GenomeDx está comprometido a garantizar acceso a todo paciente elegible para Decipher

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1 PROGRAMA DE CUIDADO AL PACIENTE PREGUNTAS FRECUENTES Y FORMULARIO DE SOLICITUD

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3 GenomeDx está comprometido a garantizar acceso a todo paciente elegible para Decipher A través de nuestro Programa de Cuidado al Paciente, ofrecemos programas diseñados para asegurar que la prueba esté al alcance de sus pacientes, incluyendo: Asistencia financiera para pacientes con necesidad económica demostrada Planes de pago adaptados para acomodar ciertas circunstancias financieras específicas Asistencia financiera GenomeDx cuenta con un Programa de Cuidado al Paciente diseñado para aquellos pacientes que califican y no tienen seguro médico, o están asegurados bajo planes de seguros comerciales. Bajo este programa, los pacientes podrían tener derecho a una reducción en la cantidad de su copago del seguro. Para ser elegibles para este programa, los pacientes deberán ser candidatos apropiados para la Prueba de Decipher (según la determinación profesional de un médico), completar una solicitud para el Programa de Cuidado al Paciente, cumplir con los criterios financieros específicos basados en ciertos requisitos de ingresos y ser aprobados para la participación por GenomeDx. Al final de este folleto se encuentra un formulario de solicitud. Planes de pago para dar cabida a circunstancias financieras específicas Por otra parte, para ciertos pacientes que sean elegibles para Decipher, GenomeDx ofrece planes de pago personalizados para ayudar a lidiar con circunstancias financieras específicas. Para obtener más información sobre la prueba Decipher y nuestro Programa de Cuidado al Paciente, puede comunicarse con el equipo de Cuidado al Paciente de GenomeDx al o visitar nuestra página web.

4 PREGUNTAS FRECUENTES Quién califica para recibir asistencia financiera? La ayuda financiera se basa en necesidad económica. La elegibilidad se determina a partir de criterios financieros basados en múltiples directrices de pobreza del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos de América (HHS). Estas directrices están sujetas a cambios y con ello, la elegibilidad al programa. No todos los pacientes que solicitan asistencia calificarán. Quién no califica para recibir ayuda financiera? (1) Los pacientes que califican para recibir asistencia de fondos federales (por ejemplo, Medicare o Medicaid) o, los pacientes con seguro de salud secundario que cubre los gastos desembolsables no califican. (2) La ayuda financiera no está disponible para pacientes fuera de los 50 estados de los Estados Unidos de América y el Distrito de Columbia. (3) En los casos en que un profesional de la salud debidamente licenciado en los EE.UU. no ha ordenado la prueba Decipher para el paciente, el paciente no califica. Pueden aplicarse otras restricciones. Cómo sé si califico? El equipo de Cuidado al Paciente de GenomeDx está disponible para pre-calificar a los pacientes una vez que la prueba haya sido ordenada. Para averiguar si usted califica, comuníquese con GenomeDx al Si usted pre-califica, se le enviará un formulario de solicitud. O usted puede llenar el formulario de solicitud para Cuidado al Paciente en cualquier momento y enviarlo por correo a: GenomeDx Patient Care 3550 Dunhill St., San Diego, CA o por fax al GenomeDx determinará, basándose en la solicitud y las normas del programa, si un paciente califica, y notificará al paciente directamente. Seré contactado por GenomeDx una vez que la prueba haya sido ordenada por mi médico? Una vez que la prueba de Decipher se haya ordenado para usted, y si usted y su médico lo solicitan, GenomeDx se comunicará con usted para responder a cualquier pregunta que pueda tener sobre la prueba y el Programa de Cuidado al Paciente. También se le invita a ponerse en contacto con el Servicio de Cuidado al Paciente de GenomeDx para averiguar más acerca de las pruebas y el proceso de facturación y si cualquier otro Programa de Cuidado al Paciente

5 podría ser una opción para usted. Nuestro equipo está aquí para responder a sus preguntas y proveer orientación sobre lo que puede esperar en relación al proceso de prueba, facturación y presentación de informes. Tengo que presentar una solicitud para el Programa de Cuidado al Paciente para recibir la prueba Decipher? No, pero hacerlo podría permitir que GenomeDx reduzca su cantidad de costo compartido. Cuánto será mi gasto de bolsillo si califico para ayuda financiera? Su gasto de bolsillo dependerá de sus ingresos, pero si usted cumple con los requisitos, su copago podría ser reducido. He recibido una factura a pesar de que califiqué para ayuda financiera, por qué? Todos los pacientes recibirán una factura, incluso si usted cumple con los requisitos para recibir asistencia financiera. Esto es debido a que el proceso de facturación normal requiere que se envíe una factura. Si usted cumple con los requisitos para la asistencia, cuando reciba la factura, por favor llame a GenomeDx al para que su calificación para ayuda financiera se refleje en su factura. He recibido una Explicación de Beneficios (EDB), qué significa esto? Cuando su compañía de seguros procese un reclamo, se le enviará una notificación de EDB. Una EDB no es una factura, pero puede mostrar los pagos pendientes o incluso un rechazo de un reclamo por su compañía de seguros. A veces, su compañía de seguros niega un reclamo porque quiere más información, como los registros médicos, que puede ser información que solo el consultorio de su médico puede proveer. Si hay alguna pregunta acerca de los procedimientos o los cargos en la EDB, debe comunicarse con su compañía de seguros y / o el departamento de facturación de GenomeDx al o El Programa de Cuidado al Paciente es un seguro? No.

6 Qué pasa si no califico para recibir ayuda financiera? GenomeDx está comprometido a ayudar a todos los pacientes que califiquen para Decipher a tener acceso a la prueba. Si usted no califica para ayuda financiera, podría haber planes de pago disponibles para algunos pacientes. Comuníquese con el Servicio de Cuidado al Paciente para hablar sobre sus alternativas. Qué más debo saber si quiero solicitar el Programa de Cuidado al Paciente de GenomeDx? Como condición para participar en el Programa de Cuidado al Paciente de GenomeDx, el paciente debe informar la cantidad de costo compartido renunciado bajo el Programa de Cuidado al Paciente a su compañía de seguros, si lo exige su contrato de seguro. GenomeDx puede verificar la exactitud de la información que el paciente ha provisto y puede pedir más información financiera y de seguros. GenomeDx se reserva el derecho de modificar o cancelar el Programa de Cuidado al Paciente de GenomeDx en cualquier momento. Cualquier apoyo prestado en el marco del Programa de Cuidado al Paciente de GenomeDx no es contingente a ninguna compra futura. Los pacientes no deben solicitarle a su proveedor de seguros o pagador un reembolso o crédito por la cantidad de costo compartido renunciado bajo el Programa de Cuidado al Paciente. Los pacientes no deben someter ninguna parte de la cantidad de costo compartido renunciado bajo el Programa de Cuidado al Paciente a una tercera parte para los fines de contar hacia gastos de su propio bolsillo o acumuladores. Los pacientes deben tener una copia de autorización HIPAA actual, completada y firmada, en el expediente de su prescriptor.

7 FORMULARIO DE SOLICITUD PARA EL PROGRAMA DE CUIDADO AL PACIENTE El Programa de Cuidado al Paciente de GenomeDx Biosciences está diseñado para pacientes que califican y no tienen seguro médico o están asegurados bajo planes de seguros comerciales. Bajo el programa, usted podría calificar para una reducción en sus costos del monto de copago desembolsado. Para calificar para la ayuda financiera, usted debe ser un candidato adecuado para la prueba Decipher y completar y devolver la información siguiente. Un miembro del equipo del Programa de Cuidado al Paciente de GenomeDx se pondrá en contacto con usted poco después de haber recibido su solicitud. Por favor escriba su información a continuación en letra de imprenta: NOMBRE: FECHA DE NACIMIENTO: DIRECCIÓN: CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL: TELÉFONO DE CASA: TELÉFONO CELULAR: CORREO ELECTRÓNICO: NOMBRE DEL MÉDICO: NÚMERO DE PERSONAS EN LA VIVIENDA FAMILIAR: INGRESO ANUAL TOTAL BRUTO EN LA VIVIENDA FAMILIAR: Método de contacto preferido: Teléfono de casa Teléfono celular Correo electrónico Por la presente certifico que la información provista por mí o mi representante legal es verdadera y exacta. Entiendo y acepto que GenomeDx Biosciences se reserva el derecho en cualquier momento y sin previo aviso de modificar el formulario de solicitud, de modificar o terminar el programa y de auditar la información que he provisto en este formulario. FIRMA DEL PACIENTE FECHA Por favor devuelva el formulario completado a: GenomeDx Patient Care, 3550 Dunhill St., San Diego, CA o por Fax al:

8 GenomeDx Biosciences Inc 3550 Dunhill St., San Diego, CA Phone: Fax: Copyright 2014 GenomeDx Biosciences Inc

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