Assistència circulatòria en IC avançada: present i futur

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1 Assistència circulatòria en IC avançada: present i futur Dr. Nicolás Manito Unitat de Insuficiència Cardiaca i Trasplantament Cardiac Servei de Cardiologia Hospital Universitari de Bellvitge L Hospitalet del Llobregat. Barcelona

2 European Society of Cardiology Criteria for Advanced Chronic Heart Failure 1 Moderate to severe symptoms of dyspnea and/or fatigue at rest or withminimal exertion (NYHA functional class III or IV) 2 Episodes of fluid retention and/or reduced cardiac output 3 Objective evidence of severe cardiac dysfunction demonstrated by at least 1 of the following: Left ventricular ejection fraction 30%, Pseudonormal or restrictive mitral inflow pattern by Doppler, High left and/or right ventricular filling pressures, or Elevated B-type natriuretic peptide 4 Severe impairment of functional capacity as demonstrated by either inability to exercise, 6-min walk distance 300 m, or peak oxygen uptake 12 to 14 ml.kg-1.min-1. 5 History of at least 1 hospitalization in the past 6 months 6 Characteristics should be present despite optimal medical therapy Metra M et al. Eur J Heart Fail.2007;9:

3 Clinical Events and Findings Useful for Identifying Patients With Advanced HF Repeated ( 2) hospitalizations or ED visits for HF in the past year Progressive deterioration in renal function (e.g., rise in BUN and creatinine) Weight loss without other cause (e.g., cardiac cachexia) Intolerance to ACE inhibitors due to hypotension and/or worsening renal function Intolerance to beta blockers due to worsening HF or hypotension Frequent systolic blood pressure <90 mm Hg Persistent dyspnea with dressing or bathing requiring rest Inability to walk 1 block on the level ground due to dyspnea or fatigue Recent need to escalate diuretics to maintain volume status, often reaching daily furosemide equivalent dose >160 mg/d and/or use of supplemental metolazone therapy Progressive decline in serum sodium, usually to <133 meq/l Frequent ICD shocks AHA Adapted from Russell et al. Congest Heart Fail. 2008;14:

4 MORTALIDAD DEL SHOCK CARDIOGÉNICO ALARM HEART FAILURE SURVEY

5

6 ASISTENCIA CIRCULATORIA MECÁNICA Indicaciones Situación de shock cardiogénico + ineficacia del tratamiento óptimo: soporte inotrópico máximo y BCPIA Criterios Hemodinámicos Tensión arterial sistólica < 90 o media <60 mmhg Presión Capilar Pulmonar > 20mmHg Índice cardíaco < 1,8-2 l/min/m2 Oligoanuria < 20 cc/h Perfusión orgànica inadequada Resistencias sistemicas > 2100 dinas s cm -5 Saturación venosa < 65%

7 ASISTENCIA CIRCULATORIA MECÁNICA Contraindicaciones Shock cardiogénico muy prolongado Edad > de 70 años (?) Afectación orgánica crónica Fallo multiorgánico con vasoplejia importante Déficit neurológico significativo Enfermedad pulmonar o hepática severa Sangrado gastrointestinal reciente Sepsis sistémica Carcinoma metastásico

8 Qué opciones de Asistencia Ventricular Mecánica (AVM) tenemos? AVM percutáneas: Balón de contrapulsación intraór8co: 0,5 l/min Impella 2.5: 1,5-2 l/min AVM de corta duración: ECMO: 3,5 4,5 l/min AVM pulsá8les: ABIOMED BVS: 4 5 l/min AVM flujo con8nuo: Centrimag Levitronix: 5 7 l/min AVM de duración intermedia o larga: AVM pulsá8les paracorpóreas: EXCOR/AB5000: 5 7 l/min AVM de flujo con8nuo implantables: INCOR/ HeartmateII/Heart Ware VAD: 5 7 l/min

9 ASISTENCIA CIRCULATORIA MECÁNICA Objetivos 1. PUENTE al TRASPLANTE CARDIACO 2. PUENTE a la RECUPERACIÓN 3. PUENTE A LA DECISIÓN 4. TERAPIA de DESTINO o DEFINITIVA 5. SOPORTE HEMODINAMICO EN EL INTERVENCIONISMO CORONARIO DE RIESGO

10 Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support (INTERMACS) Patient Profile/ Status: INTERMACS Levels 1. Critical cardiogenic shock Temporary circulatory support X Arrhythmia X Frequent Flyer 2. Progressive decline X X 3. Stable but inotrope dependent X-hosp X X-home 4. Recurrent advanced HF X X 5. Exertion intolerant X X 6. Exertion limited 7. Advanced NYHA III X X X Stevenson L W et al. J Heart Lung Transplant. 2009;28:

11 Esquemas de los disposidvos de AVM precutánea usados en el shock cardiogénico Aportan GC < 5 l /min Balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA) Tandem Heart Impella 2.5. Thiele H et al. Eur Heart J 2010;31:

12 USO DE BALÓN DE CONTRAPULSACION EN SHOCK CARDIOGÉNICO Thiele H et al New England J Med 2012 ;367:

13 Rol de las AVM percutáneas? Cheng JM, Eur Heart J 2009

14 Shock = AVM corta duración ECMO: Canulación periférica Implante rápido Económico Oxigenación No descarga el VI Hemólisis y plaquetopenia Complicaciones EEII Encamamiento Heparina: ACT 180 s

15 ASISTENCIA CIRCULATORIA MECÁNICA ECMO

16 HEART-LUNG SUPPORT (HLS) SYSTEM HLS System Hardware Disposables Applications CARDIOHELP HLS Module Advanced Cardiogenic Shock Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Pulmonary Embolism Etc.

17 AVM corta duración Centrimag- Levitronix: Gasto cardíaco hasta 10 l/min Bajos niveles an8coagulación Hasta 1 mes de soporte Bajo coste Acceso central Movilidad limitada Heparina: ACT 160 s. carcasa rotor stator entrada impeller salida bobina

18 Puente a la recuperación Después de un insulto agudo que puede ser reversible: Post-IAM revascularizado Arrítmia o parada cardiaca Post-cardiotomía con FEVI normal previamente Disfunción primaria del injerto post-tc Valorar weaning de la AVM después de normalización de la función: Renal Hepática Pulmonar Neurológica

19 Guías ESC 2012 y shock cardiogénico Mc Murray et al. Eur Heart J 2012

20 Puente a TC: Emergencia 0 Recuperación del fallo multiorgánico y candidato a TC: Sin expectativas de recuperación de función ventricular: Revascularización tardía post-iam Ausencia de viabilidad miocárdica Miocardiopatía previa con disfunción VI severa Tiempo de espera previsto < 1 mes: No grupo O Area corporal pequeña Si tiempo de espera> 1 mes o solo necesita AVM izquierda valorar AVM media/larga duración

21 REGISTRO NACIONAL DE TRASPLANTE CARDIACO TRASPLANTES CARDIACOS

22 REGISTRO NACIONAL DE TRASPLANTE CARDIACO Porcentaje de trasplantes cardiacos realizados en urgencia

23 Preoperadve INTERMACS Profiles Determine Postoperadve Outcomes in Cridcally Ill Padents Undergoing Emergency Heart Transplantadon: Analysis of the Spanish Nadonal Heart Transplant Registry In- hospital postoperadve outcomes aler emergency heart transplantadon. Barge E, Manito N et al. Circula4on Heart Failure 2013;6:

24 AVM de duración intermedia Como puente a recuperación: Soporte uni o biventricular Causas reversibles a medio plazo: Miocarditis Miocardiopatía post-parto Como puente a TC: Soporte uni o biventricular Irreversibilidad de miocardiopatía: FEVI baja desde hace tiempo Revascularización tardía o ausencia viabilidad post- IAM Presencia de alguna contraindicación actual al TC que puede mejorar posteriormente, p.ej.: HTP.

25 BTT/ Destination therapy - Hybrid magnetic and hydrodynamic impeller suspension - Intrapericardial placement -The operating range of 1800 to 4000 rpm can provide up to 10 L/min of flow - Uni or biventricular - FDA approval for BTT

26 Por qué una AVM de larga duración? Slaughter et al. NEJM 2009;361:2241; Starling et al. JACC 2011;57:1890

27 AVM larga duración: Puente al TC Mc Murray et al. Eur Heart J 2012

28 Por qué una AVM de larga duración? Slaughter et al. NEJM 2009;361:2241; Starling et al. JACC 2011;57:1890

29 AVM larga duración: Puente al TC Mc Murray et al. Eur Heart J 2012

30 AVM como terapia de desdno Guías ESC 2012 de Insuficiencia Cardiaca ESC 2012 Heart Failure Guidelines. Task Force Members et al. Eur Heart J 2012;33:

31 Mechanical Circulatory Support I IIa IIb III I IIa IIb III I IIa IIb III MCS use is beneficial in carefully selected* patients with stage D HFrEF in whom definitive management (e.g., cardiac transplantation) or cardiac recovery is anticipated or planned. Nondurable MCS, including the use of percutaneous and extracorporeal ventricular assist devices (VADs), is reasonable as a bridge to recovery or a bridge to decision for carefully selected* patients with HFrEF with acute, profound hemodynamic compromise. Durable MCS is reasonable to prolong survival for carefully selected* patients with stage D HFrEF.

32 AVM: Valorar riesgo de IC derecha RVSWI= (PAPm PVC) x (IC/FC) x 1000 Kato et al. Am J Cardiol 2012;109:246

33 AVM:Valorar riesgo de IC derecha Ratio VD/VI > 0,72 IT severa Kato et al. Am J Cardiol 2012;109:246 Kukucka et al. J Heart Lung Transpl 2011;30:64

34 Complicaciones (registro INTERMACS) Cleveland et al J Heart Lung Transplant 2011

35 Morbility VAD Driveline Infection

36 Registro INTERMACS Kirklin, J Heart Lung Transplant 2013

37 Registro INTERMACS Kirklin, J Heart Lung Transplant 2013

38 Registro INTERMACS Kirklin, J Heart Lung Transplant 2013

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41 VADS: physiological approach to cellular recovery in heart failure. VADs as a BRIDGE TO REPAIR

42 Schematic representation of the physiological approach to cellular recovery in heart failure. Ibrahim M et al. Eur J Cardiothorac Surg 2012

43 GENE THERAPY TRIAL AND VAD THERAPY 2014 A 37-year-old British man who needs a mechanical pump to keep his heart beating has become the first person to take part in a gene therapy trial

44 Human evolution TECHNOLOGICAL PROGRESS FASCINACIÓN POR LA TECNOLOGÍA

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