NUEVAS VACUNAS EN PEDIATRIA PARTE II

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1 Página 1 de 31 NUEVAS VACUNAS EN PEDIATRIA PARTE II Copia N : Nombre Firma Fecha Representante de la Dirección: Revisó Fecha: Aprobó

2 Página 2 de 31 VACUNA DE HPV AGENTE INMUNIZANTE El VPH produce una baja respuesta de anticuerpos ante la infección natural porque los sitios de infección son de baja presentación de antígenos. La vacuna induce la síntesis de altos títulos de Ac neutralizantes capaces de evitar la infección inicial con VPH El desarrollo de vacunas para prevenir la infección por VPH tuvo dificultades. No se pudieron aprovechar los sistemas convencionales de vacunas a virus atenuado o a virus muerto debido a que los VPH muestran una ineficiente propagación en cultivos celulares, contienen oncogenes en su genoma y carecen de un modelo animal que permita estudiar la infección (son virus estrictamente específicos de especie). Esto fue subsanado con el desarrollo de las vacunas a subunidades. Dentro de éstas, el sistema más avanzado es el de las partículas semejantes a virus (del inglés, Virus Like Particles, VLPs). Esta estrategia de ingeniería genética se basa en el clonado del o los genes que codifican las proteínas de la cápside viral (L1, L2) en un vector de expresión que cultivado en un sistema adecuado produce dichas proteínas virales. Cuando la concentración de las proteínas en el medio de cultivo es suficientemente alta, éstas muestran la capacidad de auto-ensamblarse produciendo VLPs, cuya morfología estructural es casi idéntica a la de un virus nativo, pero sin genoma (cápside vacía). Las VLPs presentan la conformación natural de los epítopes estructurales del virus requerida para la inducción de anticuerpos neutralizantes. En estudios preclínicos con animales usando VLPs especie específica se comprobó que: - La vacunación induce protección hacia la infección y la enfermedad. - La eficacia se asoció al desarrollo de anticuerpos neutralizantes - La transferencia pasiva de suero resultó en transferencia de la protección La vacuna cuadrivalente tiene incorporados los tipos 6 y 11,16 y 18 en mgr y la producción de VLP s es en Saccharomyces cerevisiae. El adyuvante es hidróxido de aluminio en 225 μg por dosis. La vacuna bivalente tiene incorporados los tipos 16 y 18 expresado en el sistema baculovirus y el adyuvante es AS04(sal de aluminio más lípido A Monofosforilo 3 deacilado (MPL ) (500mgr -50 mgr ) INDICACIONES La vacuna bivalente hasta el momento demostró una eficacia del 90,4% para prevenir CIN 2/3 o cáncer de cérvix conteniendo HPV 16 o 18 La inmunogenicidad y seguridad de la Vacuna cuadrivalente ha sido demostrada en chicos de 9 a 15 años de edad. La eficacia protectora no ha sido evaluada en hombres. En la actualidad se esta en fase de estudio esta población.

3 Página 3 de 31 La vacuna cuadrivalente es una vacuna para la prevención de la displasia cervical de alto grado (CIN 2/3), carcinoma cervical, lesiones displásicas vulvares de alto grado (VIN 2/3), y verrugas genitales externas (condiloma acuminado) relacionadas causalmente con los tipos 6, 11, 16 y 18 del Virus del Papiloma Humano (HPV). La vacuna bivalente es para la prevención relacionada con los tipos 16 y 18. La Inmunización contra el VPH seguramente será de gran valor sobre todo en los países en vías de desarrollo donde el Cáncer cervical se mantiene más oculto. La administración de la Vacuna para VPH reducirá el riesgo de: -Neoplasia Intraepitelial Cervical (CIN) -Neoplasia Intraepitelial Vulvar (VIN) y cáncer -Neoplasia Intraepitelial Vaginal (VaIN) y cáncer. - Adenocarcinoma in situ (AIS ) -Verrugas Genitales (condilomas) -Reducción de la incidencia tumores de cabeza y cuello y de las vías respiratorias, Papilomatosis Respiratoria Recurrente, estos 3 últimos (AIS,Verrugas y Pap Res Rec ) en el caso de utilizar la vacuna que incluye el tipo 6 y 11. Todas estas enfermedades son de alto impacto familiar social y económico. ESQUEMA. VÍA Y DOSIS. El esquema de vacunación consiste en 3 dosis separadas de 0,5 ml administradas de acuerdo al siguiente esquema: 0, 2, 6 meses, en la vacuna cuadrivalente y meses en la vacuna bivalente Si es necesario un esquema de vacunación alternativo, la segunda dosis debe ser administrada al menos 1 mes después de la primera dosis y la tercera dosis debe ser administrada al menos 3 meses después de la segunda dosis. Las 3 dosis deben ser administradas dentro de un periodo de 1 año. La vacuna debe administrarse mediante inyección intramuscular. El lugar preferido es la región deltoidea de la parte superior del brazo o en la zona anterolateral superior del muslo. EFECTOS ADVERSOS En cuanto a los efectos adversos fueron en su mayoría mínimos y limitados al sitio de inoculación. En 5 ensayos clínicos (4 controlados con placebo), se les administró a los sujetos Vacuna cuadrivalente o placebo el día de reclutamiento y aproximadamente 2 y 6 meses después. Muy pocos sujetos (0,2%) abandonaron el estudio debido a reacciones adversas..en la vacuna bivalente también se evaluaron los efectos adversos y fueron muy pocos los que tuvieron efectos serios (4%) comparado con placebo de (3,5%).

4 Página 4 de 31 CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad a los principios activos o a cualquiera de los excipientes. Los individuos que desarrollen síntomas indicativos de hipersensibilidad después de recibir una dosis de vacuna no deben recibir más dosis de vacuna. La administración de vacuna debe posponerse en individuos que padezcan una enfermedad aguda grave que curse con fiebre. Sin embargo, la presencia de una infección leve como una infección respiratoria leve del tracto respiratorio superior o de fiebre de pocos grados no es una contraindicación para la inmunización. No hay datos sobre el uso de vacuna en sujetos con la respuesta inmune alterada. Los individuos con la respuesta inmune alterada, ya sea debido al uso de una terapia inmunosupresora potente, un defecto genético, infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana (HIV) u a otras causas, podrían no responder a la vacuna. Esta vacuna debe ser administrada con precaución en individuos con trombocitopenia o cualquier trastorno de la coagulación porque puede aparecer hemorragia después de una administración intramuscular en estos individuos. No se han realizado estudios específicos de la vacuna en mujeres embarazadas, por lo cual no se recomienda su administración en ese grupo. La administración concomitante de vacuna de VPH en un sitio de inyección diferente con vacuna frente a hepatitis B (recombinante) no interfirió con la respuesta inmune a los tipos del HPV.( vacuna cuadrivalente) Los índices de seroprotección (porcentaje de sujetos que alcanzan un nivel seroprotector anti- HBs > 10 mui/ml) no se vieron afectados (96,5% para la vacunación concomitante y 97,5% para la vacuna frente a hepatitis B sola). La media geométrica de la titulación de anticuerpos (GMTs) anti-hepatitis B se redujo con la coadministración, pero se desconoce la relevancia clínica de esta observación. No se ha estudiado la administración concomitante de vacuna VPH con otras vacunas diferentes a la vacuna de hepatitis B (recombinante) por ahora, pero es probable que no haya interferencias con otras vacunas. En los estudios clínicos realizados con la vacuna cuadrivalente, 11,9%, 9,5%, 6,9% y 4,3% de las personas utilizaron analgésicos, drogas antiinflamatorias, antibióticos y preparaciones vitamínicas, respectivamente. La eficacia, inmunogenicidad, y seguridad de la vacuna no se vieron impactadas por el uso de dichas medicaciones. Las personas que recibieron tratamiento con agentes inmunosupresores (dosis sistémicas de corticosteroides, antimetabolitos, agentes alquilantes, agentes citotóxicos) pueden no responder en forma óptima a la inmunización activa.

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6 Página 6 de 31 FIEBRE AMARILLA AGENTE INMUNIZANTE Es una suspensión liofilizada de virus vivos atenuados de la cepa 17D obtenida por pasos sucesivos de la cepa Asibi sobre tejidos provenientes de huevos embrionados de pollo, envasada al vacío. Se emplea, solución de cloruro de sodio al 0.4% como diluyente. Composición y características: Cada dosis debe contener como mínimo 1000 Dosis letal/50% (DL 50) en ratones o su equivalente en Unidades formadoras de placas (UFP), que cada laboratorio productor debe establecer. Como excipientes incluye lactosa, sorbitol, L-histidina hidrocloruro, L-alanina, cloruro sódico, cloruro potásico, sulfato magnésico e hidróxido de aluminio. Conservación: Debe conservarse entre 2ºC y 8ºC. El diluyente debe estar almacenado a temperatura ambiente. Antes de usarlo para reconstituir la vacuna, debe estar a la misma temperatura de la vacuna. Lo ideal es poner algunas ampollas del diluyente en la heladera un día antes de usarlo. Es obligatorio utilizar de rutina el diluyente suministrado por el fabricante de la vacuna. La utilización de otro diluyente puede dañar la vacuna, inactivando el virus vacunal. Reconstitución de la vacuna Después de la reconstitución, la vacuna debe mantenerse refrigerada entre 2 C y 8 C de temperatura, protegida de la luz y nunca congelada. La vacuna puede ser utilizada por un máximo de seis horas después de su reconstitución. INDICACIONES Es una vacuna inscripta en el Reglamento Sanitario Internacional, que se indica a: - Viajeros que ingresan o salen de zonas endémicas o epidémicas. - Residentes de zonas endémicas o epidémicas infestadas por el mosquito Aedes aegypti. - Población de provincias limítrofes con áreas de riesgo: en la actualidad existe en nuestro país, un programa de vacunación antiamarílica en las provincias de Misiones, Corrientes, Entre Ríos, Salta, Jujuy, Formosa y Chaco, por la proximidad con Brasil, en donde existen áreas de epizotia. La vacuna está incluida en la vacunación rutinaria de niños en áreas de riesgo y aplicada a partir de los 12 meses de edad, de preferencia simultánea a la vacunación contra el sarampión, rubéola y parotiditis. - Personal de laboratorio que maneje material contaminado con el virus.

7 Página 7 de 31 ESQUEMA, DOSIS Y VIA. Esquema: se aplica una dosis de 0,5 ml tanto en niños a partir de los 12 meses de vida como en adultos. En caso de brotes, se puede aplicar a partir de los 6 meses. Vía: subcutánea. Lugar de aplicación: en la parte superior del brazo (músculo deltoides). REVACUNACION El Reglamento Sanitario Internacional recomienda la aplicación de refuerzos cada diez años en caso de viajes a zonas endémicas o epidémicas con el fin de validar el Certificado Internacional de Vacunación contra la Fiebre Amarilla. Sin embargo, no es necesaria la revacunación rutinaria de residentes en zonas enzoóticas. INMUNIDAD Tras la vacunación aparecen anticuerpos protectores a los 10 días en el 90% de los vacunados y a los 30 días en el 99%. La inmunidad es duradera, probablemente por toda la vida, no siendo necesaria la revacunación rutinaria de niños, residentes o viajeros hacia áreas endémicas. Sin embargo, el Reglamento Sanitario Internacional, para validar el Certificado Internacional de Vacunación contra la fiebre amarilla, exige revacunaciones cada 10 años en caso de viajes a zona endémica o en caso de epidemia. EFECTOS ADVERSOS En general, es una vacuna muy bien tolerada. Los niños <6 meses de vida y las personas >60 años tienen mayor probabilidad de presentar reacciones adversas. Los efectos adversos se pueden clasificar en: Leves a moderados Se presentan en 0-42% de los vacunados, ocurren entre el 5º y 10º día postvacunación y los más frecuentes son los siguientes: - Locales: eritema y dolor en el sitio de inyección. - Generales: cefalea, fiebre moderada, mialgia, malestar. Severos Son mucho más raros y ocurren a diferentes intervalos de tiempo después de la aplicación de la vacuna. Los más importantes son los siguientes: - Enfermedad viscerotrópica: Es un cuadro similar a la enfermedad, generalmente fatal. Existe poca información sobre las condiciones subyacentes del paciente que favorecen su aparición. Ocurre generalmente 1-7 días postvacunación.

8 Página 8 de 31 La incidencia estimada es de 1-3 casos por 1 millón de dosis, aunque Brasil ha reportado 1 caso por 10 millones en población 1-60 años. En personas >60 años la incidencia puede ser mas alta: 1 caso por dosis aplicadas según datos de EE UU. - Encefalopatía: Aparece 7-21 días postvacunación y se caracteriza por fiebre y signos neurológicos variables que incluyen confusión, meningismo, convulsiones y paresias. La incidencia es de 0-1 caso por 1 millón de dosis en población 1-60 años y de por 1 millón de dosis en menores de 6 meses. - Anafilaxia: Aparece generalmente en la 1ra hora postvacunación, aunque se han descrito algunos síndromes de enfermedad del suero hasta 3-7 días después. En general se produce en personas con alergia previa al huevo, pero la ausencia del antecedente no la descarta. La incidencia es de 20 casos por 1 millón de dosis. CONTRAINDICACIONES - Niños menores de 6 meses de vida. - Reacción anafiláctica a la ingestión de huevos y sus derivados. - Inmunocomprometidos. - Embarazo, salvo en situación de emergencia epidemiológica, siguiendo recomendaciones expresas de las autoridades de salud. En lo posible no aplicar antes del 6to mes de gestación. Por razones teóricas, no es recomendable administrar la vacuna antiamarílica a mujeres embarazadas, no obstante, no hay evidencias de que la vacunación a mujeres embarazadas esté asociada a anomalías en el feto. Para tomar la decisión de vacunar debe evaluarse el riesgo epidemiológico frente al riesgo de desarrollo de la enfermedad en este grupo. Precauciones - Enfermedad aguda moderada o severa con o sin fiebre. - Lactantes de 6 a 11 meses: La vacunación en este grupo etáreo puede realizarse en caso de brotes. Si no hay un riesgo inminente, es mejor vacunar después del año de edad. - Personas > 60 años: Evaluar individualmente el riesgo epidemiológico de adquirir la enfermedad, frente al riesgo de aparición de un evento adverso a viajeros a zonas endémicas. Se puede administrar a pacientes infectados por VIH, asintomáticos. USO SIMULTÁNEO CON OTRAS VACUNAS - La vacuna contra la fiebre amarilla se puede administrar simultáneamente con cualquier vacuna, incluso con otras vacunas inyectables de virus vivos atenuados (sarampión, rubéola, paperas, varicela); siempre y cuando sean aplicadas en sitios diferentes.

9 Página 9 de 31 - La única excepción es la vacuna contra el cólera inactivada, que no se debe administrar simultáneamente con la vacuna antiamarílica. Estas dos vacunas deben ser aplicadas con un intervalo de por lo menos 3 semanas para que generen una buena respuesta inmunitaria. - Si la vacuna antiamarílica no se administra simultáneamente con las vacunas inyectables de virus vivos (sarampión, rubéola, paperas, varicela), se deberán aplicar respetando un intervalo mínimo de 4 semanas. - Se puede administrar la vacuna antiamarílica a personas que reciben profilaxis antimalaria, no afectándose la respuesta inmunitaria. - Las gamaglobulinas no interfieren la respuesta inmunitaria de la vacuna. PREVENCION Medidas de prevención personal Las medidas de prevención y control personal contemplan: la protección frente a picadura de mosquito como: - el uso de pantalones, camisas de manga larga y zapatos cerrados, - evitar el uso de perfumes, - usar repelente de mosquitos que contengan DEET (N, N-dietil-m-toluamida) en concentraciones variables de acuerdo a la edad de las personas. Los repelentes que contienen el 30% a 50% de DEET son recomendadas para los adultos. Baja la concentración de DEET ofrece protección a corto plazo y requiere aplicaciones más frecuentes. - estar en casas con mallas protectoras y con aire acondicionado. la vacunación: la vacuna es eficaz desde los 10 días de aplicada. el aislamiento de pacientes con FA en cuartos a prueba de mosquitos para evitar en lo posible que sean picados de nuevo por los mosquitos vectores. Medidas de prevención en la comunidad La gravedad de la situación actual de la fiebre amarilla en las Américas exige un compromiso firme de los países, con una estrategia fuerte y eficaz para controlar la enfermedad. Las recomendaciones de la OPS se centran en la prevención de su reurbanización, a través de: a) la vigilancia, b) la vacunación y c) el control de vectores. a) Vigilancia: El establecimiento de un sistema sensible de vigilancia es indispensable para el control y la prevención de la fiebre amarilla. Los casos actualmente notificados tienden a ser de la forma clínica grave de la enfermedad y, por consiguiente, corresponden sólo a una fracción del número total de infecciones por fiebre amarilla, ya que casi el 50% de los casos pueden ser asintomáticos. b) Vacunación: Para proporcionar protección inmediata a los residentes de las zonas endémicas y prevenir la introducción de la fiebre amarilla en las zonas

10 Página 10 de 31 urbanas vecinas infestadas con Aedes aegypti, deben mantenerse altos niveles de vacunación entre los individuos que viven en ambas áreas., así como inmunizar a los viajeros a estas zonas. El mejor método de control es la vacunación de la población susceptible (habitantes de zonas endémicas y viajeros a éstas). c) Control del vector: Las estrategias actuales de control del vector urbano Aedes aegypti se basan principalmente en la reducción de los sitios de reproducción (criaderos) mediante su eliminación Caso probable de enfermedad viscerotrópica Todo caso que habiendo recibido la vacuna hasta 15 días antes del inicio de la sintomatología, sin evidencia de otras etiologías que expliquen el cuadro clínico, presente fiebre y uno o más de los siguientes síntomas: náuseas, vómitos, malestar general, deposiciones líquidas, mialgias, artralgias, disnea; y uno o más de los siguientes hallazgos: Transaminasas séricas elevadas por lo menos 3 veces por encima de lo normal. Bilirrubina sérica total elevada por lo menos 1,5 veces por encima de lo normal. Creatinina sérica por lo menos 1,5 veces por encima de lo normal. CPK total mayor de 5 veces de lo normal. Trombocitopenia (< /ml). Miocarditis (evidenciada por electrocardiograma, ecocardiograma, cambios enzimáticos cardiacos o inflamación por biopsia de tejido cardiaco). Prolongación del tiempo de protrombina o tiempo de tromboplastina parcial activado. Histopatología compatible con FA (por ejemplo, necrosis mediozonal de hígado, cuerpos de Councilman). Caso definitivo de enfermedad viscerotrópica Todo caso probable de enfermedad viscerotrópica que tenga uno o más de los siguientes hallazgos: Aislamiento en sangre de virus de fiebre amarilla 17D luego de 7 días de la vacunación, y/o PCR luego de los 11 días de vacunación. En Argentina se dispone de PCR para secuenciar virus salvaje y vacunal, con lo cual es posible diferenciarlos. La concentración de virus de fiebre amarilla 17D en el suero >103 pfu/ml, obtenida en cualquier día. Antígeno específico para fiebre amarilla en tejido visceral, demostrado por inmunohistoquímica (IHC). Aislamiento del virus de fiebre amarilla 17D en tejido visceral. "Amplificación" del virus de fiebre amarilla 17D en tejido visceral. La situación actual de la FA en las Américas, considerando que es una enfermedad grave inmunoprevenible, exige un compromiso firme de cada uno

11 Página 11 de 31 de nosotros y de los países, con una estrategia fuerte y eficaz para controlar la enfermedad. VACUNAS EN SITUACIONES ESPECIALES GRUPOS DE RIESGO En aquellos niños con alteración de su sistema inmunológico, debemos ser estrictos cuando planteamos sus esquemas de vacunación, a fin de poder establecer correctamente los beneficios versus los riesgos, que implican inmunizar a estos pacientes. Debemos tener también en claro, que el grado de protección alcanzado no va a ser comparable con un individuo con su sistema inmunológico normal. La inmunosupresión severa puede ser el resultado de una inmunodeficiencia congénita, infección por VIH, leucemia, linfoma, cáncer o de una terapia con agentes alquilantes, antimetabolitos, radiación o curso prolongado de corticoides a altas dosis. El grado y compromiso que conlleva la inmunosupresión debe ser determinado por el médico tratante, ya que existen ciertas enfermedades que varían el grado de inmunocompromiso conforme va desarrollándose la misma. Cuando se evalúa a estos pacientes se debe tener en cuenta que dentro de la protección debemos incluir siempre a sus contactos familiares en el programa de vacunación. En la evaluación de estos pacientes, nos encontramos que un porcentaje importante de ellos no tiene su esquema de inmunización completo, tampoco se les determina el grado de protección alcanzado, y tienen un desconocimiento sobre la importancia que cumplen las medidas de prevención a través de las mismas. Tampoco se cumplen las medidas de protección en sus contactos directos. 1- Grupos de riesgo a) Recién nacidos prematuros b) Pacientes hemato-oncológicos. c) Inmunosupresión primaria y secundaria d) Pacientes HIV e) Tratamiento inmunosupresor. Tratamiento corticoesteroideo. f) Transplante de órganos sólidos g) Transplante de médula ósea h) Pacientes asplénicos funcionales o anatómicos i) Nefropatías, insuficiencia renal crónica j) Enfermedades crónicas: enfermedad fibroquística del páncreas, cardiopatía, enfermedad pulmonar crónica, cirrosis, displasia broncopulmonar, pacientes con enfermedades metabólicas, diabetes etc. k) El niño viajero inmunosuprimido

12 Página 12 de 31 Normas generales Hay ciertas normas que se deben cumplir con la mayoría de los pacientes: Recordar que la segunda dosis de BCG de los 6 años, ha sido retirada del Plan Nacional de Vacunación Puesta al día de las vacunas sistemáticas como no sistemáticas antes de que el paciente ingrese en estado de inmunosupresión. No deben retrasarse los esquemas de vacunación para la edad. Los pacientes inmunodeprimidos no deben recibir vacunas a microorganismos vivos, excepto en determinadas circunstancias. Las vacunas inactivadas, recombinantes, subunidades, polisacáridas, conjugadas, toxoides y las inmunoglobulinas pueden ser administradas a todo paciente inmunocomprometido, si bien la respuesta a cada vacuna puede ser subóptima. Es muy importante poder determinar anticuerpos post-vacunación dado que estos pacientes tienen una menor respuesta con relación a los huéspedes normales, como así también una pérdida temprana de anticuerpos. En algunos pacientes es importante conocer el estado de susceptibilidad a algunas enfermedades previo a su vacunación (ejemplo pretransplante). Cuando se recibe transfusión de sangre o hemoderivados se deberá esperar entre 5 a 7 meses para vacuna contra sarampión y/o varicela, esto dependerá del tipo de transfusión, de plasma o plaquetas administradas. Con respecto a la administración de gammaglobulina dependerá del inmunobiológico y de la dosis administrada. Antitetánica, hepatitis A, hepatitis B, antirrábica, contra varicela zoster y sarampión, se deberá esperar entre 3 a 7 meses para el grupo de sarampión, rubéola, paperas y varicela. Cuando se indican altas dosis de gammaglobulina (400 mg a 2 gr. IgG / Kg: se debe esperar 9 A 11 meses para vacunar contra el sarampión y/o varicela, Las vacunas triple viral, antivaricela y antigripal deben ser administradas a las personas susceptibles en contacto con pacientes inmunodeprimidos. Los virus vaccinales de la triple viral no se transmiten a los contactos, y la transmisión del virus de la vacuna antivaricela es rara. Con respecto a vacuna contra la poliomielitis esta contraindicada la vacuna OPV dado que es una vacuna a virus vivo (riesgo de transmisión horizontal). En este caso se debe indicar vacuna IPV. La revacunación de una persona luego de la quimio o la radioterapia no es necesaria si la vacuna fue administrada previo a la inmunosupresión (mínimo 2 semanas antes de iniciar la inmunosupresión) y no durante la misma, la excepción son los receptores de células hematopoyéticas que deben ser revacunados. El medico tratante debe establecer la necesidad de revacunación de estos pacientes.

13 Página 13 de 31 Nuevas vacunas y su posible indicación en pacientes inmunocomprometidos. Las enfermedades infectocontagiosas han persistido durante los tiempos, presentando variaciones en su forma de aparición, desarrollo y aun en sus vías de transmisión. Uno de los logros más importantes de la medicina fue, es y será la prevención de las mismas. El objetivo de la inmunización es la erradicación de las enfermedades inmunoprevenibles (ejemplo la viruela), disminuir su morbi - mortalidad (ejemplo la varicela en individuos inmunocomprometidos), o en la prevención de enfermedades como el cáncer (ejemplo hepatitis B y HPV). Según cifras de la OMS, en el año 2002 más de cuatro millones de personas fallecieron por enfermedades inmunoprevenibles y dentro de ellas más de medio millón correspondieron a sarampión. La incorporación de los últimos recursos y adelantos a las necesidades de esta época, nos obliga a ofrecer a nuestros pacientes y a la comunidad, esta alternativa de prevención para las enfermedades inmunoprevenibles. En la actualidad tenemos disponibles más de 25 vacunas para uso en seres humanos, que han demostrado ser eficaces y seguras, constituyéndose en una herramienta fundamental de la medicina preventiva actual. Debemos recordar que la inmunización es una acción que confiere inmunidad mediante la administración de un antígeno (inmunización activa) o mediante la administración de anticuerpos específicos (inmunización pasiva). Contamos hoy con distintos tipos de vacuna que pueden estar compuestas por: a agentes vivos o atenuados, a agentes inactivados, productos modificados del agente y por ingeniería genética. Dentro de los avances en vacunación, ha sido posible el desarrollo de vacunas conjugadas, a través de proteínas transportadoras que desarrollan una adecuada respuesta de células T facilitadoras, que son reconocidas por los macrófagos, tienen además una excelente respuesta inmunogénica en niños menores de 2 años y respuesta inmunológica secundaria con importante actividad de IgG. La posibilidad de desarrollar vacunas combinadas (DPT + Hib + salk + hepatitis B; vacuna contra hepatitis A+B, etc.) ha facilitado enormemente la aplicación, costos, comodidad y el cumplimiento de los esquemas de vacunación. Será muy importante poder establecer el verdadero lugar que ocuparán estas nuevas vacunas, y las que se encuentran en desarrollo, en nuestros pacientes con alteración de su sistema inmunológico. Varicela: vacuna a virus vivo atenuado. Las reacciones adversas reportadas son: dolor en la zona de aplicación, fiebre 15%, rash maculopapular. Reacciones sistémicas son muy infrecuentes. En pacientes leucémicos las reacciones pueden llegar al 20-40%. La transmisión del virus vaccinal a contactos susceptibles ocurre en menos del 1%. No se han reportado mayores riesgos de herpes recurrente en aquellos individuos vacunados

14 Página 14 de 31 Vacunas contra neumococo: Esquema de vacunación recomendado en pacientes inmunocomprometidos, de acuerdo a la edad del paciente con la incorporación de la vacuna conjugada heptavalente (recordar que la decavalente sigue el mismo esquema de vacunación). Influenza: vacuna a virus atenuado de aplicación nasal: Dentro de los individuos que no deben recibir vacuna a virus vivo atenuado tenemos: los menores de 5 o mayores de 50 años de edad, embarazadas (en este caso se deberá indicar vacuna inactivada), pacientes inmunocomprometidos o bajo tratamiento con inmunosupresores, pacientes que estén recibiendo acidoacetilsalicílico (por la posible asociación con el Síndrome de Reyé), o el antecedente de haber padecido Síndrome de Guillan Barré. No hay datos hasta el momento que avalen su uso en individuos en contacto directo con pacientes inmunosuprimidos. En este caso se prefiere el uso de vacuna inactivada. La probabilidad de transmisión del virus vaccinal a un contacto cercano esta estimada en 0,58% a 2,4%.

15 Página 15 de 31 Vacunas contra Rotavirus Precauciones para la vacunación. Se deben tomar precauciones en niños con: vómitos, diarrea, inmunosuprimidos, enfermedad por VIH, enfermedad crónica intestinal, enfermedad aguda o alergia a algún componente de la vacuna. Como toda vacuna viral atenuada se contraindica su administración en pacientes inmunocomprometidos. No hay datos por el momento que avalen el uso en los contactos (hermanos, familiares etc.) de pacientes con inmunocompromiso por lo que por el momento no se recomienda su indicación. Vacunas polisacáridas contra meningococo: Cuadrivalente A.C.Y.W135: polisacáridos capsulares purificados contra meningococo A 50 mcg. meningococo C 50 mcg, meningococo Y 50 mcg. y meningococo W mcg. Autorizada en EEUU a partir de los 11 años de edad. Indicación y edad para la vacunación Las vacunas polisacáridas, inducen anticuerpos humorales protectores en niños mayores de 2 años. Los anticuerpos son de corta duración, 4 o 5 años, y la respuesta es moderada en niños menores de 5 años. La vacuna para meningococo A se diferencia de los otros polisacáridos en que induce respuesta inmunitaria desde los 3 meses de edad. Por este motivo están reservadas para situaciones especiales. Grupos de riesgo: Viajeros a regiones hiperendémicas o en epidemia, personal de las fuerzas de seguridad, asplenia anatómica o funcional, déficit de complemento o properdina, niños con VIH/SIDA, niños y adolescentes alojados en instituciones, inmunodeficiencias primarias de tipo humoral o combinadas, enfermedad de Hodgkin y otras neoplasias hematológicas, brotes epidémicos: la vacuna a utilizar estará relacionado a la cepa prevalente y al grupo etáreo más afectado Vacunas conjugadas, útiles en niños menores de 2 años: Vacuna DPT acelular En los EEUU a partir del año 2006 se ha recomendado incorporar la vacuna DPT acelular en su calendario de inmunizaciones para mayores de 18 años excepto embarazadas. En nuestro Calendario Nacional de Vacunación, a partir de abril de 2009 se incorporó al calendario oficial como dosis única para la edad de 11 años y para el personal de salud. Esta vacuna con componente acelular para B. pertusis ha sido autorizada a aplicarse como vacuna de refuerzo a partir de los 10 años de edad, en dosis única. Ha demostrado una excelente inmunogenicidad y baja reactogenicidad. Las contraindicaciones son las mismas que para el componente celular. Vacuna contra Papilomavirus Humano: Es una vacuna segura con pocos efectos adversos. No tiene capacidad de desarrollar una enfermedad por HPV. Puede utilizarse cualquiera de las 2

16 Página 16 de 31 vacunas existentes en el mercado (2 o 4 serotipos). La elección de la misma deberá estar relacionado al tipo de patología que queremos prevenir Vacunas contra la rabia: Se ha descrípto la aparición de rabia en algunas regiones de nuestro país en animales salvajes y domésticos. Contamos actualmente con distintas vacunas antirrábicas todas con virus inactivado, por lo tanto pueden ser indicadas de acuerdo al riesgo, a los pacientes inmunocomprometidos. Pueden recibir además la gammaglobulina específica. Vacuna contra Fiebre amarilla: Las vacunas existentes son a virus atenuado por lo tanto están contraindicadas en huéspedes inmunocomprometidos. Vacuna contra Tifoidea: Sólo se podrá administrar de acuerdo al factor de riesgo la vacuna a células muertas y a polisacárido Vi. Ambas de aplicación parenteral. Grupos de Riesgo: a) Inmunodeficiencias primarias Son enfermedades congénitas hereditarias de aparición temprana, el 40% hacen su aparición en el primer año de vida, el 95% se desarrollaran dentro de los 6 años de edad. Se observan con mayor frecuencia en varones. La mayoría de ellas presentan antecedentes familiares, un 25% familiar directo. Las complicaciones infecciosas son frecuentes ocasionando mortalidad temprana. Es muy común la asociación con enfermedades autoinmunes (25%), y en el 4-40% asocian a enfermedad oncológica. Frecuencia 1cada NV. El 65% asociado a células B, 20% a células T- NK, 5% asociado al complemento. Como consecuencia de esto tendremos defectos en la producción de anticuerpos, agamma o hipogamaglobulinemia, déficit de complemento y alteraciones de distinto tipo en la inmunidad relacionado por células. Las inmunodeficiencias primarias se caracterizan por: infecciones recurrentes de difícil resolución con elevada morbi-mortalidad, ocasionada por gérmenes habituales como no habituales, con compromiso de diferentes parénquimas y la persistencia de la susceptibilidad. Ante esta situación este grupo de pacientes se beneficiara con una adecuada profilaxis de acuerdo a cada situación clínica planteada, el uso temprano de antibióticos, antifúngicos, antiparasitarios, antivirales, y la indicación periódica de gammaglobulina y de menor peso las vacunas. En las inmunodeficiencias relacionadas a linfocitos T están contraindicadas todas las vacunas a bacterias o virus vivo, en las deficiencias de linfocitos B no esta contraindicada el uso de vacunas contra varicela, sarampión, rubéola o paperas y la respuesta a las mismas pueden ser mucho mas pobre, si se contraindica la vacuna BCG, Sabin. Los pacientes con déficit de complemento

17 Página 17 de 31 se comportan igual que los pacientes asplénicos. En aquellos pacientes con déficit en la función fagocítica esta contraindicada la BCG. La protección optima incluye la adecuada inmunización de los contactos familiares reemplazando la vacuna Sabin por vacuna Salk. Los pacientes con inmunodeficiencia celular tienen contraindicada la vacuna antivaricela. Sin embargo, sí está indicada en las personas con inmunodeficiencia humoral (ej. hipogamaglobulinemia o disgamaglobulinemia). b) Pacientes Hemato Oncológicos Recomendaciones para inmunizar a los pacientes con cáncer

18 Página 18 de 31 * La vacuna antivaricela está indicada en los pacientes con leucemia linfoblástica aguda o tumores sólidos (bajo protocolo) con: - remisión hematológica de por lo menos 12 meses - recuento de linfocitos > 700/mm3 - recuento de plaquetas > /mm3 24 hs antes - sin radioterapia ni quimioterapia de mantenimiento durante una semana antes y una después de la vacunación. Con excepción de la vacuna antigripal inactivada, la cual debe ser administrada anualmente, la vacunación durante la quimioterapia o radioterapia presenta una respuesta subóptima. Los pacientes que recibieron vacuna durante la terapia inmunosupresora o dentro de las 2 semanas previas al comienzo de la terapia deben ser considerados no inmunizados y deberán ser revacunados 3 meses después de discontinuada la terapia. Los pacientes con leucemia en remisión, que hayan terminado la quimioterapia por 3 meses pueden recibir vacunas a virus vivos atenuados. Manejo de contactos en los pacientes con cáncer Sarampión: ante un contacto con sarampión, deben recibir gamaglobulina estándar a 0.5 ml/kg (dosis máxima 15 ml) independientemente del número de dosis previas de vacuna antisarampionosa. Tétanos: en caso herida tetanígena debe recibir gamaglobulina antitetánica independientemente del número de dosis de toxoide anteriormente recibidas. Menores de 10 años: 250 U y mayores de 10 años 500 U de gamaglobulina hiperinmune. Varicela: ante un contacto con varicela se recomienda administrar gammaglobulina hiperinmune contra varicela dentro de las 96 hs del contacto a 1 ml/kg en infusión endovenosa lenta o gammaglobulina de pool 200 mg/kg por vía endovenosa. Existen trabajos, con buenos resultados, de aciclovir 40 a 80 mg /Kg/día por vía oral en 4 tomas diarias, a partir del 7 día del contacto durante 5 a 7 días. Esta última opción es la más utilizada actualmente por efectividad, comodidad para su administración, oportunidad, escasos efectos adversos y costos. Los convivientes de estos pacientes deben estar correctamente vacunados

19 Página 19 de 31 Deben recibir todas las vacunas del calendario nacional de acuerdo a su edad con excepción de la OPV. Sólo pueden recibir vacuna IPV. Para:- Varicela: debe tener el antecedente de enfermedad o vacunación. - Sarampión rubéola parotiditis: dos dosis luego del primer año de vida. - Influenza: una dosis anual (otoño) activada o inactivada. c) Pacientes con transplante de médula ósea. La perdida de anticuerpos protectores en este grupo de pacientes se incrementa luego del trasplante entre 1 a 4 años. Es muy importante reiniciar su esquema de vacunas. La eficacia en la inmunización en este grupo de pacientes dependerá: del tiempo transcurrido desde el trasplante, el grado de aceptación del injerto, inmunizaciones seriadas y la ausencia de enfermedad de injerto versus huésped. En el autotrasplante se podrá comenzar a partir del año de realizado el mismo, el alogénico a partir de los 2 años. Otros grupos de expertos ( Red Red Book 2006 y Plotkin no tienen en cuenta esta diferencia). Luego de recibir el transplante debe comenzar con la revacunación en forma rutinaria independientemente de la fuente proveedora de la célula. La revacunación debe recomenzar a los 12 meses luego del transplante (excepto influenza que puede indicarse a partir de los 6 meses postransplante) Vacunas inactivadas (neumococo, HiB, DPT celular y acelular, dt, Hepatitis B, Hepatitis A.) después de los 12 meses de realizado el trasplante. MMR: luego de los 24 meses de realizado el trasplante, si las condiciones clínicas lo permiten. Varicela: no hay suficientes estudios que avalen el uso de esta vacuna. Bajo protocolo de investigación el uso de la vacuna para los receptores de transplante de celulas hematopoyéticas puede ser considerado luego de 24 meses post transplante en un receptor inmunocompetente. Meningococo: no hay suficientes estudios que avalen el uso de estas vacunas. La conducta con los contactos debe ser igual que el resto de los pacientes inmunocomprometidos. Es conveniente que aquellos individuos que serán dadores del trasplante hematopoyetico sean adecuadamente vacunados antes de realizar la extracción de la medula (stem cell) con el fin de protegerlos y mejorar la memoria inmunológica del receptor.

20 Página 20 de 31 d) Pacientes con transplante de órgano sólido. Todos los pacientes en la etapa de Pretransplante deben tener su esquema de vacunación al día. Esto permitirá una adecuada protección, especialmente en los primeros 6 meses del trasplante. De ser posible, deberíamos medir la respuesta inmunogénica para definir la necesidad de dosis de refuerzo. Se ha reportado en un grupo de pacientes en hemodiálisis, que sólo el 26% tenían títulos protectores para MMR, hepatitis B, difteria y tétanos un mes antes del trasplante. Dentro del esquema habitual se encuentran: - BCG: de recién nacido. - Cuádruple (DPT,Hib): a los y 18 meses de vida. - Antipoliomielítica: a los meses y 6 años. - Triple viral (sarampión, rubéola, paperas): a los 12 meses y 6 años. - Hepatitis B: recién nacido, 2 y 6 meses. - Doble (difteria - tétanos) a los 16 años y luego se debe repetir cada 10 años. - Hepatitis A dos dosis a partir del año de vida. Es conveniente en niños mayores de 6 a 7 años realizar serología previa IgG anti hepatitis A antes de aplicar la vacuna, dado que un porcentaje de ellos ha tenido exposición al virus. Si el paciente, por alguna causa no recibió vacuna BCG y entra en lista de emergencia, o existe alguna posibilidad de ser trasplantado, ésta vacuna deberá ser suspendida. Si el paciente por alguna razón recibió BCG y es trasplantado deberemos plantearnos una profilaxis con drogas antituberculosas. Tener en cuenta que aquellos pacientes que se trasplantarán en forma cercana (en menos de 4 semanas) no deben recibir vacuna OPV, varicela, sarampión, rubéola o paperas por el riesgo que en su estado de inmunodepresión desarrolle una enfermedad relacionada al virus vaccinal. Consideraciones especiales con respectos a algunas vacunas. Hepatitis B: dosis adulto (tres dosis consiguen una conversión del 80%) en ambas situaciones la frecuencia es 0, 1 y 6 meses. La seroconversión disminuye en mayores de 40 años, en desnutridos y cuando

21 Página 21 de 31 aumenta el nivel de creatinina sérica y hay también una relación directa en el grado de respuesta y la suficiencia hepática. Al finalizar el esquema de vacunas será conveniente controlar seroconversión (títulos protectores anticuerpos > 10 mu/ml, en aquellos que no se logró se propone: a) nueva estimulación aumentando el antígeno y cambiando de marca de la vacuna utilizada. Realizar luego medición de títulos. b) modificar la vía de administración utilizando la vía intradérmica (hay distintos esquemas propuestos): 5 mg cada 2 semanas (5 a 6 dosis en total) 5 mg cada 2 semanas (6 meses en total) 5 mg cada semana (10 semanas seguidas) De acuerdo a la urgencia del trasplante se puede indicar la vacunación contra hepatitis B con los siguientes esquemas rápidos: 1, 7 y 21 días. 0, 1, 2 meses y refuerzo al año. Si el paciente esta recibiendo alguna medicación inmunosupresora debemos evitar la aplicación de vacunas a virus vivo o bacteria viva. En su reemplazo se deben indicar vacunas a virus inactivado ejemplo vacuna Salk sola, o combinada con otras vacunas ejemplo vacuna quíntuple (cuádruple-salk) Otras vacunas que deben indicarse y que no se encuentran en el plan de vacunación habitual son: Vacuna antineumococcica. Actualmente contamos con tres tipos de vacuna contra el neumococo: - La heptavalente, vacuna conjugada contra 7 serotipos de neumococo y la decavalente, vacuna conjugada contra 10 serotipos de neumococo, que se aplica a los meses y 18 meses por vía IM. - La 23 valente, vacuna polisacárido, que puede aplicarse a partir de los 2 años en una sola dosis. Se recomienda una segunda dosis entre los 4 a 5 años. Vacuna contra la hepatitis A: En los pacientes que por edad no hubieran recibido esta vacuna se deben aplicar dos dosis según esquema. La dosis depende de la vacuna a utilizar. Es conveniente en niños mayores de 6 a 7 años realizar serología previa IgG anti hepatitis A antes de aplicar la vacuna, dado que un porcentaje de ellos ha tenido exposición al virus. Vacuna contra la varicela: es una vacuna a virus vivo. Se aplica a partir de los 12 meses de edad en una sola dosis por vía subcutánea. Los niños mayores de 13 años deberán recibir dos dosis con un intervalo de 4 a 8 semanas. Es conveniente vacunar por lo menos 3 ó 4 semanas antes del tratamiento inmunosupresor y/o trasplante. De acuerdo a estudios recientes si queremos lograr una adecuada protección deberemos indicar 2 dosis de vacuna antivaricela. Vacuna contra la gripe (Influenza): se aplica anualmente en el otoño (marzo a junio) y puede indicarse a partir de los 6 meses de edad. Forma de aplicación: - 6 a 35 meses: 0.25 ml IM 1 a 2 dosis *

22 Página 22 de meses a 8 años: 0.5 ml IM 1 o 2 dosis * - 9 años ó más: 0.5 ml IM en una sola dosis * Primovacunación: 2 dosis con un intervalo de 4 semanas. Vacuna contra meningococo: Dependerá de las características epidemiológicas del momento, o que el paciente en la cirugía exista la posibilidad que deba ser esplenectomizado. Aquellos pacientes que no hubieran recibido la Vacuna Antihaemophilus: deberán recibir 2 dosis previas al transplante (Plotkin) La vacuna HPV contra cuatro genotipos ( ) puede ser administrada, aunque no hay suficiente experiencia hasta el momento. Postransplante: La inmunización post trasplante es necesaria para proteger a aquellos pacientes que no lograron títulos protectores en el pre-trasplante. Algunas consideraciones que deberemos tener en cuenta antes de plantear las vacunas. a) que halla transcurrido entre 6 a 12 meses del trasplante, b) no evidencia de rechazo de órgano recientemente, c) condición del paciente estable, d) buena funcionalidad del órgano trasplantado, e) que el paciente se encuentre recibiendo bajas dosis de inmunosupresión y bajas dosis de corticoides. Están contraindicadas todas las vacunas a gérmenes vivos, la información disponible sobre el uso de vacunas a virus vivos atenuados en estos pacientes es limitada, algunos centros de transplante tienen experiencia con pacientes que han estado estables por 6 meses y se encuentran recibiendo mínimas dosis de tratamiento inmunosupresor y que no han tenido episodios recientes de rechazo del órgano. Cuando se requiera la aplicación de alguna de ellas será preferible realizarla luego de 6 a 12 meses de realizado el trasplante. Hay que tener en cuenta que a mayor inmunosupresión menor respuesta inmunogénica. Ante la presencia de rechazo de órganos debemos suspender cualquier tipo de estimulación antigénica. Hepatitis B: se debe realizar serología previamente al planteo de la revacunación, con el fin de determinar el nivel de anticuerpos protectores. Pacientes no respondedores (< 10 mui/ml) deberán recibir el doble de la dosis habitual y repetir serología. Una alternativa válida para aquellos pacientes que no responden es la administración de la vacuna por vía intradérmica. Los pacientes respondedores deben ser controlados en el tiempo con nueva serología para determinar la necesidad de revacunación. Vacuna contra neumococo: revacunar a los 3 a 5 años Vacuna contra la gripe: revacunar anualmente con vacuna inactivada. Esta contraindicada la vacuna nasal a virus vivo. Hepatitis A: no hay datos sobre la necesidad de revacunación. Es conveniente la medición de títulos. Algunos pacientes pueden ser esplenectomizados durante la cirugía, en estos casos deben recibir vacuna contra meningococo (A, C, Y, W135) de acuerdo a

23 Página 23 de 31 la edad, al germen prevalente al momento epidemiológico serotipos: A, B, C W135, o C conjugado. Deberá recibir además vacuna anti Hib, vacuna contra neumococo conjugada o polisacarida de acuerdo a la edad del paciente, y vacuna antigripal inactivada. Situaciones de riesgo: Sarampión: ante un contacto con sarampión el niño transplantado deberá recibir dentro de las 72 hs. del mismo gamaglobulina estándar a 0.5 ml/kg IM. Varicela: ante un contacto con varicela se recomienda administrar gamaglobulina hiperinmune contra varicela (Varitec Ò) dentro de las 96 hs del contacto a 1 ml/kg en infusión endovenosa lenta. Existen trabajos, con buenos resultados, de aciclovir 40 a 80 mg /Kg/día por vía oral en 4 tomas diarias, a partir del 7 día del contacto con el caso índice durante 5 a 7 días. Vacunación a los posibles donantes de órganos (donante vivo relacionado Hígado Riñón) deberán cumplir el mismo esquema que los receptores si son susceptibles, o como mínimo vacuna antitetánica y contra hepatitis B. Convivientes con niños trasplantados. Deberán estar adecuadamente vacunados contra: sarampión, varicela, influenza, rubéola, parotiditis, poliomielitis, hepatitis A. Ninguna persona en contacto estrecho con pacientes inmunosuprimidos debe recibir vacuna OPV, en este caso se indicara vacuna IPV. Si por alguna razón recibió OPV deberá evitarse el contacto con el paciente inmunosuprimido por un lapso de 4 a 6 semanas.

24 Página 24 de 31 Vacunas recomendadas en el trasplantado de órgano sólido de acuerdo a su situación inmunológica * Si se requiere su aplicación en la etapa de postrasplante es preferible que haya transcurrido un año del trasplante, que no tenga rechazo del órgano trasplantado y este recibiendo dosis bajas de inmunosupresión. e) Pacientes VIH Los pacientes infectados por el VIH tienen respuestas inmunogénicas dispares y estas están relacionadas al grado de progresión de la enfermedad, y su correspondiente compromiso inmunológico. Es conveniente vacunar a estos niños en etapas tempranas de la enfermedad.

25 Página 25 de 31 Esquema recomendado La vacuna BCG esta contraindicada en los pacientes sintomáticos. En los hijos de madre HIV se debe indicar la BCG apenas nace el niño en áreas de prevalencia de enfermedad elevada, como así también en los pacientes HIV asintomáticos. En aquellos países de baja prevalencia no debería ser indicada. Los pacientes que presenten heridas con riesgo tetanígeno deberán recibir gamaglobulina antitetánica independientemente de las dosis de vacunas recibidas. Lo mismo sucede ante la exposición con un caso de sarampión, con una dosis de 0.5ml/kg de gamaglobulina estándar, y 0.25 ml/kg en los asintomáticos. La vacuna triple viral y otras vacunas que contienen el componente antisarampionoso están contraindicadas en los pacientes HIV con inmunosupresión severa (ver tabla) Recuento de linfocitos T CD4+ según edad y porcentaje del total de linfocitos como criterio de inmunosupresión severa en pacientes HIV infectados Con la vacunas contra rotavirus, no hay hasta el momento datos que avalen su indicación. La vacuna contra HPV de cuatro genotipos no tiene capacidad de desencadenar enfermedad. Es una vacuna segura para ser aplicada por el momento en este grupo de pacientes de sexo femenino. La vacuna antivaricela está indicada en pacientes HIV asintomáticos o sintomáticos sin alteración de la inmunidad (estadio A1, con porcentaje de linfocitos CD4 25%). Deben recibir dos dosis con un intervalo de 3 meses.

26 Página 26 de 31 Actualmente se autoriza la vacuna a niños infectados con HIV con porcentajes de linfocitos CD4+T de 15%--24% (específicamente CDC clase N1, N2, A1, A2, B1, o B2 con recuento de CD4+T>15%) y los adolescentes y adultos con recuentos de CD4+T linfocitos >200 cells/μl en estas circunstancias la vacuna es inmunogénica, efectiva y segura y debe ser considerada también en este grupo (el esquema es de dos dosis separadas por 3 meses entre sí). Los pacientes HIV que reciben dosis regulares de gammaglobulina EV pueden no presentar una buena respuesta a la vacuna antivaricela o triple viral o a cada uno de sus componentes vacunales, debido a la presencia de anticuerpos adquiridos pasivamente. Estos pacientes con terapia de gammaglobulina EV de mantenimiento, ante una exposición a un caso de sarampión, deben recibir una dosis adicional de gammaglobulina EV si pasaron 3 semanas de la última dosis estándar ( mg/kg) Los convivientes con estos pacientes deben recibir la vacuna contra la Influenza en forma anual y aquellos individuos susceptibles vacuna contra hepatitis B, sarampión, rubéola y se deberá considerar la hepatitis A. Queda contraindicada la vacuna Sabin, utilizar en ese caso vacuna Salk. f) Pacientes que reciben corticoides Las personas que reciben tratamiento corticoideo prolongado a altas dosis (2 mg/kg/día o 20 mg/día de prednisona o sus equivalentes durante 14 días) no deben recibir vacunas a virus vivos atenuados por lo menos por 1 mes de suspendido el tratamiento. La corticoideoterapia no es una contraindicación para recibir vacunas a virus vivos atenuados cuando es de: - curso corto (< 2 semanas) - dosis bajas o moderadas - curso largo, pero en días alternos con preparaciones de acción corta - dosis fisiológicas de mantenimiento (terapia suplementaria) - administración en aerosol, tópica (piel, ojos), intraarticular, bursal o inyección en tendón A pesar de que las personas que reciben tratamiento corticoideo a altas dosis en forma diaria o en días alternos por un término menor de 14 días, generalmente pueden recibir vacunas a virus vivos atenuados inmediatamente después de terminado el tratamiento, algunos expertos prefieren diferir la vacunación hasta 2 semanas después de interrumpida la terapia. Si por alguna razón el paciente con alta dosis de corticoides debe recibir vacunas de microorganismos inactivados, por toxoides o vacunas de fracciones subcelulares, pueden ser indicadas, pero debemos tener en cuenta una menor respuesta inmunogénica, que nos obligara a determinar la respuesta serológica postvaccinal y poder definir la necesidad de revacunación.