Líquidos y electrolitos en pediatría

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1 Líquidos y electrolitos en pediatría Como introducción es importante conocer que en la pediatría el requerimiento diario de líquidos varía en cada grupo de edad, por lo tanto el requerimiento en un neonato es diferente al del lactante, esté del pre-escolar, al del escolar y el adolescente; en términos generales entre más masa magra tenga un niño mayor es su porcentaje de agua. El agua corporal total distribuye en dos compartimientos: LEC 1 constituido por el LIV 2 y el LIS 3 ; LIC 4 En pediatría los líquidos de mantenimiento son definidos como los líquidos que el niño necesita para proveer a su organismo aproximadamente del 20% al 25% de su metabolismo basal, en otras palabras los líquidos mínimos que el niño necesita para vivir y esto está relacionado a la cantidad de kilocalorías metabolizadas por el niño, a diferencia del niño deshidratado severo que se maneja a través del peso el cual se expresa en kg. Hay 3 formas diferentes por las cuales se puede calcular los líquidos de mantenimiento: Método del peso se utiliza en cualquier grupo de edad y se ajusta bien para niños 2 años ya que a medida que el niño crece su requerimiento de líquido es menor. Grupo de edad Cantidad de líquido diario (cc/kg-día) Prematuro o 1500g Recién nacido Lactante (en promedio 150) Pre-escolar 100 Escolar 80 Por ejemplo: paciente de 6 meses que pesa 8 kg, cuánto es su líquido de mantenimiento? *se encuentra en el grupo de lactantes Peso = 8 kg; Requerimiento líquido 150 cc/kg-día) (8 kg)(150 cc/kg-día) = 1200 cc/día 1 Líquido Extracelular 2 Líquido Intravascular o plasma 3 Líquido Intersticial 4 Líquido Intracelular

2 Método de la superficie corporal solo se utiliza en niños > 10 kg (cc/m 2 /día) (en promedio 1500) Superficie corporal (m 2 ) Por ejemplo: paciente de 9 años que pesa 27 kg, cuánto es su líquido de mantenimiento? *se calcula primero su superficie corporal y luego su requerimiento diario Superficie corporal Superficie Corporal = 0.98 m 2 (0.98 m 2 ) (1500 cc/m 2 -día) = 1470 cc/día Superficie Corporal = 0.98 m 2 Método de Holliday Segar se utiliza en cualquier grupo de edad excepto recién nacidos; es el método más exacto ya que se basa en las kilocalorías metabolizadas. Peso (kg) (cc/kg/día) cc por cada kg adicional a 10 kg cc por cada kg adicional a 20 kg Por ejemplo: paciente de 9 años que pesa 27 kg, cuánto es su líquido de mantenimiento? * hay 7 kg por encima de 20 por lo tanto: (7) = 1640 cc/día Cualquiera de estos métodos se puede utilizar ya que cubren el % del metabolismo basal y se evita la cetosis y el catabolismo proteico.

3 Cuándo se colocan líquidos de mantenimiento? Para dar un aporte extra de líquido a un paciente que no tenga pérdidas aumentadas. Todo paciente que sea colocado en ayuna, ya sea porque va para el salón de operaciones, tenga un compromiso respiratorio que implique intubación, va a ser trasladado a otra institución o porque presenta un deterioro de su estado general a causa de un trauma craneoencefálico. Con relación a los electrolitos, los 3 más importantes son Na +, K +, y Ca 2+ y cuyos requerimientos son: Na meq/kg-día K meq/kg-día Ca mg/kg-día Aspectos que se deben considerar al administrar electrolitos: El Ca 2+ a excepción de los neonatos NO se debe administrar a menos que el paciente tenga un desequilibrio con hipocalcemia o que tenga una enfermedad oncológica ya que la quimioterapia generalmente ocasiona disminución del calcio. En neonatos durante los primeros tres días de vida la solución de venoclisis solo contiene glucosa y calcio. Las soluciones disponibles para brindar líquidos mantenimiento son: SSN (solución salina normal) 1L de solución contiene 154 meq de Na + L/R (Lactato de Ringer). Se usan en shock D/A (dextrosa en agua) es la solución de mantenimiento para neonatos y hay dos concentraciones: 5% para RNpreT y 10% para RNT. D/SS (dextrosa en solución salina) es una mezcla de D/A 5% y SSN; ésta tiene tres concentraciones diferentes: 0.25 % se usa en caso de deshidratación hipernatrémica; es una solución de 3: % solución de elección para brindar líquidos de mantenimiento en pediatría; es una solución 2: % se usa en pacientes con deshidratación severa durante la fase de reposición del déficit; es una solución de 1:1. En relación a la solución de D/SS a mayor concentración mayor es la proporción de dextrosa ya que hay una mayor dilución de la solución salina Los líquidos de mantenimiento se colocan cada 6 u 8 horas, por cada 100 cc de solución se da 1 cc KCl (cada 1 cc KCl = 2 meq de K + ) y cada 1 cc de gluconato de calcio contiene 100 mg Ca 2+. Por ejemplo: cuánto es el líquido de mantenimiento de un paciente de 1 año que pesa 10 kg por el método del peso? Cómo se coloca la venoclisis? (10 kg)(150 cc/kg-día) = 1500 cc/día Venoclisis D/SS 0.33 % 375 cc cc KCl ppiv a 62.5 cc/h

4 * El paciente requiere 1500 cc/día los cuales se pasaran cada 6 horas, por lo tanto se divide 1500 entre 4 lo que resulta en 375 cc cada 6 horas. En caso que no se cuente con D/SS 0.33 % se realiza la proporción entre D/A 5 % y SSN en una relación de 2:1, entonces se divide 375 entre 3 dando como resultado: Venoclisis D/A 5 % 250 cc +125 cc SSN cc KCl ppiv cada 6 horas a 62.5 cc/h Por ejemplo: un paciente tiene una venoclisis de D/SS 0.33 % 360 cc cc KCl a 60 cc/h cada 6h, pesa 8.5 kg y tiene 6 meses. A qué requerimiento le calcularon los líquidos a este paciente? s 1. Calcular líquidos en 24 horas (60 cc/h) (24h) = 1440 cc/día 2. Calcular requerimiento 1440 cc/día 8.5 kg = 169 cc/kg-día Por ejemplo: niña de 35 kg está recibiendo en una venoclisis de D/SS 0.33 % 500 cc + 5 cc KCl cada 6 h. A qué requerimiento le calcularon los líquidos a este paciente? 1. Calcular superficie corporal s 2. Calcular líquidos en 24 horas 500 cc x 4 = 2000 cc/día 3. Calcular requerimiento 2000 cc/día m 2 = 1700 cc/m 2 -día. Por ejemplo: preparar una venoclisis con las siguientes características paciente de 6 kg con venoclisis de mantenimiento en 24 horas para pasar c/8h: 4 meq/kg-día de Na +, 2 meq/kg-día de K + y 50 mg/kg-día de Ca cc/día 8.5 kg = 169 cc/kg-día *No se úede utilizar D/SS 0.33% porque se requiere características específicas.

5 Venoclisis 1. Calcular requerimiento de líquido diario por método del peso (6 kg) (150 cc/kg-día) = 900 cc/día 2. Calcular requerimiento de Na +, K + y Ca 2+ o o o Na + 6 kg (4 meq/kg-día) = 24 meq/día 156 cc SSN K + 6 kg (2 meq/kg-día) = 12 meq/día 6 cc KCl Ca 2+ 6 kg (50 mg/kg-día) = 300 mg/día 3 cc gluconato de calcio 3. Venoclisis final D/A 5% 248 cc + SSN 52 cc + 2 cc KCl + 1 cc de Gluconato de Ca pp IV c/8h a 38cc/h En caso de pacientes que presentan un aumento de pérdidas de líquidos pero no por una hemorragia, se debe inicialmente clasificar el tipo de deshidratación antes de proceder a un plan de manejo. Calcular líquidos en 24 horas Cuadro #1. Evaluación del nivel de deshidratación 500 cc x 4 = 2000 cc/día Característica a Leve Moderada Severa evaluar Estado Calcular mental* requerimiento + Bien Irritable Letárgico Fontanela + Normal Hundida Hundida Ojos Normal cc/día m 2 = Hundidos 1700 cc/m 2 -día. Muy hundida y seca Lágrimas + Presentes Ausentes Ausentes Mucosas + Húmedas Saliva espesa Fisurizadas y resecas Llenado capilar* + 2 seg 2 3 seg > 4 seg Frecuencia cardiaca/pulso* + Normal 1440 cc/día Ligeramente 8.5 kg = 169 aumentado cc/kg-día Taquicardia y pulso filiforme Presión arterial* Normal Normal Disminuida Diuresis* + Normal Oliguria Anuria Pérdida de peso 3 5 % 6 10 % > 10 % Gasometría ph normal ph ph 7.1 BUN Normal Elevado Muy elevado Densidad urinaria Normal > 1030 > 1035 *Signos clínicos confiables para evaluar al desnutrido severo + Signos clínicos utilizados para determinar de forma rápida el nivel de deshidratación

6 Los planes de manejo son: A. Sin signos de deshidratación se manejan con suero de hidratación oral en casa considerando que se debe reponer en caso de: Diarrea 10 cc/kg por cada evacuación Vomito 5 cc/kg por cada vomito. B. Deshidratación leve se proporciona 80 cc/kg en 4 horas de suero de hidratación oral en el cuarto de urgencias y posteriormente se procede al plan A; si el niño no tolera el suero oral se procede al plan C. C. Deshidratación severa o shock se pasan líquidos por vía intravenosa. En este caso el manejo se realiza en 2 fases: I. Fase de reanimación se pasa 20 cc/kg en bolo de L/R o SSN con un límite de 3 bolos en 1h; si al administrar los 3 bolos el niño no presenta mejoría se transfunde plasma fresco congelado porque contiene los factores de coagulación que son proteínas. II. Fase de reposición de déficit y líquidos de mantenimiento se pasa en 2 fases: i. Primeras 8 horas se repone ½ del déficit + ⅓ de líquidos de mantenimiento; se utiliza D/SS 0.45 %. ii. Siguientes 16 horas se repone ½ del déficit + ⅔ de líquidos de mantenimiento; se utiliza D/SS 0.33 %. Como es deshidratación severa el niño presenta como déficit mínimo el 10 % de su peso y su mantenimiento es mínimo de 150 cc/kg. Cuáles pacientes se hospitalizan para la administración de líquidos intravenosos? Deshidratación severa con shock Intolerancia a la vía oral Vómitos incoercibles (> 4veces/ en una hora) Distensión abdominal Alteración del estado de conciencia Comorbilidad que pueda complicar el cuadro. Todo paciente que presente historia y signos de deshidratación severa (por ejemplo: 8 evacuaciones por día, no ha parado de vomitar, no orina desde anoche, ojos hundidos sin lágrimas y está estuporoso); lo primero que se hace es estabilizarlo, se canaliza y en ese momento se extraen las muestras para realizar de dos pruebas fundamentales: electrolitos y gasometría arterial y además el KCl se administra si y solo si el niño orina. Si tiene distensión abdominal hay que ponerle una sonda nasogástrica. Además este paciente debe tener una sonda urinaria, porque la mejor manera para evaluar la rehidratación de un paciente son dos: El peso porque la deshidratación se correlaciona con déficit de peso, por lo tanto, si al niño yo lo hidrato debe aumentar el peso. Diuresis en donde el niño debe orinar por lo menos 1 cc/kg-hora.

7 Por ejemplo: se trata de un niño de 18 meses, que pesa 8.8 kg y que presenta evacuaciones diarreicas incontables en 24 horas de duración y vómitos 3 en el día. Al llegar al cuarto de urgencias no se le pone sonda Foley, tiene una respiración de Kussmaul, los ojos totalmente hundidos sin lágrimas, el paciente es incapaz de beber porque está muy estuporoso, tiene una Fc de 200 lpm, la presión arterial esta todavía normal, este paciente tiene algún grado de deshidratación y de qué grado?, cuál sería su manejo?. 1. Tiene grado de deshidratación? sí 2. Qué grado de deshidratación presenta? deshidratación severa o shock 3. Manejo: Se le colocan una carga de de L/R o SSN a 20cc/kg es decir 176 cc, con un máximo de 3 cargas. Lo que determina si se le coloca otra carga es la evolución del niño. Una vez estabilizado el niño, se procede a la II fase del manejo el cual consiste en hidratar al niño por 24 horas. Determinar su déficit el niño presenta al menos 100 cc/kg de déficit, en este caso seria 100 cc/kg (8.8 kg) = 880 cc de déficit. Determinar sus líquidos de mantenimiento el requerimiento de líquidos es 150 cc/kg-día por lo tanto 150 cc/kg-día (8.8 kg) = 1320 cc/día. Administración de líquidos en la II fase: Primeras 8 horas: se repone ½ del déficit + ⅓ del mantenimiento D/SS 0.45 % 440 cc cc KCl pp IV en 4horas a 110 cc/hora y reevaluar Siguientes 16 horas: se repone ½ del déficit + ⅔ del mantenimiento D/SS 0.33 % 330 cc cc KCl pp IV en 4 horas a 82.5 cc/hora y reevaluar.

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