GUÍA DE MANEJO RINITIS ALÉRGICA DEPARTAMENTO CIRUGÍA GENERAL SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA

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1 RINITIS ALERGICA PÀGINA 1 de 18 GUÍA DE MANEJO RINITIS ALÉRGICA DEPARTAMENTO CIRUGÍA GENERAL Revisión y adaptación de la presente guía: No NOMBRE GRUPO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA FUNDACIÓN HOSPITAL INFANTIL UNIVERSITARIO FIRMA COORDINADORA OTORRINOLARINGOLOGÍA DRA ANDREA MORA V. OTORRINOLARINGÓLOGA DR. JIMMY MENCIAS OTORRINOLARINGÓLOGO DR. RICARDO GUERRA. OTORRINOLARINGÓLOGO DR. JORGE LUIS HERRERA OTORRINOLARINGÓLOGO REVISÓ Y ADAPTÓ REVISÓ Y ADAPTÓ REVISÓ Y ADAPTÓ REVISÓ Y ADAPTÓ REVISÓ Y ADAPTÓ

2 RINITIS ALERGICA PÀGINA 2 de 18 TABLA DE CONTENIDO 1. INTRODUCCIÓN OBJETIVOS METODOLOGÍA DEFINICIÓN ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA ORIENTACÍON TERAPEUTICA CONSIDERACIONES ESPECIALES COMPLICACIONES RECOMENDACIONES PARA EL PACIENTE Y LA FAMILIA UTILIDAD DE LA GUIA PERIODICIDAD DE REVISION DE LA GUIA COMO SE EVITARON LOS POTENCIALES ERRORES EN LA FORMULACIÓN DE LA GUIA BIBLIOGRAFÍA... 18

3 RINITIS ALERGICA PÀGINA 3 de INTRODUCCIÓN La rinitis alérgica es una patología frecuente, que se caracteriza por inflamación de la mucosa nasal, secundaria a agentes externos e internos, proporcionando síntomas como prurito nasal, rinorrea, estornudos en salva y congestión nasal (4). Una prevalencia de entre el 10% y el 20% y afecta a 20 hasta 40 millones individuos en los Estados Unidos anualmente. (10) Es la condición crónica más común, se considera que un 18 32% de la población en Estados Unidos sufre de rinitis alérgica (4), afectando de millones de personas en EEUU por año, de los cuales 10 30% son adultos y más del 40% son niños (5). Aunque en la niñez tiene mayor incidencia en el género masculino, esta proporción se iguala en los adultos (5). En Colombia, según un estudio publicado en el 2004, la prevalencia de rinitis alérgica en la población general es del 22,6% (2). Es importante conocer el diagnóstico y tratamiento adecuado de la afección, debido a su alta prevalencia, el Impacto que tiene sobre la calidad de vida de los pacientes, en la productividad escolar y laboral y el impacto socioeconómico que ocasiona. Hoy en día se reconoce que la rinitis alérgica puede afectar la calidad de vida tanto como el asma (2). Se conoce que más del 80% de los asmáticos tienen rinitis y 10-40% de los riniticos tienen asma (3). Presenta preponderancia de síntomas durante la infancia y la adolescencia; y disminuye durante la adultez. Se considera que es una de las mayores causas de morbilidad, ausentismo y restricción de la actividad física en niños y adultos (2). Esto Conlleva a una cantidad costos directos e indirectos que se han llegado a estimar en cerca de 5.3 billones de dólares por año en los estados Unidos (1). Este documento proveerá, una guía práctica basada en la evidencia, para el adecuado diagnóstico y manejo ambiental y médico de la rinitis alérgica. 2. OBJETIVOS 2.1. GENERAL: Establecer una guía práctica para el diagnóstico y manejo de la rinitis alérgica 2.2. ESPECIFICOS: Unificar criterios clínicos y paraclínicos para el diagnostico de rinitis Alérgica. Determinar tratamientos médicos actuales según la clasificación encaminada al manejo de la rinitis Alérgica.

4 RINITIS ALERGICA PÀGINA 4 de METODOLOGÍA La búsqueda se realizó por Internet en bases de datos como pubmed, Hinari, Md Consult, Ebschohost, Medline, otros relacionados con medicina basada en la evidencia, guías y protocolos de manejo, igualmente artículos de revisión y meatanálisis, empleando como idiomas básicos el inglés y español, se emplearon palabras claves como rhinitis, allergic rhinitis, guidelines of MBE, guidelines. 4. DEFINICIÓN La rinitis alérgica se define como una inflamación de la mucosa nasal, desencadenada por una respuesta inmunológica mediada por la inmunoglobulina E contra alérgenos, y es caracterizado por síntomas nasales, incluyendo rinorrea anterior o posterior, estornudos, obstrucción nasal y/o prurito nasal (3) (10) 5. ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA Clasificación (3) Según el ARIA 2008, la rinitis alérgica se clasifica en rinitis alérgica intermitente, y rinitis alérgica persistente, y en leve, moderada / severa. - Intermitente Síntomas menos de 4 días a la semana.o por menos de 4 semanas consecutivas. - Persistente Síntomas por más de 4 días a la semana y por más de 4 semanas consecutivas. - Leve Ninguno de los siguientes ítems: Perturbación durante el sueño. Deterioro de las actividades de la vida diaria o durante el deporte. Alteración durante el trabajo o el estudio. *Síntomas presentes pero no molestos. - Moderado/Severo 1 o más de los siguientes ítems presentes: Perturbación durante el sueño. Deterioro de las actividades de la vida diaria o durante el deporte. Alteración durante el trabajo o el estudio. *Síntomas molestos.

5 RINITIS ALERGICA PÀGINA 5 de 18 Fisiopatología (8) En la mucosa nasal los alérgenos provenientes de pólenes, ácaros y hongos entre otros, son atrapados e inducen la síntesis de IgE por parte de los linfocitos B. Luego de varios contactos con los alérgenos, la IgE va adhiriéndose a receptores en los mastocitos, en un proceso conocido como sensibilización y que puede durar un tiempo variable dependiendo de la concentración del alérgeno y de factores genéticos del individuo. En exposiciones posteriores, el contacto con el alérgeno en la superficie del mastocito sensibilizado, genera un estímulo intracelular que induce la liberación de mediadores por parte de los mastocitos y otras células como los basófilos y eosinófilos. En estos pacientes sensibilizados, dosis posteriores más pequeñas del alérgeno son capaces de producir la degranulación del mastocito, fenómeno conocido como efecto priming. Estas moléculas liberadas como la histamina, prostaglandinas y otros mediadores, producen vasodilatación y aumento en la permeabilidad vascular con el fin de facilitar el acceso de más células. Los mediadores y sus efectos se asocian directamente con la presentación del cuadro clínico. Así la vasodilatación inducida se traduce en congestión nasal, el aumento de la permeabilidad vascular en rinorrea, y la irritación del sistema nervioso autónomo en prurito y estornudos. En una primera fase, reacción inmediata, iniciada entre dos y cinco minutos luego del contacto con el alérgeno, los mediadores preformados son liberados por los mastocitos. En una segunda fase, otras células, como los basófilos que han migrado a la mucosa, que también poseen receptores para la IgE, se degranulan iniciando la reaparición de los síntomas, luego de 2 a 4 horas de haber estado en contacto con el alérgeno, por lo que se conoce esta fase como reacción tardía, la cual puede durar hasta 24 horas. Los eosinófilos y los linfocitos Th2 conducen a la cronicidad del proceso inflamatorio. Por esta razón en los mastocitos y basófilos, al igual que en las terminaciones nerviosas va disminuyendo el umbral de degranulación o de excitación, respectivamente. Debido al estado de hiperreactividad de la mucosa nasal se aumenta la susceptibilidad a factores inespecíficos como cambios de temperatura, irritantes químicos y virus.

6 RINITIS ALERGICA PÀGINA 6 de 18 El nuevo concepto de inflamación mínima persistente es de gran trascendencia. En pacientes con rinitis alérgica persistente, la exposición a alérgenos varía a lo largo del año y hay períodos en los cuales la exposición es exigua. A pesar de que no existan síntomas, estos pacientes aún presentan inflamación nasal mínima CLINICA Historia Clínica La atopia es una tendencia anormal a desarrollar respuestas dependientes de IgE, a alérgenos inocuos normales. Dentro de las enfermedades atópicas se encuentran rinoconjuntivitis, asma, dermatitis atópica y alergias a algunos alimentos (2). Dentro de la historia clínica es importante detallar algunos elementos como la naturaleza, duración, y tiempo de evolución de los síntomas, factores desencadenantes, respuesta a las medicaciones, antecedentes familiares, exposición ocupacional y efectos en la calidad de vida (4). Dentro de los síntomas que pueden asociarse con la rinitis alérgica incluyen estornudo, prurito (nariz, ojos, orejas y paladar), rinorrea, escurrimiento posterior, congestión nasal, anosmia, cefalea y otalgia, ojos rojos, fatiga, adormecimiento y malestar (4). Determinar factores desencadenantes como polen, animales, frio, polvo, polución (3). En la población sin antecedentes de atopia presentan riesgo de un 13% de presentar procesos alérgicos nasales; si uno de los padres es alérgico el riesgo se acerca al 40% y si los dos padres presentan algún grado de atopia el riesgo aumenta a un 70% (2). Es importante establecer antecedentes alérgicos relacionados como poliposis nasal o alergia a medicamentos como a los AINES (3). Examen físico (4)(10) El examen físico puede enfocarse en la nariz, sin embargo existen características faciales que ayudan con el diagnostico, que pueden estar relacionadas con enfermedades sistémicas asociadas con rinitis. Características faciales: - Periorbita oscura, son los círculos oscuros alrededor de los ojos y se relacionan a vasodilatación o congestión nasal. - Pliegue nasal: pliegue en la mitad del dorso nasal, causado por el repetido frote nasal hacia arriba de la punta nasal por la palma de la mano ( saludo alérgico ). Rinoscopia anterior: La mucosa nasal puede estar congestionada, de color rosado pálido, algunos pacientes pueden presentar mucosa eritematosa, esto se observa secundario a rinitis medicamentosa, infección o rinitis vasomotora, sin embargo algunas veces no se puede distinguir entre rinitis alérgica de la no alérgica. Otra característica importante es la rinorrea la cual es hialina, sin embargo si esta se presenta purulenta se debe sospechar rinosinusitis (7) (ver guía de rinosinusitis).

7 RINITIS ALERGICA PÀGINA 7 de 18 Durante la rinoscopia anterior es importante valorar el septum nasal, se debe observar desviaciones septales, perforaciones, la cuales pueden ser secundarias a enfermedades granulomatosas, abuso de cocaína, cirugía previa, abuso de descongestionantes. Las masas nasales como los pólipos, generalmente están asociados con procesos alérgicos crónicos (4). Otoscopia Los hallazgos a la otoscopia son inespecíficos en pacientes con rinitis alérgica, sin embargo se puede observar retracción de la membrana timpánica, este hallazgo puede ser compatible con disfunción tubárica secundario a rinitis alérgica o a otitis media serosa. Ojos: El examen ocular puede revelar inyección conjuntival o el edema de la conjuntiva palpebral, con epifora. La línea de Dennie Morgan (pliegue palpebral inferior) son asociados con rinitis alérgica. Faringe: Se puede observar líneas de tejido linfoide en la pared posterior de la faringe, que normalmente se observa en paciente alérgico. El paladar alto - arqueado puede observarse en paciente con respiración oral. Piel: Se deben buscar signos de dermatitis atópica EXAMENES DE LABORATORIO Pruebas de Alergia El diagnóstico de rinitis alérgica se basa en la coordinación entre la historia clínica de síntomas de alergia y las pruebas diagnósticas. Las pruebas realizadas para diagnosticar enfermedades alérgicas van dirigidas a la detección de Inmunoglobulina E libre o unido a células (3). Sin embargo estas pruebas no están indicadas en la mayoría de los casos de rinitis alérgica (5). Pruebas cutáneas Las pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata son ampliamente utilizadas para demostrar una reacción alérgica frente a un alérgeno específico mediada por IgE en la piel (5). Estos ensayos constituyen una importante herramienta de diagnóstico en el campo de la alergia. Como hay muchas complejidades en su rendimiento e interpretación, se recomienda que deban ser realizadas por profesionales capacitados. Realmente las pruebas de hipersensibilidad retardada proporcionan poca información y una sola prueba positiva no confirma una reactividad clínica definitiva a un alérgeno (3) [D].

8 RINITIS ALERGICA PÀGINA 8 de 18 Las pruebas cutáneas pueden ser de tres tipos: Son los tests de parche. En la actualidad son poco utilizados, debido a que en estos no existe contacto directo entre el alergeno y el mastocito, lo que los hace poco reproducibles. Percutáneas: Incluyen las técnicas de escarificación y pinchazo (scratch y prik), las cuales son útiles para determinar hipersensibilidad inmediata, aunque solo permiten realizar un diagnóstico cualitativo. Son bastante empleadas como método de tamizaje aunque presentan alta tasa de falsos positivos, por la irritación que se produce en la piel con la escoriación. Intracutáneas-intradérmicas. Son las más utilizadas, ya que permiten realizar un diagnóstico cuantitativo y cualitativo de la respuesta alérgica. Confirman los resultados de las pruebas percutáneas. Presentan menor riesgo de reacciones adversas, pues requieren menor cantidad de alergeno que para obtener respuesta cutánea positiva. De las pruebas intradérmicas, una de las más empleadas es la titulación cutánea de punto final (skin endpoint titration - SET), ya que es la más estandarizada y la más confiable, es accesible y no solo es diagnóstica sino también terapéutica (4). Es importante anotar que alrededor de un 15% de la población sana puede presentar sensibilizaciones asintomáticas, por lo que estas pruebas por sí solas no revelan el diagnóstico de rinitis, sino que deben interpretarse siempre teniendo en cuenta el contexto. IgE total en suero La IgE total en suero se mide utilizando radioinmunoensayo o inmunoensayo enzimático. En sujetos normales, los niveles de IgE aumentan desde el nacimiento a la adolescencia y luego disminuyen lentamente, alcanzan una meseta después de los años. En los adultos, niveles por encima de KU/l se consideran elevados. Cualquier alergia o enfermedad parasitaria, aumentan los niveles de IgE total en suero. Por lo tanto, la medición IgE total en suero ya no debe ser utilizada para el diagnóstico de alergias específicas (3). Aunque se ha encontrado que los niveles de IgE son más elevados en los pacientes con rinitis alérgica, esta prueba no es sensible ni específica, ya que el 50% de los pacientes con rinitis alérgica presenta niveles normales de IgE, el 20% de los individuos normales presentan niveles elevados de IgE, por consiguiente, esta prueba generalmente no se usa exclusivamente para establecer el diagnóstico de rinitis alérgica pero los resultados pueden ser útiles en algunos casos cuando se usa en combinación otros factores (5) [D]. IgE en secreción nasal Se ha propuesto que algunos pacientes pueden tener una respuesta inmune local mediada por IgE sin liberación sistémica de IgE. Basado en datos recientes, el concepto de una reacción local alérgica en la nariz sin una liberación sistémica de IgE no está claramente soportado en la literatura y la medida de IgE en la secreción nasal no esta propuesta de rutina (3) [D].

9 RINITIS ALERGICA PÀGINA 9 de IMÁGENES (3) Radiografía: Los estudios imagenológicos NO se necesitan para establecer el diagnóstico de rinitis alérgica, estos pueden ser útiles para evaluar las posibles anormalidades estructurales o ayudar a descubrir las complicaciones o coomorbilidades como sinusitis o hipertrofia adenoidea. Tomografía computarizada: Es útil en el momento de evaluar coomorbilidades tales como sinusitis aguda o crónica o masas que obstruyan el complejo osteomeatal (pólipos, septodesviación, concha bullosa). Deben ser realizadas cuando existen patologías asociadas como poliposis nasal o se enfermedades granulomatosas PROCEDIMIENTOS (3) Citología nasal Una muestra nasal puede ser útil para confirmar el diagnóstico de rinitis alérgica. Una muestra de secreciones y células se raspa de la superficie de la mucosa nasal. La presencia de eosinófilos es consistente con el diagnostico de rinitis alérgica. Los resultados no son sensibles ni específicos para el diagnostico de rinitis alérgica y NO deben usarse exclusivamente para establecer el diagnóstico. Endoscopia nasal Útil para la valoración de permeabilidad de los meatos y nasofaringe y evaluación de masas y alteraciones anatómicas concomitantes ANATOMIA PATOLOGICA: La reacción alérgica se caracteriza por un edema mucoso intenso, enrojecimiento y secreción mucosa, acompañado por una infiltración leucocitaria en la que predominan los eosinófilos

10 RINITIS ALERGICA PÀGINA 10 de ANALISIS DE RESULTADOS (3): 6. ORIENTACÍON TERAPEUTICA El manejo de la rinitis alérgica comprende la educación del paciente, farmacoterapia e inmunoterapia alérgenoespecífica (3). Control ambiental y evitar alergenos Evitar el factor desencadenante es fundamental el manejo de la rinitis alérgica. Los 5 grupos principales son: polen, hongos, polvo, animales (insectos o domestico). El efectivo control de las medidas ambientales se valora con la mejoría de los síntomas y la necesidad de medicación (3). Existe un nivel de evidencia débil a favor de usar acaricidas y programas extensos de control ambiental Para reducir los síntomas asociados a sensibilidad a los ácaros del polvo en la rinitis perenne. Una revisión en Cochrane, de evidencia limitada sobre el control de ácaros del polvo en pacientes con rinitis alérgica y alergia confirmada, que incluyó siete estudios aleatorizados (dos con alta calidad y cinco con calidad deficiente), encontró que no hay evidencia suficiente para hacer una recomendación definitiva sobre el control de ácaros. Polen Es dependiente de la época de polinización, en las que hay que evitar actividades al aire libre, se recomienda cerrar las ventanas, no utilizar ventiladores. Debe bañarse después de actividades al aire libre para remover el polen del cabello y piel y así no llevar el alérgeno a la cama (5).

11 RINITIS ALERGICA PÀGINA 11 de 18 Moho Aparece en ambientes húmedos externos o en interiores, por lo tanto, se debe reducir la humedad a menos del 50%, utilizando aire acondicionado. Aplicar fungicidas en áreas de formación muestra también beneficio [A] (3). Polvo Los desechos fecales de los ácaros son el principal alérgeno, estos se alimentan de la descamación de la piel humana, por lo cual se encuentran en las camas, cobijas muñecos de peluche, tapetes. Por lo tanto se recomienda minimizar objetos que acumulen polvo [B] (3), por esto se deben utilizar materiales sintéticos antialérgicos (5). Animales El perro y el gato son los principales en la transmisión de los alérgenos, si no se puede sacar de la casa, no debe dormir en el dormitorio del paciente [B] (3), y debe bañarse semanalmente. Con respecto al los insectos las cucarachas son las más transmisoras, por lo cual se debe fumigar frecuentemente por personal capacitado (5). Tratamiento farmacológico Para el tratamiento farmacológico se deben tener en cuenta los siguientes factores: eficacia, seguridad, costoefectividad, preferencia del paciente, objetivo del tratamiento, adherencia, severidad y control de la enfermedad y presencia de comorbilidades (3). Entre el grupo de medicamentos utilizados para la rinitis los corticoides nasales y los antihistamínicos son los de primera línea (5). En general el tratamiento farmacológico para la rinitis tiene un grado de recomendación A (7). Antihistamínicos H1 vía oral [A] Estos medicamentos bloquean la histamina a nivel del receptor H1. Son efectivos contra los síntomas mediados por la histamina, como la rinorrea, estornudos, prurito nasal y síntomas oculares, pero son menos efectivos en la congestión nasal (3), (11). Todos los antihistamínicos parecen ser igualmente efectivos. Los de primera generación como la clorfeniramina, tienen efectos secundarios de somnolencia por lo cual deben ser utilizados en la noche, efectos anticolinérgicos como resequedad oral, visión borrosa, y retención urinaria siendo esto más frecuente en personas mayores de 65 años. Los de segunda generación tienen menos efectos sedantes y centrales ya que no atraviesan la barrera hematoencefálica, como la loratadina,desloratadina, cetirizina y fexofenadina (5). Así los antihistamínicos de primera generación sean efectivos, no se deben recomendar cuando uno de segunda generación esté disponible de ser usado (3). Perfil de evidencia: antihistamínicos orales Calidad de la evidencia agregada: nivel I. Estudios controlados aleatorizados - metaanálisis. Beneficios: son rápidamente efectivos en el control de síntomas nasales y oculares. Desventajas: antihistamínicos de primera generación pueden producir efectos sedativos y/o anticolinérgicos. Antihistamínicos de segunda generación tienen mayor costo.

12 RINITIS ALERGICA PÀGINA 12 de 18 Recomendación fuerte (A). Condiciones para las cuales hay evidencia contundente y definitiva para favorecer la práctica de una intervención. Corticoides nasales [A] En la mayoría de estudios se ha demostrado que los corticoides nasales son los mejores en el alivio de la sintomatología en la rinitis alérgica (3), y en diferente meta-análisis se ha encontrado que su eficacia es superior a la de los antihistamínicos (7).(9) Los corticoides intranasales (beclometasona, budesonida, dipropionato de fluticasona, furoato de fluticasona, furoato de mometasona, triamcinolona, etc.) son considerados el tratamiento farmacológico más efectivo para el control de la rinitis alérgica en niños y adultos (nivel de evidencia I, recomendación A). Deben ser utilizados de forma continua, y se espera que el control de los síntomas, como el prurito, la rinorrea, los estornudos y la congestión, se alcance con el uso durante tres a cuatro semanas (aunque algunos estudios han demostrado efecto en menor tiempo); sin embargo, no son efectivos para manejar los síntomas oculares (1). En estudios controlados o aleatorizados con placebos, se encontró que los corticoides intranasales fueron efectivos para mejorar la calidad de vida de los pacientes con síntomas alérgicos, reparando las alteraciones en el sueño, la somnolencia diurna y la fatiga (8), así como disminuyendo los síntomas en el manejo del asma coexistente. Se encontró también que son más efectivos que los antihistamínicos orales, los antagonistas de receptores de leucotrienos y los estabilizadores de mastocitos en el control de los síntomas alérgicos, especialmente en rinitis estacional (9, 10) (nivel de evidencia II). La eficacia parece después de 7 a 8 horas de la administración, aunque la máxima eficacia requiere de días administración. Por otro lado, algunos pacientes se ha demostrado que se benefician dentro de tan poco como 2 horas de la administración. (10) No son de acción inmediata, su tiempo de acción de 6 8 horas después de la primera dosis, la mejoría clínica no se nota sino hasta después de 2 3 días y su efecto máximo se evidencia después de 2 semanas (7). Se requiere de su uso regular para obtener mejores resultados. Su efectividad se ve representada no solo en los síntomas nasales sino también en los oculares (3). Los efectos secundarios se presentan en un 5-10% y son; resequedad nasal, ardor, formación de costras y epistaxis leve (5). La reducción de efectos adversos puede ser logrado con el uso correcto de estos medicamentos [D]. Como se describió previamente los corticoides intranasales son el tratamiento más efectivo para la rinoconjuntivitis alérgica, lo cual también aplica para los niños, pero el temor a los efectos adversos, los cuales actualmente no son comunes, siempre deben ser considerados. Los corticoides intranasales modernos tienen menos absorción (biodisponinilidad <30%) y la mínima dosis necesitada para el control de los síntomas debe ser la empleada. Los corticoides con alta biodisponibilidad como la betametasona no se deben usar en niños. Uno de los principales efectos indeseados es el retardo sobre el crecimiento. En niños, la tasa de crecimiento se ha visto levemente reducida en aquellos tratados regularmente con beclometasona intranasal por más de 1 año. Sin embargo, no se ha visto retardo en el crecimiento en estudios con seguimiento a 1 año con propionato de fluticasona, furoato de mometasona o triamcinolona (3El uso de corticoides por vía intramuscular u oral no se recomienda para el control de la enfermedad, debido a los efectos adversos relacionados. Sin embargo, en casos seleccionados en los que existan síntomas severos que no respondan al tratamiento y no toleren los medicamentos intranasales, pueden utilizarse por un período corto de tiempo (1) (nivel de evidencia A en adultos con rinitis estacional, y B en niños; nivel de evidencia B para niños y adultos con rinitis perenne).

13 RINITIS ALERGICA PÀGINA 13 de 18 La irritación local nasal, es el principal efecto secundario de los corticoides intranasales, se produce en aproximadamente el 10% de los pacientes. La incidencia de epistaxis con diferentes preparaciones oscila entre 4% a 8% en un par de semanas,con mayor incidencia en los estudios llevados a más de un año, perforación del tabique, aunque infrecuentes, también se han reportado. (10) Perfil de evidencia: corticoides intranasales Calidad de la evidencia agregada: nivel I. Estudios controlados aleatorizados-metaanálisis. Beneficios: control significativo de los síntomas alérgicos (es el tratamiento farmacológico más efectivo Para la rinitis alérgica), disminución de síntomas asmáticos. Efectos adversos locales mínimos, de fácil Control. Desventajas: costos; considerar no utilizar beclometasona en niños por efectos descritos; no actúan Sobre los síntomas oculares. Recomendación fuerte A. Condiciones para las cuales hay evidencia contundente y definitiva para favorecer la práctica de una intervención.). Antileucotrienos Antagonista potente contra leucotrienos pepiticos, mediadores de derivados de la acción enzimática de los fosfolipidos. Estas moléculas inflamatorias, primero notadas para jugar un papel significante en el manejo de inflamación de la vía aérea en asma, también parecen jugar un papel importante en la vía aérea superior. Actualmente disponibles en los Estados Unidos incluyen montelukast y zafirlukast (5). Se ha encontrado que su validez terapéutica es muy similar a la de los antihistamínicos H1, con una eficacia comparable a la loratadina, sin embargo la respuesta es menos consistente que la observada con los antihistamínicos. Un estudio encontró que los antileucotrienos reducen en promedio diario 5% de los síntomas más que el placebo (7)(12) Perfil de evidencia: antagonistas de receptores de leucotrienos Calidad de la evidencia agregada: nivel I. Beneficios: son efectivos como coadyuvantes en pacientes con asma. Desventajas: son costosos. Recomendación A. Condiciones para las cuales hay evidencia contundente y definitiva para favorecer la Práctica de una intervención en pacientes con asma. Descongestionantes [A]. Actúan en receptores adrenérgicos produciendo vasoconstricción, disminuyendo el flujo nasal y mejorando la congestión nasal. Descongestionantes tópicos, que pueden ser cualquiera de las catecolaminas (tales como fenilefrina) o derivados de la imidazolina (como xilometazolina u oximetazolina), tienen un rápido inicio de acción y son generalmente más eficaz que descongestionantes sistémicos. Ellos no tienen secundarios sistémicos efectos, excepto en los niños, en los que las convulsiones han sido reportados (10)

14 RINITIS ALERGICA PÀGINA 14 de 18 Los descongestionantes orales, como la pseudoefedrina, pueden usarse mientras los síntomas resuelven, no tiene efecto en la tensión arterial en paciente normotensos, deben restringirse en pacientes cardiópatas, con glaucoma, hipertrofia prostática y diabetes mellitus. Puede producir retención urinaria en pacientes mayores. Se deben evitar en uso concomitante con el uso de inhibidores de monoaminoxidasa (IMAO). Los descongestionantes locales no son de utilidad en rinitis alérgica por producir un efecto rebote y rinitis atrófica con su uso prolongado. La asociación con antihistamínicos/descongestionantes se encuentran en el mercado y tiene resultados cuando no se logra buena respuesta solo (5-3). Cromoglicato nasal [A]. Es menos efectivo que los corticoides, es una buena alternativa en el paciente que está contraindicado los corticoides, tienen mejores resultados cuando se utiliza regularmente. Es especialmente útil en la profilaxis aguda de los síntomas alérgicos y en las formas leves de rinitis. Sus efectos adversos son mínimos (5). Su modo de acción no es claro, y es más eficaz cuando se inicia antes de la aparición de síntomas. El cromoglicato de sodio es muy seguro, especialmente en niños y mujeres embarazadas. (10) Perfil de evidencia: estabilizadores de mastocitos Calidad de la evidencia agregada: nivel II. Beneficios: son efectivos en el control de síntomas nasales y oculares. Desventajas: múltiples dosis en el día, lo que disminuye la respuesta al tratamiento. Recomendación B. Condiciones para las cuales hay evidencia que sugiere la práctica de una intervención. Anticolinérgicos intranasales El bromuro de ipratropio es útil en paciente con síntomas vasomotores severos (profusa rinorrea) en rinitis alérgica o no alérgica. Los fármacos anticolinérgicos son útiles en el tratamiento de los sujetos en los cuales es la Rinorrea queja predominante (10) Pero no tiene efectos sobre el prurito, estornudos o congestión. Los efectos secundarios son epistaxis por resequedad, xerostomia, irritación ocular, retención urinaria, taquicardia entre otros (5). Perfil de evidencia: anticolinérgicos tópicos Calidad de la evidencia agregada: nivel I en paciente con rinitis perenne. Beneficios: son efectivos en el control de la rinorrea. Desventajas: de difícil consecución en nuestro país. Recomendación A. Condiciones para las cuales hay evidencia contundente y definitiva para favorecer la Práctica de una intervención en rinitis perenne. Antihistamínicos nasales [A] No ha presentado beneficios sobre los orales. Se deben asociar gotas oftálmicas antihistamínicas o cromoglicato de sodio en periodos sintomáticos. Son efectivos a los 20 minutos de aplicación y requieren de una dosis de 2 veces/día (3).

15 RINITIS ALERGICA PÀGINA 15 de 18 Corticoides sistémicos En casos raros, pacientes con síntomas severos que no responden a otras drogas o aquellos que no toleran los medicamentos intranasales pueden necesitar ser tratados con glucocorticoides sistémicos [B] (3); por ejemplo prednisolona empezando con una dosis de mg/día, en un ciclo corto. No existen estudios comparativos de la dosis adecuada, la vía de administración y la relación entre dosis y respuesta (3).(10) Fármacos de utilidad en la rinitis alérgica y su eficacia sobre cada síntoma (13) MEDICAMENTOS ESTORNUDO RINORREA OBSTRUCCION ANOSMIA PRURITO Cromoglicato ++/ Descongestionantes / Antihistamínico nasal ++ ++/ Antihistamínico oral /+ +++ Bromuro ipratopio - ++/ Corticoide típico Corticoide oral Antileucotrienos /- Representación del efecto sobre cada síntoma INMUNOTERAPIA La inmunoterapia especifica, consiste en la administración de dosis progresivas crecientes, a través de inyecciones subcutáneas o dosis orales, del alérgeno o alérgenos a los que el paciente está sensibilizado. La inmunoterapia es reservada normalmente para los pacientes que no responden a la farmacoterapia o para aquellos que presentan intolerancia al medicamento o también en aquellos que se quiere disminuir la cantidad de medicamentos suministrados [Nivel de evidencia Ia] (7). Por ejemplo esta terapia está indicada en pacientes con rinitis inducida por el polen mediada por IgE que responden inadecuadamente a la terapia convencional [Nivel de evidencia Ia] [A]. Los pacientes necesitan entender los riesgos y efectos colaterales de la inmunoterapia antes de comenzar. Primero, la mejora requiere varios meses de vacunaciones. Segundo, las reacciones adversas pueden ser desde locales hasta sistémicas. Las reacciones locales se caracterizan por edema posterior a las inyecciones y puede durar días. Aunque normalmente son escasas, las reacciones locales se pueden prevenir a ciertos individuos. El rango de las reacciones sistémicas puede ser de leves a fatales. El riesgo de una reacción fatal después de recibir una vacuna de alergia se estima para ser 1 en 2 a 2.5 millón. La inmunoterapia debe ser administrada por personal entrenado y en un lugar donde exista el equipo y medicación necesaria para tratar una reacción anafiláctica, que se puede presentar sin importar el tiempo, dosis o concentración. El tratamiento ofrece alivio, pero el inicio de la acción es lento, con una mejora partida dentro de las 12 semanas y el aumento en un período de 1 a 2 años después del tratamiento.

16 RINITIS ALERGICA PÀGINA 16 de 18 La duración del SCIT es generalmente de 3 a 5 años, y varios estudios han demostrado la persistencia de beneficio para los diversos períodos de tiempo después del cese de la terapia.(10) Un análisis formal del riesgo/beneficio de farmacoterapia versus inmunoterapia no se ha realizado; sin embargo, pacientes con síntomas moderado a severos, con posible diagnostico de rinitis perenne pueden beneficiarse de la inmunoterapia [D] (5). (10) Perfil de evidencia: inmunoterapia Calidad de la evidencia agregada: nivel I. Estudios Controlados aleatorizados - metaanálisis. Beneficios: desensibilización permanente. Desventajas: tratamiento prolongado. Recomendación A. Condiciones para las cuales hay evidencia contundente y definitiva para favorecer la Práctica de una intervención. 7. CONSIDERACIONES ESPECIALES Embarazo La rinitis alérgica no tiene un comportamiento predecible durante el embarazo, este puede empeorar, mejorar o estabilizarse. Los cambios hormonales pueden exacerbar la sintomatología, el aumento de estrógenos y progesterona durante el embarazo aumentan la secreción glandular, y la vasodilatación aumenta el flujo vascular nasal. En contraste, el aumento de cortisol sérico puede mejorar los síntomas de rinitis alérgica. El riego asociado al embarazo está dividido en dos grupos, la primera categoría son los que en estudios en animales no han demostrado alteración en el feto, pero no hay estudios en mujeres embarazadas. Sin embargo, el cromoglicato de sodio se considera como de primera línea en el manejo tópico, al igual que la Inmunoterapia y beclometasona debe ser considerado como tratamiento de primera y segunda línea para las mujeres embarazadas con rinitis alérgica. En primer lugar, y antihistamínicos de segunda generación no han sido incriminados como teratógenos humanos. Antihistamínicos de primera generación se ven favorecidas por la segunda generación de las contrapartes sobre la base de su longevidad, lo que lleva a la evidencia más concluyente de la seguridad. Los descongestionantes orales, intranasales y oftalmológicos debe ser considerada como terapia de segunda línea, aunque se necesitan más estudios para aclarar su seguridad fetal. Las mujeres con rinitis alérgica durante el embarazo puede ser tratada con un número de agentes farmacológicos sin preocupación de los efectos adversos sobre el feto. La elección del agente, en parte, debe estar basada en pruebas de seguridad fetal.(11) La clorfeniramina puede ser considerada el antihistamínico de elección. Los antihistamínicos de segundo generación deben reservarse para las mujeres que definitivamente necesiten un antihistamínico y que hayan presentado una mala respuesta a los de primera generación. E idealmente deben utilizarse solo después del primer trimestre.

17 RINITIS ALERGICA PÀGINA 17 de 18 Con respecto a la inmunoterapia debe continuarse durante el embarazo si presenta gran alivio de los síntomas, y no cause reacciones sistémicas, ya que puede ser perjudicial para la madre y el feto. No debe iniciarse en mujeres embarazadas (3-5). 8. COMPLICACIONES - Exacerbación del asma - Hiposmia - Poliposis - Otitis media con efusión, hipoacusia - Sinusitis - Apnea del sueño 9. RECOMENDACIONES PARA EL PACIENTE Y LA FAMILIA La rinitis alérgica es una entidad de etilogía genética o hereditaria. La rinitis alérgica es una patología en la cual el manejo básico se fundamenta en el control ambiental y de alérgenos. Se ofrecen diversos fámacos para control de sintomatología, pero cada caso debe ser evaluado por el médico tratante. Se deben evaluar factores de riesgo asociados, los cuales deben ser investigados y tratados por el especialista. La educación de la enfermedad y su cuidado son fundamentales para su control adecuado. 10. UTILIDAD DE LA GUIA El conocimiento básico de la rinitis alérgica mediante esta guía facilitará a los médicos generales y especialistas comprender la patología de manera homogénea con el fin de ofrecer el mejor tratamiento para nuestros pacientes, empleando los recursos necesarios en cada caso, disminuyendo costos y aumentando la efectivad y oportunidad en el tratamiento de la rinitis alérgica. 11. PERIODICIDAD DE REVISION DE LA GUIA Las guías de manejo medico serán revisadas cada 2 años o antes, cuando haya una modificación en el diagnostico, tratamiento o prevención de la patología objeto de la guía. 12. COMO SE EVITARON LOS POTENCIALES ERRORES EN LA FORMULACIÓN DE LA GUIA La principal fuente de información en relación al contenido de esta guía, está basada en la evidencia aportada por los diferentes grupos de trabajo a nivel mundial. Igualmente se establece una correlación con las diferentes recomendaciones establecidas por las autoridades de salud pública, tanto a nivel local, como nacional e internacional.

18 RINITIS ALERGICA PÀGINA 18 de 18 Consideramos igualmente que el análisis de esta evidencia por parte de los profesionales de la institución y su aplicación a nuestra comunidad, disminuyen en forma importante los sesgos y las posibles fuentes de error para la aplicación de las mismas. 13. BIBLIOGRAFÍA 1. Nayak AS. The asthma and allergic rhinitis link. Allergy Asthma Proc. Nov-Dec 2003; 24(6): Greiner A. Allergic Rhinitis: Impact of the Disease and Considerations for management. Med Clin N Am. 2006; 90: Bousquet J., Khaltaev N., Cruz A., et al. Allergic Rhinits and its impact on asthma. ARIA 2008 Update. J Allergy Clin Immunol. 2008; 63: Cummings Charles. Otolaryngology - Head and Neck Surgery, EEUU: Mosby-Year Book, Inc. 3ra Ed Orlandi R., Baker J., Andreae M. et al. Allergic Rhinitis. UMHS. Guidelines for clinical care. Jul 2002: Stewart M. Evidence-based medicine in rhinology. Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery 2008, 16: Scadding G., Durham S., Mirakian R., et al. BSACI guidelines for the management of allergic and non-allergic rinitis. Clinical and Experimental Allergy. 2008; 38: García E. Rinitis Alérgica. Manual de otorrinolaringología, cabeza y cuello. Amolca p Intranasal corticosteroids versus topical H1 receptor antagonists for the treatment of allergic rhinitis: a systematic review with meta-analysis (Structured abstract) NHS Centre for Reviews and Dissemination. Universidad de York, New York, Reino Unido, Base de datos de Resúmenes de Revisiones de Efectos. Número 2, Cummings Charles. Otolaryngology - Head and Neck Surgery, EEUU: Mosby-Year Book, Inc. 5ta Ed Treating allergic rhinitis in pregnancy: safety considerations (Structured abstract) Centre for Reviews and Dissemination. EBM Reviews - Database of Abstracts of Reviews of EffectsDatabase of Abstracts of Reviews of Effects. Issue 2, A clinical review of montelukast in the treatment of seasonal allergic rhinitis EBM Reviews - Database of Abstracts of Reviews of EffectsDatabase of Abstracts of Reviews of Effects. Issue 2, 2012.} 13. Management of Rhinitis, Allergy Asthma Immunol Res July; 3(3): , Published online 2011 May 20.