ECOGRAFIA DEL ECOGRAFIA DE LA ENFERMEDAD TIROIDES LAS TIROIDITIS. PONTEAREAS de Enero de 2014 J. Ignacio Jaén Díaz

Transcripción

1 ECOGRAFIA DEL ECOGRAFIA DE LA ENFERMEDAD TIROIDES LAS TIROIDITIS TIROIDEA INFLAMADO DIFUSA PONTEAREAS de Enero de 2014 J. Ignacio Jaén Díaz

2 INSTAURACION PROGRESIVA TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE/TIROIDITIS POSTPARTO -ASINTOMATICA -HIPOTIROIDISMO TPO + TSI -- GRAVES BASEDOW -HIPERTIROIDISMO TPO -- TSI + INSTAURACION BRUSCA TIROIDITIS SUBAGUDA -SINTOMAS LOCALES Y GENERALES TPO TSI --

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4 TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE/TIROIDITIS POSTPARTO CARACTERISTICAS ECOGRÁFICAS -No existen cambios ecográficos específicos para la TCA. -Lo más significativo es la hipoecogenicidad que incluso puede preceder al desarrollo de hipotiroidismo y que es debida a la infiltración linfocitica y a la destrucción folicular severa. DTM X USC. -La apariencia ecográfica varía según la severidad de la disrupción folicular, la infiltración linfocítica, la cronicidad de la enfermedad y la extensión de tiroides afectado. -El color (vascularización) es variable, normal o aumentado al principio pudiendo disminuir en el curso de la enfermedad. -Existe una fuerte correlación estadística entre el patrón vascular? del tiroides y la VPS ( no el IR) de la ATI (carótida común como arteria alternativa). (76 GB TCA CN).

5 TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE/TIROIDITIS POSTPARTO CARACTERISTICAS ECOGRÁFICAS SECUENCIALES TIPICAS 1.-Aparicion de zonas hipoecoicas de pequeño tamaño y localizadas en la mitad superficial de los lóbulos. Estas zonas que representan focos de tiroiditis, se encuentran vascularizadas y separadas entre sí por tejido tiroideo normal. 2.-Generalización progresiva de las lesiones descritas, con confluencia y unión de las mismas, a toda la glándula dando lugar a ún 3.- patrón heteroecoico y seudonodular, a veces con aumento de tamaño de la glándula y vascularización aumentada en toda ella. 4.-Hipoecogenicidad generalizada. 5.-Fibrosis y atrofia progresiva de la glándula.

6 TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE/TIROIDITIS POSTPARTO CASO CLINICO Mujer de 26 años de edad, participante, como control, en un estudio de prevalencia de tiroiditis postparto. Su participación consistía en la realización de dos ecografías tiroideas con 10 meses de intervalo. Tras hacerle la primera se solicitaron unas hormonas tiroideas. No tenía antecedentes personales de interés aunque sí antecedentes familiares de problemas de tiroides que no supo concretar.

7 1ªecografia enero Enero 2005 TSH= 3,75 uu/ml (0,5-4,0) T4= 1,0 ng% (0,8-2.0) TPO= 89,96 UI/ml (0,0-16) 25 Julio 2005 TSH= 4,41 uu/ml (0,5-4,0) T4= 1,0 ng% (0,8-2.0)

8 2ªecografia junio Agosto 2006 TSH= 17,54 uu/ml (0,50-4,0) T4= 1,0 ng% (0,8-2.0) TPO= 132,59 UI/ml (0,0-16)

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10 TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE/TIROIDITIS POSTPARTO PATRON: TIROIDES LEOPARDO.

11 TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE/TIROIDITIS POSTPARTO

14 TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE/TIROIDITIS POSTPARTO TSH TPOs > 1.000

16 TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE/TIROIDITIS POSTPARTO PATRON HETEROECOICO (PREDOMINIO HIPOECOICO) Y SEUDONODULAR.

17 TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE/TIROIDITIS POSTPARTO PATRON HETEROECOICO (PREDOMINIO HIPOECOICO) Y SEUDONODULAR.

18 TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE/TIROIDITIS POSTPARTO PATRON HIPOECOICO/ AUMENTO DE TAMAÑO

19 TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE/TIROIDITIS POSTPARTO PATRON HIPOECOICO/ AUMENTO DE TAMAÑO

20 TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE/TIROIDITIS POSTPARTO PATRON MICRONODULAR

21 TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE/TIROIDITIS POSTPARTO EJEMPLOS DE VASCULARIZACIÓN

22 TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE/TIROIDITIS POSTPARTO EJEMPLOS DE VASCULARIZACIÓN

23 TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE/TIROIDITIS POSTPARTO POR QUÉ EXISTE AUMENTO DE VASCULARIZACION? POR QUÉ SE PRODUCE TANTO EN PROCESOS QUE CURSAN CON HIPOTIROIDISMO (TCA) COMO EN OTROS QUE CURSAN CON HIPERTIROIDISMO?. PODRIA SER UNA REACCION INFLAMATORIA O ESTAR MOTIVADA POR LA AUTOINMUNIDAD?. LA VERDADERA CAUSA SE DESCONOCE PERO PARECE ESTAR RELACIONADO CON LA ESTIMULACION TROFICA DEL TIROIDES POR LA TSH.

24 TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE/TIROIDITIS POSTPARTO Comparative Study of Angiogenesis in Thyroid Glands with Graves Disease and Hashimoto s Thyroiditis. Appl Immunohistochem Mol Morphol 2006;14: MVD Mean P. Graves vs Hashimoto P. Control vs Graves P. Control vs Hashimoto Graves < Hashimoto Control 9.86

25 TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE/TIROIDITIS POSTPARTO TSH 3.7 TPOs 188

27 TSH 10

28 TSH 10

29 TSH 10

30 TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE/TIROIDITIS POSTPARTO TIROIDES ATRÓFICO

31 TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE/TIROIDITIS POSTPARTO TIROIDES ATRÓFICO

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33 OTRAS FORMAS DE TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE FORMA NODULAR (5% de los nodulos biopsiados) Bonavita et al.ajr 2009;193:

34 FORMA NODULAR Hashimoto Thyroiditis: Part 1, Sonographic Analysis of the Nodular Form of Hashimoto Thyroiditis Lauren Anderson, William D. Middleton, Sharlene A. Teefey, Carl C. Reading,Jill E. Langer, Terry Desser, Margaret M. Szabunio, Charles F. Hildebolt,Susan J. Mandel, and John J. Cronan AJR July : ; doi: /ajr % nódulos sólidos. -47% hipoecoicos. -20% calcificaciones. -5% nódulos coloides. -36% nódulo solitario. -45 % asentando sobre un tiroides normal. EL % DE HIPOTIROIDISMO EN SUJETOS CON TIROIDITIS FOCAL SOBRE TIROIDES NORMAL ES DEL 10% FRENTE AL 43% DE HIPOTIROIDISMO EN SUJETOS CON TIROIDITIS FOCAL SOBRE TIROIDES ALTERADOS

35 FORMA NODULAR Focal Thyroid inferno on color Doppler ultrasonography: A specific feature of focal Hashimoto`s thyroiditis. European Journal of Radiology 81(2012): Hypovascularity Marked internal flow Marked peripheral flow Focal inferno

36 FORMA NODULAR Focal Thyroid inferno on color Doppler ultrasonography: A specific feature of focal Hashimoto`s thyroiditis. European Journal of Radiology 81(2012):

37 FORMA NODULAR Varón 47 años en tto. con tiroxina. Dos PAAF informadas como: linfocitos y celulas Hurttle.

38 FORMA NODULAR -BOCIO MULTINODULAR? -TIROIDITIS CRONICA FOCAL (NODULAR) DIFUSA? -O SERÍA UNA.?

39 TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE/TIROIDITIS POSTPARTO FORMA FIBROTICA FIBROSIS LINEAL FIBROSIS CONFLUENTE Y ENGROSADA Radiol Clin N Am 49(2011): FIBROSIS EN BOLSA DE CANICAS

40 PATRON DE MICROCALCIFICACIONES DIFUSAS 0.05% de los pacientes sometidos a ecografía. 61.5% de malignidad. LOBULO DERECHO LOBULO DERECHO LOBULO DERECHO LOBULO IZQUIERDO

41 TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE Y ADENOPATIAS PARA TRAQUEALES Paratracheal lymph nodes: a new sonographic finding in autoimmune thyroiditis. J Clin Ultrasound Sep;36(7): A S P I Describen la presencia de g.l. en 184/199 TCA frente a 28/110 controles (p<0,001; S: 93,4%; E: 74,5% )

42 TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE Y ADENOPATIAS PARA TRAQUEALES CUATRO CARACTERISTICAS: -REDONDEADAS -SIN HILIO -MAS EN EL LADO IZQUIERDO Y.

43 TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE Y ADENOPATIAS PARA TRAQUEALES

44 TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE Y SIGNO DEL TRIANGULO HIPOECOICO "Hypoechoic triangle": a new sonographic sign or marker of advanced autoimmune thyroiditis. Solivetti FM, Papini E, Misischi I, Palermo A, Pantano AL, Bizzarri G, Papini L, Guglielmi R. Thyroid Mar;21(3): Epub 2011 Feb 16. The HET sign seems to be specific for overt thyroid failure in patients with AT as it was not noted in patients with AT not having overt Thyroid failure.

45 ENFERMEDAD TIROIDEA MULTIQUISTICA E HIPOTIROIDISMO NO AUTOINMUNE TIROIDES BOB ESPONJA TIROIDES GRUYERE Multiple thyroid cysts may be a cause of hypothyroidism in patients with relatively high iodine intake. Kubota S, Fujiwara M, Hagiwara H, Tsujimoto N, Takata K, Kudo T, Nishihara E, Ito M, Amino N, Miyauchi A. Thyroid Feb;20(2): PACIENTES CON CUATRO O MAS QUISTES, CON AC NEGATIVOS Y SIN EVIDENCIAS DE OTRA ENFERMEDAD TIROIDEA

46 ENFERMEDAD TIROIDEA MULTIQUISTICA E HIPOTIROIDISMO NO AUTOINMUNE The prevalence of polycystic thyroid disease in hypothyroid patients with negative thyroid autoantibodies. Kubota S, Maruta T, Fujiwara M, Hagiwara H, Tsujimoto N, Kudo T, Nishihara E, Ito M, Amino N, Miyauchi A. Thyroid Nov;20(11): ESTOS PACIENTES TIENEN HIPOTIROIDISMO CLINICO EN EL 7,8% Y SUBCLINICO EN EL 7,7%

47 ENFERMEDAD TIROIDEA MULTIQUISTICA E HIPOTIROIDISMO NO AUTOINMUNE Pathologic features of polycystic thyroid disease: comparison with benign nodular goiter. Kubota S, Hirokawa M, Takamura Y, Ito Y, Tamai H, Kudo T, Nishihara E, Ito M, Amino N, Miyauchi AEndocr J. 2011;58(9): Epub 2011 Jul 7.

48 ENFERMEDAD TIROIDEA MULTIQUISTICA E HIPOTIROIDISMO NO AUTOINMUNE

49 ENFERMEDAD TIROIDEA MULTIQUISTICA E HIPOTIROIDISMO NO AUTOINMUNE

50 TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE Y CANCER DE TIROIDES. -Contradicciones frecuentes a nivel bibliográfico. -Al compartir ambos procesos características epidemiológicas y moleculares en su patogenia parecería lógico una mayor asociación entre ambos. -Asociación demostrada con el linfoma tiroideo.

51 GRAVES BASEDOW CARACTERISTICAS ECOGRAFICAS: -Agrandamiento difuso con hipoecogenicidad generalizada (hipertrofia e hiperplasia celular, depleccion de coloide e infiltracion linfoide). - THYROID INFERNO : marcado incremento de color con distribución difusa y homogénea como consecuencia del estimulo de los receptores de TSH?. -Velocidad pico sistólica en la arteria T Inf > 40 cm/seg (57, cm/seg vs 22,4 +- 5,4 cm/seg comparando 34 GB vs 31tirotoxicosis por tiroiditis destructiva). (Endocrine Practice 2009: 6-9. Role of thyroid doppler in differential diagnosis of thyrotoxicosis).

52 GRAVES BASEDOW CARACTERISTICAS ECOGRAFICAS: -Aunque se ha querido correlacionar el patrón en B/N con la presencia de AC, la progresión de la enfermedad o la respuesta al tratamiento no existen correlaciones claras que permitan mejorar la toma de decisiones. -Los cambios de color y de flujo (aumentado hasta 15 veces) sí que parecen ir paralelos a la evolución de la enfermedad por lo que se ha sugerido utilizar los mismos como marcadores del progreso del proceso y de la respuesta al tto. -Las VPS de la ATI sí que ayudan en el diagnostico diferencial con la TCA y entre distintas formas de hipertiroidismo (EGB, BTD, BTMN). En este ultimo caso un nivel de corte de 60 cm/seg tendría una especificidad del 100% y una sensibilidad del 80 % a favor de la EGB.

53 GRAVES BASEDOW

54 GRAVES BASEDOW

55 GRAVES BASEDOW

56 GRAVES BASEDOW CASO CLINICO Varón de 37 años con inicio de síntomas en Marzo de Tratado con Tirodril y asintomático, eutiroideo y ya sin tratamiento en Noviembre de Marzo 2011 TSH (0.5-4) T4L (0.8-2) T3L (1.7-4) TPO 0.53 ( ) TSI 4.64 (Pos > 2)

57 GRAVES BASEDOW Noviembre 2011 TSH (0.5-4) T4L (0.8-2) TSI 1.67 (Pos > 2)

58 GRAVES BASEDOW Diciembre 2012

59 GRAVES BASEDOW CASO CLINICO Mujer de 46 años de edad, diagnosticada de EGB en Dic Tras intento de tratamiento con Tirodril y, posteriormente, con propiltiouracilo sin tolerar ninguno de los dos fármacos, la paciente no volvió a consultar y lleva sin ningún tratamiento y asintomática hasta Enero 2013, en que se realiza la ecografía. Diciembre 2011 TSH (0.5-4) T4L (0.8-2) T3L (1.7-4) TPO ( ) TSI 3.4 (Pos > 2) Diciembre 2012 TSH (0.5-4) T4L (0.8-2) T3L (1.7-4) TPO ( ) TSI (Pos > 2)

60 GRAVES BASEDOW

61 GRAVES BASEDOW

62 ARTERIA TIROIDEA INFERIOR EN POBLACION SANA Y YODOSUFICIENTE SUS VALORES OSCILAN ENTRE LOS CM/SG EN MUJERES Y ENTRE LOS CM/SG EN LOS HOMBRES. ES MAYOR TAMBIEN EN SUJETOS DE MAYOR EDAD QUE EN LOS DE MENOR.

63 ARTERIA TIROIDEA INFERIOR

66 TIROIDITIS SUBAGUDA CASO CLINICO: Mujer de 27 años de edad sin ningún antecedente de interés, que consulta, de urgencias, por dolor cervical anterior con irradiación a la mandíbula y con sensación de bulto e hinchazón local. Malestar general y sensación distérmica. Los síntomas tienen una semana de evolución y se precedieron de un cuadro catarral de vías altas muy leve. No presenta taquicardia, temblor ni ningún otro síntoma que sugirieran hiperfunción tiroidea. A la exploración se palpaba un tiroides nodular y doloroso, sobre todo a expensas del lóbulo derecho. Tras realizar la ecografia ese mismo día y sin esperar los análisis que se le pidieron, se realizó una PAAF, considerando que se trataba de un nódulo tiroideo de rápido crecimiento y que causaba síntomas clínicos. El escueto informe de la citología fue: Numerosos linfocitos y macrófagos.

67 TIROIDITIS SUBAGUDA

68 TIROIDITIS SUBAGUDA TSH (VN ) 22 Junio 25 julio 26 Agos. 30 Sept T4 L (VN 0.8-2) T3 L (VN 1.7-4) TPO (VN ) TSI (Neg < 1) Neg Neg VSG (VN 7-15) 35 7 PCR (VN 0-8)

69 TIROIDITIS SUBAGUDA 30 de junio

70 TIROIDITIS SUBAGUDA TSH (VN ) 22 Junio 25 julio 26 Agos. 30 Sept T4 L (VN 0.8-2) T3 L (VN 1.7-4) TPO (VN ) TSI (Neg < 1) Neg Neg VSG (VN 7-15) 35 7 PCR (VN 0-8)

71 TIROIDITIS SUBAGUDA TSH (VN ) 22 Junio 25 julio 26 Agos 30 Sept TSH (VN ) 22 Junio 25 julio 26 Agos 30 Sept T4 L (VN 0.8-2) T4 L (VN 0.8-2) T3 L (VN 1.7-4) T3 L (VN 1.7-4) TPO (VN ) TPO (VN ) TSI (Neg < 1) Neg Neg TSI (Neg < 1) Neg Neg VSG (VN 7-15) 35 7 VSG (VN 7-15) 35 7 PCR (VN 0-8) PCR (VN 0-8)

72 TIROIDITIS SUBAGUDA OCTUBRE DE 2011

73 TIROIDITIS SUBAGUDA ENERO DE 2012

74 TIROIDITIS SUBAGUDA ENERO DE 2013

75 TIROIDITIS SUBAGUDA 23/03/12 07/05/12 CASO CLINICO: Mujer de 41 años de edad sin ningún antecedente de interés, que consulta por odinofagia y fiebre de hasta 38 ºC que se interpreta como faringitis aguda. Quince dias despues vuelve a consultar por dolor cervical anterior con malestar general. La exploracion clinica del tiroides resultaba dolorosa. TSH (VN ) T4 L (VN 0.8-2) T3 L (VN 1.7-4) TPO (VN ) TSI (pos>2) VSG (VN 7-15) < PCR (VN 0-8)

76 TIROIDITIS SUBAGUDA MARZO 2012

77 TIROIDITIS SUBAGUDA MARZO 2012

78 TIROIDITIS SUBAGUDA DICIEMBRE 2012

79 TIROIDITIS SUBAGUDA DICIEMBRE 2012

80 TIROIDITIS SUBAGUDA Caracteristicas ecográficas: -Dificultad, a veces, para distinguirla de un proceso maligno. -Aumento del tamaño tiroideo de hasta dos veces. -Zonas focales (habitualmente únicas), de tamaño variable, mas largas que anchas, mal definidas, heterogéneas con tendencia a la hipoecogenicidad y tipicamente, NO VASCULARIZADAS. La vascularización de las zonas no afectadas suele ser normal o algo aumentada 22 TIROIDES con CON velocidades TIROIDITIS sistólicas SUBAGUDA: pico normales (< 40 cm/seg) en las arterias aferentes (TS y TI). -TSA % -En un principio, en el 54,8% de los casos, las zonas hipoecoicas son bilaterales -BMN % (bilobulares) pudiendo llegar al 90% alrededor de los dos meses del inicio del cuadro. -B DIFUSO % -Las lesiones pueden desaparecer (20%), mantenerse (20%) o disminuir -NORMAL % (60%).

81 CONCLUSIONES LA ECOGRAFIA ES UNA INDUDABLE HERRAMIENTA DE AYUDA DIAGNOSTICA EN EL MANEJO DE LOS PROBLEMAS TIROIDEOS Y ES UNA PIEZA BASICA DEL PUZZLE QUE AQUELLOS REPRESENTAN

82 MUCHAS GRACIAS