PRINCIPIOS DE BUENAS PRÁCTICAS. Informe de Evidencia Práctica

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1 Una Iniciativa de World Union of Wound Healing Societies PRINCIPIOS DE BUENAS PRÁCTICAS Equipo de Trabajo de Expertos Internacional Panel de expertos redactores Dr Jan Apelqvist, Clínica de Endocrinología, Hospital Universitario MAS, Malmö, Suecia Professor Keith Harding, Unidad de Investigación de Cura de Heridas, Escuela de Medicina, Universidad de Cardiff, Cardiff, RU Dr Diane Krasner, Asistente de Cuidado de Heridas y Piel, York, PA, EEUU Professor Christina Lindholm, Univerdidad de Kristianstad/ Hospital General de Kristianstad, Kristianstad, Suecia Dr Sylvie Meaume, Hospital Charles Foix, Ivry sur Seine, Francia Professor Christine Moffatt, Facultad de Salud y Ciencias Humanas, Londres, RU Professor Patricia Price, Unidad de Tratamiento de Heridas, Escuela de Medicina, Universidad de Cardiff, Cardiff, RU Professor Marco Romanelli, Departamento de Dermatología, Universidad de Pisa, Italia Dr José Contreras Ruiz, Clinica Interdisciplinaria de Cuidado de Heridas y Estomas, Tlalpan, Mexico Dr Thomas Serena, Pennsylvania North Center for Advanced Wound Care, Warren, PA, EE UU Professor Gary Sibbald, Universidad de Toronto, Canadá Wendy White, Enfermera y educadora, Australia Professor Richard White, Universidad de Worcester, RU Dr Douglas Queen, Científi co, Hospital del Colegio de Mujeres, Toronto, Canadá Kevin Woo, Científi co clínico/especialista en cuidados de heridas, Hospital del Colegio de Mujeres, Toronto, Canadá Panel de expertos revisores Expert (mediante encuesta electrónica) Simon Barrett, RU Tabatha Rando, Australia Laura-Jane Lunau, Alemania Susan Bermark, Dinamarca Justo Rueda, España Menna Lloyd Jones, RU Catherine Buergi, Suiza Diane St-Cyr, Canadá Deiter Mayer, Suiza Karen Campbell, Canadá Jackie Stephen-Haynes, RU Clare Morris, RU Pat Coutts, Canadá Geert Vanwalleghem, Bélgica Britta Østergaard, Dinamarca Ramón Delgado, España Else Godsk Vestergaard, Dinamarca Yolanda Peter, Suiza Riccardo Gabriolo, Italia Val Winberg, Canadá Tiina Pukki, Finlandia Mirella Fullone, Italia David Bergstrom, Suiza Eric Roovers, Bélgica David Keast, Canadá Tommaso Bianchi, Italia Pamela Savage, Canadá Jan Marie Morgan, Canadá Runbjørg Buner, Noruega Helle Sørensen, Dinamarca Deb Mings, Canadá Matteo Costa, Italia Laura Teague, Canadá Anette Norden, Dinamarca Juan M. Cuñarro, España Kathy Vowden, RU Fania Pagnamenta, RU Julie Evans, RU Sally Warmington, Australia Sebastian Probst, Suiza Mary Harrison, RU Trudie Young, RU Minimización del dolor en los procedimientos de uso de apósitos: Implementación de estrategias para el alivio del dolor WORLD UNION OF WOUND HEALING SOCIETIES Secretariado: MF Congrès, 8 rue Tronchet, París, Francia Tel: Fax: Web: Cuenta con el apoyo de una beca educativa de Mölnlycke Health Care Los puntos de vista expresados en este documento no siempre serán los de Mölnlycke Health Care Informe de Evidencia Práctica Forma de citar este documento. Principios de buenas prácticas: Minimizar el dolor en los procedimientos relacionados con el vendaje de heridas. Documento de consenso. Toronto, Ontario, Canadá: WoundPedia Inc 2007 WoundPedia Inc 2007

2 PRINCIPIOS DE BUENAS PRÁCTICAS INTRODUCCIÓN METAS Y OBJETIVOS CONCLUSIONES CONSENSUADAS Este documento de consenso está realizado por iniciativa educativa de la World Union of Wound Healing Societies a partir del momento en el que establecimos nuestro primer documento sobre el dolor en 2004, 1 así como de nuestros informes de evidencias prácticas realizados para el Congreso de la World Union de Su contenido está inspirado en la necesidad de tener unas recomendaciones para la actividad práctica del uso de apósitos de cara a mejorar el dolor en las heridas (WRP). Al tratarse de una iniciativa educativa internacional, este documento tiene como objetivo a los proveedores, los pacientes, los consumidores y las personas encargadas de diseñar los procedimientos para el uso de los apósitos. Este documento proporciona estrategias para el tratamiento del dolor y herramientas para la implementación de éstas en la práctica clínica. Los principios que se presentan se basan en procesos consensuados Delphi, 2 combinados con las evidencias obtenidas de la literatura y su valoración experta por parte de un grupo de profesionales internacionales. Para conseguir mejorar en el cuidado de los pacientes, basándonos en las buenas prácticas, los profesionales sanitarios deberían adoptar, o lo que es más importante, implementar las recomendaciones, y compartirlas tanto con sus colegas, como con los pacientes y cuidadores. La valoración, el tratamiento y la documentación del dolor debería formar parte de la rutina del cuidado de las heridas, especialmente durante los procesos de utilización de apósitos. Profesores Gary Sibbald, Keith Harding y Patricia Price LAS OPINIONES DE LOS PACIENTES Me duele constantemente.. La gente no cree que me duele. Me duele tanto que me muero Se me pegó el apósito y las enfermeras me pusieron la pierna en remojo durante un buen rato hasta que me dejé quitárlo. Siento vergüenza de tanto dolor Me siento sin fuerzas, no puedo hacer las cosas que debo No quiero ser una carga para los demás (por el dolor). El dolor es un síntoma común en los pacientes con heridas crónicas, 3,4,5 como por ejemplo, úlceras por presión, y úlceras en extremidades inferiores. El dolor neuropático se suele dar con frecuencia en diabéticos que pierden la sensación de protección. Se defi ne el Dolor Relacionado a las Heridas (WRP) como un síntoma nocivo o una experiencia desagradable relacionada directamente con una úlcera abierta. El Dolor Relacionado con las Heridas puede ser un dolor de fondo (crónico o persistente) que se siente casi todo el rato, en comparación al incidente o procedimiento relacionado con los cambios de apósito o con procedimientos quirúrgicos, tales como las biopsias o los desbridamientos. 1 Los pacientes son quienes mejor pueden describir el dolor, ya que se trata de una experiencia subjetiva y personal. 6 Varios factores personales influyen en como se experimenta el dolor, entre ellos, el estado de ánimo, la ansiedad y las expectativas de sentir dolor. Muchas veces, el dolor se agrava como consecuencia de factores de cuidado local, como la retirada del apósito, la limpieza de la herida, el desbridamiento del tejido necrótico, la carga bacteriana o la utilización de apósitos inadecuados. Esto explica por qué los pacientes sienten un dolor más intenso durante el cambio de apósito. 8 Para reducir el dolor, se deben considerar varias estrategias (farmacológicas y no farmacológicas) a la hora de realizar los cuidados de la herida, incluido el cambio del apósito. 1,9,10 El WRP (Dolor Relacionado a las Heridas) que se produce de forma crónica y continua influye en muchas de las actividades diarias, reduciendo la calidad de vida de los pacientes. 11 Los pacientes describen el dolor relacionado con las heridas como algo integral y como uno de los aspectos más devastadores de vivir con una herida crónica. 12 Sin embargo, se suele subestimar la incidencia y la importancia del WRP. 13,14 Los profesionales sanitarios suelen considerar menos importante el tratamiento del dolor que el del tejido de la herida, mientras que las encuestas realizadas a los pacientes revelan que lo que más les importa a éstos es el dolor. 15, 16 En el tratamiento del dolor, los profesionales sanitarios tienden a evitar, en la medida de lo posible, prescribir y administrar fármacos, debido a los efectos adversos y los problemas de adicción. 17 Incluso, algunos profesionales sanitarios evitan tratar el tema del dolor con los pacientes, por miedo a que estos últimos puedan darle una mayor importancia al asunto agravándolo. Dado que el conocimiento a cerca del dolor evoluciona de forma constante, los profesionales sanitarios deben mantenerse al día sobre dichos avances, con el fi n de llevar a la práctica las iniciativas para unas mejores prácticas, aplicando la evidencia científi ca en la práctica diaria (transferencia de conocimientos, implementación de las investigaciones) Con anterioridad se han publicado muchas guías y documentos de consenso, 1,18, 19 entre los que se incluye el Documento de Consenso de WUWHS en Se ha necesitado un seguimiento de tres años de las últimas evidencias científi cas y opiniones tanto de expertos como de pacientes 18 para dar lugar a este documento. El dolor relacionado con las lesiones crónicas, posee una naturaleza debilitadora del estado del paciente, por lo que se necesitan propuestas basadas en la evidencia que informen sobre su correcta gestión y tratamiento. El principal objetivo de este documento es tanto concienciar sobre la importancia del WRP, como dar una serie de recomendaciones adecuadas para el tratamiento del dolor que se produce en las curas diarias realizadas tanto por el personal sanitario, como por los pacientes y las personas que pautan la política de curas. Es importante animar la creación de equipos interprofesionales preocupados por proporcionar un tratamiento del dolor tanto óptimo como regular y documentado. El propósito de este documento es: Actualizar el conocimiento de los facultativos de la salud en relación al dolor relacionado con las heridas Crear una medición y documentación adecuada del dolor relacionado con las heridas. Mejorar las estrategias de tratamiento para reducir el dolor en los procedimientos de cura. Concienciar de la importancia del tratamiento del dolor tanto en las curas como en la preparación del lecho de la herida. Proporcionar herramientas prácticas para implementar cambios en la práctica diaria. Las diez conclusiones consensuadas se desarrollaron, en un principio, por un grupo de expertos internacionales procedentes de varias disciplinas clínicas. Estas conclusiones fueron refi nadas y modifi cas en base a las respuestas obtenidas de una encuesta que se realizó sobre pacientes de todo el mundo por Internet. Las conclusiones de este documento fueron discutidas individualmente, con diferentes expertos. Se puede encontrar más información sobre todo este proceso y los resultados en el artículo que se envió al Internacional Wound Journal Identificar y tratar la causa de la herida crónica dirigiéndolo hacia las preocupaciones del paciente, incluida la valoración del dolor en cada consulta. La frecuencia de las visitas del paciente puede variar, dependiendo de las necesidades individuales de cada caso, las condiciones del entorno y los estándares de cura de cada profesional. Se puede aliviar el dolor relacionado con las heridas mediante: La optimización de la circulación sanguínea mediante acciones quirúrgicas y médicas en aquellos pacientes con úlceras isquémicas (claudicación/dolor en reposo) Tratando la causa, por ejemplo: Reduciendo el edema mediante terapia compresiva en aquellos pacientes con úlceras venosas. Aliviando la presión asociada a las úlceras por presión causante del daño isquémico en los tejidos asociados. Otros factores que pueden agravar en dolor en estos casos es la incontinencia, la fricción o rozaduras. Focalizándonos en las preocupaciones manifestadas por los pacientes: Aliviar el dolor puesto que es un impedimento para la cicatrización. 21 Minimizar el dolor neuropático (quemazón, pinchazos, dolores punzantes) comunes en personas con diabetes. En los casos en que el paciente sufra dolores nociceptivos de forma repentina (GATT - Gnawing, Aching, Throbbing, Tender) 22 con pérdida de la sensación protectora, infección profunda del tejido (osteomielitis) o daño estructural profundo (por ejemplo, pie de Charcot), debe ser tratado rápidamente. 1 2

3 2 Evaluar y documentar la intensidad del dolor y sus características de forma regular (antes, durante y después de las curas) 4 Seleccionar un método apropiado para el desbridamiento teniendo en cuenta el potencial de éste para incrementar el nivel de dolor El dolor relacionado con las heridas puede variar con el tiempo, necesitando, a menudo, un nuevo tratamiento. A pesar de que la mayoría de pacientes identifi can las curas como el aspecto más doloroso del cuidado de las heridas, 7, 8, 23 los pacientes también tienen dolor en reposo, entre las curas, o durante las actividades diarias. 8,16,24 La valoración del dolor puede ayudar a los facultativos a diferenciar el dolor de fondo del dolor provocado en los procedimientos de cura. El propósito de la valoración continua del dolor es: a) Valorar el patrón de dolor temporal para seleccionar y planifi car las intervenciones adecuadas. b) Determinar la efi cacia de los tratamientos/intervenciones del dolor. c) Analizar los factores que pueden reducir o incrementar el dolor relacionado con las heridas. d) Identifi car las barreras (paciente/factores del sistema) que pueden influir en el tratamiento del dolor. La medición del dolor se puede resumir en una regla mnemotécnica: NOPQRST 25 Número de zonas doloridas, Origen del dolor ( cuál es la causa del dolor?), Factores Paliativos/Provocadores ( Qué hace mejorar o empeorar el dolor?), Cualidad del dolor (Quality) ( Con qué palabras describirías el dolor?), Región/Radiación del dolor ( El dolor está por todas partes?), Gravedad del dolor (Severity) (En una escala del 0 al 10), Aspecto Temporal del dolor ( Te duele más por la noche? Es constante o intermitente?). Se han desarrollado varias herramientas para valorar el dolor (Imagen 1). Normalmente, se suele usar la escala visual análoga (VAS) como herramienta unidimensional para evaluar el dolor. Sin embargo, los individuos de mayor edad suelen preferir escalas de tasas verbales o numéricas debido a su facilidad de uso y a que son muy concretas. Para la población pediátrica y discapacitada, se suele usar la escala FACIAL de Wong-Baker. 27,28 Hace poco se modifi có la escala facial para reflejar mejor las expresiones faciales de las personas adultas. Las herramientas para medir el dolor en función de factores conductuales incluyen una amplia gama de indicadores tales como las expresiones faciales, los movimientos del cuerpo, los llantos u otras señales vocales. Todos estos indicadores deberían de tenerse en cuenta en aquellos pacientes que no son capaces de comunicarse verbalmente, como los individuos con discapacidades cognitivas graves. 29, 30, 31, 32, 33, 34 Con el fi n de estandarizar la medición, se debe utilizar siempre la misma escala de valoración durante el proceso de medición. Un cambio en el nivel del dolor puede indicar la necesidad de reevaluar la causa de la lesión, sugerir nuevas complicaciones, las pautas de la cura, los apósitos, la elección de analgésicos u otras intervenciones para el tratamiento del dolor. Es fundamental retirar el tejido desvitalizado para preparar la herida antes de ser tratada. Los facultativos deben recordar que el debridamiento activo o agresivo SÓLO está indicado en heridas cuya perfusión es la adecuada para soportar la cura. Existen varios métodos de desbridamiento, entre los que se incluyen: cortante, autolítico, mecánico, enzimático y biológico; cada método está asociado a un nivel diferente de dolor (Tabla 1). Se debe tener en cuenta la rapidez y el potencial de curación de cada opción de método de desbridamiento. Lo habitual es que el dolor suela ser más intenso con el desbridamiento cortante, a menos que la herida esté asociada a una neuropatía. Para reducir el dolor asociado al desbridamiento quirúrgico, se ha utilizado con éxito en diferentes estudios EMLA (Mezcla Eutéctica de Anestésicos Locales), que contiene lidocaína y prilocaína. Las gasas impregnadas en solución salina eliminan los tejidos necróticos que se han adherido al material de la misma y pueden promover el desbridamiento mecánico. Aunque este desbridamiento es barato, lo cierto es que es traumático y doloroso, por lo que se debe evitar y no ser recomendado en ninguna guía. 43 Como alternativa a este método, los facultativos pueden utilizar el desbridamiento autolítico que proporcionan los apósitos avanzados basados en la cura húmeda, como los hidrogeles, alginatos, Hidrofibra, hidrocoloides y espumas (preferiblemente con tecnología adhesiva de suave silicona atraumática 44 45, 46 ) que son menos dolorosas durante su retirada. El desbridamiento enzimático utiliza enzimas proteolíticas, tales como la colagenasa, la papain-urea u otras. 47, 48, 49 Se tiene constancia de que estos agentes enzimáticos pueden producir sensación de quemazón y pueden suponer un riesgo de infección. El desbridamiento biológico, mediante la inoculación de una larva en la base de la herida, puede ser utilizado para retirar el tejido necrótico. El método de desbridamiento también está asociado a la 50, 51 cantidad de dolor padecido (Tabla1). Técnica de debridamiento Dolor que se puede producir Técnica para reducir el dolor Autolítica (por ejemplo, con hidrogel) Quemazón Cambiar a otro hidrogel Enzimática Quemazón Suspender cambiar a otra técnica Larva Hinchazón; quemazón; dolor punzante Quitar, limpiar, cambiar a otra técnica Mecánica Hinchazón Medicación (oral, tópica), terapia de distracción Afi lada (Escalpelo/tijeras) Pinchazos, sensibilidad y dolor punzante Medicación Cura seca Abrasión Evitar este método Tabla 1 Ejemplos de dolores potenciales durante el debridamiento ESCALAS DE DOLOR Pregunte al paciente qué cara es la que mejor describe su nivel de dolor NO DUELE DUELE DUELE DUELE DUELE DUELE UN POCO UN POCO MÁS AÚN MÁS MUCHO TODAVÍA MÁS Escala FACES (CARAS) de Wong-Baker Protegido por copyright de Mosby Inc. Permiso de reimpresión. Imagen 1 Ejemplos de escalas de dolor 1 3 Limpiar suavemente la herida, evitando utilizar trapos abrasivos o soluciones frías El dolor relacionado con la herida puede agravarse durante la cura, al retirarse los apósitos o durante el lavado de la misma, convirtiéndose éstos, en uno de los aspectos que causan mayor dolor. 35, 36, 37 Para reducir el dolor, deben atemperarse las soluciones de limpieza o de irrigación a temperatura corporal antes de ser 0 10 Sin dolor Pida al paciente que escoja el punto que mejor describe la dureza de su dolor Escala análoga visual Pregunte al paciente qué palabra es la que mejor describe su nivel de dolor NO LEVE MODERADO FUERTE DOLOR DOLOR DOLOR DOLOR Escala verbal Pida al paciente que valore en una escala del 0 al 10, en la que 0 = sin dolor y 10 = el peor dolor posible, su nivel de dolor actual. Más dolor Escala numérica utilizados. 38 No se recomienda utilizar forceps o gasa para secar la herida, ya que este procedimiento puede causar tanto lesiones en los tejidos como dolor local prolongado. 39, 40, 41 Se deben utilizar analgésicos para reducir el dolor o considerar un método alternativo de limpieza (por ejemplo, por irrigación). 5 Escojer apósitos que minimicen el traumatismo/dolor durante su aplicación y retirada. Existen varios factores que producen la retirada dolorosa de los apósitos, como, el desecamiento que estos producen sobre la lesión, los adhesivos agresivos y la pasta viscosa que se produce en las heridas. La aplicación y retirada repetida de apósitos con adhesivos tradicionales 52,53 produce lesiones en la superficie de la piel que llevan a dañar la barrera cutanea. 46 En casos severos, se han observado eritemas, edemas y abrasiones (irritaciones por contacto y dermatitis alérgicas). Se ha demostrado que los pacientes Adhesivos de apósitos Aplicación Retirada Acrilato/Poliuretano Adhesivos hidrocoloidales Adhesivos de suave silicona (láminas de contacto con la herida, espumas) Alternativas no adhesivas Por ej. gasas, Hydrofi ber, TM alginatos cálcicos, espumas no adherentes, pastas) Se adhiere fuertemente a la piel (cada vez más con el tiempo) Puede producir alergias (dermatitis alérgica por contacto) Tienen que amoldarse a la superfi cie de la piel (calentamiento local para favorecer la ahesión) Puede producir dermatitis alérgica por contacto, especialmente con la Pentalyn H Los bordes se pueden enrollar sobre si mismos Puede que el adhesivo no pegue bien con el exudado de la herida Buena adhesividad, sin adhesión fuerte Instantáneo (se adhiere inmediatamente a la piel) Puede resultar complicado fi jarlo a la piel Susceptible de fricción local y de cortes La selección dependerá del nivel de exudado de la piel Tabla 2 Ejemplos de los diferentes tipos de apósitos y su papel en el dolor durante su uso que han utilizado apósitos de gasa han sufrido mayor dolor que en los que se utilizó apósitos 54, 55, 56, 57, 58 avanzados. Se ha estudiado y documentado que los apósitos con tecnología adhesiva de suave silicona (por ejemplo, Safetac ), producen menos dolor que el resto de apósitos avanzados que utilizan adhesivos 52, 59 tradicionales, tanto antes como durante y después de la retirada. En la tabla 2, podemos ver los diferentes tipos de adhesivos y su potencial para causar o para reducir el dolor. Puede producir una elevada incidencia de dolor y lesiones (desprendimiento de la piel) Consejo: utilice como barrera protectora un fi lm líquido sobre la piel perilesional Puede dejar residuos en la piel Puede dejar restos en la piel y en la herida Puede estar relacionado con la maceración y el desprendimiento de la piel Puede producir una elevada incidencia de dolor y lesiones (desprendimiento piel) Lesiones y dolor mínimas durante el cambio Se puede observar fácilmente la lesión y volver a aplicarla Puede causar lesiones locales, maceración o resecado si no se mantiene la humedad 3 4

4 6a Tratar la infección que puede ser causa de dolor y de impedir la cicatrización 7 Escoger el apósito apropiado para minimizar el dolor de la herida, basándonos en el tiempo de permanencia, el balance hídrico, el potencial de cura y la maceración de la piel perilesional El diagnóstico de infección en las heridas se basa principalmente en una evaluación clínica. El dolor es uno de los síntomas asociados a la infección de las heridas. 60,61 Cutting and Harding proponían originalmente, al dolor como el criterio principal para diagnosticar infección en heridas crónicas. 62 Sibbald y colaboradores crearon las reglas mnemotécnicas NERDS y STONEES para diferenciar entre el daño bacteriano superficial y las infecciones profundas y de la piel perilesional en las heridas crónicas 63 (Tabla3). Nota: El uso de tratamientos tópicos para aliviar el dolor, puede enmascara el dolor relacionado con la infección, difi cultando, por tanto, su identifi cación. Relación bacteriana Dolor Características clínicas Colonización No suele haber/relacionarse al daño causado Granulación saludable por bacterias Infección local (colonización crítica, aumento de la carga bacteriana, infección encubierta) Puede doler NERDS No cicatriza Exudado (mayor) Tejido de granulación friable Rojo Restos tejido no viable (Debris) Olor (Smell) Gracias a los trabajos realizado por Winter, 65 se demostró que se puede acelerar la cura de la herida manteniendo el entorno húmedo mediante la utilización de apósitos. Actualmente existen muchos apósitos disponibles en el mercado con diferente capacidad del manejo de los fluidos (absorción, donación y retención parcial), con el fin de mantener el equilibrio hídrico adecuado. Los apósitos de espuma actuales pueden captar parte del fluido de la herida, por lo que están principalmente indicados para heridas exudativas. Sin embargo los apósitos de espuma no se adaptan de forma óptima en cavidades profundas; en estos casos si se necesita manejar un elevado volumen de exudado la alternativa es los apósitos de hidrofibra o los alginatos. Para las heridas secas o que se han resecado, se deben aplicar hidrogeles o apósitos que retienen la humedad. Cuando el volumen de exudado supera la capacidad de manejo de fluido del apósito, el exudado puede esparcirse por los márgenes de la herida y causar maceración y dolor. 64 Como regla general, la frecuencia de cambio del apósito se debe estimar en función del nivel de exudado para evitar que se produzca maceración u otras complicaciones. Los apósitos de suave silicona (por ejemplo, los de tecnología Safetac ) y otros apósitos adhesivos, tienen la capacidad de sellar los márgenes de las heridas, evitando la fuga de exudado y la maceración. 8 Evaluar en cada paciente las necesidades tanto farmacológicas (tópica o agentes sistémicos) como no farmacológicas para minimizar el dolor relacionado con la herida Infección profunda y periférica El aumento de dolor es un síntoma fi able, incluso más que otros signos clínicos. STONEES Aumento de tamaño (Size Increasing) Aumento de Temperatura (en el tejido periférico) Malformación (Os)(sondas o huesos a la vista) Nuevas áreas lesionadas Eritema o edema Exudado (mayor) Olor (Smell) Tabla 3 Dolor de herida como consecuencia de la infección si se dan tres de los criterios para NERDS y STONEES, se puede asociar a un daño producido por bacterias. 63 6b Tratar los factores locales que pueden producir el dolor en heridas (por ejemplo, la inflamación, presión, maceración) La Organización Mundial de la Salud (OMS) 66 proporciona unas recomendaciones para el tratamiento del dolor nociceptivo según su intensidad (GATT=Gnawing, Aching, Throbbing, Tender), (MDPS: Mordiente, Dolorido, Punzante, Sensible), comenzando por la utilización de no opiaceos, como el ácido acetilsalicílico, el acetaminofeno o los agentes anti-inflamatorios no esteroides para el tratamiento del dolor moderado. Cuando el dolor aumenta, los profesionales sanitarios deben considerar la posibilidad de utilizar opiáceos blandos, como la codeína, para el dolor moderado y opiáceos más fuertes (morfi na, oxicodona) 67, 68 para el dolor elevado (fi gura 2). Las terapias adyuvantes, tales como los antidepresivos y los anti-convulsivos pueden estar indicados en el caso de los dolores neuropáticos (BSSS = Burning, Stinging, Shooting, Stabbing), (Quemazón, Pinchazo, Punzante). Para minimizar los efectos adversos sistémicos, el uso de antiinflamatorios de forma tópica ha mostrado unos resultados prometedores. 69, 70 La naturaleza y complejidad multifactorial del dolor hace necesario el uso de otros tratamiento no farmacológicos para combatir el dolor. Dichas técnicas pueden incluir el uso de: la relajación, la música, 71, 72 el tacto, 75 la estimulación visual, 76 la hipnosis, las estrategias de reducción de estrés, 77 las imágenes guiadas, 78 la terapia cognitiva y del comportamiento, y la distracción. 74 La simple escucha del paciente o el interés por su vida puede ser tan efi caz como cualquier otra estrategia no farmacológica Escuchar y conectar - siendo fundamental la construcción de una relación verdadera. 79,80 Modalidades físicas tales como el estímulo eléctrico nervioso, la acupuntura, la terapia con láser y la terapia termal también tienen efectos demostrados en el tratamiento del dolor de las heridas. 81 Varios factores locales suelen provocar dolor inflamatorio (Tabla4). Las células inflamatorias y sus mediadores que son liberados en el exudado de las heridas pueden alterar el tejido recién formado e irritar la piel perilesional. 64 Aunque se desconoce el mecanismo exacto, la inflamación puede estar relacionada con la causa principal de la herida, con el aumento de la carga bacteriana superfi cial o con la infección profunda o superfi cial de la piel perilesional. El dolor asociado a las heridas se puede minimizar evitando los factores que prolongan la inflamación. El personal sanitario debe revisar previamente el tratamiento de la causa de la herida, la selección de los apósitos idóneos y los métodos de desbridamiento, con el fi n de lograr que el tratamiento de la herida sea lo menos traumático posible. Tipo de daño Patofisiología del dolor Opciones de tratamiento Inflamación Lesión (incluidos fricciones y cortes) Presión Edema (venoso, linfático, Fallo Cardiaco Congestivo (CHF), Albúmina baja) MMPs; daños titulares; deposición del complejo inmune; activación de bradiquina y otras sustancias relacionadas. Mediadores inflamatorios activos y lesión tisular asociada a deterioro nervioso. Lesión isquémica con daño tisular e irritación de la fi bra nerviosa, lesión de reperfusión. La presión intersticial local que conlleva lesión tisular (difi cultades para realizar el intercambio de nutrientes: Acumulación de productos de residuo) Tabla 4 Mecanismos de dolor de las heridas y sus tratamientos Anti-inflamatorios tópicos y sistémicos Protección de fi bras nerviosas expuestas (por ejemplo, apósitos cura húmeda) Redistribución de la presión Venoso, linfático: Compresión, bombas mecánicas CHF, Albúmina: Tratar la causa Educación continua de los pacientes y cuidadores Evitar los entornos con demasiados estímulos Silenciar los móviles o apagarlos Tratar de identificar la causa Considerar la intervención quirúrgica Por ej., la amputación Analgesia Charlas entre cuidadores y pacientes Escalera WHO oral/tópico/gaseoso Referencias /especialistas del dolor 1 2 Identificar los factores desencadenante y los que mejoran el dolor 3 TIEMPO MUERTO Permitir a los pacientes descansar en el procedimiento Co-analgesia Dolor neuropático Antidepresivos tricíclicos Quemazón, pinchazos Anticonvulsivos golpes, punzante Especialistas del dolor Opiáceos para el dolor de moderado a fuerte ± No-opiáceos ± Adyuvante Opiáceos para el dolor de suave a moderado ± No-opiáceos ± Adyuvante No-opiáceos ± Adyuvante Evitar los estímulos excesivos en la herida Manipular suavemente Soluciones templadas Minimizar la exposición y el pinchar AUMENTANDO DOLOR Diversión Invitar a los pacientes a que se impliquen Antidepresivos tricíclicos Quemazón, pinchazos Anticonvulsivos golpes, punzante Especialistas del dolor Co-analgesia Dolor neuropático Evitar apósitos adherentes que causan dolor y/o sangrado durante su retirada Respiración rítmica suave, aromaterapia, música, realidad virtual Reducir la ansiedad Crear el sentimiento de control del paciente Imagen 2 Estrategias farmacológicas y no farmacológicas para reducir el dolor relacionado con las heridas (escalera WHO modificada 66 ) 5 6

5 9 Implicar y capacitar a los pacientes para optimizar el tratamiento del dolor 10 Los profesionales sanitarios deben garantizar el control del dolor relacionado con las heridas de cada paciente Muchos de los pacientes con heridas crónicas suelen sufrir depresiones, falta de energía y aislamiento social. Se ha demostrado que los pacientes con úlceras venosas en las piernas que se han apuntado a un club social respondían mejor al tratamiento y tenían menos dolor relacionado con la herida. 82 Los pacientes podrán soportar el dolor gracias a la fuerza que les da el compartir sus experiencias con pacientes similares y con profesionales de la salud (Imagen 3). De la misma manera, el dolor puede mejorar estableciendo relaciones terapéuticas, mejor comunicación y educación. 83 En una encuesta internacional 16, se les pidió a 2018 pacientes que valoraran las diferentes fases del cambio de apósito del 1 al 5 (1 = sin dolor, 5 = muy doloroso). Si ordenamos las fases de la cura en función de los valores medios de dolor manifestados por los pacientes de mayor a menor, sería: tocar/manipular la herida, limpiar, retirar el apósito, tiempo después de aplicar el nuevo apósito y tiempo de espera para cambiar el apósito. También se les preguntó sobre si estaban de acuerdo con los cuatro estados de dolor en el cambio del apósito y con la situación de ser tratados durante largos periodos te tiempo con medicación para el dolor: el 80,1% de los pacientes respondieron que les gustaba estar activamente implicados en el cambio de los apósitos, el 58,1% que les preocupaban los efectos adversos de la medicación a largo plazo y el 40,3% indicaron que el dolor al cambiar el apósito era lo peor de vivir con una herida. Han existido numerosas iniciativas para estandarizar la medición del dolor desde que se comenzó con el primer documento de consenso sobre el dolor de la World Union. 1 Por ejemplo, el trabajo realizado por Hollinworth, 36 que se presentó en 2005 y el trabajo piloto de Lindholm 39 que marcaba el camino de los últimos años. En 2006, Mölnlycke Health Care Ltd, desarrolló y lanzó un programa para ayudar a implementer las pautas contra el dolor en el Reino Unido 1,18 facilitando al medico de cabecera un documento base y una guía de cuidados. 84 El programa, llamado Heal Not Hurt (Curar no duele), se llevó a cabo con una excelente aceptación por parte de los profesionales sanitarios, 85 demostrando ser una oportunidad práctica para mejorar la medición, el tratamiento y la documentación sobre el dolor relacionado con heridas. El dolor relacionado con las heridas es un problema para muchos pacientes 86 y, por lo tanto, existe una verdadera necesidad por parte de los profesionales de la salud de disponer de un método de medición del dolor (Tabla 5), preferiblemente, de forma estandarizada. Del mismo modo que la limpieza, la evaluación, la medida/ muestreo y el seguimiento fotográfi co, se han convertido en prácticas habituales y documentadas en el cuidado de heridas, la valoración, la monitorización y la evaluación del dolor relacionado con las heridas también debe constituir parte de la práctica diaria del uso de apósitos. Para facilitar esto, se ha desarrollado una herramienta simplifi cada de evaluación de dolor que puede encontrarse en el centro de este documento, y que también puede descargarse desde o Hága lo! No haga esto: Imagen 3 Relación entre el cuidador y el paciente Cree un informe con su paciente Pregunte Mire Escuche Aprenda Pregunte las preguntas clave Suponer todo Observe los signos o señales no verbales Ignore los signos indicadores o las no-quejas Escuche lo que tiene que decir el paciente o lo que él espera Haga otras cosas al mismo tiempo (por ejemplo, tome notas...) Aprenda a respetar los deseos del paciente Continue igual a toda costa Cómo comenzar Exprese su deseo personal de conseguir mejorar el dolor relacionado con las heridas (WRP) de los pacientes/individuos, especialmente en los procedimientos relacionados con los apósitos Lleve a la práctica el cambio, mediante la utilización de mediciones del dolor, con el fi n de conseguir un mejor entendimiento, una monitorización, y ser capaces de tratar y mejorar con respecto a las experiencias que sufren los pacientes. Acepte la responsabilidad y obligación de TODOS LOS PROFESIONALES DE LA SALUD de aliviar el sufrimiento El WRP (dolor relativo a heridas) puede ser la mayor preocupación para un paciente que convive con una herida crónica (por ejemplo, una úlcera en la pierna) El WRP está íntimamente ligado a la reducción de la Calidad de Vida de los pacientes El WRP está relacionado a veces con sufrimiento insoportable Convierta la valoración del WRP en parte de su práctica clínica diaria Para entender mejor lo que necesitamos PREGUNTE, INFORMESE Y ACTÚE según el historial clínico individual de cada paciente La información de la valoración nos servirá como guía básica para optimizar el alivio del dolor, así como para tratarlo de forma sistémica o local o ambas Monitorice el impacto de los procedimientos o de las intervenciones Trabaje en equipo para dirigir y reducir el WRP y dirigir las necesidades y preocupaciones individuales de cada uno Enfoque el proceso al paciente ACTÚE! Identifi que las personas resposables de gestionar los datos clínicos de los pacientes que deciden el diseño de los registros y el seguimiento de éstos. Siempre que sea posible, llegue a acuerdos con estos colegas para realizar una evaluación del dolor en los procedimientos de valoración regulares. Añadirlos a los registros de los pacientes Tabla 5 Proceso de implementación 7 8

6 CONCLUSIONES Y RESUMEN Una de las partes más importantes de las iniciativas basadas en la evidencia es la puesta en práctica de las mismas. Este documento nos proporciona los antecendentes, la evidencia y las HERRAMIENTAS más importantes para ayudar a implementar la evaluación, la documentación y el tratamiento del dolor relacionado con las heridas. Los profesionales del cuidado de la salud tienen la responsabilidad de entender, aconsejar, tratar y evaluar el dolor Imagen 4 Pregunte-Infórmese - Actúe relacionado con las heridas tanto desde la perspectiva del paciente como desde la de la herida. Cuando se consigue comprender REALMENTE el dolor relacionado don las heridas, se obtienen benefi cios tanto a nivel de la herida como del paciente, incluyendo el tratamiento del dolor asociado al uso de apósitos. No deje pasar más tiempo PREGUNTE INFÓRMESE y sobre todo ACTÚE y MEJORE (Imagen 4). Los profesionales de la salud entienden REALMENTE lo que sienten los pacientes con dolor relacionado con heridas (WRP) durante los cambios de apósito? ES TU RESPONSABILIDAD 8. Monitorice/ Evalue LAS INTERVENCIONES y los valores WRP 7. CONOZCA los valores de WRP ANTES DURANTE DESPUÉS el cambio de apósito) 9. Convierta la valoración del WRP en una páctica clínica estándar 6. Qué mejora el WRP? (durante el cambio de apósito) 1. Sienten los pacientes el WRP? (Dolor relacionado a heridas)? MEJORE la experiencia de los pacientes con WRP 5. Qué empeora el WRP? (durante el cambio de apósito) 2. Si es así... DÓNDE? 3. CUÁNDO? (incluye el cambio de apósito) 4. QUÉ TIPO? (cuáles son las palabras utilizadas para describir el WRP) PREGUNTE [aconseje / escuche] : INFORME [Comuníquese y documente] : ACTÚE [trate/ monitorice / evalúe] : MEJORE! REFERENCIAS 1. World Union of Wound Healing Societies. Principles of best practice. Minimising pain at wound dressing-related procedures. 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