será más dificultosa. Definición de un paquete de prestaciones obligatorias y control del acceso a las mismas en forma oportuna y con la calidad adecuada. Establecimiento de tiempos de duración de contratos con los prestadores. Promoción de perfiles de compensación intergeneracionales. Prohibición de toda discriminación respecto a las poblaciones aseguradas. Implementación de un fondo reasegurador para grandes riesgos (en ese sentido se destaca la importancia de la existencia del FNR en nuestro país). Si no existe integración entre el ajuste de riesgo y la regulación, el efecto para evitar la selección será reducido. Si por el contrario se produce una verdadera complementariedad entre el ajuste y el marco regulador existente, entonces se potenciará el efecto perseguido. Como ya fue señalado, desde la mirada de la salud pública lo más adecuado a la hora de seleccionar variables de ajuste serían aquellas que reflejen necesidades de salud de la población. Este aspecto resulta particularmente relevante a la hora de evaluar el rol del pago ajustado por riesgo, inserto en un proceso de cambio de los modelos de atención y gestión. En este sentido la estructura de gastos pasada reflejará los gastos correspondientes al modelo de atención vigente. Por lo tanto, la utilización del pago ajustado por riesgo con estimación retrospectiva deberá ser complementada con otros instrumentos que constituyan una mejor señalización de las prácticas asistenciales deseadas por las autoridades sanitarias. Un ejemplo de las situaciones a corregir del modelo de atención hegemónico lo constituye la baja utilización de servicios y el gasto actual de la población trabajadora del sexo masculino. En tal sentido, el pago por desempeño puede jugar un rol complementario al ajuste de cápitas El pago por desempeño Contexto en que surge el pago por desempeño Los contratos que incluyen metas por desempeño pueden ubicarse como una potencial solución a los problemas que surgen en las diferentes relaciones de agencia dentro del sistema de salud. Se busca que a través de un contrato se establezcan los incentivos necesarios para inducir al agente a un comportamiento deseado por el principal (hacer

10 participar al agente del costo de transferirle el riesgo derivado de la oscilación de resultados, medidos de distintas formas según establezca el contrato). En el SNIS se puede identificar a la JUNASA como principal y a los prestadores integrales (IAMC, ASSE y Seguros Privados Integrales) como agentes, siendo los contratos de gestión el instrumento que formaliza y explicita el vínculo o relación de agencia que existe entre ambos. Asimismo, en la bibliografía consultada se identifica en general un énfasis excesivo por parte de los sistemas de salud sobre los incentivos explícitos para resolver los problemas de agencia. Del mismo modo se plantea como necesidad considerar los denominados incentivos implícitos derivados del contexto legal, social, profesional y laboral, así como el papel del Estado y del mercado. El tipo de organización, el grado de competencia y/o cooperación entre cada institución, entre otros factores, determinan el impacto de los incentivos (fuerza y adecuación de los mismos). También surge de la evidencia disponible -como un componente ineludible de las reformas sanitarias- la necesidad de incorporar cambios en la gestión, fortaleciendo el papel del equipo de salud del primer nivel de atención, con un rol activo en las decisiones clínico administrativas. Tal como se menciona sobre el papel de los médicos generales en el Sistema Nacional de Salud (NHS) en Inglaterra: compradores más imaginativos, exigentes y efectivos que los propios distritos (Gervás, 1997). Si bien no serán considerados estos aspectos en el presente capítulo, cabe al menos mencionarlos para no omitir la valoración de su relevancia en los sistemas de salud en general, y en el SNIS en particular. Desde el punto de vista del objeto de pago a los proveedores, lo más frecuente en los sistemas de salud ha sido comprar actividad asistencial. La actividad puede definirse como producto intermedio, es decir, no se compra la salud de la población afiliada a un prestador en forma directa sino un conjunto de prestaciones o servicios: consultas, estudios, días cama, atenciones domiciliarias, medicamentos, etc. Esta última característica se suma a otra dificultad muy conocida: no es sencillo establecer cuánto influye la intervención de los servicios provistos en los resultados en salud obtenidos y cuánto se debe a otras variables o determinantes de salud (estilo de vida, factores socioeconómicos, ambientales, etc.). En el SNIS se define por Decreto el Plan Integral de Atención a la Salud (PIAS), que reglamenta uno de los objetivos establecidos en la Ley : implementar un modelo de atención integral, a partir de acciones de promoción, protección, diagnóstico precoz, tratamiento oportuno, recuperación, rehabilitación, incluyendo cuidados paliativos, respetando los principios de bioética y calidad de atención por los que los usuarios pasan a ser el centro del sistema. Se cambia el listado de exclusiones (que era lo vigente previo a la reforma de la salud) por un listado exhaustivo y detallado integrado a dos anexos del Decreto: uno contiene todos los Programas de Salud y el otro el Catálogo de Prestaciones. Este último incluye las modalidades de atención médica, los profesionales y técnicos de la salud, los procedimientos diagnósticos, terapéuticos y de rehabilitación, las prestaciones de salud bucal, medicamentos y vacunas, y por último el transporte sanitario. El alcance de las prestaciones es integral, universal y obligatorio para todos los prestadores de salud integrales que integren el SNIS. Antecedentes y comparación internacional del pago por desempeño

11 Se inició en Australia en 1994 y se desarrolló posteriormente en Estados Unidos, Canadá, Reino Unido y Nueva Zelanda. El objetivo fue generar incentivos a la calidad, pagando a cambio de que determinadas actividades se hicieran como se espera que se hagan, de acuerdo a ciertas normas preestablecidas. Puede decirse que el pay for performance (P4P) mezcla cantidad y calidad en la forma de brindar las prestaciones seleccionadas, a partir de la medición del rendimiento o desempeño real del servicio o equipo de salud, en comparación con el esperado. Si se dispone de una serie de metas claramente definidas, teniendo bien determinada la manera de medirlas y evaluarlas, podemos comparar el nivel de consecución de las metas en diferentes sistemas de salud. Sin embargo, el concepto de desempeño es más complejo que el simple registro del grado de logro de las metas. Para determinar el desempeño de un sistema de salud hay que relacionar los resultados logrados y los resultados que podrían haberse obtenido. En otras palabras, el desempeño es un concepto relativo. La medición del desempeño relaciona el grado de logro de las metas con los recursos disponibles en el sistema de salud (OMS, 2000). De la revisión realizada por Gervás y Pérez Fernández (2008) se pueden extraer algunas conclusiones y recomendaciones de interés: - El pago por desempeño puede ser bien intencionado, pero precisa demostrar sus beneficios en la salud de los pacientes y de la población. Existe evidencia, por ejemplo, en el caso del consejo contra el tabaquismo y el abandono del mismo. Un ejemplo muy gráfico es también el control de los pacientes diabéticos: allí la calidad no se mide por tener equipos sofisticados ni por hacer (consultas, ingresos) sino por evitar complicaciones. El indicador considerado como parámetro de resultado/calidad del control de la enfermedad es la hemoglobina glicosilada. - Al medir y pagar por desempeño podemos contribuir a disminuir la calidad clínica, en el caso que el médico centre su atención en lo que se mide o evalúa, algo que puede ser diferente a lo que el paciente necesita. Este efecto es más grave si se seleccionan áreas e indicadores no relacionados con los problemas principales de la población, y por tanto se alcanza escaso impacto en la salud de las personas. - Evitar la ingeniería documental que no contribuya a la transparencia y objetividad de la información técnico-administrativa, necesaria para la construcción de los indicadores que garantizan el incentivo económico. - Pueden generarse problemas éticos: que el trabajo clínico se centre en su cumplimiento, que se rechacen pacientes en cuyo seguimiento el cumplimiento de los indicadores sea más difícil, o que se incrementen indicaciones diagnósticas y terapéuticas innecesarias. También hay recomendaciones muy específicas sobre cómo seleccionar los indicadores y diseñar los incentivos: - Incluir problemas de salud frecuentes. - Tener bien demostrada su relación con el cambio en la salud de las personas. - Incluir problemas generales y no tan específicos. - Monitorear potenciales efectos adversos.

12 - Promover coordinación entre niveles de atención. - Que su implementación signifique una intensidad de uso de recursos adecuada al contexto país. - Trabajo en equipo y seguimiento integral del paciente. - Énfasis en los aspectos de relación interpersonal y de la equidad. - Que el cumplimiento de las metas fijadas dependa principalmente de quien recibe el incentivo. - Que sea de auditoria factible. En otras publicaciones se demanda mayor precaución o cautela antes de introducir incentivos varios -entre ellos los del pago por rendimiento- identificando algunos requisitos complementarios a los ya mencionados (Ortún, Peiró y García, 2008): Necesidad de cambio en el comportamiento de distintos actores. Apoyo informático a las decisiones clínicas. Publicación y transparencia de los resultados. Incentivos dirigidos también a los usuarios. Evitar la selección de pacientes o de los denominadores. Cuidar la pérdida de autoestima y autonomía profesional. Que sean estables al menos unos años, para permitir comparaciones a lo largo del tiempo. Ser capaces de orientar a la organización hacia la mejora. La innovación y avance en las medidas de resultado en la atención en salud debería contribuir, por un lado, a reducir la brecha entre eficacia y efectividad, entre el resultado ideal de acuerdo a la evidencia científica y el real que obtenemos con los usuarios del SNIS. Y por otro, obtener una base para la evaluación del comportamiento de los prestadores para incentivar la calidad de los servicios y fomentar la elección informada de los usuarios. Las diferentes experiencias muestran que cada sistema de salud ha escogido y seleccionado la modalidad de incentivos y objetivos de calidad que creían más adecuada para la organización y el contexto concreto donde se aplicaba.

13 Sección 3. Las formas de pago del Seguro de Salud del BPS hasta 2007 Hasta julio de 2007 el Seguro de Salud del BPS pagó a las IAMC (los únicos prestadores de salud habilitados hasta ese momento) una cuota por usuario diferente a cada prestador. Para el cálculo de la cuota a pagar a cada IAMC se clasificaba a los usuarios del prestador según estuvieran afiliados a través de la seguridad social o no. En el segundo caso, cuando los usuarios pagaban la cuota de su bolsillo, se los clasificaba según estuviesen afiliados en el marco de un convenio colectivo o no. Este último grupo, los afiliados individuales que pagaban la cuota de su bolsillo, era el que se consideraba para calcular la cuota a pagar por parte del BPS. Para hacerlo se calculaba la cuota promedio pagada por este tipo de afiliados en cada institución. Una vez establecida la cuota promedio de cada IAMC, el BPS procedía a pagar el 88,6% de la misma por cada trabajador activo afiliado a través de la seguridad social. En el caso de los jubilados usuarios de una IAMC afiliados a través del BPS se pagaba el 95% o el 100% de dicha cuota promedio según la categoría de jubilado. A su vez, por cada jubilado afiliado a una IAMC a través del Seguro de Salud del BPS, éste último realizaba un pago fijo (denominado sustitutivo de tiques) al prestador, dando así derecho a estos jubilados a dos medios tiques de medicamentos y dos órdenes a consultorio gratuitas. El mecanismo, que fue implementado a partir de 1992 con el beneplácito de los propios prestadores, no incorporaba ninguna forma de pago ajustado por riesgo o por desempeño. De esta manera se pagaban 41 cuotas diferentes (una por prestador) sin que dichas deferencias obedecieran a ningún criterio de persecución de objetivos sanitarios o de eficiencia. Al mismo tiempo, con este método se establecía un mecanismo de pago manipulable por parte del prestador: dado que la cuota a pagar por parte del BPS dependía de la información brindada por la IAMC, la institución podía incrementar el pago recibido modificando la información entregada. En la medida que la cuota pagada a cada prestador se fijaba a partir de la declaración que los mismos realizaban al Ministerio de Economía y Finanzas, bastaba con que la institución declarara un mayor número de usuarios con cuotas bajas (o un menor número de usuarios con cuotas altas) en la categoría de afiliados colectivos, declarándolos en la categoría de afiliados individuales, para que la cuota promedio calculada aumentara y el BPS pagara una cuota mayor al prestador. De este modo, en la medida que la variabilidad del pago recibido por los prestadores no se asociaba a los costos enfrentados por cada uno, se generaban importantes inequidades entre las IAMC. Algunas instituciones con poblaciones aseguradas más costosas (o de mayor costo) recibían pagos considerablemente más bajos que otras que atendían a sectores de la población asociados a gastos esperados menores. Adicionalmente, entre 1992 y 1999 la regulación oficial no establecía ningún requisito para que un socio fuese afiliado en la categoría convenio colectivo. De este modo muchos usuarios jóvenes fueron afiliados en dicha categoría sin que mediara realmente un convenio entre el prestador y otra organización. A partir de 1999 la regulación estableció que sólo podían ser afiliados en la categoría convenio colectivo aquellas personas que estuviesen afiliadas a una organización con personería jurídica que tuviese un convenio firmado con las IAMC. Dicha reglamentación, que trató de paliar este problema, resultó ser claramente insuficiente, por no existir mayores exigencias sobre las características de las organizaciones en convenios. La normativa podía ser fácilmente burlada en la medida que los propios prestadores podían ser quienes crearan una asociación con personería jurídica y luego

14 firmaran un convenio con ella. Posteriormente alcanzaba con afiliar a dicha asociación a los usuarios menos costosos de las IAMC. Sección 4. La aplicación del sistema de pago ajustado por riesgo en Uruguay En la presente sección se relata el procedimiento para la estimación del pago ajustado por riesgo de los servicios de atención médica en Uruguay. En el caso uruguayo las restricciones en cuanto a la información disponible impidieron que se utilizaran algunos de los métodos más sofisticados descritos anteriormente en este capítulo. No se dispuso de estudios sobre el costo eficiente de los servicios que están obligadas a prestar las IAMC, ni se contó con información sobre el gasto de los usuarios pertenecientes a diferentes grupos relacionados a diagnósticos. En la práctica se optó por estimar el gasto esperado de los usuarios mediante un análisis retrospectivo del gasto asociado a las variables demográficas sexo y edad. Para ello se consideró el gasto anual promedio de las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC) para dar cobertura al Plan Integral de Asistencia en Salud (PIAS). No se incluyeron en la estimación de la cápita los gastos correspondientes a la cobertura de otro tipo de prestaciones que no son brindadas por las IAMC. La aclaración resulta particularmente pertinente, ya que de esta manera se excluye el gasto destinado a la cobertura de eventos catastróficos, es decir de alto costo y baja frecuencia, que están cubiertos por el FNR. Dicha estimación se ha realizado todos los años desde El cálculo se realizó, en principio, hallando la participación de cada tramo de sexo y edad en el total de consultas (como indicador de la demanda de servicios ambulatorios) y de días cama ocupados (como indicador de la demanda de servicios de internación). Si bien originalmente se consideraron únicamente estos dos grupos de productos asistenciales, en los años subsiguientes se fueron incorporando nuevos ítems. En la estimación del gasto esperado por sexo y edad para 2008 se consideran los siguientes productos asistenciales: - Atención en Policlínica - Atención de Emergencia / Urgencia Centralizada - Atención en Domicilio No Urgente - Atención en Domicilio Urgente - Servicio de Internación de Corta Estadía - Servicio de Internación Domiciliaria - Servicio de Internación en Cuidados Básicos - Servicio de Internación en Cuidados Moderados - Servicio de Internación en CTI y CI de Adultos - Servicio de Internación en CTI y CI Pediátrico - Servicios de Block Quirúrgico El gasto promedio por usuarios según sexo y edad se estimó de la siguiente manera: P G P QPij B ij ij Q Pij = Cápita ij

15 Las referencias a los elementos considerados son las siguientes: G P = Gasto realizado por cada institución para la producción del servicio asistencial P. Q Pij = Cantidad demandada del producto asistencial P por los usuarios del tramo de edad i y el sexo j. B ij = Número de usuarios registrados en la institución del tramo de edad i y el sexo j. Cápita ij = Gasto esperado de los usuarios registrados en cada institución del tramo de edad i y el sexo j. Una de las limitaciones de esta forma de estimación de las cápitas reside en que supone un costo igual por unidad de producción. En otras palabras, se supone que una consulta o DCO tiene el mismo costo independientemente de que sea utilizada por un niño o un anciano, un hombre o una mujer. El efecto negativo de dicha limitación sobre la estimación se reduce considerablemente al aumentar la cantidad de productos asistenciales considerados, ya que el patrón de utilización de cada producto por cada grupo poblacional es bien distinto. Es por ello que se ha pasando de considerar dos productos en la estimación con datos de 2005 a 11 productos en la estimación con datos de Problemas con los datos Seguidamente se señalan algunos de los inconvenientes que pueden presentar los datos utilizados para estimar las cápitas por sexo y edad: En cada medición hubo siempre algunas IAMC que no entregaron la información solicitada o bien la misma estaba incompleta. En los casos en que la información faltante correspondiera a algunos meses específicos, las estimaciones pueden subestimar la estacionalidad de la producción asistencial. En algunos casos las IAMC podrían haber incorporado las consultas y DCO correspondientes a convenios o actividades de venta de servicios, pudiéndose estar subestimando el costo unitario de dicha producción. Hubo casos en que la información asistencial entregada por las instituciones, si bien estaba completa, no era consistente con la información económica, apareciendo costos unitarios excesivamente altos o bajos. Para realizar un control de la calidad de información se consideraron las tasas de utilización promedio para cada tramo etario por sexo, para los productos considerados en cada institución. De este modo se desecharon las instituciones que presentaron valores anómalos en sus niveles de utilización promedio para algún tramo de edad y sexo. Estas limitaciones llevaron a que no se considerara a todas las IAMC para estimar las cápitas, en función de los filtros sobre la calidad de la información que se impusieron. Corrección por sub-utilización Uno de los problemas detectados en el sistema IAMC es la sub-utilización que realizan los socios FONASA (ex DISSE) de los servicios de salud a los que tienen derecho. La misma se verifica por un comportamiento discriminatorio por parte de las instituciones,

16 que fijan precios de co-pagos mayores para este tipo de usuarios, aprovechando la inamovilidad a la que están sujetos la mayoría de ellos. La sub-utilización calculada, a partir de la consideración de diferentes tipos de consultas, se estimó por la División de Economía de la Salud en un promedio de 38,88%. En otras palabras, la demanda de servicios asistenciales de los usuarios ex DISSE fue un 38,88% inferior a la de los demás usuarios de su mismo tramo de edad y sexo. Para considerar este fenómeno se corrigió el nivel de gasto de los usuarios FONASA ajustando su participación en el gasto total, asumiendo que tuviesen un nivel de demanda similar a los demás usuarios de su mismo tramo de edad y sexo. Selección de instituciones Además de los requisitos en cuanto a la calidad de la información, para seleccionar las instituciones que serían tomadas en cuenta para la estimación de las cápitas se consideró el nivel de eficiencia de las mismas. Para ello se tomó en cuenta el trabajo realizado por la División de Economía de la Salud, que clasificó a las IAMC según sus niveles de eficiencia técnica. Por eficiencia técnica se consideró la cantidad de recursos materiales y humanos que utilizó el prestador para generar una unidad de producto asistencial (por ejemplo, una consulta). El concepto de eficiencia técnica no incorpora la eficiencia asignativa. En otras palabras, no se consideró si esa unidad de producto asistencial se generó con la combinación menos costosa de recursos o no, sino simplemente si pudieron ser utilizados menos recursos. A partir de estos elementos se desechó -para realizar el cálculo- al conjunto de instituciones que se encontraban en el tercio inferior de niveles de eficiencia técnica. Las cápitas estimadas Las cápitas estimadas en 2006, que son las que hoy utiliza el FONASA, fueron las expresadas en el siguiente cuadro (2) y gráfico (1): Cuadro 2. Cápitas relativas Hombres < 1 1 a 4 5 a a a a a 74 > 74 6,52 1,90 1,11 1,08 1,00 2,07 3,99 5,26 Mujeres < 1 1 a 4 5 a a a a a 74 > 74 5,57 1,79 1,00 1,43 2,12 2,53 3,47 4,34 Gráfico 1. Cápitas relativas estimadas por sexo y edad

17 Hombres Mujeres <1 1a4 5a14 15a19 20a44 45a64 65a74 74< Estimación del nivel absoluto de las cápitas en 2006 Para la estimación del nivel absoluto de las cápitas se tomó como restricción el gasto del BPS en 2007 en cuotas pagadas a las IAMC. Para ajustar las cápitas a la mencionada restricción se distribuyó entre los usuarios ex DISSE registrados en el BPS, los $ que gastó el BPS en setiembre de 2007, pero asumiendo que la relación entre el gasto esperado por usuario según su sexo y edad era la estimada en las cápitas anteriores, obteniendo el siguiente resultado (cuadro 3). Cuadro 3. Cápitas absolutas estimadas (a pesos de setiembre de 2007) Hombres < 1 1 a 4 5 a a a a a 74 > Mujeres < 1 1 a 4 5 a a a a a 74 > Esta sería la cápita que pagaría el BPS a las IAMC si gastara el mismo monto que en setiembre de 2007, pero ajustando su pago al gasto relativo esperado por sexo y edad. Sin embargo, las cápitas estimadas fueron superiores a los costos que enfrenta el grupo de instituciones seleccionadas para dar cobertura de salud a la población en consideración, en un 6%. La diferencia en este gasto fue la utilizada para establecer el pago por cumplimiento de metas a los prestadores del FONASA. De modo que las primeras cápitas pagadas por el FONASA fueron las mostradas en el siguiente cuadro (4), adicionándose un pago por cumplimiento de metas de $ 45 por usuario.

18 Cuadro 4. Cápitas absolutas pagas por el FONASA (a pesos de setiembre de 2007) < 1 1 a 4 5 a a a a a 74 > 74 HOMBRES MUJERES Comparaciones con otras estimaciones Resulta de interés saber cuánto se acercan las estimaciones realizadas a otras hechas en el pasado tanto en Uruguay como en otros países. Para realizar dicha comparación se muestra, en primer lugar, el resultado de las estimaciones de la División de Economía de la Salud con datos el año Gráfico 2. Cápitas relativas estimadas por sexo y edad. Año 2004 Cápitas ,00 8,00 7,00 6,00 5,00 4,00 Mujeres Hombres 3,00 2,00 1,00 0,00 < 1 1 a 4 5 a a a a a 74 > 74 Los resultados no varían sustancialmente aunque se observa un gasto ligeramente mayor para los últimos dos tramos, y en el segundo y tercer tramo en Por otro lado se muestran a continuación (gráfico 3 y 4) los resultados con estimaciones realizadas en nuestro país en el pasado (Grau et al, 2000). Gráfico 3. Cápitas relativas estimadas por edad para el sexo masculino. Año 2000

19 Uruguay Hombres a 5 6 a a a a a 74 > 74 Uruguay 2000 Uruguay 2005 Gráfico 4. Cápitas relativas estimadas por edad para el sexo femenino. Año 2000 Uruguay Mujeres a 5 6 a a a a a 74 > 74 Uruguay 2000 Uruguay 2005 Ambas estimaciones muestran grandes similitudes salvo en los tramos correspondientes a las personas de mayor edad en ambos sexos. Para dichos tramos aparece un gasto relativo mayor en las estimaciones realizadas por la División de Economía de la Salud del MSP. En el anexo al presente capítulo se muestran también los resultados comparativos con estimaciones realizadas para Canadá, Chile 1 y Brasil. Cabe aclarar que dichas estimaciones fueron realizadas bajo metodologías diferentes. Si bien no es propósito de este trabajo revisar las metodologías utilizadas, corresponde señalar que las mismas refieren a diferentes paquetes de prestaciones de salud. Por ejemplo, suelen incluir la cobertura ante gastos catastróficos, a diferencia de lo que sucede para las estimaciones correspondientes a Uruguay (en nuestro país esas prestaciones están cubiertas por el FNR y no por las IAMC). Esto puede explicar las diferencias observadas en los resultados, en particular el mayor gasto observado entre los mayores de 65 años. 1 R. Fischer et. al. Financiamiento de la salud en la tercera edad. Cuadernos de Economía, Nº 134, 1998.

20 Sección 5. La aplicación del sistema de pago por desempeño en Uruguay 5.1. Implantación de la estrategia de metas en Uruguay Introducción Al conjunto de metas aplicado actualmente en Uruguay se lo puede dividir en tres grandes grupos: Meta 1: Salud del Niño y la Embarazada Meta 2: Recursos Humanos Meta 3: Adulto Mayor El primer grupo de metas consiste en 12 indicadores referidos a la salud del recién nacido, del niño en su primer año de vida y de la embarazada. El segundo consistió, en el primer año, en que las instituciones tuvieran una estructura de personal adecuada para atender a su población afiliada. Posteriormente esta meta se transformó en dos metas diferentes: la meta de capacitación, que busca que las instituciones capaciten a su personal en temas prioritarios como hipertensión, diabetes, tabaquismo y violencia doméstica. La segunda es la meta de médico de referencia, que apuesta a que cada afiliado tenga un médico de referencia asociado. El tercer grupo contiene a la meta del Adulto Mayor. Esta busca que todos los adultos mayores posean el Carné del Adulto Mayor. En octubre de 2008 comenzaron a aplicarse la meta 1 y 2 en su primera etapa. En julio de 2009 se cambió el indicador de estructura de personal adecuada de la meta 2 por la meta de médico de referencia y la de capacitación, así como también comenzó la meta 3. Por tal motivo esta sección se centrará fundamentalmente en el proceso recorrido por la meta 1, de la cual tenemos más información en relación a su desarrollo y desempeño. Cuadro 5. Cronograma de implementación de Metas Definición de las metas en la primera etapa y comparación con marco teórico Como se comentó anteriormente, las metas asistenciales constituyen una de las formas de pago del FONASA a las instituciones y son quizás las herramientas más potentes para contribuir, desde el financiamiento, al cambio del modelo de atención.

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