EPISTAXIS. Dr. José María Castillo - Dr. Carlos Daniel Sztern
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- Eduardo Gutiérrez Flores
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1 EPISTAXIS Dr. José María Castillo - Dr. Carlos Daniel Sztern
2 Hombres 60% Mujeres 40 % Epidemiología En adultos mayores generalmente son epistaxis posteriores con problemas clínicos subyacentes. En jóvenes son mas frecuentes las epistaxis anteriores por sangrado del área de Kiesselbach.
3 Locales Mecánica o traumática: Postquirúrgica Fracturas Trauma autoprovocado Aerosoles nasales Adicciónes Cuerpos extraños Causas Deformidades Septales: Provocan sequedad, costras y sangrado Generalmente en zona antero inferior respecto al espolón. Perforaciones septales. >> epistaxis crónicas.
4 Locales Causas -Enfermedades inflamatorias: -Rinitis infecciosas específicas e inespecíficas -Sinusitis infecciosas específicas e inespecíficas -Rinitis alérgica -Tumores -Fibroangioma nasofaríngeo: La hemorragia es el síntoma de presentación en 73% de casos. -Angiomas -Otros tumores endonasales o rinofaríngeos
5 SISTÉMICAS CAUSAS Coagulopatías - trombocitopenias Congénitas - Enfermedad de Von Willebrand Adquiridas - Medicamentosas - Deficiencia de factores K dependientes. (Dieta, hepatopatías y otras enfermedades ) - Alcoholismo. - Arterioesclerosis e hipertensión arterial. -Enfermedad de Osler-Weber-Rendu (telangiectasia hemorrágica hereditaria): Áreas de capilares malformados sin capa elástica. La epistaxis puede ser el primer síntoma.
6 ANATOMÍA Carótida Externa: Maxilar Interna (Cuarto Grupo) Palatina descendente Pterigo-palatina Esfenopalatina (Terminal) Arteria facial: Arteria sublabial Arteria Carótida Interna Arteria Oftálmica -Art. Etmoidales Anterior Posterior
7 CLASES DE EPISTAXIS > Epistaxis anteriores: Sitio de sangrado visible por rinoscopía anterior.(a. de Kiesselbach) Epistaxis posteriores: Sitio de sangrado no visible por rinoscopía anterior. (E. palatina). Epistaxis superiores: Sitio de sangrado en techo de fosas nasales. (Etmoidales)
8 Evaluación del paciente Antecedentes: Rinorrea crónica, Obstrucción nasal crónica y trauma, antecedentes familiares, consumo de tabaco, alcohol, medicamentos. Examen rinoscópico: Eliminar los coágulos presentes. (Hacer sonar la nariz!!) Luego realizar: Rinoscopia anterior antes y después de anestesia tópica con xilocaina y adrenalina. Rinoscopía con microscopio. Fibroscopía. Endoscopía rígida. Imágenes: arteriografía (poco utilizada), tc y rmn. (después de resolver la urgencia) Laboratorio: Hemograma Hematocrito seriados Hemostasia
9 TRATAMIENTO Es conveniente tener una caja de epistaxis con los elementos necesarios para la urgencia: Taponajes anteriores y posteriores envaselinados ya preparados. Luz adecuada. Pinza bayoneta y espéculo de Killian. Sondas folley y/o cateter doble balón para epistaxis. Anestesia tópica con adrenalina. Protectores oculares.
10 TRATAMIENTO EPISTAXIS ANTERIORES: Después de hacer vasoconstricción, localizar el vaso y cauterizar con: NITRATO DE PLATA EN ESTILETE. (no cauterizar en ambos lados del tabique en areas coincidentes.) ELECTRO O GALVANOCAUTERIO.(realizar anestesia local) DIFICULTOSA REALIZACIÓN SI HAY SANGRADO ACTIVO. TAPONAJE: Si no es efectiva la cauterización.
11 TAPONAJE ANTERIOR SI NO ES EFECTIVA LA CAUTERIZACIÓN. Se realiza con venda envaselinada después de hacer anestesia tópica Alternativa: tapones de MEROCEL. Se deja de 3 a 5 días, cubriendo con ATB. EN COAGULOPATÍAS: Evitar taponajes y cauterización; colocar spongostan, o surgicell con vasoconstrictores. OTROS TRATAMIENTOS SEPTUMPLASTIA: En caso de desviaciones septales y epistaxis crónicas. SEPTODERMOPLASTIA: En Osler-Weber- Rendu
12 EPISTAXIS POSTERIORES: EVALUACIÓN: - CONFIRMACIÓN DIAGNOSTICA POR RINOSCOPÍA ANTERIOR Y EXAMEN DE FAUCES. -ES SUGESTIVO EL FRACASO DE REPETIDOS TAPONAJES ANTERIORES BIÉN REALIZADOS, Y SANGRADO DESCENDENTE EN FAUCES. -ANTE UN PACIENTE QUE INGRESA CON DOBLE TAPONAJE: Preguntar cual fue la fosa nasal que sangró primero. Prácticamente nunca hay doble sangrado al mismo tiempo. - ES INUTIL Y NOCIVO TAPONAR LAS DOS FOSAS NASALES;
13 TRATAMIENTO TAPONAJES ANTEROPOSTERIORES -Convencional con gasa (el mas efectivo), Sondas foley, o Sondas doble balón para epistaxis. Cuidar no obstruir la otra fosa nasal. Se debe internar al paciente, administrar ATB, analgésicos, control clínico: T/a, oximetría, hematocritos seriados, hemostasia. Una vez estabilizado, estudiar factores desencadenantes de la hemorragia. NO SUMINISTRAR SEDANTES EN PACIENTES TAPONADOS: PELIGRO DE DEPRESIÓN Y OBITO EN ANCIANOS.
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17 Tratamiento quirúrgico ELECTROCOAGULACIÓN O LIGADURA DE LA ARTERIA ESFENOPALATINA: POR VIA ENDOSCÓPICA ENDONASAL POR VÍA MICROQUIRÚRGICA ENDONASAL LIGADURA DE LAS RAMAS DE LA 4TA PORCIÓN DE LA MAXILAR INTERNA POR VÍA TRANSANTRAL. (CALDWELL LUC) LIGADURA DE LAS ARTERIAS ETMOIDALES VÍA EXTERNA O ELECTROCOAGULACIÓN ENDOSCÓPICA NO SE ACONSEJA LA EMBOLIZACIÓN.
18 Taponaje A/P Vs. Cirugía Taponaje ántero posterior: Alto riesgo en ancianos. Internación prolongada (5 días). Tratamiento traumático, doloroso y no específico Cirugía: 24 Hs de internación. Tratamiento específico. Restitución pronta de las funciónes con resolución temprana de la patología.
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