MANEJO DE LA REHABILITACIÓN INTEGRAL EN EL PACIENTE CON DOLOR CRÓNICO

Transcripción

1 Rev. Col. Anest. 12: 429,1984 MANEJO DE LA REHABILITACIÓN INTEGRAL EN EL PACIENTE CON DOLOR CRÓNICO Somayaji Ramamurthy El manejo del dolor crónico debería ser mirado desde el punto de vista de la rehabilitación física, psicológica y social. Dirigiendo nuestra atención solo al área corporal dolorosa sin observar a la persona completa, nosotros estamos destinados a fallar. Sabemos, que el paciente que tiene dolor crónico, probablemente ha perdido su empleo, y ha disminuido su capacidad de hacer parte funcionalmente de la Sociedad, igualmente ha disminuido su capacidad adquisitiva, y tiene problemas financieros. Presenta igualmente incapacidad para hacer ejercicio, debilidad muscular, disminución de la capacidad de participar en actitudes que producen placer. Además presenta depresión, y es un pobre candidato para obtener empleos remunerados. Hay algunos problemas familiares, porque los problemas financieros y psicológicos condicionan al paciente. Todos los factores anteriormente enumerados necesitan ser tomados en consideración cuando tratamos esos pacientes. Rehabilitación física: Una de las causas comunes de dolor crónico es miofacial. Mientras tratamos pacientes con dolor bajo de espalda e irritación de raíces nerviosas, nosotros somos capaces de aliviar los síntomas de irritación de raíces nerviosas con una inyección de esteroides epidurales, pero los pacientes continúan teniendo algún dolor muscular. Inyecciones adicionales de esteroides no alivian su dolor. Nosotros observamos algunas áreas sensitivas o puntos desencadenantes en los músculos, los inyectamos y colocamos los pacientes en ejercicio de estiramiento, con significativo alivio. Los puntos desencadenantes en los glúteos medio, menor y músculos sacroespinales producen dolor de espalda bajo y dolor en los pies. El punto desencadenante del pectoral puede producir dolor torácico y dolor en el seno. Y 429

2 Ramamurthy S. muchos otros puntos desencadenantes descritos por Travell y otros pueden semejar otros síndromes, no diagnosticados. Investigando las causas del dolor de espalda, Krause encontró en pacientes consecutivos, la patología de este en solo el 19%; el 81 /o de los pacientes tenían problemas musculares. Debido al progreso de la tecnología durante las últimas décadas, la mayoría de nosotros hacemos muy poco ejercicio. En estos pacientes simultáneamente, encontramos un significativo nivel de stress mental y tensión. El incremento de strees cotidiano actúa sobre los grupos musculares produciendo un síndrome tensional, donde los músculos están en un estado de espasmo parcial y su flexibilidad esta notablemente limitada. Este tipo de pacientes es suceptible de presentar lesiones ocasionadas por cualquier movimiento súbito y desarrolla 1 " puntos desencadenantes. Mientras diagnosticamos y tratamos el dolor miofascial, nosotros deberíamos descartar el fenómeno primario que puedo ocasionarlo. Después de tratar esta causa, el fenómeno secundario del dolor miofascial, necesita ser tratado en algunos pacientes. En el dolor miofascial agudo o semi-agudo, las técnicas de rociado y de estiramiento, consistentes en el rociado de un líquido refrigerante tales como el cloruro de Etilo y el Fluorometano, empezando por el punto desencadenante, y luego a lo largo de todo el músculo, simultáneamente estirando lo cual produce un significativo alivio del dolor. En el dolor crónico tendríamos que recurrir a la inyección de los puntos desencadenantes con anestésicos locales, acompañados o no de esteroides lo cual produce resultados igualmente buenos. Un músculo es estirado por la colocación del miembro en una posición opuesta a la acción del músculo. El punto desencadenante es un área hipersensible en el músculo o en el ligamento cuya palpación produce dolor en la zona llamada de referencia. Usualmente hay una banda palpable o un nodulo, el cual al ser presionado produce una contracción localizada del músculo, y también reproduce el dolor. El paciente salta al mismo tiempo, este es llamado "Signo del Salto". Si el punto desencadenante es el causante del dolor, cuando lo inyectamos se producirá alivio. Lasóla inyección no producirá resultados permanentes, si no es seguida por otras maniobras, tales como el reposo relativo y la Terapia Física de mantener los músculos flexibles para el corto período después de la inyección. Aún esto no es suficiente para la prevención del problema por largo tiempo. Los puntos desencadenantes se desarrollan en los músculos debido a la falta de ejercicio y a la excesiva tensión mental. Para la formulación adecuada de ejercicios, un test denominado "Test de Krause-Weber" puede ser realizado para identificar los músculos o grupos musucularesque sean débiles. La mayoría de los pacientes con dolor de espalda son incapaces de sentarse con las rodillas inclinadas desde la posición supina con sus manos detrás de la cabeza, porque sus músculos abdominales son débiles. La integridad de los músculos abdominales es una de las más importantes razones para continuar teniendo dolor de espalda. Los músculos abdominales están insertados sobre la pelvis y el tono disminuido, incrementa el balance pélvico, aumentando el estiramiento lumbar, y un buen tono lo disminuye y, por lo tanto el estiramiento lumbar. También los músculos abdominales forman un cilindro estrecho y cuando se levanta algún peso, el peso se transmite sin sobrecargar la columna lumbar. Esta es la razón por la cual es importante tener músculos abdominales fuertes para prevenir el dolor bajo la espalda. Nosotros utilizamos ejercicios que son de estiramiento primario. Y no encontramos muy útiles los ejercicios isométricos en el tratamiento del dolor crónico. Los ejercicios de estiramiento parecen ser más importantes; formulamos esos ejercicios los cuales son muy sim- 430

3 Rehabilitación integral ples y fáciles de iniciar con un estiramiento gradual y adicionando progresivamente un mayor esfuerzo, ellos son repetidos en orden inverso, para gradualmente retornar a la posición de relajación. Los ejercicios son muy importantes en el manejo del dolor crónico. La mayoría de ellos son ejercicios de estiramiento. Nosotros enfatizamos la importancia del ejercicio al paciente, demostramos los ejercicios correctos, y le preguntamos al paciente cómo ellos hacen los ejercicios. Si un paciente no obtiene alivio en el punto desencadenante con la inyección de este punto y con los ejercicios, una de las posibles razones es que el paciente no hace los ejercicios adecuadamente. Empleamos modalidades de terapia física, para un alargamiento temprano en el manejo de dolor, porque si nosotros podemos aliviar el dolor del paciente con métodos no invasivos, el paciente podría beneficiarse sin tener ninguna complicación producida por métodos invasivos. La mayoría de los pacientes con bajo dolor de espalda y otros dolores, se benefician con calor húmedo, seguidos de ejercicios de estiramiento. Pero el paciente con espasmo muscular agudo se ve beneficiado con masajes de hielo. El masaje con hielo puede ser simplemente realizado colocando agua en una taza en la cual se introduce un bajalenguas y se congela el agua para colocar luego el hielo más allá de los primeros segundos, cuando comienza a ser molesto; una vez comienza a producir adormecimiento se inicia su efectividad. El ultrasonido es otra modalidad que produce calor y parece trabajar bien en pacientes que tienen áreas localizadas de dolor. No es útil cuando el paciente tiene grandes áreas dolorosas. En adición a los ejercicios que son recomendados al paciente, nosotros entregamos un programa, y les aconsejamos que gradualmente deben ir aumentando sus actividades. Modalidades Físicas: Una conducta dolorosa es una conducta aprendida, cuando el paciente se resigna a su dolor, éste tiende a aumentar su recurrencia y la conducta dolorosa se ve reforzada. Si un paciente tiene dolor, toma un analgésico, y no va a realizar un buen trabajo mientras este persista. Tales conductas aumentan la conducta dolorosa. Las técnicas de modificación conductual consisten en ignorar la conducta dolorosa reforzando una conducta de independencia al dolor, la conducta normal. El Dr. Fordyce ha demostrado las bondades de esta técnica (modificación conductival) en el tratamiento del dolor crónico. El realiza un tratamiento intrahospitalario en 6 semanas, que consiste en analgésicos por horarios y una cuota de ejercicio, además del programa de modificación conductival y con el han reportado buenos resultados. Este es un método costoso, y no es aplicable a todos los pacientes. Nosotros utilizamos la modificación conductual en los pacientes ambulatorios asociada a administración de droga por horario y hablamos a los pacientes sobre el beneficio de la toma de la medicación, y le explicamos sobre la necesidad de mantener unos niveles sanguíneos, preguntando posteriormente al paciente cómo hace los ejercicios. Uno de los problemas que se presentan con los ejercicios formulados, es que el paciente reporta al médico, que los ejercicios le producen dolor, y éste les aconseja sólo realizarlos hasta que comiencen a producirle dolor; entonces el paciente cada vez hace menos ejercicio, y los músculos se tornan débiles y rígidos, hasta que las mínimas actividades de la vida diaria lo producen. Por lo tanto al interrogar al paciente, es importante determinar cuanto ejercicio pueden hacer ellos in presentar dolor, nosotros comenzamos con un límite menor al determinado como productor de dolor y le solicitamos a los pacientes una cuota de ejercicios y no la tolerancia. La cuota es gradualmente incrementada y esto es incorporado con los otros ejercicios y con los programas de marcha. A lo largo del tiempo, cuando el paciente comienza a mejorar se le solicita 431

4 Ramamurthy S. realizar el tipo de actividades que realiza durante su trabajo, por ejemplo si trabaja en una tienda le interrogamos acerca del peso que mueve y le solicitamos cargar una bolsa con aumento gradual de peso cada hora y así cuando el paciente regresa al trabajo, no estará realizando cosas inusuales. El entrenamiento apropiado de los músculos, gradualmente con la ayuda de la técnica de modificación conductual debe asociarse a una adecuada colaboración del paciente y de su familia, de otra forma no puede haber éxito en el tratamiento. Es menester ser discreto, y yo le pido al paciente no discutir su dolor con nadie excepto con el médico ya que el hablar constantemente de su dolor, condicionará su atención en el área dolorosa. Esto coloca el músculo en espasmo y aumenta el dolor. Este es el más difícil consejo a aseguir ya que si los pacientes han tenido un dolor por largo tiempo, su mundo gira alrededor del dolor, ellos no tienen otro tópico para discusión y sus familiares y amigos se sienten obligados a preguntarles por su dolor, y de esta forma no tocan otro tema, por eso nosotros le solicitamos a la familia no hablar con el paciente a cerca del dolor, y hablar y discutir sobre otros temas diferentes. Cuando el cónyuge llega a casa, nosotros le sugerimos hablar al paciente algo sobre los ejercicios y no sobre el dolor buscando así el reformar la conducta independiente al dolor. Es importante poner atención y brindar amor a este tipo de paciente cuando no se está quejando de dolor, y no ignorarlos en este momento. Esta es la clave de la situación. Uno de los factores que contribuye a la perpetuación del dolor, es que el dolor del paciente es usado por este para manipular y obtener atención y amor. Es siempre importante preguntar al paciente sobre sus actividades sexuales, porque algunos pacientes han ido por años a varios médicos, pero el médico nunca cuestiona a los pacientes sobre este tipo de actividad. Los pacientes pueden sentir miedo, y se sentirán felizmente aliviados de encontrar que el sexo no está contraindicado. Si el paciente ha retornado al trabajo, varios factores necesitan ser considerados, por ejemplo, si el paciente desea ratornar al mismo trabajo y si puede ser físicamente capaz de hacerlo, es mejor reconocer e informar oportunamente al paciente que él no será capaz de retornar al mismo trabajo. Algunas veces la razón para que el dolor continúe es que el paciente no quiere regresar a su trabajo original. Si se le brinda la oportunidad de cambiar de empleo, este mejorará. Algunas veces el paciente puede realizar otro trabajo sin un extenso entrenamiento hay medios en los cuales el paciente puede re-entrenarse a través de organizaciones de rehabilitación vocacional para realizar algún otro tipo de trabajo. Esto es muy importante y le devolderá al paciente la confianza suficiente para participar en la sociedad como miembro productivo. Hemos tenido ocasiones en que es necesario hablar con el patrón y aclarar malos entendidos y con esto ha sido suficiente para que el paciente pueda retornar al trabajo. Los factores psicológicos son muy importantes en el manejo del dolor crónico y nosotros siempre realizamos un inventario multifasético de personalidad de Minnesota, MMP Minnesota Multifasic Personality Inventory para tratar de encontrar qué factores o escalas están elevados y observar si el paciente presenta razgos depresivos u otros trastornos psicológicos más severos. Los pacientes con problemas sicológicos severos necesitan ser tratados por un Psiquiatra, si tiene depresión moderada puede ser tratado con antidrepresivos, tricíclicos tales como la Amitriptilina; al mismo tiempo le deben ser retiradas drogas que le incrementen o le produzcan drepresión, tales como la Codeina, Pentazocina, Meperidina y tranquilizantes tales como el Diazepam. Nosotros preferimos usar drogas antiinflamatorias no esteróides tales como el Sulindac o el Naproxén en el manejo del dolor músculo-esquelético. En nuestra clínica tratamos de alentar al paciente a iniciarse en un pasatiempo, con 432

5 Rehabilitación integral el cual se distraiga y le preguntamos qué le gustaría hacer si no tuviera dolor, y se trata de aclarar un objetivo que al lograrse produce un sentimiento de satisfacción extremadamente importante. Ocasionalmente el paciente logra liberarse del dolor completamente sólo con hipnosis. La mayoría de las veces, la hipnosis ayuda en la reducción de la tensión, y se pueden retirar los tranquilizantes como el Diazepam. Nosotros damos al paciente un programa de ejercicios de relajación progresivos en los cuales ellos gradualmente contraigan y relajen los músculos, este programa aconseja al paciente en las técnicas de relajación lo cual es extremadamente útil contra la ansiedad y la tensión, y el paciente adquiere conciencia sobre cuales son los músculos que al contraerse entran en espasmo y producen dolor. El Biofeedback es muy útil en reducir la tensión y hacer consciente al paciente de los músculos que hacen espasmo. Si el paciente tiene la capacidad de controlar al músculo, tendrá un método no tóxico para ganar el espasmo, el Biofeeback, la relajación y la hipnosis son métodos no invasivos útiles, y no costosas para el alivio del dolor. Se deberían emplear siempre en el manejo del dolor crónico antes de emplear las medidas invasivas. BIBLIOGRAFÍA 1. Czern awsk L: Exercise therapy: The role of physical therapy. In: Chronic Low Back Pain, (Stanton-Hícks M and Boas RA, eds.), pp , Raven Press, New York, Kraus H: Clinical Treatment of Back and Neck Pain. McGraw Hill, New York, Kutz I, Caudill M and Benson H: The role of relaxation n behavioral therapies for chronic pain. In: Pain Management; International Anesthesiology Clinics, Vol. 21, No. 4, (Stein JM and Warfield CA, eds.), pp Little Brown and Company, Bostosn, Lipton, Sampson: Control of Chronic Pain. In: Current Topics in Anesthesia, Vol. 2 (Feldman SA and Scurr CF, eds.), pp Year Book Medical Publishers, Chicago, Raj P, McLennan E, and Phero JC: Assessment and management planning of chronic low back pain. In: Chronic Low Back Pain, (Stanton- Hicks M and Boas RA, eds.), pp , Raven Press, New York, Travell JG and Simons DG: Myofascial Pain and Dysfunction The Trigger Point Manual. Williams and Wilkins, Baltimore, Dolencias y pensamientos envejecen al hombre presto 433