MANUAL DEL PRESTADOR

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1 ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD SOS EPS S.A. MANUAL DEL PRESTADOR

2 INFORMACION GENERAL NOMBRE Y RAZON SOCIAL Servicio Occidental de Salud SOS. EPS NIT 805,001,157-2 DIRECCION SEDE NACIONAL Avenida de las Américas No.23N-55 TELEFONOS SEDE NACIONAL FAX RED DE SERVICIOS Ext JEFE SERVICIO AL CLIENTE Mónica González Ceballos CONTACTOS EPS NIVEL NACIONAL SUBGERENTE DE SALUD JEFE RIESGOS FINANCIEROS EN SALUD JEFE DE GESTIÓN DE LA DEMANDA JEFE GESTION RIESGOS ASISTENCIALES SALUD JEFE MEDICINA DEL TRABAJO JEFE SERVICIO AL CLIENTE JEFE CUENTAS MEDICAS COORDINADORA DE EPIDEMIOLOGÍA Fabian Cardona Medina Larissa Perea Carlos Alberto Sierra Garcia Andrea del Carmen Liscano Bermúdez Álvaro Esteban Castro Mónica González Ceballos Mariella Cabrera Ennid Margarita Chamorro Guerrero NUESTRAS OFICINAS A NIVEL NACIONAL NACIONAL SEDE ADMINISTRATIVA Avda. Américas No. 23N- 55 Teléfono ARMENIA Avda. Bolívar No. 8N-74, Teléfono BOGOTA Calle 67 No. 7-65, Teléfono BUENAVENTURA Carrera 6 No. 4 16, Teléfono BUGA Calle 5 No , Teléfono CALI Calle 23 A No. 3N-57, Teléfono Ext CARTAGO Calle 11 No piso 2, Teléfono MANIZALES Carrera 24 No. 64A-37, Teléfono PALMIRA Calle 32 No , Teléfono PEREIRA Avda. 30 de Agosto No Teléfono POPAYÁN Carrera 8 No. 2N-98, Teléfono TULÚA Calle 26 No. 32A-34, Teléfono

3 INTRODUCCIÓN ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD SOS-EPS S.A. Toda intervención en salud que no considere los factores determinantes del proceso de la salud y la enfermedad como comportamiento: estilo de vida, herencia, medio ambiente y servicios de salud termina siendo un enfoque reduccionista con pobre impacto en la calidad de vida de los beneficiarios, prueba de esto lo son los modelos asistenciales, medicalizados y de alta complejidad que han llevado a las Entidades de salud en el mundo a reformas constantes por su limitado beneficio con un incremento insostenible de los costos aún en los países desarrollados. El comportamiento de los riesgos esta determinado por factores relacionados con las variables del afiliado, el servicio, la atención, el prestador, el costo y la modalidad de pago del servicio; condicionados por el entorno social y económico. El equilibrio de los factores asociados en estas variables es viable lograrlo mediante sistemas de atención de riesgos donde se intervienen las necesidades de salud prioritarias para los usuarios con servicios integrales de buena calidad que mejoran efectivamente su estado de salud y la calidad de vida. Está en manos de las aseguradoras y de las instituciones prestadoras de servicios de salud administrar la cobertura de riesgos mediante un sistema de atención que garantice condiciones de eficiencia y calidad para el cliente, competitivas en el mercado de la Seguridad Social en Salud, generando un comportamiento racional sostenible en la demanda y en la oferta de servicios. Debe concluirse entonces, que es factible incidir en el comportamiento de riesgo en salud interviniendo con efectividad, calidad y equidad sobre: el Usuario de los servicios, el Prestador de los servicios y el Servicio propiamente dicho. Las puertas de entrada del Afiliado a la cobertura de servicios en el Sistema General de Seguridad Social en Salud la constituyen los servicios del primer nivel de atención y más específicamente la consulta general, la consulta odontológica y la atención inicial de urgencias. En el área médica y odontológica de estos dos servicios se deriva la demanda de exámenes de Laboratorio Clínico, Rayos X, Terapias, Medicamentos, Promoción y Prevención y remisión al Especialista para realizar estudios o procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos. Subsecuentemente los niveles II, III y IV aportan a la recuperación del estado de salud efectivamente al regresar oportunamente al Usuario al Nivel I de Atención, garantizando la continuidad en el cuidado de la salud y la enfermedad. Por todo lo anterior y conscientes del cambio, se presenta el manual del Prestador y todo el Sistema Único de Atención al Afiliado POS de SOS.-EPS, el cual contempla los siguientes temas: 3

4 CONTENIDO Pág. 1. ATENCIÓN EN SALUD 1.1 Cobertura Plan de Beneficios 7 2. PLAN OBLIGATORIO DE SALUD POS Nivel I Procedimiento De Autorización De Servicios Nivel I Consulta Médica General Atención Odontológica - Laboratorio Clínico Radiología Atención de P y P - Atención Obstétrica - Atención Medica intrahospitalaria no quirúrgica ni obstétrica Servicio de Urgencias Servicio de Medicamentos derivados de las atenciones de Nivel I Procedimientos Quirúrgicos Procedimiento y requisitos para la calificación del origen de eventos ATEP Nivel II y Nivel III de Complejidad Procedimiento De Autorización De Servicios Nivel II y III Para Usuarios no Capitados Para Usuarios Capitados Anexos Nivel IV ALTO COSTO Coberturas Alto Costo Tratamientos Con Quimioterapia y Radioterapia Para El Cáncer Diálisis Para Insuficiencia Renal Crónica Tratamiento Para El SIDA Y Sus Complicaciones Tratamiento Quirúrgico Para Enfermedad De Corazón. Con Coberturas Del Alto Costo Tratamiento Quirúrgico Del Sistema Nervioso Central Con Coberturas De Nivel IV Tratamiento Quirúrgico Para Enfermedades De Origen Genético Congénito Tratamiento Médico Quirúrgico Para El Trauma Mayor Tratamiento Para El Paciente Internado En Unidad De Cuidados Intensivos Criterios De Ingreso A UCI Adulto Criterios Metabólicos De Ingreso a la UCI Adulto Trasplante Renal, Corazón, Médula Ósea, Córnea Reemplazo articular Manejo Del Gran Quemado Transporte en ambulancia Procedimiento De Autorización De Servicios Alto Costo Mecanismos de Validación de Derechos Administrativos De los Copagos y Cuotas Moderadoras COPAGOS Modelo de Gestión mediante los lineamientos de la Resolución 3047 de Anexo No.1 Listado De Anexo No. 2 Tabla De Índice De Trauma Revisado Anexo No. 3 Criterios Metabólicos De Ingreso A La UCI Criterios Metabólicos De Ingreso A La UCI Consideraciones Técnicas Resolución 3047 de PROCEDIMIENTO DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA Recepción de Solicitud del Servicio por Prestador (IPS, Médico, Domicilio) Realizar Acuerdo De Conceptos De Manejo Con Prestador y/o Direccionamiento del Usuario A IPS Primaria 34 4

5 3.1.2 POA Atención Domiciliaria Coordinar y Asegurar Cupo En IPS Acorde a Necesidad Clínica Del Paciente y/o Al Direccionamiento Selectivo de La EPS Transferir la solicitud al Área de Servicio al Cliente Nacional Reportar El Ajuste Del Plan De Manejo Por Parte Del Prestador Domiciliario Gestión de la Atención Del Usuario con Hospitalización Domiciliaria Por Parte Del Prestador PAMEC: PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD Autocontrol Auditoría Interna Atención Integral Al Usuario Evaluación De Los Prestadores Criterios De Evaluación De La Calidad Para La Contratación De La Red Auditoria De Calidad A La Red De Prestadores (Auditoría Externa) Criterios De Priorización Para La Auditoria Responsable De La Realización De La Auditoria Programación De La Auditoria Definición de los estándares de calidad sujeto de evaluación en la auditoría Indicadores Para IPS Ambulatorias Y Consultorios Independientes Indicadores Para IPS Complementarias Indicadores Para IPS Hospitalarias Revisión Indicadores Epidemiológicos Implementación De Comités Estipulados Por La Normatividad Vigente Definición De La Metodología Para La Auditoría Planificación Conjunta Con El Prestador Sobre La Fecha De La Auditoría Ejecución de la Auditoría Código de Ética Generación Y Presentación Del Informe De Hallazgos De La Auditoría Definición Del Plan De Mejoramiento Frente A Las Desviaciones Detectadas En La Auditoría Seguimiento al Plan de Mejoramiento ESTRUCTURA DE RED DE SERVICIOS DEMOGRAFÍA Análisis Poblacional Estático Tamaño y Distribución Poblacional - Distribución Territorial Indicadores Demográficos estáticos Caracterización Poblacional del Riesgo Distribución Etárea del Riesgo Análisis Poblacional Dinámico Natalidad -Tasa Bruta de Natalidad (TBN) Tasa General de Fecundidad (TGF) Tasas Específicas de Fecundidad por Grupos Etáreos Mortalidad Clasificación Estados de Notificación de frente a Mortalidad en SOS Tasa Cruda de Mortalidad General (T.C.M) Primeras Causas de Mortalidad Mortalidad Específica por Grupos Etéreos Mortalidad Trazadora Mortalidad Perinatal Mortalidad Infantil Mortalidad Materna Expectativa de Vida Años de vida Potencialmente Perdidos (AVPP) QUALYS Movilidad Poblacional 67 5

6 6.7 Indicadores Demográficos Dinámicos MODELO DE GESTIÓN MODERADOR DE RIESGOS.(MMR) Como Funciona el MMR En el momento de la afiliación Definición de la Oferta necesaria y estructuración y adecuación de la Red Captación E Inducción A La Demanda Gestión En Las IPS Sistema De Vigilancia En El Modelo Moderador De Riesgo ADMINISTRACIÓN DE RIESGOS - SAR FACTURACIÓN DE SERVICIOS Marco legal Presentación General de la Factura Aplicación de Notas Contables Registros Individuales De Prestación De Servicios RIPS Recepción de Facturas Radicación de Facturación Listado Estándar De Soportes De Facturas Según Tipo De Servicio Para el Mecanismo de Pago Por Evento Listado Estándar De Soportes de las Facturas para el Mecanismo de Pago por Caso, Conjunto Integral de Atenciones, Paquete ó Grupo Relacionado por Diagnóstico Listado Estándar De Soportes de Las Facturas para el Mecanismo de Pago por Capitación Soportes de Facturación para Eventos de Recobros Codificación Concepto General Codificación del concepto específico Codificación Respuestas de Glosa o Devolución Código De Glosa Facturación Código de Glosa Tarifas Código De Glosa Soportes Código de glosa Autorización Código De Glosa Coberturas Código De Glosa Pertinencia Código De Glosa Devoluciones Código De Glosa Respuesta A Glosas o Devoluciones 10. CRITERIOS Y CONCEPTOS SOBRE LA FACTURACIÓN DE MATERIALES, INSUMOS, ESTANCIAS 11. Lista de Tablas 12. Lista de Gráficos

7 1. ATENCIÓN EN SALUD 1.1 Cobertura Plan de Beneficios POS La atención a los individuos y la familia debe ser integral, lo que implica una evaluación del individuo, la familia y su comunidad, teniendo en cuenta el contexto ambiental y considerando los aspectos biológicos, psicológicos, sociales y culturales que se relacionan con el mantenimiento de la salud o la producción de la enfermedad. La atención integral también implica el diseño de estrategias y programas dirigidos a la promoción de la salud, prevención de la enfermedad, tratamiento y rehabilitación de aquellas entidades susceptibles de atención en el nivel I. El proceso de atención debe facilitar la atención continua e integral de los afiliados por niveles de complejidad de atención, soportando por un buen sistema de comunicaciones con otros niveles, regulado por estándares que establezcan metas de atención y los mecanismos de coordinación y control, especialmente una historia clínica familiar y un sistema de referencia de usuarios que apoye el cuidado integral del individuo y la familia en cualquier punto de la red de servicios. Mediante guías de atención de riesgos a nivel individual y colectivo, se prestarán los servicios por: grupo de edad, por objetivos de intervención definidos en la reglamentación de Demanda Inducida: Niños menores de diez (10) años, adolescentes, mujeres embarazadas, mujeres en edad fértil, hombre y mujeres mayores de cuarenta y cinco años, familia y comunidad. De acuerdo a actualización del POS contenida en el acuerdo 029 del CRES del 30 de Diciembre de 2011 se actualizan los niveles de complejidad de las actividades, procedimientos e intervenciones incluidas en el POS, así Nivel 1: Baja Complejidad Nivel 2: Media Complejidad Nivel 3: Alta complejidad 2. Plan Obligatorio de Salud POS Nivel I, Nivel II, Nivel III, Nivel IV y artículos del Acuerdo 029/ Nivel I de Complejidad: Comprende las Actividades procedimientos e intervenciones clasificados como nivel I del acuerdo 029/2011 y anexo 2 del respectivo acuerdo. 7

8 2.1.1 Procedimiento De Autorización De Servicios Nivel I Consulta Médica General Atención Odontológica - Laboratorio Clínico Radiología - Atención de P y P - Atención Obstétrica - Atención Medica intrahospitalaria no quirúrgica ni obstétrica SOS. E.P.S suministra a los afiliados a POS, estos servicios, de acuerdo a lo establecido en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, contenidos en la resolución 5261/94, emitido por el Ministerio de Salud. Las siguientes son las políticas, normas y procedimientos, a aplicar, en la prestación de los servicios de Consulta Médica General, Atención odontológica, Laboratorio clínico, Radiología y Atención de P y P, a los usuarios del POS SOS.: Son de acceso directo en la IPS Primaria elegida previamente por el usuario, solo requiere validar los derechos administrativos por parte del Prestador utilizando para ello, cualquiera de los mecanismos facilitados por la EPS. La prestación de los servicios ambulatorios y hospitalarios la realizarán las I.P.S. con profesionales e instituciones propias y/o adscritas. En todo caso deben cumplir con los requisitos mínimos esenciales establecidos por la Normatividad del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad Vigente, los cuales podrán ser verificados por SOS., pudiendo objetar aquellos que no se ajusten a los parámetros de calidad esperados. La IPS establecerá el procedimiento para cumplir con el envío del Anexo Técnico N 1 de la resolución 3047 de 2008 frente al reporte de inconsistencias en la base de datos de la asegurador al momento de la prestación de servicios de salud de la población afiliada a la EPS ( La I.P.S debe contar con un sistema de Referencia y Contrarreferencia, siendo responsables de la calidad de las actividades prestadas o no. SOS. Realizará evaluaciones periódicas de este sistema, para ello debe tener acceso a la Historia Clínica e información pertinente como entidad Aseguradora debe velar por el cumplimiento del Sistema de Garantía de la Calidad. Tienen cobertura para el Nivel I los de complejidad los servicios catalogados como Nivel I en el anexo técnico N 2 d el Acuerdo 008 del 29 Diciembre de Servicio de Urgencias: SOS. EPS., suministra a los afiliados del POS, el servicio de urgencias, de acuerdo a lo establecido en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, contenidos en el acuerdo 029 de 2011 emitido por la CRES. Las siguientes son las políticas, normas y procedimientos, a aplicar, en la prestación de los servicios en salud descritos, a los usuarios del POS SOS.: Es responsabilidad del Prestador de estos servicios en salud el validar 8

9 los derechos administrativos utilizando para ello, cualquiera de los mecanismos facilitados por la EPS la validación de derechos administrativos no corresponde a validación de pertinencia médica de las Actividades, Insumos y Procedimientos utilizados durante la atención de la urgencia, la cual se realiza por parte de Servicio Occidental de Salud frente a la revisión de documentos soportes de la facturación de la prestación del servicio de urgencias en el tiempo establecido por la aseguradora para auditoría de cuentas medicas La IPS establecerá el procedimiento para cumplir con el envío del Anexo Técnico N 2 de la resolución 3047 de 2008 frente al reporte inicial de urgencias en las primeras 24 horas siguientes a la prestación de servicios y el cual hará parte de los documentos soportes de la facturación. La I.P.S debe contar con un sistema de Referencia y Contrarreferencia, siendo responsables de la calidad de las actividades prestadas. SOS EPS realizará evaluaciones periódicas de este sistema, para ello debe tener acceso a la Historia Clínica e información pertinente, dado que como entidad Aseguradora debe velar por el cumplimiento de la Calidad en la prestación de servicios de salud en la red. La prestación de los servicios ambulatorios y hospitalarios la realizarán las I.P.S. asegurando el cumplimiento de de los requisitos mínimos esenciales establecidos por la Normatividad, del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad Vigente los cuales podrán ser verificados por SOS., pudiendo objetar aquellos que no se ajusten a los parámetros de calidad esperados Nota: En el evento de direccionarse un usurario desde el nivel de atención de urgencias a hospitalización médica o quirúrgica, se debe validar derechos administrativos de cobertura de acuerdo al nivel de complejidad a través de los diferentes medios de validación que proporciona SOS. Una vez agotada esta instancia remitir documentos soportes de la atención al momento del egreso del usuario mediante el envío del Anexo técnico 3 establecido en la resolución 3047 de Ver Anexo 6.Triage Clasificación SOS Servicio de Medicamentos derivados de las atenciones de Nivel I: SOS. E.P.S suministra a sus afiliados al POS, los medicamentos cubiertos en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, contenidos en el Anexo 1 Listado de Medicamentos del Acuerdo emitido por la CRES, independiente de si el ordenador es el médico general o especialista. Es responsabilidad del Prestador de estos servicios en salud el validar los derechos administrativos utilizando para ello, cualquiera de los mecanismos facilitados por la EPS La prestación de los servicios ambulatorios lo realizarán las I.P.S. asegurando el cumplimiento de de los requisitos mínimos esenciales establecidos por la Normatividad, del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad Vigente los cuales podrán ser verificados por SOS., pudiendo objetar 9

10 aquellos que no se ajusten a los parámetros de calidad esperados. El listado oficial de medicamentos esenciales, contenidos en el acuerdo descrito, se entregará en presentación genérica. Las solicitudes de alternativas comerciales, del listado oficial de medicamentos esenciales, deben ser presentados al Comité Técnico Científico como lo regula la resolución 3099 del 2008 o demás que reemplacen, sustituya o modifique. La fórmula de medicamentos debe ser en original y diligenciada completamente cumpliendo el decreto 2200 del Toda formula debe contener la identificación del usuario, nombre, número de afiliación y plan de beneficios legibles. La fórmula debe ser despachada si contiene el nombre del médico, firma, sello y registro médico. La fórmula médica siempre debe estar debidamente firmada con el número de cédula por el usuario que recibe los medicamentos. Para enfermedades crónicas la cantidad de medicamentos formulados no debe ser mayor a la requerida para treinta (30) días calendario de tratamiento. El despacho de medicamentos tiene un tope administrativo para efectos de control interno únicamente y no debe afectar la oportunidad de atención al usuario ya sea parte de una Capitación o parte de Actividad, cuando el costo del despacho de lo formulado supere el monto del tope establecido es responsabilidad del Prestador el llamado y/o direccionamiento del usuario, a Servicio Occidental de Salud S.A., para validar la cobertura de la formula. Los pacientes que requieran medicamentos catalogados para enfermedades de alto costo requieren, previo al despacho de los medicamentos, deben tener una OPS (Autorización de Prestación de Servicios) Los pacientes que requieran medicamentos catalogados de uso exclusivo para formulación por especialistas, como son: Orotioglucosa y orotiomalato, amiodarona clorhidrato, Ibopamida Clorhidrato, gonadotropinas coriónicas, clozapina, previo al despacho de los medicamentos, es responsabilidad del Prestador verificar que sean formulados por una Especialidad Médica y no por Medico General. Fórmula con más de tres (3) días calendario de expedición, pierde vigencia, no se debe despachar y al usuario se le direcciona a las oficinas de la EPS para su evaluación. Los medicamentos de manejo ambulatorio son despachados exclusivamente en las farmacias y droguerías de la Red de Servicios adscrita a la EPS, cancelando cuota moderadora de acuerdo a su rango salarial El despacho de Medicamentos en el POS, comprende las siguientes exclusiones de Ley: Artículos suntuarios, cosméticos, complementos vitamínicos, líquidos para lentes de contacto, tratamientos capilares, shampoo de ningún tipo, jabones, leches, cremas hidratantes, antisolares o para manchas en la piel, drogas para la memoria o la impotencia sexual, edulcorantes o sustitutos de la sal, anorexígenos, 10

11 enjuagues bucales, cremas dentales, cepillo y seda dental Procedimientos Quirúrgicos Se clasifican como procedimientos quirúrgicos del Nivel I de complejidad los clasificados como tal en el anexo 2 del acuerdo 029 de 2011 Nota: Las siguientes son las políticas, normas y procedimientos, a aplicar, en la prestación de procedimientos quirúrgicos de nivel I, a los usuarios del POS SOS.: Es responsabilidad del Prestador de estos servicios en salud el validar los derechos administrativos utilizando para ello, cualquiera de los mecanismos facilitados por la EPS La prestación de los servicios ambulatorios y hospitalarios la realizarán las I.P.S. asegurando el cumplimiento de de los requisitos mínimos esenciales establecidos por la Normatividad, del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad Vigente los cuales podrán ser verificados por SOS., pudiendo objetar aquellos que no se ajusten a los parámetros de calidad esperados La solicitud de procedimiento quirúrgico de nivel I debe ser en original y diligenciada completamente. Toda solicitud de procedimiento quirúrgico de nivel I debe contener la identificación del usuario, nombre, número de afiliación y plan de beneficios legibles. Toda solicitud de procedimiento quirúrgico de nivel I debe ser realizado si contiene el nombre del médico, firma y registro médico de un profesional perteneciente a la IPS Primaria del usuario. La prestación del procedimiento quirúrgico de nivel I debe estar debidamente firmada por el usuario que recibió el servicio Procedimiento y requisitos para la calificación del origen de eventos ATEP Las IPS tienen la obligación de: Aplicar en forma oportuna e idónea los mecanismos internos de referencia y contrarreferencia, así mismo los dirigidos a las direcciones territoriales de salud, las EPS y las que se asimilen como tal, requeridos para la calificación del origen de los eventos de salud. Adelantar una capacitación básica para los médicos y demás profesionales de la salud, sobre los aspectos técnicos de medicina del trabajo, en especial la definición de criterios que orienten para definir el origen de los eventos de salud. Establecer y estructurar un programa de capacitación a los médicos, y demás profesionales de la salud, de las áreas especializadas, sobre los protocolos ó guías para el diagnóstico de las enfermedades profesionales correspondientes a su campo. Conformar una dependencia técnica, ó asignar un médico especialista en Medicina del Trabajo, Medicina Laboral, o en Salud Ocupacional, para orientar el proceso para la calificación del origen de los eventos de salud, cuyas funciones se definirán con base en lo establecido en el presente artículo. De esta obligación se exonera a las IPS de bajo nivel de complejidad. 11

12 Mantener en cada consultorio de los servicios de urgencias y de consulta externa, la información que contenga los criterios ocupacionales y clínicos que orienten la calificación del origen de los eventos de salud, en especial en la consulta especializada. Fijar avisos en las áreas de espera de la consulta y en otras áreas de información, que orienten a los trabajadores para informar o consultar cuando sospechen síntomas o enfermedades que se deriven de factores de riesgo de origen ocupacional. Igualmente debe informarse sobre sus derechos prestacionales a los trabajadores dependientes. Deberán informar dentro de los dos (2) días hábiles siguientes a la calificación de un evento de salud como de origen profesional, a la EPS y a la ARP, a las cuales se encuentre afiliado el trabajador dependiente.(art. 4º. Resolución 2569 de 1999). 2.2 Nivel II y III de Complejidad: Comprende las Actividades procedimientos e intervenciones clasificados como nivel II y III respectivamente contenidas en el acuerdo 029/2011 y anexo 2 del respectivo acuerdo Procedimiento De Autorización De Servicios Nivel II y III Las siguientes son las políticas, normas y procedimientos, a aplicar, en la prestación de los servicios de Nivel II y III de complejidad, a los usuarios del POS SOS.: Para Usuarios NO Capitados El acceso Ambulatorio a servicios cubiertos en el Nivel II, requiere la mediación de una Orden de Prestación de Servicio (OPS) vigente, a excepción de: 1. Consulta Pediátrica en la población de 0 a 10 años, 11 meses, 29 días, que tendrá acceso directo. 2. En laboratorio clínico: PT, PTT, Triglicéridos 3. En procedimientos: Nebulizaciones El acceso Ambulatorio a servicios cubiertos en el Nivel III, requiere la mediación de una Orden de Prestación de Servicio (OPS) vigente, a excepción de: El trámite de generación de OPS para cobertura de servicios de Nivel II y III requiere los siguientes documentos soportes: 1. Anexo Nº 3 de la resolución 3047 /2008 Solicitud de Servicios de Salud 2. Historia clínica 3. Formato de Justificación de Solicitud de Medicamento o Servicio de Salud NO POS La remisión de los documentos soportes es responsabilidad del 12

13 Prestador para lo cual puede usar cualquiera de los medios facilitados por Servicio Occidental de Salud SOS. S.A: 1. Transmisión electrónica de datos (Web Services) 2. Correo electrónico 3. Fax Los documentos soportes serán revisados por Auditor Medico asignado de Servicio Occidental de Salud SOS. S.A., quien se encarga de validar la cobertura o no de lo solicitado. Para las solicitudes cubiertas, Servicio Occidental de Salud SOS. S.A.: El acceso, por Urgencias, a servicios cubiertos en el Nivel II y III, requiere la mediación del procedimiento de validación de derechos administrativos, la cual es responsabilidad del Prestador, utilizando para ello, cualquiera de los mecanismos facilitados por la EPS La prestación de los servicios ambulatorios y hospitalarios la realizarán las I.P.S. asegurando el cumplimiento de de los requisitos mínimos esenciales establecidos por la Normatividad, del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad Vigente los cuales podrán ser verificados por SOS., pudiendo objetar aquellos que no se ajusten a los parámetros de calidad esperados La I.P.S debe contar con un sistema de Referencia y Contrarreferencia, siendo responsables de la calidad de las actividades prestadas o no. SOS. realizará evaluaciones periódicas de este sistema, para ello debe tener acceso a la Historia Clínica e información pertinente como entidad Aseguradora debe velar por el cumplimiento del Sistema de Garantía de la Calidad Para Usuarios Capitados Requiere la mediación del procedimiento de validación de derechos administrativos, la cual es responsabilidad de la Entidad Capitadora, utilizando para ello, cualquiera de los mecanismos facilitados por la EPS. Es responsabilidad de la Entidad Capitadora cumplir con los servicios de salud definidos en la minuta del contrato bajo el cumplimiento de los ítems de calidad Anexos Ver: Anexo 1. LISTADO MEDICAMENTOS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD. Anexo 2. LISTADO DE PROCEDIMIENTOS Y SERVICIOS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD. Anexo 3. PROCEDIMIENTOS Y SERVICIOS PARA LA COBERTURA DE TRANSICIÓN DE LA POBLACIÓN AFILIADA AL REGIMEN SUBSIDIADO SIN UNIFICACIÓN. 13

14 Anexo 4. MEDICAMENTOS QUE SE EXCLUYEN Anexo 5. MEDICAMENTOS QUE SE INCLUYEN 2.3 NIVEL IV ALTO COSTO Se considera alto costo los servicio o eventos que representan alta complejidad en su manejo, costo elevado y baja ocurrencia, comprende las Actividades procedimientos e intervenciones clasificados como Alto Costo en el Artículo 66 del Acuerdo 029/ COBERTURAS ALTO COSTO Tratamientos Con Quimioterapia Y Radioterapia Para El Cáncer. Quimioterapia: Incluye los agentes quimioterapeuticos, Honorarios médicos, Sesión quimioterapia, Derechos de sala sesión quimioterapia, Insumos, para el tratamiento del cáncer autorizados por el POS, incluido el yodo radioactivo, cuando es exclusivamente para el tratamiento de cáncer de tiroides. Consultas oncología clínica o radioncología: Una vez el paciente sea llevado a quimioterapia (parenteral, oral, intratecal) todas las consultas serán asumidas por Alto Costo durante el primer año. Después de finalizado el ciclo, SOS hará remisión administrativa a la IPS Primaria. Costo de la hospitalización: cuando su causa sea debida por la aplicación del tratamiento de quimioterapia. Art. 87 Numeral 6 Resolución 5261.El tratamiento debe ser realizado por Oncólogo o por hematólogo debidamente certificados Radioterapia para IV nivel incluye las aplicaciones de radiaciones con fines terapéuticos sólo para personas con cáncer (Art. 87 numerales 1 a 5 Res 5261/94), estas deben ser realizadas únicamente por radioterapeutas. Las patologías que presenten los pacientes con cáncer, asociadas a su enfermedad de base, deben ser manejadas por el nivel correspondiente. Las patologías que presenten los pacientes con cáncer, asociadas a las consecuencias tardías de la quimioterapia o radioterapia serán asumidas como alto costo No se incluye en Alto Costo el tratamiento para el dolor en las enfermedades afectadas por el cáncer. Alto costo no asume procedimientos quirúrgicos para el diagnóstico, ni para el tratamiento del cáncer, diferente a Quimioterapia o Radioterapia. 14

15 Diálisis Para Insuficiencia Renal Crónica. Alto Costo cubre los costos de hemodiálisis, diálisis peritoneal y diálisis automatizada para los pacientes afectados por una insuficiencia renal crónica, cubre además la elaboración de los accesos vasculares para los pacientes con insuficiencia renal crónica en tratamiento de diálisis. El tratamiento renal para la insuficiencia renal aguda corresponde al III Nivel. Los medicamentos de sostenimiento para los pacientes con IRC deben ser suministrados por el III Nivel, a excepción de: 1. Los medicamentos no incluidos en el anexo técnico N 1 del Acuerdo 029 del 2011 para cuyo reconocimiento se requiere realizar el trámite referenciada por la Resolución 3099 de 2008 y 3754 del 2008, Calcitriol, solo para estadíos kdoqi Eritropoyetina, solo para estadíos kdoqi 5 y para los 4 y 3 cuando tienen anemia renal y/o hipertrofia ventricular. 3. Resinas de intercambio iónico Las enfermedades que se presenten a los pacientes con IRC asociados a su enfermedad de base deben ser manejadas por el Nivel correspondiente. El costo de las transfusiones sanguíneas que requieran los pacientes con IRC o en Programa es asumido por el III Nivel Tratamiento para el SIDA y sus complicaciones. Se define un paciente con SIDA toda persona que tenga una prueba serológica para VIH confirmada con Western Blot y que tenga cualquiera de las siguientes patologías asociadas que se describen en este documento. Se cubre con cargo a Alto Costo desde el momento en que se inicie el tratamiento con Antirretrovirales. La profilaxis en los casos de contacto accidental deben ser cubiertos por el III Nivel y en caso de un accidente de trabajo realizar el recobro a la ARP respectiva. El paciente portador de VIH no sintomático es manejado en el Nivel correspondiente. La cobertura de Alto Costo corresponde al tratamiento antiretroviral y al manejo intrahospitalario de las enfermedades asociadas que se describen a continuación: Candidiasis de la tráquea, bronquios, pulmones Candidiasis de esófago Cáncer invasivo de cuello uterino Coccidiomicosis extrapulmonar o diseminada Criptococosis extrapulmonar 15

16 Criptosporidiasis intestinal crónica (más de un mes de evolución). Citomegalovirus (Diferente de la infección hepato-esplénica ganglionar) Citomegalorirus retinitis (asociada con disminución de agudeza visual) Encefalopatía relacionada con VIH Herpes simplex ulcera (s) crónicas (s) de más de un mes de duración, o bronquitis, neumonitis o esofagitis. Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar Isosporiasis intestinal crónica Leucoencefalopatía multifocal progresiva Linfoma de Burkit Linfoma inmunoblástico Linfoma primario de cerebro Mycobacterium avium-intracellurare y mycobacterium kansasii diseminados o extrapulmonares Mycobacterium tuberculosis en cualquier sitio (pulmonar o extrapulmonar) Neumonía linfoidea intersticial y/o hiperplasia pulmonar linfoidea Neumonia p. Carini (neumonía o neumonitis) Neumonías bacterianas recurrentes Salmonella (no tifoidea) Sarcoma de Kaposi Síndrome de consunción causado por VIH Toxoplasmosis cerebral. La confirmación de VIH, los estudios inmunológicos requeridos para su confirmación, citas con infectólogos con el mismo fin, está a cargo del III Nivel, Alto Costo asume los costos de la atención sólo a partir del inicio del tratamiento antiretroviral excepto la profilaxis en los casos de contacto accidental que deben ser cubiertos por el III nivel Los procedimientos quirúrgicos y las hospitalizaciones por accidentes y/o por trauma o por entidades diferentes a las descritas como patologías asociadas al SIDA corren por cuenta del nivel correspondiente Tratamiento Quirúrgico para Enfermedad de Corazón con Coberturas de Alto Costo Incluye la intervención relacionada en la resolución 5261/94 Artículo 60, numerales 6 y 7, y las establecidas como tales en la Resolución 139 del 2002 La cobertura incluye: Honorarios médicos Derechos de sala Estancia hospitalaria postquirúrgica (independiente del tiempo) Insumos y medicamentos quirúrgicos y durante la estancia Ayudas diagnósticas intraoperatoria y durante la estancia Las primeras 12 sesiones de rehabilitación cardiaca. La cobertura del evento será desde el día anterior al procedimiento quirúrgico en los casos de pacientes remitidos a otras instituciones con conducta definida la cobertura será definida por los auditores en las primeras 48 horas hábiles. Hospitalización donde el paciente ingresa con diagnóstico y conducta definida de cirugía cardiaca. Manejo intrahospitalario de complicaciones derivadas y/o 16

17 atribuibles al acto quirúrgico Independiente del tiempo de presentación de la complicación, si es atribuible al tratamiento o procedimiento, será asumida por el Alto Costo. Los días de hospitalización posterior a realización de angioplastia. Ventana pericárdica Biopsia miocárdica Manejos endovasculares Tratamiento Quirúrgico Del Sistema Nervioso Central Con Coberturas De Alto Costo Los procedimientos quirúrgicos de órganos contenidos en la bóveda craneana y en la medula espinal relacionados en la Resolución 5261/94, Artículo 56, siempre y cuando se intervengan lesiones que tengan incisión y traspaso de la duramadre. La cobertura incluye: Honorarios médicos Derechos de sala La cobertura del evento será a partir de la cirugía; en caso de remisión la cobertura será desde el día anterior al procedimiento; si va con conducta quirúrgica definida, la cobertura será definida por los auditores en las primeras 48 horas hábiles. Insumos, medicamentos quirúrgicos y durante la estancia Ayudas diagnostica intra operatorias y durante la estancia. Hospitalización donde el paciente ingresa con diagnóstico y conducta definida de cirugía del S.N.C. Toda complicación derivada de un evento de Alto Costo será asumida por el Alto Costo; lo previo será asumido por el nivel correspondiente. Independiente del tiempo de presentación de la complicación, si el médico tratante define que es atribuible al tratamiento o procedimiento, será asumida por el Alto costo La cobertura de Alto costo inicia desde el momento que ingresa el paciente a cirugía Tratamiento Quirúrgico Para Enfermedades De Origen Genético Congénito. La cobertura incluye: Honorarios médicos Derechos de sala Estancia hospitalaria postquirúrgica hasta el egreso del paciente por causa relacionada con la cirugía. Insumos y medicamentos quirúrgicos y durante la estancia Ayudas diagnosticas intra operatoria y durante la estancia Para la Cirugía Correctiva de Reflujo Vesico-ureteral, será cubierta por el III Nivel en caso de ser procedimiento quirúrgico único. 17

18 Tabla 1. Listado de Procedimientos Listado de Procedimientos Reparación de meningo-encefalocele incluye plastia de dura madre Resección de meningocele raquídeo menor de 5 centímetros Resección de meningocele raquídeo mayor de 5 centímetros Resección de meningo-mielo-radiculocele menor de 5 centímetros Corrección de anclaje de filum terminal Resección de meningomieloradiculocele mayor de 5 centímetros Tratamiento de diatematomielia Resección de seno dérmico congénito Resección de mav cervical Resección de mav dorsal Resección de mav lumbosacra Sección y sutura de conducto arterioso persistente Ligadura de conducto arterioso persistente Sección sutura o ligadura de conducto arterioso persistente Apertura de seno caversonoso por fístula o aneurisma Resección de fístulas arteriovenosas congénitas múltiples. Aneurisma intraabdominal (excepto aorta) incluye aneurisma de hipogástrica, extirpación de fístula arteriovenosa pélvica, Ligadura de fístula arterio venosa coronaria Ligadura de arteria coronaria anómala Cierre de fístula bronquial; incluye fístula broncocutánea Corrección de atresia esofágica Exploración por atresia congénita de vías biliares con reparación Resección tumor (feocromocitoma) glándula suprarrenal Cierre de fístula enterovesical, sin resección de intestino Corrección atresia intestinal Corrección de malrotación intestinal Corrección de atresias intestinales múltiples Proctectomía con descenso abdomino perineal Proctectomia completa por megacolon congénito Pieloplastia Pieloplastia reintervención Cirugía riñón ectópico Cirugía riñón con herradura Cierre de fístula uretero entérica Corrección de extrofia de cloaca Corrección de extrofia vesical Cirugía genitales ambiguos Plastia vaginal por atresia, vía abdomino-peritoneal Construcción de vagina artificial; por atresia o agenesia Corrección de malformación congénita de paladar Cierre de ductus por dispositivo mecánico Cierre de C.I.A. por dispositivo mecánico 18

19 Tratamiento Médico Quirúrgico para el Trauma Mayor. Se definen como Trauma Mayor a aquellas contingencias que alcanzan un Índice de Trauma Revisado (ITR) igual o mayor de 15. Ver Tabla No 2 Indice de trauma revisado La cobertura incluye: Honorarios médicos Derechos de sala Estancia hospitalaria para estabilizar y/o pos quirúrgica Insumos, medicamentos quirúrgicos y durante la estancia Ayudas diagnostica intra operatorias y durante la estancia Atención de urgencias Atenciones requeridas hasta los 30 días post-egreso hospitalario (se tiene en cuenta hospitalización domiciliaria). Tabla 2. Índice de trauma revisado (ITR) PUNTAJE REGION EXTREMIDADES, PIEL SOLAMENTE ESPALDA SOLAMENTE TORAX CABEZA, ABDOMEN, MULTIPLE TIPO DE TRAUMA HERIDA ABIERTA MENOR HERIDA ABIERTA MAYOR = Mayor de 10cm con compromiso hemodinámica, Independiente de la IMPACTO CERRADOextensión, las que BALA UNICO, QUEMADURA 2o. comprometen órganos PERDIGON GRADO vitales QUEMADURA 3 GRADO, H A C P CARDIOVASCULAR TAS > 100 TAS P= TAS menor 80 NO PULSO Pulso < 100 P> 140 RESPIRATORIO DOLOR TORAXICO FR: FR>25 menor o igual a 35 FR >35 o menor 10, TIRAJES, ASPIRACION APNEA S N C DESORIENTADO CONFUSO Glasgow 13-14/15 RESPONDE A ESTIMULO VERBAL Glasgow 12-9/15 RESPONDE DOLOR Glasgow 8-6/15 A NO RESPONDE Glasgow <6/15 Como calcular el índice: 1. Seleccione de acuerdo a la revisión del estado clínico del paciente registrado en la historia clínica el más alto en cada categoría 2. Sume los valores obtenidos en cada categoría para obtener el total 3. Clasifique según valor Obtenido así: 19

20 Valor Obtenido de 3 a 9 MENOR Valor Obtenido de 10 a 14 MODERADO Valor Obtenido de 15 a 19 SEVERO Valor Obtenido de 20 CRÍTICO Tratamiento Para El Paciente Internado En Unidad De Cuidados Intensivos. La definición del estado clínico que se considera susceptible a tratamiento en la Unidad de Cuidados Intensivos. La cobertura incluye desde el primer día Honorarios médicos Estancia Medicamentos e insumos Ayudas diagnósticas durante la estancia Criterios De Ingreso A UCI Adulto: Ver Anexo 7. CRITERIOS DE INGRESO A CUIDADO INTENSIVO ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE MEDICINA CRÍTICA Y CUIDADO INTENSIVO AMCI 20

21 Tabla 3. Ayudas Diagnósticas Tipo Paciente Antecedentes y Clínica Ayudas Diagnósticas Observaciones Pacientes Síndrome Coronario con Enfermedad Coronaria conocida, incluyendo I.M. Dolor o malestar Precordial similar a angina previa documentada. Angina Tipo IIIB- IIIC: en reposo > de 20 minutos con incremento o presencia de los síntomas en las últimas 48 horas, que se produzca o no por situaciones extracardíacas (anemia, hipoxemia, hipotensión, fiebre, taquicardia) Signos de ICC Pulso <40 o >150 TA sistólica <80 o 20 mmhg menor que la habitual. TA diastólica >120. TA media < 60. FR > 35 No hay respuesta con NTG. EKG: Elevación de ST > 1mm y/o nuevas ondas Q. Bloqueo de rama izquierda nuevo o no determinado. Taquicardia ventricular sostenida Troponina > 0.1 ng/ml Se clasifica con la presencia de uno de los síntomas y/o uno de los signos. Paciente con Inestabilidad Hemodinámica de cualquier etiología (sobredosis, endocrinas, sangrado, etc) Pulso <40 o> 150 TA diastólica < 60. TA sistólica < 80 o disminución de 20 mm Hg frente a la habitual. TA media < 60 Concordante con patología de base. Considerar edad y patología de base. Evaluar posibilidad de recuperación. Paciente Arritmias complejas requieren monitoreo continuo intervención con que y/o Pulso <40 o> 150 TA diastólica < 60. TA sistólica < 80 o disminución de 20 mm Hg frente a la habitual. TA media < 60 FR > 35 Arritmias supraventri-culares Taquicardia ventricular sostenida Fibrilación ventricular Debe presentarse la arritmia con inestabilidad hemodinámica, en caso contrario se considera de manejo en Cuidado Intermedio. 21

22 FR > 35 Pacientes con Insuficiencia Cianosis central o periférica Respiratoria de cualquier etiología que requiera asistencia ventilatoria Paciente en Post Operatorio Inmediato. Trabajo respiratorio (uso de músculos accesorios, respiración paradójica, aleteo nasal) En Asma: dificultad para hablar, alteración de conciencia. IAM en los últimos 6 meses. Cirugía Mayor no cardiaca en pacientes con clase funcional III o IV. Cirugía Mayor no cardiaca en paciente con FE < 35%. Pacientes que requieran monitoría invasiva o ventilación mecánica, a quienes, por razón de sus condiciones clínicas, no se les puede extubar y, por ello mismo cumplen criterio para recibir cuidado intensivo. Ejemplo cirugía cardiovascular, neurocirugías, cirugía de tórax, cirugía abdominal compleja en especial la oncológica de amplia resección de vísceras. Requerimiento de soporte debido a patología preexistente descompensada. Pa02 < 50 mm. En ASMA: Pa O2 < 65 mmhg con 40% de O2, Pa CO2> 40 mm Hg En EPOC ph< 7.25 Acordes a patología de base y cuadro clínico actual. Requiere asistencia de terapeuta respiratoria, al menos cada 2 horas. Sospecha de T.E.P sin inestabilidad hemodinámica y/o insuficiencia respiratoria no son, per se, candidatos para ingreso a UCI. El permanecer intubado, sin otras medidas adicionales, no es por si solo criterio de UCI, puede considerarse intermedio o manejo en piso. Deben ser evaluados en las primeras 24 horas, si no cumplen otros criterios clínicos, deben ser manejados en cuidado intermedio. Pacientes cualquier etiología Alteración Estado Conciencia de con del de Glasgow menor o igual a 8. Concordante con patología de base. Puede tener Glasgow mayor pero coexistir con compromiso hemodinámico y/o respiratorio. 22

23 Pacientes que requieran soporte de terapia respiratoria en forma continua (cada 2 horas) para preservar la vida o la salud del paciente De acuerdo a patología de base. Concordante con patología de base. Debe ser claro el criterio clínico que amerite el soporte Criterios Metabólicos De Ingreso a la UCI Adulto 1. Cetoacidosis diabética complicada con inestabilidad hemodinámica, estado mental alterado, insuficiencia respiratoria o acidosis severa. 2. Tormenta toroidea o mixedema. Coma o inestabilidad hemodinámica 3. Estado hiperosmolar con coma o inestabilidad hemodinámica. 4. Otras crisis endocrinas como insuficiencia suprarenal, con coma o inestabilidad hemodinámica. 5. Hipercalcemia severa con alteración del estado mental, o monitoreo hemodinámico. 6. Híper o hiponatremia con convulsiones o alteración del estado mental 7. Hipo o hipermagnesmia con compromiso hemodinámico o arritmias. 8. Hipo o hiperkalemia con arritmias o debilidad muscular. 9. Hipofosfatemia con debilidad muscular. La evaluación clínica en un caso determinado identificará el riesgo y la justificación de ingresar a la UCI para monitoreo y manejo Criterios de Ingreso a UCI e INTERMEDIO RECIEN NACIDO Ver Anexo 8. CRITERIOS DE ADMISION A CUIDADO INTENSIVO/ INTERMEDIO NEONATAL. ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE NEONATOLOGIA Trasplante Renal, Corazón, Médula Ósea, Córnea. Los trasplantes cubiertos por la normatividad son: renal, córnea, médula ósea, higado y corazón. La cobertura incluye: (véase articulo 35 Acuerdo ) Honorarios médicos Derechos de sala Rescate de órgano Valor tejido (en trasplante de córnea o Queratoplastia) La Estancia en caso de trasplante será asumida como alto costo, Insumos, medicamentos quirúrgicos y durante la estancia Ayudas diagnostica intraoperatoria o durante la estancia Consultas de control pos trasplante Inmunosupresores (los no cubiertos por el POS deben ser tramitados por C.T.C.) ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD SOS-EPS S.A. 23

24 Atención Intrahospitalaria de complicación de la técnica quirúrgica (fístulas, trombosis de vasos renales, hematomas, linfoceles, etc). El rechazo en cualquiera de sus estadíos (Agudo, hiperagudo y crónico) será asumido como alto costo cuando haya confirmación histológica de tal rechazo. Incluyendo manejo médico y/o quirúrgico. (Extracción del órgano) Cualquier infección consecuencia de la inmunosupresión, independiente del tiempo transcurrido desde el trasplante será asumida como alto costo. (Infecciones respiratorias, flebitis, infección por citomegalovirus, hongos, TBC u otra infección oportunista). Estenosis de vía biliar o renal que aparezcan en cualquier tiempo posterior a la realización de un trasplante hepático o renal Todas las biopsias para estudio de rechazo de trasplante. Los pacientes con Rechazo Crónico del Trasplante serán asumidos como alto costo, cuando haya confirmación histológica de tal rechazo. En caso de paciente que ingresa con sospecha clínica de rechazo del trasplante, la cuenta total será de Alto costo, si la patología lo descarta hará el recobro al tercer nivel. Los estudios de histocompatibilidad de donantes para trasplante de médula ósea serán cubiertos por Alto costo. Solo se reconoce los estudios de la persona efectivamente donante, bajo la figura de reembolso Independiente del tiempo de presentación de la complicación, si el médico tratante define que es atribuible al tratamiento o procedimiento, será asumida como alto costo. Atenciones dentro del paquete protocolo pretransplante. Con relación a los transplantes no cubiertos por el POS y ordenados por Tutela Alto Costo asumirá integralmente desde el protocolo pretransplante y hasta la cobertura el mismo. De acuerdo al paquete convenido Reemplazo articular. Comprende el Reemplazo articular el Reemplazo Total (ARTROPLASTIA) O el Reemplazo Parcial (HEMIARTROPLASTIA) de una articulación: Incluye las siguientes articulaciones: Hombro Rodilla Cadera Tobillo Falange Codo Temporomandibular La cobertura incluye Honorarios médicos Derechos de sala cirugía Insumos cirugía Prótesis Estancia (hasta el egreso por causa de la cirugía) Revisión de prótesis ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD SOS-EPS S.A. 24

25 Heparina de bajo peso molecular, primera formula medica al egreso hospitalario independiente de la cantidad. Independiente del tiempo de presentación de la complicación, si el médico tratante define que es atribuible al tratamiento o procedimiento, será asumida como alto costo Manejo Del Gran Quemado. Se define como Paciente Gran Quemado a paciente con alguno de los siguientes tipos de lesiones: Quemadura de 2 y 3er grado en más del 20% de la s uperficie corporal Quemaduras del grosor total o profundo, en cualquier extensión, que afectan a manos, cara, ojos, pies, perineo o zona anogenital Quemaduras complicadas por lesión por aspiración Quemaduras profundas y de mucosas eléctricas o químicas Quemaduras complicadas con fracturas y otros traumatismos importantes Quemaduras en pacientes de alto riesgo por ser menores de 5 años y mayores de 60 años o por enfermedades intercurrentes moderadas severas y/o estado crítico previo. La cobertura incluye Honorarios médicos. Derechos de sala. Estancia hospitalaria para estabilizar y/o pos quirúrgica. Insumos, medicamentos quirúrgicos y durante la estancia Ayudas diagnostica intra operatorias y durante la estancia Atención de urgencias. Cirugías reconstructivas en segundo tiempo y las terapias asociadas independientemente de la fecha de ocurrencia del evento Transporte en ambulancia. Alto Costo asume exclusivamente el transporte en ambulancia, sólo para traslado entre unidades de cuidado intensivo (UCI) de aquel paciente con enfermedad de alto costo Procedimiento De Autorización De Servicios Alto Costo Las siguientes son las políticas, normas y procedimientos, a aplicar, en la prestación de los servicios de Alto Costo, a los usuarios del POS SOS.: El acceso Ambulatorio a servicios cubiertos en el Alto Costo, requiere la mediación de una Orden de Prestación de Servicio (OPS) vigente. El trámite de generación de OPS para cobertura de servicios de Alto Costo requiere los siguientes documentos soportes: 1. Anexo Nº 3 de la resolución 3047 /2008 Solicitud de Servicios de Salud ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD SOS-EPS S.A. 25

26 2. Historia clínica 3. Formato de Justificación de Solicitud de Medicamento o Servicio de Salud NO POS. La remisión de los documentos soportes es responsabilidad del Prestador para lo cual puede usar cualquiera de los medios facilitados por Servicio Occidental de Salud SOS. S.A.: 1. Transmisión electrónica de datos 2. Correo electrónico 3. Fax Los documentos soportes serán revisados por Auditor Medico asignado de Servicio Occidental de Salud SOS. S.A., quien se encarga de validar la cobertura o no de lo solicitado. Para las solicitudes cubiertas, Servicio Occidental de Salud SOS. S.A.: 1. Generará la OPS correspondiente, en la fecha y prestador determinados a discrecionalidad de la EPS. 2. Remitirá, por medio electrónico, la OPS, a la IPS para que sea impresa. (FORMA XML y anexo la imagen de la OPS). 3. Informará al usuario que la OPS fue expedida y que se comunique con la IPS respectiva para acordar la fecha y hora de la prestación del servicio. Para las solicitudes NO cubiertas, Servicio Occidental de Salud SOS. S.A.: 1. Generará Formato de Negación de Servicios de Salud ajustado a la normatividad vigente 2. Informará y remitirá al usuario el Formato de Negación de Servicios de Salud 3. Si aplica para tramitar por Comité Técnico Científico remitirá, al Prestador solicitante, Formato de Justificación de Solicitud NO POS para que sea diligenciado y devuelto a Servicio Occidental de Salud SOS. S.A. El acceso, por Urgencias, a servicios cubiertos en el Alto Costo, requiere la mediación del procedimiento de validación de derechos administrativos, la cual es responsabilidad del Prestador, utilizando para ello, cualquiera de los mecanismos facilitados por la EPS. La prestación de los servicios ambulatorios y hospitalarios la realizarán las I.P.S. asegurando el cumplimiento de de los requisitos mínimos esenciales establecidos por la Normatividad, del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad Vigente los cuales podrán ser verificados por SOS., pudiendo objetar aquellos que no se ajusten a los parámetros de calidad esperados. La I.P.S debe contar con un sistema de Referencia y Contrarreferencia, siendo responsables de la calidad de las actividades prestadas o no. SOS. realizará evaluaciones periódicas de este sistema, para ello debe tener acceso ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD SOS-EPS S.A. 26

27 a la Historia Clínica e información pertinente como entidad Aseguradora debe velar por el cumplimiento del Sistema de Garantía de la Calidad Mecanismos de Validación de Derechos Administrativos Las Instituciones Prestadoras de Servicios con modalidad de contratación tipo Capitación, cuenta con los siguientes medios para validar derechos administrativos, de los usuarios, acorde con el alcance del contrato: 1. Base de datos 2. IVR 3. Validador de derechos 4. Validador web 5. Línea servicio al cliente nacional Las Instituciones Prestadoras de Servicios con modalidad de contratación tipo evento (actividad), cuentan con los siguientes medios de validación de prestación de Servicios de Nivel I y/o Urgencias: 1. IVR 2. Validador web 3. Línea servicio al cliente nacional Con alguno de estos mecanismos, Servicio Occidental de Salud S.A. SOS. E.P.S., si el usuario cumple con los requisitos administrativos de afiliación y cotización al SGSSS, SOS entregará a la Institución Prestadora de Servicio solicitante, el numeró de validación de cobertura administrativa lo cual incluye el reconocimiento del costo de lo relacionado en la atención de la urgencia, lo que incluye Actividades, Procedimientos, Intervenciones, Medicamentos e Insumos incluidos en el plan de beneficios del POS de los 3 niveles de complejidad descritos en el Acuerdo Lo anterior no avala pertinencia y/o racionalidad de lo utilizado en la prestación del servicio, cuya revisión se realiza en el tiempo de preliquidación de la factura respectiva. Si el usuario no cumple con los requisitos administrativos de afiliación y cotización al SGSSS, SOS informará a la IPS solicitante, que el costo, de la atención de esa urgencia o procedimiento de nivel I, no la asume la EPS SOS De los Copagos y Cuotas Moderadoras Son los instrumentos de control económico y administrativo están principalmente ligados a las autorizaciones de ley sobre los denominados pagos moderadores, que pueden llamarse también pagos compartidos, copagos, cuotas moderadora y/o deducibles, su objetivo es regular la utilización de los servicios de salud CUOTAS MODERADORAS: Las cuotas moderadoras tienen por objeto regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD SOS-EPS S.A. 27

28 en los afiliados la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las EPS. Son aplicables a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios. En el artículo 160 de la Ley 100 de 1993 se indica que uno de los deberes de los afiliados y de los beneficiarios es facilitar el pago, y pagar cuando le corresponda, las cotizaciones y pagos obligatorios a que haya lugar. Se aplicarán teniendo en cuenta el ingreso base de cotización del afiliado cotizante. Sí existe más de un cotizante por núcleo familiar se considerará como base para el cálculo de las cuotas moderadoras el menor ingreso declarado. Principios de aplicación de Cuota Moderadora: Equidad: En ningún caso puede convertirse en una barrera para el acceso a los servicios, ni ser utilizados para discriminar la población en razón de su riesgo de enfermar y morir, derivado de sus condiciones biológicas, sociales, económicas y culturales. Información al Usuario: Se deberá informar ampliamente al usuario sobre la existencia, el monto y los mecanismos de aplicación y cobro de cuotas moderadoras, a que estará sujeto en la respectiva ENTIDAD e INSTITUCION. Aplicación General: Se aplicarán sin discriminación alguna a todos los Usuarios. No Simultaneidad: En ningún caso podrán aplicarse simultáneamente para un mismo servicio copagos y cuotas moderadoras. Tabla 4. Servicios objeto de Cobro de Cuota Moderadora CUOTAS MODERADORAS APLICA PARA COTIZANTES Y BENEFICIARIOS SERVICIOS Consulta medica General y paramédicos Consulta con especialista Consulta odontológica general Laboratorio Clínico Primer Nivel Radiología de Primer Nivel Medicamentos Genéricos Urgencias No Vitales ESTRATO A INGRESO BASE DE COTIZACIÓN Menor a 2 S.M.L.M.V. VALOR MÁXIMO POR SERVICIOS 2011 $ B De 2 a 5 S.M.L.M.V. $ C Mayor a 5 S.M.L.M.V. $ ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD SOS-EPS S.A. 28

29 SERVICIO CONCEPTO Consulta Externa Médica General y Especializada, Odontológica, Paramédica (Nutrición, Psicología, Optometría, trabajo social) y de medicina alternativa. Exámenes laboratorio clínico e imagenología de rutina Se cobra por cada consulta realizada. (NIVEL1) Consulta de urgencias calificada como no real urgencia Terapias (Física, ocupacional, respiratoria y del lenguaje) Se cobra por cada cinco (5) sesiones de terapia. Se cobra por la totalidad de la orden expedida en una Formula de Medicamentos para tratamientos ambulatorios misma consulta, independientemente del número de items (Se incluye Oxígeno). incluidos. Transporte de las balas de oxígeno y el alquiler de las Se cobra por la totalidad del concepto (Transporte y Alquiler) balas de oxígeno y las balas de transporte Se cobra por la totalidad de la orden expedida en una Exámenes de laboratorio clínico, ordenados en forma misma consulta, independientemente del número de items ambulatoria incluidos. Imagenología (Rayos X y ecografías), otros medios Se cobra por la totalidad de la orden expedida en una diagnósticos y procedimientos diagnósticos y/o misma consulta, independientemente del número de ítems terapéuticos ordenados en forma ambulatoria de Nivel I y II incluidos. de complejidad según MAPIPOS. ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD SOS-EPS S.A. 29

30 SERVICIO CONCEPTO Atención en el servicio de Urgencias. Se cobra cuando a juicio del profesional no obedezca a problemas que comprometan la vida o funcionalidad de la persona o que requieran la protección inmediata con servicios de salud. Tener en cuenta que: En ningún caso podrá exigirse el pago anticipado de la cuota moderadora como condición para la atención en los servicios de urgencias. Si el usuario está inscrito o se somete a prescripciones regulares de un programa especial de atención integral para patologías específicas, en el cual el usuario debe seguir un plan rutinario de actividades de control, no habrá lugar a cobro en dichos servicios (consultas, exámenes de laboratorio y otras ayudas diagnósticas, así como los medicamentos que deban prescribirse de manera regular en la atención y control de las enfermedades de interés en salud pública, establecidos en el Acuerdo 117). Las actividades de detección temprana y protección específica están exentas de pago de cuotas moderadoras y copagos (Resolución 412 de 2000, Capítulo 4, Articulo 13; Resolución 3384 de 2000, Capítulo 3 Artículo 9). Todos los procedimientos que se realicen bajo el contexto de la atención de condiciones excepcionales o complicaciones de las enfermedades de interés en salud pública serán objeto de cobro de cuotas moderadoras, es decir, consultas y servicios que se deriven (Laboratorios Clínicos, Imagenología y Ayudas Diagnosticas de I y II nivel, medicamentos) de la atención de una patología no relacionada con el programa en el cual se encuentre inscrito el usuario es susceptible del cobro de cuota moderadora. Las cuotas moderadoras se pagarán al momento de utilización de cada uno de los servicios, en forma independiente. LA INSTITUCIÓN garantizará el recaudo de las cuotas moderadoras de los servicios que no preste directamente y en donde el usuario es remitido a una Institución de referencia o a un proveedor a través del sistema de referencia. Si las cuotas de recuperación (copagos y cuotas moderadoras son cobradas en la IPS se debe identificar el concepto en la facturación, de no ser posible el recaudo se debe establecer un mecanismo que certifique la imposibilidad del pago por parte del usuario y adjuntarlo como documento soporte a la facturación En un año calendario debe eximirse de pago de la primera consulta o servicio a todos los conceptos ya enumerados en el cuadro excepto consulta externa médica. Acorde con el Artículo 22 de la Ley 797 del 29 de Enero de 2003, quien devengue una mesada pensional de hasta 3 salarios mínimos legales ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD SOS-EPS S.A. 30

31 mensuales vigentes solo pagará el 50% de las cuotas moderadoras que estaba obligado a pagar COPAGOS Los copagos son los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema. Son aplicables única y exclusivamente a los beneficiarios. En el artículo 160 de la Ley 100 de 1993 se indica que uno de los deberes de los afiliados y de los beneficiarios es facilitar el pago, y pagar cuando le corresponda, las cotizaciones y pagos obligatorios a que haya lugar. Se aplicarán teniendo en cuenta el ingreso base de cotización del afiliado cotizante. Sí existe más de un cotizante por núcleo familiar se considerará como base para el cálculo de los copagos el menor ingreso declarado. Principios de aplicación Equidad: En ningún caso puede convertirse en una barrera para el acceso a los servicios, ni ser utilizados para discriminar la población en razón de su riesgo de enfermar y morir, derivado de sus condiciones biológicas, sociales, económicas y culturales. Información al usuario: Se deberá informar ampliamente al usuario sobre la existencia, el monto y los mecanismos de aplicación y cobro de copagos, a que estará sujeto en la respectiva ENTIDAD e INSTITUCION. Se aplicarán sin discriminación alguna a todos los usuarios. No simultaneidad: En ningún caso podrán aplicarse simultáneamente para un mismo servicio copagos y cuotas moderadoras. Tabla 5. Servicios sujetos al cobro de COPAGOS SERVICIO CONCEPTO Hospitalización para tratamiento médico. Se cobra de acuerdo al costo total de la hospitalización Hospitalización para tratamiento quirúrgico Se cobra de acuerdo al costo total de la hospitalización (Intervenciones quirúrgicas). ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD SOS-EPS S.A. 31

32 SERVICIO CONCEPTO Cirugía Ambulatoria. Se cobra de acuerdo al costo total de la atención. Radiología, exámenes especializados y Se cobra de acuerdo al costo del procedimiento. procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos de III y IV nivel de complejidad ambulatorio según MAPIPOS (Ej. TAC, Resonancia, Medicina nuclear, endoscopias, electromiografias, audiometria, ecocardiograma, anatomía patológica. etc) Se aplica copago a Imagenologia, Laboratorio Clínico, procedimientos diagnósticos y terapéuticos de nivel II-III y IV. Ecografia, escanografia, gamagrafías, resonancias magnéticas, Servicios médicos y Auxiliares de tratamiento como terapias, paramédica (Nutrición, Psicología, Optometría, Trabajo Social). ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD SOS-EPS S.A. 32

33 Procedimientos menores ambulatorios (onicectomias, toma de biopsias, punción lumbar, Se cobra de acuerdo al costo del procedimiento. etc.). SERVICIO CONCEPTO Tratamientos Odontológicos. Se cobra de acuerdo al costo del tratamiento a realizar. Complementos Terapéuticos (lentes, muletas, Se cobra de acuerdo al costo del material a estructuras de soporte para caminar). entregar. Atención domiciliaria (Hospitalización en casa). Se cobra de acuerdo al costo del servicio prestados en casa. En caso de alta temprana aplica dando continuidad a la hospitalización generadora de la atención. Tener en cuenta que: Se aplica copagos a todos los servicios del POS con excepción de: Servicios de Promoción y Prevención (Artículo 13 de la Resolución 412 del 2000 y Artículo 9 de la Resolución 3384 de 2000). ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD SOS-EPS S.A. 33

34 Las consultas, exámenes de laboratorio y otra ayudas diagnósticas, así como los medicamentos que deban prescribirse de manera regular en la atención y control de las enfermedades de interés en salud pública, establecidos en el Acuerdo 117 de Programas de control en atención materno infantil. Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles. Enfermedades catastróficas o de alto costo. Atención inicial de urgencias. Servicios sujetos a cobro de cuotas moderadoras. Cuando se habla de un mismo evento se hace referencia al manejo de una patología específica del paciente en el mismo año calendario. Todos los procedimientos que se realicen bajo el contexto de la atención de condiciones excepcionales o complicaciones de las enfermedades de interés en salud pública podrán ser objeto de cobro de copago. Debe aplicarse copago a la atención del parto y de la cesárea. El cálculo de cobro de copago para los servicios ambulatorios a cargo de la capita se debe realizar a las tarifas que defina LA ENTIDAD año tras año. El tope máximo anual de copagos por los diferentes eventos será de cuatro (4) salarios mínimos legales mensuales vigentes. Acorde con el Artículo 22 de la Ley 797 del 29 de Enero de 2003, quien devengue una mesada pensional de hasta 3 salarios mínimos legales mensuales vigentes solo pagará el 50% del copago que estaba obligado a pagar. LA INSTITUCIÓN garantizará el recaudo de los copagos de los servicios que no preste directamente y en donde el usuario es remitido a una Institución de referencia o a un proveedor a través del sistema de referencia. El valor máximo por año calendario permitido se determinará para cada beneficiario con base en el ingreso base de cotización del afiliado cotizante de la siguiente manera: Ingreso Salarial % Valor del Servicio V/r máximo por evento (1) V/r máximo por usuario año (2) Menos de 2 SMLMV (A) 11,5% $ $ Entre 2 y 5 SMLMV (B) 17,3% $ $ Mayor a 5 SMLMV (C) 23,0% $ $ Modelo de Gestión mediante los lineamientos de la Resolución 3047 de 2008 Para responder a las solicitudes de atención de servicios salud POS y PAC ambulatorios, generados por los diferentes prestadores de salud adscritos a la red; basado en el esquema de la resolución ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD SOS-EPS S.A. 34

35 A Respuesta Web Servicie Orientación Remisión Adtv a. Negación Auditores en Salud -SOS Afiliados IPS Solicitud Autorización Documentos Soporte Malla de Validación Validaciones Automáticas Datos estructura Radica ción de la Solicitud Devoluciones Derecho s Políticas Organizacionales Solicitud Validaciones Manuales Pertinencia Criterios Médicos Criterios Jurídicos Tasas de Uso Políticas Organizacionales A Asesor de Servicios Integrados SOS Direccionamiento Liquidación Impresión Caja Aprobada Programación de Entr egas Criterios Médicos Criterios Jurídicos Esperados Políticas Organizacionales Descripción En el acto médico se genera la Solicitud de autorización de servicios de salud (AT3), Vía electrónica (Web Services) se remite la estructura de datos a la EPS SOS Se realizan Validaciones Automáticas para asegurar la calidad de la información, derechos del usuario, Homologaciones, clasificación de las solicitudes, Generación tasas de uso y esperados. Gestión de las Solicitudes a través de la auditoria medica (Pertinencia, Tasas de Uso, Remisión adtiva, negación, programación de entregas) Realizar Liquidación y asegurar direccionamiento Realizar envió automático a la IPS de la Autorización de servicios de salud (AT4) de acuerdo con la programación de entrega y liquidación de las prestaciones. Nota: los servicios no contratados con las Cajas Socias incluyendo servicios No POS, se entregaran en ventanilla entrega directa al usuario. 2.5 Exclusiones del plan obligatorio de salud: Ver capítulo III Articulo 54 Acuerdo Son exclusiones y limitaciones del Plan Obligatorio de Salud - POS: - Cirugía estética con fines de embellecimiento y procedimientos de cirugía plásticas cosmética. - Tratamientos nutricionales con fines estéticos. Diagnostico y Tratamientos para ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD SOS-EPS S.A. 35

36 la infertilidad. - Tratamientos no reconocidos por las asociaciones médico científicas a nivel mundial o aquellos de carácter experimental. - Tratamientos o curas de reposo o del sueño. Medias elásticas de soporte, corsés y/o fajas, sillas de ruedas; plantillas, zapatos ortopédicos, vendajes acrílicos, lentes de contacto, lentes para anteojos con materiales diferentes a vidrio o plástico filtros y/o colores y películas especiales y aquellos otros dispositivos, implantes, o prótesis necesarios para procedimientos no incluidos en el acuerdo 029 de Medicamentos o sustancias que no se encuentren expresamente autorizadas en el Manual de Medicamentos y Terapéutica - Tratamiento con drogas o sustancias experimentales para cualquier tipo de enfermedad. Trasplante de órganos. No se excluyen aquellos como el trasplante renal, de medula ósea, de córnea y el de corazón, con estricta sujeción a las condiciones de elegibilidad y demás requisitos establecidos en las respectivas Guías Integrales de Atención. Tratamiento con psicoterapia individual, psicoanálisis o psicoterapia prolongada. No se excluye la psicoterapia individual de apoyo en la fase crítica de la enfermedad, y solo durante la fase inicial; tampoco se excluyen las terapias grupales. Se entiende por fase crítica o inicial aquella que se puede prolongar máximo hasta los treinta días de evolución. - Tratamiento para varices y afecciones cutáneas con fines estéticos. - Actividades, procedimientos e intervenciones para las enfermedades crónicas, degenerativas, carcinonamatosis, traumáticas o de cualquier índole en su fase terminal, o cuando para ellas no existan posibilidades de recuperación. Podrá brindarse soporte psicológico, terapia paliativa para el dolor, la incomodidad y la disfuncionalidad o terapia de mantenimiento. Todas las actividades, intervenciones y procedimientos deben estar contemplados en las respectivas Guías Integrales de Atención. - Actividades, procedimientos e intervenciones de carácter educativo, instruccional o de capacitación que se lleven a cabo durante el proceso de rehabilitación, distintos a aquellos necesarios estrictamente para el manejo médico de la enfermedad y sus secuelas. - Prótesis, ortodoncia y tratamiento periodontal en la atención odontológica. - Actividades, intervenciones y procedimientos no expresamente considerados en el presente Manual. - Pañales para niños y adultos. - Toallas Higiénicas. - Bolsas de colostomía. - Artículos cosméticos. - Suplementos o complementos vitamínicos y nutricionales salvo las excepciones contempladas en el acuerdo Líquidos para lentes de contacto. - Tratamientos capilares. - Champús de cualquier tipo. - Jabones. - Cremas hidratantes. - Cremas antisolaes o para manchas en la piel. - Medicamentos para la impotencia sexual o la disfunción eréctil. - Medicamentos anorexigenos. - Edulcorantes o sustitutos de la sal. - Enjuagues bucales y cremas dentales. ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD SOS-EPS S.A. 36

37 - Cepillo y seda dental. Internación en instituciones educativas, entidades de asistencia y protección social tipo ancianato, hogar sustituto, orfanato, hospicio, guardería, granja protegida. Tratamiento de complicaciones que surjan de las actividades, procedimientos e intervenciones y medicamentos NO cubiertos en el POS. Insumos o dispositivos que no sean necesarios para las actividades, procedimientos e intervenciones descritas en el presente acuerdo. 3. PROCEDIMIENTO DE REFERENCIA CONTRARREFERENCIA Toda intervención en salud que contemple el comportamiento de los riesgos relacionados con las variables del afiliado, el servicio, la atención, el prestador, el costo y la modalidad de pago del servicio; condicionados por el entorno social y económico, tiene pobre impacto en la calidad de vida de los beneficiarios. El equilibrio de los factores asociados en estas variables es viable lograrlo mediante sistemas de atención de riesgos donde se intervienen las necesidades de salud prioritarias para los usuarios con servicios integrales de buena calidad que mejoran efectivamente su estado de salud y la calidad de vida. Las puertas de entrada del Afiliado a la cobertura de servicios en el Sistema General de Seguridad Social en Salud incluyen los servicios del primer nivel de atención, dentro de ellas está la atención inicial de urgencias y las subsecuentes necesidades de participación de los niveles II y III de complejidad para aportar a la recuperación del estado de salud y efectivamente regresar oportunamente al Usuario al Nivel I de complejidad Por todo lo anterior y conscientes de contar con un sistema de Referencia y Contrarreferencia, siendo responsables de la calidad y pertinencia de las actividades prestadas o no. SOS. ha desarrollado el siguiente modelo de prestación del servicio en mención: 3.1 Recepción De Solicitud Del Servicio Por Prestador (IPS, Médico, Domicilio) En Central de Referencia: 1. Se recepciona la solicitud, de la IPS remitente, para determinar, si es competencia del procedimiento de Referencia y/o Contrarreferencia. 2. Si es competencia del procedimiento de Referencia y/o Contrarreferencia pasa al punto Si no es competencia del procedimiento de Referencia y/o Contrarreferencia pasa al 6. ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD SOS-EPS S.A. 37

38 4. Solicitar la información completa del caso reportado: Nombre de la persona que reporta el servicio, IPS donde se encuentra el usuario, Nombre del usuario, Identificación. Diagnóstico, Tratamiento, Médico tratante, Servicio de ubicación del paciente, Servicio solicitado o requerido. 5. Identificar si la solicitud corresponde al trámite por plan POS o de PAC. 6. Validar que el usuario tenga derechos administrativos a la prestación del servicio. 7. Verificar que los servicios solicitados tengan cobertura por el plan del usuario. 8. Evaluar la pertinencia de la solicitud y el nivel de atención requerido para la ubicación del usuario. 9. Contactar telefónicamente, al médico de la IPS, que realizo la valoración del paciente, para verificar el estado clínico estado hemodinámico, paraclínicos y tratamiento realizado. 10. Clasificar el nivel de complejidad que requiere el paciente para la ubicación y aprobación de la atención de acuerdo a su patología y servicio solicitado. 11. Si la remisión y / o validación de la atención o remisión del paciente no es pertinente, pasa al punto Si es pertinente la remisión y/o validación, se verifica, en acuerdo con el médico solicitante, si la atención es candidata a Programa de Atención Domiciliaria PAD en su modalidad de Hospitalización o Asistencia en casa y pasa al punto Si la atención solicitada de acuerdo al diagnóstico del paciente tiene periodos de carencia, pasa al punto Realizar Acuerdo De Conceptos De Manejo Con Prestador Y/O Direccionamiento Del Usuario A IPS Primaria. Si el servicio solicitado no es pertinente para ubicación y / o validación: se debe Informar a la IPS Remitente que el servicio solicitado no es pertinente y que el usuario debe consultar en la IPS Primaria para continuar con la atención requerida. Ubicar al paciente en Red Pública. La atención solicitada de acuerdo al diagnóstico del paciente tiene periodos de carencia. Reportar el paciente al CRUE para la ubicación en la IPS de la Red de Pública de acuerdo a su patología. (Hospitalaria, Apoyo Diagnóstico y / o Terapéutico). Si hay disponibilidad, se valida la cobertura por parte de SOS, del ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD SOS-EPS S.A. 38

39 porcentaje de acuerdo a las semanas cotizadas en la EPS. Si no hay disponibilidad de cupo en la Red Pública, Atención Domiciliaria. Si la atención solicitada se puede realizar en el domicilio del paciente. Coordinar el prestador de atención domiciliaria, según el área de influencia respectivo, si el usuario presenta una patología que los Médicos tratante y de Central de Referencia, consideran manejar en domicilio por la morbilidad y los condiciones administrativas del Prestador Domiciliario Coordinar Y Asegurar Cupo En IPS Acorde A Necesidad Clínica Del Paciente Y / O Al Direccionamiento Selectivo De La EPS. Es necesario dar respuesta a la atención requerida por el paciente. Comentar el paciente en la IPS Receptora de acuerdo a la Red de Prestadores del Direccionamiento Selectivo de la EPS (Hospitalaria, Apoyo Diagnóstico y / o Terapéutico). Se genera número de validación a la IPS receptora para el servicio requerido. Si la IPS de elección no cuenta con el cupo o servicio solicitado, se deja constancia, en el aplicativo respectivo, del requerimiento con el nombre de la persona que reporta la falta de cupo y / o del servicio no disponible. Una vez se consiga cupo en la IPS, se informa a la IPS solicitante y se coordina el tipo de traslado que se requiere Transferir la solicitud al Área de Servicio al Cliente Nacional La solicitud presentada no es competencia del procedimiento de Referencia y/o Contrarreferencia. Asegurar la entrega de la solicitud al Asesor de Servicios Integrados de Servicio al Cliente Nacional. Nota 1: En el caso en que el usuario se encuentre en Atencion Medica Prioritaria, Consulta Externa, Urgencias, SIAU. El Prestador Domiciliario realizara llamada telefónica verificando la información completa y corroborar el plan de manejo requerido. Nota 2: En el caso en que el usuario se encuentre en Hospitalización (UCI, Intermedio, Cuna, Piso) o Cirugía, realiza la valoración clínica de ingreso al Programa de Atención Domiciliaria en el servicio donde se encuentre el paciente Reportar El Ajuste Del Plan De Manejo Por Parte Del Prestador Domiciliario ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD SOS-EPS S.A. 39

40 Informar a la Central de Referencia o Servicio al Cliente Nacional para definir la respuesta de la atención Domiciliaria del caso reportado. Reportar inicialmente vía telefónica el plan de manejo y posteriormente lo enviara a través del correo electrónico a la Central de Referencia para la respectiva verificación y gestión. Realizar la programación de visitas por Médico general, Enfermera, Auxiliar de Enfermería, Terapeutas, Sicóloga, Trabajador social, solicitud de exámenes, solicitud de oxígeno u otros equipos e insumos Gestión de la Prestación de servicios en Domicilio para el Usuario con Hospitalización Domiciliaria Por Parte Del Prestador: - Continuar y / o ajustar el plan de manejo en el domicilio de acuerdo a evolución clínica del usuario. - Coordinar y concretar la programación de las visitas médicas según la pertinencia, evolución, plan de manejo y patología de cada paciente. - Informar permanentemente los cambios y evolución del usuario. - Educar en el manejo clínico integral de la patología al paciente o al cuidador responsable y/o grupo y dejar soportes por escrito. - Verificar si cuenta con el esquema de vacunación completo de acuerdo a la edad del usuario y requerimientos del PAI. - Reportar a la Central de Referencia la falta de compromiso en el tratamiento tanto del paciente como del grupo familiar. - Informar a la coordinación de la Central de Referencia y ASI del PAD, sobre la evolución clínica del paciente, e indicadores clínicos: - Ampliación, Mortalidad, Presencia de complicación o Re-hospitalización. - Aplicar la escala de evaluación de cobertura de Auxiliar de Enfermería y retroalimentar a la coordinación de la Central de Referencia el puntaje para definir validación y días de cobertura de acuerdo a la clasificación y políticas definidas. - Coordinar y concretar la programación de las visitas médicas según la pertinencia, evolución, plan de manejo y patología de cada paciente. - Aplicar los protocolos Clínico-Administrativos definidos por acuerdo entre el Prestador y SOS Realizar llamada telefónica de seguimiento verificando el cumplimiento del tratamiento y evolución del caso. 4. PAMEC: AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD 4.1 Auditoria De Calidad a la Red de Prestadores (Auditoría Externa) ejecutada por SOS Como uno de los elementos básicos del Modelo Moderador del Riesgo se define el acompañamiento que como aseguradora debe brindar Servicio Occidental de Salud a sus prestadores con el fin de generar con los mismos unos principios de confianza y relaciones de mutuo beneficio en las cuales el interés máximo sea el de garantizar la calidad en la atención de nuestros afiliados a través de procesos de mejoramiento continuo monitorizados y apoyados desde la EPS siendo el área de Auditoria Médica, a través de sus ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD SOS-EPS S.A. 40

41 Auditores Médicos, el puente que se tiene definido entre asegurador y prestador apoyados igualmente en la gestión de los Coordinadores de Prestaciones de cada una de las sedes a nivel nacional. Para este fin, SOS. Ha diseñado estándares para los procesos de atención los cuales son sujeto de acuerdo con cada prestador y que implican la adopción de las mejores de las mejores prácticas en la atención al usuario, garantizando el cumplimiento de las condiciones de calidad en dicha atención alcanzando los objetivos propuestos en relación con las condiciones de salud de la población y con la rentabilidad social y financiera que garantice su permanencia en el mercado. Bajo ésta concepción, y al tenor del propósito empresarial de consolidar el Modelo Moderador del Riesgo mediante la integración con la red de prestadores en la gerencia de procesos de atención en salud, el ciclo de auditoría para el mejoramiento debe materializarse en la relación directa con cada IPS primaria y complementaria de la red de prestadores. El auditor es por lo tanto un agente dinamizador de la gestión integral en la red de servicios, utilizando para ello mecanismos y procedimientos estandarizados que hagan de la atención al usuario un proceso organizado tanto en los servicios asistenciales como en los de aseguramiento. Se propone entonces una manera de abordar la gestión de servicios conjunta con la IPS a partir de las responsabilidades comunes en relación con los compromisos de salud y calidad expresados en el Plan de Salud Pública y el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad. Para el logro de éste objetivo se abordarán los prestadores de acuerdo con los criterios establecidos por la normatividad vigente y los definidos por SOS. La aplicación del modelo de acompañamiento a las IPS que como aseguradora debe desarrollar Servicio Occidental de Salud aplica tanto para las IPS primarias como para las IPS complementarias al igual que los profesionales independientes. Todo prestador en el marco del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad debe desarrollar e implementar un Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad en Salud, el cual se espera que se base en las Guías como las Pautas que para este fin diseñó y publicó el Ministerio de la Protección Social incorporando elementos propios de su actuar dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud y del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad. Enmarcados en nuestro sistema de gestión, el Modelo Moderador del Riesgo, se han desarrollado e implementado acciones que nos permiten aplicar el ciclo PHVA en cada una de las instancias definidas para la identificación, intervención y moderación efectiva de los riesgos presentes en nuestra población afiliada. Se abordará la evaluación y seguimiento a las acciones de Mejoramiento de la Calidad en los prestadores de servicios de salud aplicando el nivel de auditoría ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD SOS-EPS S.A. 41

42 externa, evaluando el avance en el prestador de su: 4.2 Autocontrol Será sujeto de auditoría el estado de adecuación de los procesos y el conocimiento y aplicación de los mismos por parte de los colaboradores de la organización como base fundamental para el desarrollo de la cultura del Autocontrol la cual es a su vez pilar del mejoramiento continuo. 4.3 Auditoría Interna Servicio Occidental de Salud realizará de manera programada visitas al prestador en donde revisará el nivel de auditoría interna, acciones y avance de gestión al interior del prestador de servicios de salud. 4.4 Seguimiento a desempeño del prestador mediante indicadores Para la medición del desempeño del proceso se tienen definidos unos indicadores los cuales se pactan con el prestador Ver capítulo Indicadores Evaluación de los Prestadores Para la planeación de la red a contratar, la cual se hace de manera anual, se tienen en cuenta los siguientes aspectos: 1. Servicios a contratar según Nivel de Atención: La red de prestadores se contrata con miras a garantizar la prestación de los servicios mínimos requeridos según el nivel de complejidad definido para cada municipio en el cual existan afiliados a SOS 2. Perfil epidemiológico de la población: Teniendo como base el Perfil Epidemiológico de la Población se definen necesidades de contratación para aquellos municipios o zonas geográficas en las cuales se evidencie prevalencia de algún tipo de patología específica. Para este fin se tiene definida la generación de rutas aseguradas por grupo de riesgo las cuales buscan garantizar la continuidad en el proceso de atención para aquellos riesgos particulares identificados. Servicio Occidental de Salud SOS EPS en cabeza del proceso de Epidemiología y Salud Pública, genera bianualmente su Perfil Epidemiológico sin que éste presente cambios significativos en sus tendencias. 3. Evaluación de la suficiencia de la red contratada: Esta actividad es realizada anualmente por el Jefe de Red de Servicios de Servicio Occidental de Salud SOS. EPS, mediante la aplicación de las siguientes matrices: Matriz de Evaluación de Suficiencia Detallada: Esta matriz contiene una relación detallada de los servicios del POS que deben ser contratados en los diferentes municipios en los cuales tenemos presencia de afiliados determinando un factor de conversión dado por las Tasas de Uso esperadas para todos y cada uno de los servicios o grupos de servicios incluidos dentro del Plan Obligatorio de Salud. Mediante esta matriz se define la ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD SOS-EPS S.A. 42

43 Capacidad Instalada requerida para la contratación con las diferentes IPS; dicha capacidad instalada hace parte integral de los contratos establecidos con las mismas. Requerimiento de Infraestructura por metas de afiliación máxima y mínima del POS: En esta matriz se tienen definidos las cantidades máximas y mínimas esperadas según los comportamientos históricos de la EPS y establece requerimientos de infraestructura según dichas cifras. Con base en este ejercicio se determina la suficiencia de la red contratada y en caso de encontrarse desviaciones se generan las acciones correctivas tendientes a eliminarlas. Adicionalmente y tal como se encuentra definido en el Sistema de Información para la Calidad, el proceso de Gestión de la Demanda es retroalimentado por parte de las instancias responsables del proceso sistemático de medición de la oportunidad en la atención en aquellos servicios considerados de alta criticidad y sensibilidad para los usuarios al igual que del análisis de los resultados de la misma, información que se convierte en insumo para la replanificación de la red cuando se observan desviaciones sostenidas frente a los estándares de calidad definidos por la organización; dicha replanificación puede darse tanto en la ampliación de la capacidad instalada (oferta) de los prestadores ya contratados como en la contratación de nuevos prestadores en aquellos casos en los cuales los ya contratados no estén en capacidad de aumentar la oferta. Igualmente se toman decisiones frente a la ampliación de la red cuando se observa aumento progresivo en la frecuencia de compra de servicios no contratados con ningún prestador, situación asociada, entre otras variables, al desarrollo de nuevas tecnologías Criterios de Evaluación de la Calidad para la Contratación de la Red: Para la contratación de la red de servicios requerida para la atención de nuestra población se tienen definidos los siguientes criterios o parámetros de calidad. - Resultados de los indicadores en salud que apuntan al desempeño del prestador. - Resultados de la evaluación realizada a los prestadores liderada por el área de Gestión de la Demanda de la EPS: - Calidad del servicio de la red de prestadores actualmente contratada (QRS relacionadas y problemas de no calidad). - Resultados de las evaluaciones de satisfacción realizadas a nuestros afiliados y que se relación directamente con el servicio recibido por parte de las IPS. - Referenciación. - Evaluación de la suficiencia de la red de prestadores adscritos a SOS a través de matriz evaluación de suficiencia detallada. ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD SOS-EPS S.A. 43

44 - Requerimientos de infraestructura por demanda de servicios y metas de afiliación del POS y PAC. - Demanda de servicios NO POS. - Calidad del servicio de la red de prestadores actualmente contratada (relacionada con QRS; evaluación y seguimiento a la calidad de los servicios y programas). - Perfil epidemiológico de la sede, detectando necesidades particulares de la población que impacten en su salud. - Resultados de indicadores en salud que apuntan al desempeño del prestador. Oferta de nuevos servicios. Adicionalmente en el procedimiento definido para la contratación de los prestadores se cuenta con una lista de chequeo de la documentación mínima que debe aportar el prestador a contratar cuyo objetivo es garantizar la adecuación del mismo a los requerimientos establecidos por la norma. Ver Anexo No 9 Check List Convenios. ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD SOS-EPS S.A. 44