UnitedHealthcare Community Plan Manual para Miembros de M Plus Medicaid para los condados no-reformados FLORIDA

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1 UnitedHealthcare Community Plan Manual para Miembros de M Plus Medicaid para los condados no-reformados FLORIDA

2 Números telefónicos importantes Patrocinado por: La Agencia para la Administración de la Atención Médica del Estado de Florida (The State of Florida Agency for Health Care Administration) Asegúrese de completar los espacios en blanco para que tenga estos números listos. Servicio al Cliente de UnitedHealthcare Community Plan: Disponible las 24 horas del día, 7 días en la semana. Teléfono gratuito Línea TTY (para las personas con problemas de audición) UnitedHealthcare Community Plan en línea Línea de Ayuda a Nivel Estatal para el Consumidor Línea TDD estatal (para personas con problemas de audición) Oficinas regionales de Medicaid: Área 3A (Condado de Putnam) Área 3B (Condados de Citrus, Lake, Hernando y Marion) Área 4 (Condados de Baker, Clay, Duval, Flagler, Nassau y Volusia) Área 5 (Condados de Pasco y Pinellas) Área 6 (Condados de Highlands, Hillsborough, Manatee y Polk) Área 7 (Condados de Brevard, Osceola y Seminole) Área 9 (Condado de Palm Beach) Área 10 (Condado de Broward) Área 11 (Condado de Dade) Sus proveedores de salud Su médico de atención primaria (PCP): Sala de emergencias más cercana: Farmacia local: Otros proveedores de atención médica: 2 Manual para Miembros de M«Plus No-reformado

3 Índice de Materias Bienvenido....4 Historia de la Compañía....4 Afiliados asignados a M«Plus (Medicaid)....4 Afiliación abierta...5 Desafiliación por una causa....5 Pérdida de la elegibilidad proceso de reinstauración....6 Su tarjeta de identificación....7 Su Médico de Atención Primaria....8 El Programa de Chequeo de la Salud Infantil Proceso de activación de la identificación del Unborn (hijo por nacer) y Atención Prenatal Programa Primeros Pasos Saludables (Healthy First Steps ) Directivas de Prevención Niños, Adolescentes y Adultos Atención especializada Segunda opinión médica Servicios de salud de la conducta y abuso de sustancias...17 Atención hospitalaria Atención de emergencia Servicio al Cliente Opciones de desafiliación Derechos y responsabilidades de los Miembros Apelaciones y quejas Directivas Anticipadas Confidencialidad de la información de los Miembros...32 Testamento en Vida (Living Will) Servicios cubiertos Servicios regulares de Medicaid Otros beneficios (incluyendo Alcohólicos y Narcóticos Anónimos) Aviso Sobre la Información de la Privacidad Florida 3

4 Bienvenido a UnitedHealthcare Community Plan Nos enorgullecemos de nuestra compañía y de la calidad del servicio que proporcionamos a nuestros afiliados. Hay muchas buenas razones para afiliarse a UnitedHealthcare Community Plan. Le ayudaremos a atender todas sus necesidades médicas y le brindaremos servicios de alta calidad. Esperamos que este manual le ayude a responder todas las preguntas que tenga acerca de su Plan de salud. Nuestro objetivo es atender sus necesidades de atención médica y ayudarlo a mantenerse saludable. Si necesita cualquier cosa, llame a nuestro número de Servicio al Cliente que aparece al reverso de su tarjeta de identificación. Servicio al Cliente está disponible 24 horas al día, 7 días a la semana. Puede visitarnos en línea al Estaremos a su disposición para ayudarlo en cualquier momento. Otra manera de mantenernos en contacto con usted es dándole a conocer anualmente su derecho de solicitar información relacionada con los servicios que UnitedHealthcare Community Plan le proporciona. Y si usted lo solicita, nuestro Departamento de Servicio al Cliente puede proporcionarle información acerca de nuestro desempeño de calidad y la satisfacción del afiliado, estructura y operación del plan de la salud (incluyendo incentivos de pago por servicios, si fuera aplicable). Historia de la Compañía CAC Ramsay Health Plans, Inc. fue la primera HMO (Organización para el Mantenimiento de la Salud) autorizada a brindar sus servicios en el estado de Florida en UnitedHealthcare Corporation la adquirió en UnitedHealthcare Corporation ha sido líder nacional en la administración de atención médica desde UnitedHealthcare tiene un contrato con el estado de Florida para atender las necesidades de atención médica de los afiliados a M Plus (Medicaid). UnitedHealthcare Community Plan cuenta con muchos proveedores y hospitales contratados en su red para atender sus necesidades de atención médica. Esta red estatal cuenta con muchos proveedores, los cuales incluyen proveedores de atención primaria (es decir proveedores de salud familiar, pediatras y proveedores de medicina interna) y proveedores especialistas (especialistas tales como cardiólogos) y hospitales contratados. Usted encontrará una lista de los proveedores participantes y de otros proveedores de atención médica en nuestro directorio de proveedores. Si en la actualidad usted no cuenta con un proveedor de atención médica, llame al número de Servicio al Cliente de UnitedHealthcare que se encuentra al reverso de su tarjeta de identificación. Para el resto del manual, el nombre Plan o UnitedHealthcare reemplazará a UnitedHealthcare Community Plan. Afiliados asignados a M«Plus (Medicaid) Usted debe recibir beneficios de Medicaid para ser parte de este Plan de salud. La mayoría de beneficiarios de Medicaid tienen que escoger entre estar afiliados a una HMO de Medicaid o a Medipass. Si usted no escoge a una HMO o Medipass, el Estado de Florida escogerá por usted. Si no solicitó afiliarse a UnitedHealthcare Community Plan, entonces el Estado de Florida lo colocó en este Plan de salud. Hemos escogido a un proveedor de 4 Manual para Miembros de M«Plus No-reformado

5 atención primaria para usted cuyo nombre aparece en su tarjeta de identificación. Usted puede escoger cambiar a su proveedor de atención primaria y puede llamar a Servicio al Cliente para ayudarle a hacerlo. Además, puede escoger que a todos los miembros de su familia afiliados al Plan M Plus (Medicaid) de UnitedHealthcare Community Plan, los atienda el mismo proveedor de atención primaria o puede escoger diferentes proveedores de atención primaria basándose en las necesidades de cada persona. Si usted no desea permanecer en este Plan de salud, vea la sección Cómo desafiliarse de este manual. Afiliación Si usted es un beneficiario mandatorio que se exigen inscribirse en un plan, una vez que están inscritos en UnitedHealthcare Community Plan o el estado lo inscribe en un plan de salud, tendrá 90 días a partir de la fecha de su primera inscripción para probar el plan. Durante los primeros 90 días puede cambiar su plan de salud por cualquier motivo. Después de los 90 días, si usted sigue elegible para Medicaid, usted estará fijo en el plan por los próximos nueve meses. Esto se llama lock-in. Afiliación abierta Si usted es un beneficiario mandatorio, el estado le enviará una carta 60 días antes del final de su año de inscripción que indica que usted puede cambiar plan de salud si así lo desea. Esto se llama apertura de inscripción. Usted no tiene que cambiar de plan. Si usted decide cambiar de plan durante la apertura de inscripción, usted comenzará en el nuevo plan al final de su año de inscripción. Ya sea que usted elija un nuevo plan o quedarse en el mismo plan, usted estará fijo en ese plan por los próximos 12 meses. Cada año, usted puede cambiar su plan de salud durante los 60 días del periodo de apertura de inscripción. Si tiene alguna pregunta acerca de la afiliación abierta, puede llamar al Consejero de Choice gratuitamente al , entre las horas de 8:00 a.m. y 7:00 p.m., de lunes a viernes. Desafiliación Si usted es un beneficiario mandatorio y desea cambiar de plan después que termina el periodo inicial de 90 días o después de que vence su periodo de inscripciones, debe tener aprobado por el estado la razón de buena causa para cambiar de plan. Las siguientes razones son aprobadas por el estado como buena causa para cambiar el plan de salud: Un Afiliado mandatorio puede solicitar Desafiliación del Plan de la Salud por una buena causa. Tal pedido será sometido a la Agencia o su Agente. Las razones siguientes constituyen la Causa para Desafiliación del Plan de la Salud: 1. El miembro se mudó fuera del condado o la dirección es incorrecta, o el miembro no vive en un condado donde el plan está aprobado para rendir servicios. 2. El Proveedor ya no es contratado con el Plan. 3. El Afiliado es excluido de la participación. 4. Una violación de mercadeo o alcance de comunidad ha ocurrido. 5. El Afiliado es prevenido de tomar parte en el desarrollo de su plan del tratamiento. Florida 5

6 Bienvenido a UnitedHealthcare Community Plan (cont.) 6. El Afiliado tiene una relación activa con un proveedor que no está en la red de médicos del Plan de la Salud, pero está en contrato con otro Plan de la Salud. 7. El Afiliado está en el Plan de Salud equivocado debido a un error como se determina la Agencia. 8. El Plan de Salud ya no participa en el condado. 9. El Estado ha impuesto las sanciones intermedios sobre el Plan de Salud, como especificado en CFR (a)(3). 10. El Afiliado necesita los servicios relacionados para ser realizados al mismo tiempo, pero no todos los servicios relacionados están disponibles dentro de la Red del Plan de Salud y el Médico del Afiliado ha determinado que recibiendo los servicios separadamente sujetaría al Afiliado al riesgo innecesario. 11. El Plan de Salud no cubre, a causa de la moraleja o objeciones religiosas, el servicio que el Afiliado busca. 12. El Afiliado perdió su Matriculación Abierta debido a la pérdida temporaria de la elegibilidad, definido como 180 días o menos. 13. Otras razones por 42 CFR (d)(2), incluyendo, pero no limitados a, la mala calidad del cuidado; la falta del acceso a servicios cubiertos bajo el Contrato; cambios excesivos de PCPs; la dificultad de conseguir acceso debido a cambios significativos en la ubicación geográfica de servicios; la falta del acceso a Proveedores experimentados con las necesidades de asistencia médica de Afiliado; o la matriculación fraudulenta. Los Afiliados voluntarios pueden pedir desafiliación del Plan en cualquier momento. Si usted piensa que usted tiene una buena causa para Desafiliación usted necesitará llamar al Medicaid Options gratuitamente al , entre las horas de 8:00 a.m. y 7:00 p.m., de lunes a viernes. Algunos beneficiarios de Medicaid pueden cambiar planes de salud cuando lo deseen, por cualquier razón. Por ejemplo, las personas que son elegibles para los beneficios de Medicaid y Medicare y los niños que reciben beneficios de SSI pueden cambiar de planes en cualquier momento por cualquier razón. Para averiguar si puede cambiar de plan, llame al número gratuito del Medicaid Options al Pérdida de elegibilidad proceso de reinstauración Si recupera su elegibilidad en el transcurso de 180 días de la fecha en que se afilió a UnitedHealthcare Community Plan por primera vez, se le reinstaurará como afiliado a UnitedHealthcare Community Plan. Se le asignará al mismo proveedor de atención primaria que tuvo anteriormente. 6 Manual para Miembros de M«Plus No-reformado

7 Su tarjeta de identificación Afiliado El nombre de la persona cubierta por el Plan. Número del Afiliado Su número de identificación personal (ID, siglas en inglés). Su número de miembro es también el número asignado por el estado. Sírvase tener este número a la mano cuando llame para programar citas con su proveedor o cuando llame o escriba al Plan. Fecha de vigencia La fecha en que comienzan sus beneficios de salud con el Plan o la última fecha de cambios de acuerdo con su Plan. Nombre y teléfono de su Proveedor Primario (PCP) El nombre y número telefónico de su proveedor de atención primaria. Modelo de entrega (si se aplica) El grupo de proveedores de quienes usted debe recibir atención médica. (Por ejemplo, si se registró en una clínica, debe consultar con los proveedores de dicha clínica). Lleve consigo su tarjeta de identificación en todo momento Cada vez que tenga que consultar con su proveedor o ir al hospital, deberá mostrar su tarjeta de Medicaid Y su tarjeta de identificación de UnitedHealthcare. Si pierde su tarjeta de identificación del Plan, llame al Departamento de Servicio al Cliente. NO deje que nadie use nuestra tarjeta o perderá su afiliación al Plan. Si pierde su tarjeta de Medicaid, comuníquese con el trabajador de su caso. Asegúrese de decir al trabajador de su caso que usted está afiliado a UnitedHealthcare Community Plan. Tarjetas perdidas o robadas, cambios o correcciones Si su tarjeta de identificación se pierde o se la roban, usted no perderá sus servicios cubiertos, pero deberá llamar al Departamento de Servicio al Cliente de inmediato para obtener una tarjeta nueva. También deberá llamar al Departamento de Servicio al Cliente en cualquier momento que necesite hacer cambios (cuando se mude de domicilio) o correcciones en la tarjeta de identificación (cambio de nombre). También deberá informar estos cambios o correcciones al trabajador de su caso. In an emergency go to nearest emergency room or call 911. Printed: 10/13/11 Health Plan (80840) Member ID: Group Number: Member: Subscriber Brown Payer ID: PCP Name: Provider Brown PCP Phone: (999) EffectiveDate 99/99/9999 Copay: OFFICE/SPEC/ER/UrgCare $0/$0/$0/$0 DOI Rx Bin: Rx Grp: ACUFL Rx PCN: 9999 COPAY:TIER 1 $0 M*PLUS Underwritten by UnitedHealthcare of Florida, Inc. This card does not guarantee coverage. For coordination of care call your PCP. To verify benefits or to find a provider, visit the website or call. For Members: TTY 711 Statewide Consumer Call Center Mental Health: For Providers: Medical Claims: PO Box 31362, Salt Lake City, UT Health Plan: NW 12th Street, Suite 300, Sunrise, FL Pharmacy Claims: OptumRx, PO Box 29044, Hot Springs, AR For Pharmacists: Florida 7

8 Su Médico de Atención Primaria Cuando usted se inscribe en el Plan, debe escoger a un Proveedor Primario (en ocasiones llamado PCP o Proveedor de Atención Primaria ) o uno será elegido para usted. Usted puede cambiar su proveedor primario y puede llamar Servicio al Cliente para ayudarle a hacer esto. También, usted puede elegir tener todos los miembros de la familia que están en el plan de M Plus (Medicaid) de UnitedHealthcare Community Plan servido por el mismo proveedor primario del cuidado, o usted puede elegir diversos proveedores primarios del cuidado basados en las necesidades de cada persona. Quisiéramos que consulte con su Proveedor Primario en el transcurso de los primeros 3 meses de su afiliación, incluso si no tiene necesidades médicas. Debe llamar a su Proveedor Primario cada vez que necesite atención médica. Él o ella se asegurarán que usted reciba la atención que necesita. Medicaid y el Plan de salud no pagarán ningún servicio médico o suministros si usted consulta con un proveedor que no pertenece al Plan o si no llama primero a su Proveedor Primario, excepto en el caso de una emergencia. Hay algunos servicios por los que no tiene que llamar a su Proveedor Primario para una notificación previa. Refiérase a la sección de servicios cubiertos de este manual para que sepa cuáles son estos servicios. Si está embarazada, puede escoger a un ginecólogo-obstetra participante como su Proveedor Primario. Este proveedor coordinará sus necesidades de atención médica mientras usted esté embarazada. Consulte con el proveedor de inmediato si está embarazada o cree estarlo. La atención temprana la puede ayudar a proteger su salud y la de su bebé. Formulario de divulgación de la información médica Cuando consulte con su proveedor por primera vez, asegúrese de firmar un formulario de divulgación de la información médica para que él o ella puedan obtener sus archivos médicos de su proveedor anterior. Su primera cita 1. Llame al consultorio de su Proveedor Primario al número telefónico en su tarjeta de identificación. Tenga a la mano su número de identificación. 2. Diga que es un afiliado nuevo de Florida (Medicaid). 3. Cuando pida una cita con un Proveedor Primario, dígales qué es lo que le sucede o lo que desea. Cuando ellos le den la hora y fecha de su cita, asegúrese de anotarlas para que no se olvide de su cita. 4. Si necesita ayuda para que transfieran sus archivos médicos a su nuevo proveedor, puede llamar a Servicio al Cliente para que lo ayuden. Cancelación de citas Si tiene que cancelar una cita, llame a su Proveedor Primario tan pronto como le sea posible, de preferencia al menos un día antes de su cita. El consultorio le dará una nueva cita. Cuando llama por adelantado para cancelar su cita, le da a alguien más la oportunidad de consultar con el proveedor en su lugar. 8 Manual para Miembros de M«Plus No-reformado

9 Cómo cambiar a su Proveedor Primario Si desea cambiar a su Proveedor Primario, sólo llame a nuestro Departamento de Servicio al Cliente, el cual le dirá la fecha en que el cambio se vuelve vigente. Se le enviará una nueva tarjeta de identificación. Use esta nueva tarjeta cuando consulte con el proveedor. Notificación de los cambios Si hubiese cambios en los servicios cubiertos u otros cambios que lo afecten, el Plan le avisará a través del correo postal. También proporcionaremos información sobre su elección como resultado de dichos cambios. Además de informarnos a nosotros y al trabajador de su caso del Departamento de Niños y Familias (Department of Children and Families en inglés) de cualquier cambio de dirección local, sírvase llamar a Servicio al Cliente si se muda a otro condado. Podemos decirle si puede permanecer en nuestro Plan o si debe desafiliarse. Si puede quedarse en el Plan después de su mudanza, le ayudaremos a escoger a un nuevo proveedor primario. Acerca de sus proveedores participantes y proveedores de atención médica En calidad de afiliado, usted puede obtener información acerca de los proveedores de nuestra red. Si desea averiguar sobre su proveedor(es), llame al Departamento de Servicio al Cliente. La red de UnitedHealthcare (Medicaid) cuenta con proveedores y otros profesionales médicos autorizados. En ocasiones usted puede recibir atención de algunas de estas personas (tales como enfermeras practicantes, asistentes de proveedores y parteras). En algunas áreas, cuando se afilia al Plan, usted puede escoger a un Proveedor Primario que pertenezca a una red especial (tal como una clínica). El proveedor que usted elija ayudará a proporcionar todos los servicios de atención de la salud que necesite. Él o ella se asegurarán que usted reciba la atención que necesita. También lo recomendarán con otros especialistas de nuestra red, si fuera necesario. UnitedHealthcare Community Plan no efectuará ningún pago por servicios que usted reciba de parte de proveedores que no pertenecen a la red, excepto cuando se trata de servicios de necesidad urgente o de emergencia. Si un proveedor al que usted desea consultar no forma parte de la red, tendrá que llamar al Departamento de Servicio al Cliente para cambiar de Proveedor Primario. Conseguir acceso/ disponibilidad Los proveedores de UnitedHealthcare (Medicaid) son requeridos a encontrar el acceso siguiente cuidar los estándares: Cuidados de emergencia disponible las 24 horas del día/7 días una semana El cuidado urgente dentro de un día El cuidado enfermo rutinario dentro de una semana Cuidado de bienestar dentro de un mes Florida 9

10 Cómo mantenerse sano a través de chequeos de rutina Los chequeos regulares, los exámenes y las vacunas son importantes para su salud. Los chequeos frecuentes pueden ayudar a detectar problemas de la salud antes que se conviertan en un problema demasiado grave. Usted debe saber lo que puede hacer para mantenerse sano. Siempre haga a su proveedor de atención médica cualquier pregunta que pueda tener acerca de la salud. Revise la sección de las directivas sobre prevención de este manual, la cual le mostrará los exámenes que debe hacerse y cuándo debe hacérselos. El Programa de Chequeo de la Salud Infantil (Éste es el programa de Medicaid al que solía llamársele EPSDT - Evaluación, Diagnóstico y Tratamiento Tempranos y Periódicos.) Hágase chequeos de rutina de acuerdo con la sección de las directivas sobre prevención de este manual. Como el encargado de su cuidado, depende de usted asegurarse que su hijo(s) consulte(n) regularmente con su proveedor primario. UnitedHealthcare Community Plan cubrirá los servicios asociados con el Programa de Chequeo de la Salud Infantil que brinda servicios de salud preventiva para niños. Dichos servicios incluyen: Historial de la salud y del desarrollo Evaluación de la alimentación Análisis de laboratorio (incluyendo examen para detectar plomo en la sangre) Evaluación del oído Educación sobre la salud Evaluación o examen físico sin ropa Actualización de la vacunación de rutina Evaluación de la vista Evaluación dental Evaluación del desarrollo Atención prenatal Es importante que consulte con un proveedor frecuentemente durante su embarazo. UnitedHealthcare ofrece atención prenatal para todas las afiliadas embarazadas que sean elegibles. Si está embarazada o cree estarlo, consulte con su proveedor de inmediato. Tan pronto como sepa que está embarazada e inmediatamente después que nazca su bebé, llame al trabajador de su caso del Departamento de Niños y Familias (DCF, siglas en inglés) y al Departamento de Servicio al Cliente de UnitedHealthcare. Proceso de la activación de la identificación del Unborn (hijo por nacer) Si usted está embarazada, usted necesita contactar su trabajador de caso en el departamento de niños y del trabajador del caso de la familia (DCF) y también notificar el plan. Su trabajador de caso generará una identificación # de Unborn que le será activada una vez los notifique del nacimiento. Le animamos a que proporcione esta información al plan entrando en contacto con el número de teléfono de servicio de cliente situado en la parte posterior de su tarjeta de identificación. 10 Manual para Miembros de M«Plus No-reformado

11 Programa Primeros Pasos Saludables (Healthy First Steps ) Se trata de un programa que está en vigencia y que UnitedHealthcare ha creado para ayudarla durante todo su embarazo. En cuanto sepa que está embarazada, comuníquese con nosotros a través de Servicio al Cliente. Un administrador de caso se comunicará con usted y la ayudará a obtener la atención médica que necesita. Nos preocupamos por su salud y la de su hijo por nacer. Florida 11

12 Directivas de Prevención UnitedHealthcare ha adoptado las siguientes directivas de prevención basándose en las recomendaciones otorgadas por la Fuerza de Trabajo de Servicios Preventivos de EE.UU. (U.S. Preventive Services Task Force). La cobertura y el reembolso pueden diferir de lo que establecen estas directivas, dependiendo de las consideraciones del proveedor, de las leyes estatales o federales y otras circunstancias. Por favor llame al departamento de Servicio al Cliente si tiene preguntas sobre su cobertura. Las personas con síntomas de una enfermedad o en riesgo de enfermarse pueden necesitar servicios adicionales o intervenciones más frecuentes. Niños menores de 10 años de edad Evaluaciones Estatura/peso Regularmente durante la infancia y la niñez Presión arterial Periódicamente* durante la niñez Evaluación de la vista Una vez entre las edades de 3 a 4 años T4 y/o TSH (hormona estimuladora de la tiroides) De preferencia entre el día 2 y el 6, pero en todos los casos, antes de la dada de alta del hospital Nivel de PKU (fenilcetonuria) Al nacer Examen de detección de plomo en la sangre Se realiza a los 12 y 24 meses de edad, y entre los 24 y los 72 meses si no se le examinó anteriormente. Vacunas DTaP o DTP (difteria, tos ferina y tétanos) Cinco vacunas a los 2, 4 y 6 meses, entre los meses y una vez entre las edades de 4 a 6 años Polio Cuatro vacunas a los 2 y 4 meses, entre los 6 y los 18 meses, y entre las edades de 4 a 6 años MMR (sarampión, paperas y rubéola) Dos vacunas entre los 12 a 15 meses y entre las edades de 4 a 6 años. Si no se le vacunara, se deberá hacerlo a la edad de 11 y 12 años Influenza hemofílica tipo B Tres o cuatro vacunas, dependiendo de la vacuna a los 2, 4 y 6 meses, y entre los 12 y 15 meses Hepatitis B Tres vacunas: comenzar a los 2 o a los 6 meses (dependiendo de si la vacuna contiene o no timerosal). Las tres vacunas deberán completarse a más tardar a la edad de 18 meses. Si no se le vacunó hasta la edad de 11 años, colocarle tres dosis de la vacuna, de acuerdo con las recomendaciones del proveedor. Vacuna neumocócica conjugada Cuatro vacunas a los 2, 4 y 6 meses, y luego entre los 12 y 15 meses Varicela Una vacuna entre los 12 y 18 meses o en los niños mayores, si no se les vacunó anteriormente, y no presentan historial de varicela * Converse sobre la frecuencia con su proveedor. 12 Manual para Miembros de M«Plus No-reformado

13 Temas de discusión con el proveedor Dieta y ejercicio Limite el consumo de grasa y colesterol, mantenga un equilibrio calórico y enfatice el consumo de granos, frutas y verduras Actividad física regular Abuso de sustancias Efectos del fumador pasivo Mensaje antitabaquismo Salud dental Caries relacionada con el uso del biberón Consultas regulares con el dentista Uso del hilo dental, cepillado de los dientes y fluorización Prevención de lesiones Asientos de seguridad infantiles para automóviles Casco de seguridad para manejar bicicleta. Evite manejar bicicleta cerca del tráfico Cinturones de seguridad para el abdomen y el hombro Detector de humo, ropa de dormir antiinflamable Gradúe la temperatura del calentador de agua a menos de 120 a 130 F Restrictores para el acceso a ventanas y escaleras, cerca para la piscina o alberca Almacenamiento seguro para los medicamentos, sustancias tóxicas, armas de fuego y fósforos Jarabe de ipecacuana, número telefónico de control de envenenamientos Capacitación para administrar RCP (reanimación respiratoria y cardiopulmonar) para padres/cuidadores Adultos jóvenes entre 11 y 24 años de edad Evaluaciones Altura/peso Periódicamente* Presión arterial Periódicamente * Examen de Papanicolaou Cada uno a tres años para mujeres sexualmente activas o que comienzan su vida sexual a los 18 años Examen de detección de la clamidia Evaluaciones de rutina* recomendadas para las mujeres sexualmente activas Historial de vacunación o serología de la rubéola Recomendado para todas las mujeres en edad fértil Vacunas Tétanos-difteria Refuerzos entre los 11 y 16 años de edad, y luego cada 10 años* Hepatitis B Si no se le vacunó anteriormente, una vacuna en la (siguiente) consulta actual, un mes después y luego seis meses después MMR (sarampión, paperas y rubéola) Entre las edades de 11 y 12 años, si no se recibió la segunda dosis Varicela Entre las edades de 11 y 12 años, si es susceptible de contraer la varicela Rubeóla Administrada después de los 12 años de edad Mujeres que no están embarazadas Otras Prevenciones Multivitaminas con ácido fólico Mujeres (embarazo planificado/capaces de quedar embarazadas) Florida 13

14 Directivas de Prevención (cont.) Dieta y Ejercicio Limite el consumo de grasa y colesterol, mantenga un equilibrio calórico y haga énfasis en el consumo de granos, frutas y verduras Actividad física regular Consumo adecuado de calcio Abuso de sustancias Evite el consumo de alcohol/consumo ilícito de drogas en menores de edad Evite el consumo de tabaco Conducta sexual Abstinencia/prevención de enfermedades venéreas (de transmisión sexual [STD, siglas en inglés]) Evite el comportamiento de alto riesgo Embarazo no deseado Prevención de lesiones Cascos de seguridad ATV para bicicleta/ motocicleta Cinturones de seguridad para el abdomen y el hombro Detectores de humo Manejo seguro de armas de fuego Gradúe la temperatura del calentador de agua a menos de 120 a 130 F Capacitación para administrar RCP (reanimación respiratoria y cardiopulmonar) para padres/cuidadores Salud dental Consultas dentales regulares Uso del hilo dental, cepillado de los dientes y fluorización Adultos de 25 a 64 años de edad Evaluaciones Altura/peso Periódicamente* Presión arterial Periódicamente* Nivel total de colesterol en la sangre Periódicamente* hombres entre las edades de 35 a 64 años, mujeres entre las edades de 45 a 64 años Examen de la sangre oculta en las heces Anualmente* a partir de 50 años de edad Sigmoidoscopia Cada 3 a 5 años, a partir de 50 años de edad Examen clínico del seno Anualmente Mujeres entre las edades de 50 a 69 años Mamografía Cada uno o dos años Mujeres entre las edades de 50 a 69 años** Examen de Papanicolaou Cada uno a tres años Mujeres sexualmente activas a las que no se les ha practicado una histerectomía Vacunas Historial de vacunación o serología de la rubéola Recomendada una vez para todas las mujeres en edad fértil Tétanos-difteria Refuerzos cada 10 años o como se recomiende* Otras prevenciones Converse acerca de la terapia de reemplazo de hormonas Periódicamente* Mujeres peri-menopáusicas y Posmenopáusicas 14 Manual para Miembros de M«Plus No-reformado

15 Multivitaminas con ácido fólico Mujeres (embarazo planificado/capaces de quedar embarazadas) Temas de discusión con el proveedor Dieta y ejercicio Limite el consumo de grasa y colesterol, mantenga un equilibrio calórico y haga énfasis en el consumo de granos, frutas y verduras Actividad física regular Consumo adecuado de calcio Abuso de sustancias Evite el consumo de alcohol/consumo de drogas Evite el consumo de tabaco Conducta sexual Embarazo no deseado Prevención de enfermedades venéreas (de transmisión sexual [STD, siglas en inglés]) Evite el comportamiento de alto riesgo Prevención de lesiones Cascos de seguridad ATV para bicicleta/motocicleta Cinturones de seguridad para el abdomen y el hombro Detectores de humo Manejo seguro de armas de fuego Capacitación para administrar RCP (reanimación respiratoria y cardiopulmonar) para padres/cuidadores Salud dental Consultas dentales regulares Uso del hilo dental, cepillado de los dientes y fluorización * Converse sobre la frecuencia con su proveedor. ** Con vigencia a partir del 1 de enero de 1998, Medicare requiere la cobertura para los mamografías anuales para todas las mujeres mayores de 40 años. Adultos mayores de 65 años de edad Evaluaciones Estatura/peso Periódicamente* Presión arterial Periódicamente* Examen de Papanicolaou Cada uno a tres años Para las mujeres sexualmente activas a las que no se les ha practicado una histerectomía. Considere descontinuarlo si las evaluaciones regulares previas resultaron normales* Examen de la sangre oculta en las heces Anualmente Sigmoidoscopia Cada 3 a 5 años Examen clínico del seno Anualmente Mujeres entre las edades de 65 a 69 años Mamografía Cada uno a dos años Mujeres entre las edades de 65 a 69 años** Examen de la vista Anualmente Evaluación del oído Periódicamente* Florida 15

16 Directivas de Prevención (cont.) Vacunas Tétanos-difteria Refuerzos cada 10 años o como se recomiende* Influenza Anualmente Neumocócica Administrada una vez a todas las personas cuyo sistema inmunológico no se ha debilitado Otras prevenciones Converse acerca de la terapia de reemplazo de hormonas Periódicamente* Mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas Temas de discusión con el proveedor Dieta y ejercicio Limite el consumo de grasa y colesterol, mantenga un equilibrio calórico y haga énfasis en el consumo de granos, frutas y verduras Actividad física regular Prevención de lesiones Cinturones de seguridad para el abdomen y el hombro Cascos de seguridad para bicicleta/ motocicleta Manejo seguro de armas de fuego Detectores de humo Gradúe la temperatura del calentador de agua a menos de 120 a 130 F Capacitación para administrar RCP (reanimación respiratoria y cardiopulmonar) para padres/cuidadores * Converse sobre la frecuencia con su proveedor. ** Con vigencia a partir del 1 de enero de 1998, Medicare requiere la cobertura para los mamografías anuales para todas las mujeres mayores de 40 años. Abuso de sustancias Evite el consumo de alcohol/consumo de drogas Evite el consumo de tabaco Conducta sexual Prevención de enfermedades venéreas (de transmisión sexual [STD, siglas en inglés]) Evite el comportamiento de alto riesgo Salud dental Consultas dentales regulares Uso del hilo dental, cepillado de los dientes y fluorización 16 Manual para Miembros de M«Plus No-reformado

17 Atención especializada y hospitalaria Atención especializada proveedores especialistas/ fuera de la red Si cree que necesita a un proveedor especialista, usted debe llamar primero a su Proveedor Primario. Muchas veces su Proveedor Primario podrá ayudarlo. Si su Proveedor Primario cree que usted debe consultar con un especialista, él o ella le recomendará uno. Antes de hacer una cita para consultar con un especialista, llame al Departamento de Servicio al Cliente para asegurarse que el especialista sigue formando parte del Plan. Al afiliarse a UnitedHealthcare Community Plan, usted estuvo de acuerdo en recibir toda su atención médica de la red de proveedores, hospitales y otros proveedores de UnitedHealthcare (Medicaid). Si busca atención fuera de la red sin la autorización de su Proveedor Primario, es posible que usted tenga que pagar la factura por servicios médicos. Si necesita consultar con un proveedor especialista que no pertenece a la red y UnitedHealthcare Community Plan no cuenta con un proveedor dentro de la red de dicha especialidad, usted puede recibir servicios si el proveedor con el que desea consultar puede recibir una autorización previa. Comuníquese con Servicio al Cliente al número que aparece al reverso de su tarjeta para que obtenga más información. Segunda opinión médica Como afiliado a UnitedHealthcare Community Plan usted tiene derecho a una segunda opinión médica si necesita cirugía o si tiene una lesión o enfermedad grave. Usted tiene derecho de acudir, ya sea a otro proveedor del Plan o a otro proveedor que no es parte de la red del Plan de salud. Primero debe comunicarse con su proveedor de atención primaria para coordinar una segunda opinión médica, ya sea que escoja a un proveedor de la red o a uno que no es parte del Plan. Es posible que usted tenga que pagar el 40% de la factura médica. Se deberá notificar a su proveedor de atención médica acerca de todos los exámenes que el proveedor que proporcionó la segunda opinión médica ordenó antes de que usted se los haga. Los proveedores participantes del Plan proporcionarán su juicio médico. Llame a UnitedHealthcare Community Plan para que averigüe si el tratamiento recomendado es un servicio cubierto. Servicios de salud de la conducta o abuso de sustancias Entre los servicios de salud de la conducta que usted puede recibir se incluyen los servicios hospitalarios y psiquiátricos para pacientes hospitalizados y pacientes de consulta externa. Usted y sus hijos también pueden obtener una amplia variedad de servicios de salud mental y manejo de casos. Usted puede recibir estos servicios en su comunidad, en su casa y en las escuelas. Entre estos servicios figuran: Terapia individual, familiar y de grupo Rehabilitación social Florida 17

18 Atención especializada y hospitalaria (cont.) Tratamiento diurno para adultos y niños Valoraciones individuales y familiares Evaluaciones Planificación del tratamiento Si desea obtener más información, llame al número de Servicios de Salud de la Conducta que aparece al dorso de su tarjeta de identificación. El personal de Salud de la Conducta de United le ayudará con mucho gusto. Salud de la Conducta de United proporciona sin costo intérpretes para los miembros o miembros prospectivos si su idioma principal no es el inglés. Qué debe hacer si tiene un problema? Usted debe contactar a un Proveedor de Salud de la Conducta, si siente cualquiera de las emociones o problemas siguientes: Se siente constantemente triste Se siente desesperanzado o impotente, o ambos Tiene sentimientos de culpa Se siente inútil Tiene dificultades para dormir Siente continuamente dolores de cabeza, estómago y espalda Tiene poco apetito Ha perdido peso Ha perdido el interés Tiene dificultades para concentrarse Se irrita con facilidad No se requiere ni de la autorización previa ni una referencia de su proveedor para consultar con un proveedor de salud de la conducta. Qué hacer en una emergencia o si usted se encuentra fuera del área de servicio de UnitedHealthcare Community Plan? En primer lugar, decida si usted está enfrentando una verdadera emergencia de la salud de su conducta. Usted considera que usted constituye un peligro para sí mismo y para los demás? Si es así, llame al 911 o diríjase a la sala de emergencia más cercana para recibir atención. Siga estos pasos incluso si el centro de emergencia no se encuentra dentro del área de servicio del Plan. Si usted necesita ayuda de emergencia de Salud de la Conducta fuera del área de servicio del plan, por favor notifíqueselo al plan llamando al número de Servicios de Salud Mental que aparece en su Tarjeta de Identificación. Si puede hacerlo, debe llamar también a su médico de cabecera (PCP) e informarle para que le dé atención de seguimiento dentro de las 24 a 48 horas siguientes. Para recibir atención de emergencia fuera del área, una vez que haya recuperado su estabilidad, se harán las coordinaciones necesarias para transferirlo a un servicio participante en la red. 18 Manual para Miembros de M«Plus No-reformado

19 Cómo obtener los servicios de salud de la conducta Si necesita ayuda para localizar un Proveedor de Salud de la Conducta en su área, usted puede llamar sin costo alguno a United Behavioral Health por el número gratuito , 24 horas al día, 7 días por semana. Usted recibirá los nombres de varios proveedores de su comunidad local, de entre los que podrá escoger al que va a llamar para pedirle una cita. Usted también podrá elegir a un coordinador de salud de la conducta diferente o un proveedor de servicio de salud de la conducta directo que esté dentro del plan, de haber alguno disponible. Los proveedores de salud de la conducta son requeridos a cumplir con los siguientes estándares de acceso a cuidados: El cuidado urgente dentro de un día El cuidado rutinario dentro de una semana Cuidado de bienestar dentro de un mes Limitaciones y exclusiones a la salud de la conducta Los adultos podrán recibir hasta 45 días de hospitalización al año y servicios ilimitados de consulta externa para la atención a la salud de la conducta con el Medicaid. El Medicaid no incluye el beneficio de tratamiento por abuso de sustancias. Si usted o algún miembro de su familia tiene un problema de abuso de sustancias, usted debe llamar a su oficina local del Medicaid. Usted también podrá pedirle a nuestro personal de Salud de la Conducta que le ayude a conseguir un referido. Si tiene preguntas acerca de este proceso, llame al número de Servicio al Cliente en el posterior de su tarjeta de ID. Es necesario que los padres o tutores legales de los niños menores de 13 años que se encuentren dentro de Medicaid y que tomen medicamentos psicotrópicos, firmen una forma de autorización. Esta forma necesita ser firmada con cada nueva receta. El doctor del niño enviará esta forma de autorización firmada a la farmacia. La forma puede ser enviada por facsímil, correo o electrónicamente. Llame a Servicio al Cliente al número anotado en la parte de atrás de su tarjeta de identificación. Atención hospitalaria Como afiliado a M Plus (Medicaid), usted deberá recibir atención médica en los hospitales participantes. Si necesita ir al hospital, es importante que conozca y siga los siguientes pasos: 1. Si requiere atención hospitalaria dentro del área de servicio, su Proveedor Primario coordinará su admisión en uno de los hospitales del Plan. Asegúrese que su proveedor lo haga ingresar en un hospital del Plan. Puede encontrar una lista de los hospitales de UnitedHealthcare M Plus (Medicaid) en su directorio de proveedores o puede llamar a Servicio al Cliente. Florida 19

20 Atención especializada y hospitalaria (cont.) 2. Los servicios hospitalarios, incluyendo los servicios para pacientes internados (permanencia nocturna en el hospital) o para pacientes ambulatorios (permanencia sólo en el día) requieren que su proveedor notifique a UnitedHealthcare Community Plan. UnitedHealthcare Community Plan pagará los reclamos por servicios cubiertos en hospitales participantes cuando su proveedor notifique previamente a UnitedHealthcare Community Plan. Llame a Servicio al Cliente si tiene alguna pregunta acerca del procedimiento de notificación previa. UnitedHealthcare Community Plan pagará los reclamos por afecciones médicas de emergencia (llame a Atención de Emergencia para obtener más información). 3. Muestre su tarjeta de identificación del Plan cuando lo admitan en el hospital. 20 Manual para Miembros de M«Plus No-reformado