PROCESO BIENESTAR ESTUDIANTIL SUBPROCESO ATENCIÓN EN SALUD. Aprobó Rector

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1 Página 1 de 17 Revisó Jefe DBU/ Jefe SSISDP 1. OBJETIVO Aprobó Rector Fecha de aprobación Febrero 27 de 2008 Resolución N 294 Establecer los lineamientos necesarios para que los médicos que laboran en el servicio, puedan tomar decisiones adecuadas y manejos basados en las opciones terapéuticas existentes en la actualidad. 2. ALCANCE La población beneficiaria de este servicio son todos los estudiantes de pregrado y postgrado tiempo completo de la Universidad Industrial de Santander que hayan cancelado los derechos de salud en su matrícula. 3. DEFINICIONES Y/O ABREVIATURAS RINITIS: Se define como una enfermedad crónica en la cual ocurre una inflamación de la mucosa nasal y de los senos paranasales. Es un desorden heterogéneo que se caracteriza por múltiples síntomas Su etiología es muy diversa y puede coexistir o complicarse con otras enfermedades respiratorias cómo sinusitis, asma u otitis media. La más común es la rinitis alérgica. 4. CONTENIDO DE LA GUÍA 4.1 INDICACIONES Comunidad Estudiantil. 4.2 ETILOGÍA Las rinitis pueden clasificarse en: Rinitis alérgica. Es una reacción inmunológica mediada por IgE a nivel de la mucosa nasal desencadenada por aeroalergenos. Clásicamente se diferenciaban en estacionales y perennes. Recientemente se ha propuesto una nueva clasificación (ARIA, 2001) con 2 grandes grupos: rinitis intermitente y rinitis persistente. A su vez, según su gravedad ambas pueden ser leves, moderadas y graves. (Ver Figura 1). 1 Hablamos de rinitis intermitente cuando los síntomas están presentes menos de cuatro días a la semana o menos de cuatro semanas y de rinitis persistente cuando los síntomas están presentes más de cuatro días a la semana y durante más de cuatro semanas. En cuanto a su gravedad, leve si no altera el sueño, actividades diarias, deporte, trabajo, escuela y problema de los síntomas. Moderada o grave cuándo altera una o más de las actividades citadas.

2 Página 2 de 17 Los alergenos son generalmente, excluyendo las ocupacionales, inhalantes domésticos,especialmente ácaros (dermatophagoides, lepidoglyphus, etc), epitelio de animales (gatos, perros, caballos, roedores, aves, etc), esporas de hongos (alternaria, cladosporium, aspergillus, etc.) y pólenes. En las intermitentes es más común la alergia a pólenes y esporas de hongos, mientras que las persistentes son debidas a ácaros y animales domésticos. Rinitis ocupacionales: Son desencadenadas en respuesta a un agente presente en el lugar del trabajo y pueden ser debidas a reacción alérgica o no. Pueden causarla animales de laboratorio, graneros, maderas, látex y agentes químicos entre otros Rinitis no alérgica. En este grupo se incluyen (Ver Figura 2): Rinitis infecciosas: pueden ser virales o bacterianas. La rinosinusitis bacteriana puede ser aguda, recurrente aguda, crónica y exacerbaciones agudas de rinosinusitis crónica. Las rinitis infecciosas agudas son frecuentemente debidas a infecciones virales. Las bacterianas presentan rinorrea purulenta, dolor facial y presión, y derrame postnasal con tos, todo lo que implica la presencia de una sinusitis. Dentro de las causas virales están los rinovirus (con más de 100 tipos conocidos), coronavirus, parainfluenza y adenovirus. Las rinitis pueden ser inducidas por medicamentos muy diversos, cómo aspirina y otros AINES, reserpina, guanetidina, fentolamina, metildopa, inhibidores de la ECA, Clorpromazina y contraceptivos. El término de rinitis medicamentosa sólo debe ser aplicado a la condicionada por el uso de vasoconstrictores nasales (fenilefrina, oximetazolina y cocaina). La intolerancia a la aspirina se caracteriza por la presencia de eosinofilia, pólipos nasales, sinusitis y asma. Las rinitis hormonales son debidas a embarazo, menopausia, uso de anticonceptivos o alteraciones endocrinas como hipotiroidismo o acromegalia principalmente. Las rinitis inducida por reflejos gustatorios son inducidas por comidas o bebidas alcohólicas por mecanismos no alérgicos desconocidos, por químicos o irritantes, postural, ciclo nasal. Las rinitis emocionales son desencadenadas principalmente por el stress (ejercicio) y la estimulación sexual. En la rinitis atrófica se produce una atrofia progresiva de la mucosa nasal lo que condiciona la presencia de abundantes costras, obstrucción, hiposmia y mal olor. La rinitis no alérgica con síndrome eosinofilia (NARES), se caracteriza por la presencia de eosinofilia nasal y síntomas perennes con pruebas alérgicas negativas. La rinitis vasomotora es una rinitis no alérgica persistente, con una hiperrespuesta nasal a desencadenantes no específicos, cómo cambios de temperatura, humedad, humo, tabaco o fuertes olores, que intensifican sus síntomas. Predomina la obstrucción y la rinorrea. Síndrome de disquinesia ciliar Rinitis atrófica PATOLOGIAS RELACIONADAS Alteraciones estructurales o mecánicas. Desviaciones septales y de la pared nasal. Hipertrofia de cornetes.

3 Página 3 de 17 Hipertrofia adenoidea. Cuerpos extraños. Tumores nasales benignos y malignos. Atresia de coanas Causas inflamatorias o inmunológicas. Granulomatosis de Wegener. Sarcoidosis. Granuloma de la línea media. Lupus eritematoso sistémico. Síndrome de Sjogren. Poliposis nasal Fístulas de líquido cefaloraquideo. 4.3 PRESENTACIÓN CLÍNICA Es muy importante tomar en cuenta la realización de una historia clínica adecuada en donde se consignen todos los antecedentes importantes Anamnesis Enfermedad actual. Síntomas nasales: obstrucción, aspecto rinorrea anterior y/o posterior, prurito,estornudos, cefaleas, dolor facial, epistaxis, etc. Uni o bilateralidad de los síntomas. Hay que valorar si los síntomas son persistentes o bien con carácter intermitente. Otros síntomas ORL: hipoacusia, otalgia, adenopatías cervicales, molestias faríngeas, disfonía, etc. Síntomas asociados: dolor y prurito ocular, síntomas respiratorios de vías bajas, tos, expectoración, etc. Desencadenantes de los síntomas, cambios de temperatura, comida, esfuerzo, exposición, etc. Tratamientos previos para la rinitis. Afectación de su calidad de vida por el proceso, alteraciones del sueño, alteración, laboral, escolar, etc Antecedentes personales. Medicación habitual, tratamientos hormonales, B-bloqueadores. Antecedentes de trauma o cirugía nasal, historia de intolerancia a ASA, de pólipos, o de enfermedades como dermatitis atópica, otitis, sinusitis, asma, etc.

4 Página 4 de 17 Antecedentes a exposiciones laborales y ambientales Antecedentes familiares. Principalmente de rinitis, asma y dermatitis atópica. Al examen físico debe incluir una valoración nasal, ocular, oídos, pulmón, piel y cuello, en donde podemos encontrar: Nasal: Inspección pirámide y vestíbulo nasal para apreciar posibles desviaciones y posible surco nasal transversal. La fosa nasal puede ser explorada con la ayuda del otoscopio o mejor con un rinoscopio con aplicación tópica de vasoconstrictor, realizándose una rinoscopia anterior donde podemos apreciar el aspecto de la mucosa nasal (cornetes palidos, azulados, eritematosos), aspecto del moco (rinorrea clara mucosa o purulenta), existencia de pólipos, cuerpos extraños, costras nasales, perforación septal, estado de los cornetes, desviación septal o deformidad de los huesos o cartílago nasal, pliegue nasal, etc. Boca: Respiración oral, escurrimiento posterior, maloclusion, paladar alto, hiperplasia linfoidea de orofaringe. Ojos: Edema periorbitario, conjuntivitis, líneas de Dennie (pliegue en parpado inferior). Oídos: apreciación conducto auditivo externo y tímpano, otitis media aguda o con efusión por disfunción tubarica secundaria. Auscultación pulmonar: presencia de sibilancias. Piel: lesiones de eccema, piel seca o dermatitis atópica. Cuello: palpar en busca de adenopatías. En caso de sospecha de etiología estructural el paciente debe ser enviado a ORL. Cuadros destacables: - Presencia de rinorrea purulenta y obstrucción nasal unilateral en el niño que sugiere la presencia de un cuerpo extraño. - Rinorrea purulenta unilateral de mala evolución con hiperestesias faciales y epistaxis: tumor de fosa o seno. - Obstrucción nasal bilateral con epistaxis en adolescente: Fibroma nasofaríngeo. - Obstrucción nasal con adenopatías y otalgia y/o hipoacusia: tumor de cavum. La causa más frecuente en el adulto de obstrucción unilateral es la desviación septal.

5 Página 5 de 17 SIGNOS/ SÍNTOMAS SUGIEREN ETIOLOGÍA ESTRUCTURAL Obstrucción unilateral. Rinorrea unilateral. Hiposmia o anosmia. Algias faciales. Epistaxis. CAUSAS ESTRUCTURALES Desviación septal. Cuerpo extraño nasal. Angiofibroma. Tumor naso-sinusal. Tumor de cavum. Fístula LCR. SIGNOS/SÍNTOMAS QUE SUGIEREN ETIOLOGÍA ALÉRGICA Prurito en ojos, nariz, paladar, oídos. Rinorrea acuosa. Estornudos. Síntomas estaciónales. Deformidad facial. Hipoacusia unilateral. Traumatismo. Adenopatías cervicales. SIGNOS/SÍNTOMAS QUE SUGIEREN ETIOLOGÍA NO ALÉRGICA Sensibilidad a tabaco, perfume, cambios temperatura, irritantes, etc. Desencadenante tras medicación o trastorno hormonal. Historia de test negativos. Obstrucción unilateral. Rinorrea y obstrucción unilatera. Obstrucción y epistaxis. Dolor, deformidad, obstrucción y epistaxis. Obstrucción, otalgia y adenopatías. Sensibilidad a alergenos específicos (polvo, animales, polen). Historia familiar. Coexistencia de asma o eccema. Abuso de vasoconstrictores tópicos. Inicio síntomas en edad adulta. Rinorrea purulenta y dolor facial (sospecha patología sinusal). Costras nasales. 4.4 DIAGNÓSTICO El diagnostico se realiza basado en los hallazgos de la historia clínica y lo encontrado durante el examen físico al paciente. RECOMENDACIONES CLÍNICAS Test de Alergia en pacientes con síntomas severos o causas no claras de diagnostico o si el paciente es candidato para inmunoterapia. Uso de historia clínica y examen físico para el diagnostico y determinar causas etiológicas. RAST (radioallergosorbent test) prueba alergenica de anticuerpos específicos para IgE. RANGO DE EVIDENCIA A = evidencia consistente, de buena calidad, orientada al paciente; B = Evidencia inconsistente o de calidad limitada; C = consenso basado en la opinión de los expertos, evidencia orientada a la enfermedad. C C C

6 Página 6 de COMPLICACIONES Se pueden producir infecciones del tracto respiratorio superior con sinusitis, otitis media crónica y asma. 4.6 EVALUACIÓN Y EXÁMENES COMPLEMENTARIOS No es preciso realizarlos siempre, depende de la sospecha diagnóstica Pruebas de mayor utilidad. RAST (Radioallergosorbent test) identificación de anticuerpos IgE para un alergeno especifico. Test cutáneos mediante técnicas de prick (técnica de aplicación subcutánea) de extractos alergénicos. Se aplica al paciente y se evalúa la aparición de una papula 15 a 20 minutos después de aplicación en el sitio prueba Pruebas de menor utilidadu tilidad. IgE específica. Valores altos como 50ui/mL en niño y 200ui/mL en adolescentes o adultos son muy sugestivas de atopia. Citología nasal. Para apreciar la presencia o no de eosinofilia; sin embargo esta puede estar presente en rinitis alérgica y no alérgica. Recuento de eosinofilos séricos Otras. Pruebas radiológicas. En ocasiones será necesario el estudio de tórax para buscar patología pulmonar asociada o TAC de senos paranasales ante la sospecha de poliposis u otros procesos. Otras pruebas de uso exclusivo del especialista: - Prueba sacarina. Se realiza para el estudio de la motilidad ciliar, en caso de sospecha de una disquinesia ciliar. - Biopsia mucosa nasal. Para examen de los cilios, en caso de sospecha de alteración de la motilidad, o para visualización de lesiones compatibles con enfermedades de granulomatosas.

7 Página 7 de MANEJO Y TRATAMIENTO Control de Factores desencadenantes. Medidas de protección laboral y en casos severos el cambio de actividad, evitar la exposición a factores desencadenantes tabaco, perfumes, cosméticos, atomizadores y otras fuentes de olores fuertes Tratamiento farmacológico. La elección del tratamiento depende generalmente de la severidad y duración de los síntomas, así como del síntoma predominante y de las preferencias de los pacientes, con respecto a terapia local o general. Las medicaciones principales son los Antihistamínicos orales y tópicos, Corticoides tópicos, descongestionantes intranasales y cromoglicato sódico. Fármacos de utilidad en la rinitis alérgica: Medicamento Estornudos Rinorrea Obstrucción Anosmia Prurito Cromoglicato ++/ Descongestionante / Antihistamínico nasal ++ ++/ Antihistamínico oral /+ +++ Bromuro Ipratropio - ++/ Corticoides tópicos Corticoides orales Antileucotrienos Los Antihistamínicos orales son principalmente eficaces en el control de los estornudos, picor y rinorrea, con escaso efecto sobre la obstrucción nasal. En el momento actual se emplean principalmente los antihistaminicos de primera generacion (Hidroxicina y clorfeniramina, astemizol) los cuales no son la droga de eleccion en rinitis alérgica. Antihistamínicos de segunda generación tienen poco efecto sedante (cetirizina, fexofenadina, loratadina, desloratadina, levocetirizina. Todas tienen metabolismo hepático, excepto la cetirizina y la fexofenadina, por lo que en caso de alteración de la función hepática o toma de antifúngicos o macrólidos, estos últimos son los más seguros. Todos son efectivos, pero la respuesta individual varía entre los diferentes pacientes. Los de segunda generación producen menor sedación y trastornos psicomotor, permitiendo usualmente además una dosis diaria. Los efectos cardiotóxicos han sido referidos a la terfenadina y astemizol, con prolongación del intervalo QT.

8 Página 8 de 17 El uso de descongestionantes tópicos, tipo nafazolina, oximetazolina, fenilefrina entre otros, pueden ser útiles en un principio en el control de la obstrucción nasal y rinorrea, especialmente en rinitis vasomotora, rinitis eosinofilica y cuadros infecciosos del tracto respiratorio superior, pero presentan el efecto creciente de rebote y dan lugar a una rinitis medicamentosa en un uso prolongado de más de 7 a 10 días, por lo que su uso debe quedar limitado a los primeros días. Descongestionantes orales, el empleo de agonistas adrenérgicos sistémicos, tipo pseudoefedrina, empleados asociados a antihistamínicos, tienen valor discutido, ya que pueden producir efectos adversos a nivel del SNC y cardiovasculares, estando contraindicado en la presencia de arritmias, enfermedad coronaria, hipertensión, hipertiroidismo, glaucoma, diabetes, retención urinaria y patología psiquiátrica. Antihistamínicos nasales (Azelastina): útiles para los síntomas de rinorrea severa, medicamento aun no disponible en Colombia. Los esteroides tópicos controlan especialmente la obstrucción nasal de modo superior a los antihistamínicos. Se dispone en solución acuosa de diversos corticoides dipropionato de beclometasona, triamcinolona acetónido, budosenida, mometasona fuorato y fluticasona propionato. Los corticoides tópicos son la medicación más eficaz para el control de los síntomas en la rinitis alérgica y no alérgica, considerándose en primera línea de terapia en caso de síntomas moderados o severos y persistentes. Se recomienda dos aplicaciones al día para la beclometasona y budesonida, y una dosis para la fluticasona y mometasona. Su efecto no es inmediato alcanzando su máxima eficacia a partir de 2 a 6 semanas. Los efectos secundarios son escasos, formación de costras, irritación, sequedad local y epistaxis en ocasiones por mala aplicación sobre el tabique. La dosis terapéutica debe ser la menor que controle los síntomas. La Beclometasona es el esteroide de mayor absorción sistémica su uso en niños puede provocar retardo del crecimiento; las presentaciones nuevas son mas recomendadas por que no afectan el eje hipotálamo-hipófisis. Corticoides sistémicos: indicados en casos severos que no mejoran con tratamiento medico, se prefiere la terapia oral donde se pueda ajustar la dosis según el peso. Antileucotrienos (Montelukast, Zafirlukast, Pranlukast) útiles en pacientes quienes presentan cuadros asociados de asma bronquial adultos con poliposis nasal y rinitis alérgicos severa. Las cromonas, cromoglicato disódico y nedocromil sódico son muy bien tolerados, pueden ser de elección en mujeres embarazadas y niños. Su eficacia es menor que los Corticoides tópicos, pero tienen su indicación en los casos que éstos estén contraindicados o en rinitis leves. No se ha demostrado que su uso reduzca la presentación de los síntomas En la rinitis no alérgica el tratamiento debe ir dirigido a la causa, si la etiología es evidente, y asociarse a tratamiento sintomático. Para la obstrucción nasal el tratamiento de elección lo constituye los corticoides nasales, siendo a veces necesario asociarlo en periodos cortos de 3 a 7 días a descongestionantes nasales tópicos u orales. En caso de rinorrea continua pueden utilizarse los corticoides nasales o el bromuro de ipratropio. En la rinitis no alérgica con

9 Página 9 de 17 eosinofilia el tratamiento de elección son los corticoides nasales. Aumento del consumo de líquidos, disminuir el consumo de cafeina y alcohol y realizar irrigaciones nasales con solución salina. Utilizar ungüento nasal o vaselina para prevenir costras. Humidificadores en ambientes con humedad menor al 50%. En las rinitis inducidas por drogas, especialmente tratamientos antihipertensivos, es preciso cambiar la medicación. La rinitis medicamentosa puede estar superpuesta o agravar a otra rinitis. El tratamiento debe iniciarse con corticoides nasales asociado en ocasiones a un episodio corto de corticoides oral para retirar posteriormente cuando estén controlados los síntomas los vasoconstrictores locales. No debemos olvidar el estudiar una posible rinitis subyacente. En la rinitis vasomotora el tratamiento de elección son los Corticoides tópicos, siendo a veces necesario valorar la utilización en periodos cortos de descongestionantes nasales, tres a cinco días, o de bromuro de ipratropio en caso de rinorrea no controlada. Las rinitis hormonales requieren el tratamiento de la patología causante. En los casos que hay pólipos nasales el tratamiento es con Corticoides tópicos y en episodio cortos corticoides sistémicos. En caso de mala evolución está indicado el tratamiento quirúrgico, seguido de Corticoides tópicos. En las rinitis atróficas se aconseja lavados nasales y aplicación tópica de lubricantes. Determinar si el paciente toma alguna medicación que pueda causar sequedad de mucosas Inmunoterapia nmunoterapia. Consiste en la inyección subcutánea de extractos alergenicos para disminuir la severidad de los síntomas, en dosis semanales con concentraciones incrementadas por un periodo de cuatro a seis meses, seguidas de inyecciones de mantenimiento cada 2 a 4 semanas por 3 a 5 años Es útil en pacientes que persistan con síntomas moderados a severos a pesar de un tratamiento medico adecuado además en los siguientes casos: Cuando la terapia medica ha producido efectos secundarios importantes. En aquellos que han requerido terapia con corticoides sistémicos. Pacientes con coomorbilidad como asma, otitis, sinusitis, que no mejoran con tratamiento medico CirugíaC irugía. Es útil en los casos en los que se presenta obstrucción nasal que no mejora con tratamiento medico o en problemas estructurales. Sus indicaciones son: Hipertrofia de cornetes. Variaciones del septum nasal

10 Página 10 de 17 Poliposis nasal uni o bilateral Sinusitis fúngica. Patologías no relacionadas con alergias (fístula de LCR, tumores benignos o malignos de la nariz y SPN. Enfermedades granulomatosas. 4.8 MEDIDAS PREVENTIVAS Y RECOMENDACIONES Es fundamental evitar los factores desencadenantes, como medicamentos, irritantes o alergenos y las sustancias desencadenantes de tipo Ocupacional. En las rinitis alérgicas hay que disminuir la exposición al alergeno y mejorar las condiciones medioambientales. Se debe educar al paciente sobre su enfermedad y que esta puede presentar una mejoría en sus síntomas si se siguen todas las indicaciones sugeridas. La supresión total del alergeno es imposible, pero la reducción a su exposición puede disminuir drásticamente la gravedad de los síntomas. Evitación alergenos Acaros: Envolver colchones y almohadas en material impermeable no alérgico. Lavar ropa de cama con agua caliente semanalmente. Suprimir tapetes o aspirarlos a diario. Animales: bañarlos semanalmente y evitar que duerman con el paciente. Pólenes: evitar actividades al aire libre en climas calidos. Medidas de control ambiental (moho), reducir la humedad utilizando sistemas de aire acondicionado con filtro, evitar ventiladores, mantener puertas y ventanas cerradas. Utilizar fungicidas en los sitios de formación de colonias de hongos. No olvidar las medidas de higiene personal (lavado de manos, cubrirse la boca al toser y estornudar) y evitar el hacinamiento. 4.9 DERIVACIÓN AL ESPECIALISTA La derivación al especialista se recomienda en los siguientes casos Rinitis que no mejora con el manejo medico pesa a un adecuado a adherencia adecuada por parte del paciente.

11 Página 11 de 17 Hallazgos de alteración estructural durante el examen físico o mediante un estudio imagenologico. Sospecha de afección sistémica como un LES o enfermedades granulomatosas. Cuando existan complicaciones propias de la enfermedad o factores coexistentes que impidan un manejo por medico general. 5. BIBLIOGRAFÍA Agency for Healthcare Research and Quality. Management of Allergic and Nonallergic Rhinitis. Summary. [Internet] [Fecha de consulta 20 de mayo de 2002]Evidence Report/Technology Assessment Number 54. Disponible en: ARIA (2001). Management of allergic rhinitis and its impact on asthma. [Internet]. [Fecha de consulta 16 de junio de 2002] J Allergy Clin Inmunol. 2001; 108: s Disponible en: British Society for Allergy and Clinical Immunology. Paediatric rhinitis. [Internet] [Fecha de consulta 12 de mayo de 2002]. Disponible en: COBO S, Roxana y MEJIA P, Luis Jorge. GUIAS OFICIALES de ACORL, Asociación Colombiana de Otorrinolaringología, Cirugía de Cabeza y Cuello, Maxilofacila y estetica facial. Bogota. Colombia 2007; QUILLEN, David y FELLER, David. Physician 2006;73: Diagnosing Rhinitis allergic Vs nonallergic. Am Fam