QUÉ FUNCIONA Y QUÉ NO FUNCIONA EN LA PREVENCIÓN DEL VIH Y LAS ITS

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1 MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD Reduciendo la vulnerabilidad en poblaciones clave QUÉ FUNCIONA Y QUÉ NO FUNCIONA EN LA PREVENCIÓN DEL VIH Y LAS ITS OLIVIA CASTILLO SORIA Jefa de Área de Prevención Plan Nacional sobre el Sida Mayo 2015 SUBDIRECCIÓN GENERAL DE PROMOCIÓN DE LA SALUD Y EPIDEMIOLOGÍA DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA, CALIDAD E INNOVACIÓN. PLAN NACIONAL DEL SIDA

2 ÍNDICE DE CONTENIDOS 2 1. Medidas Preventivas 2. Prevención combinada 3. Estrategias de modificación de conductas 4. Estrategias biomédicas 5. Estrategias de tratamiento 6. Otros factores 7. Clasificación grado de evidencia 8. Seguimiento y evaluación

3 Abanico de estrategias preventivas 3 Antes de la Exposición Momento de la Transmisión Cambio de conductas Barreras cervicales TARV Tratamiento Vacunas Preservativo masculino y femenino Tratamiento infecciones oportunistas PrEP Microbicidas Tratamiento ITS Intercambio de Jeringuillas Circuncisión Cribado embarazada VIH e ITS y TARV PPE Nutrición y autocuidados básicos

4 4 PREVENCIÓN VIH E ITS No funciona

5 5 Por qué un cambio en prevención Referencia No hay medidas mágicas para la prevención de VIH Padian et al 2010 Intervenciones con modestos niveles de eficacia pueden incrementarla si se combinan con otras Las intervenciones biomédicas están influenciadas por factores relacionados con el comportamiento humano por lo que las intervenciones socio-conductuales aumentan su eficacia Las intervenciones biomédicas han sido aplicadas en conjunto con paquetes preventivos, incluyendo diagnóstico de VIH, consejo para la reducción del riesgo, uso de preservativo y PPE En la mayoría de los ensayos controlados sobre prevención siempre notifican una reducción en las conductas sexuales de riesgo y una menor incidencia de VIH que la esperada, incluso si el método no tiene ningún efecto Auerbach and Coates 2000 Padian et al 2010 Grantetal, Karim et al 2010 Padian et al 2010

6 Prevención Combinada Liderazgo y ampliación del esfuerzo en tratamiento y prevención Cambio Comportamiento Estrategias Biomédicas PREVENCIÓN ALTA EFICACIA Tratamiento ARV/VIH ITS Justicia Social Derechos Humanos Implicación de la Comunidad Adaptación Goates and Gable 2008

7 Modificación de Conductas 7 Intervención Acciones Eficacia Promoción de la salud afectivo sexual Preservativo y lubricante Programas de reducción de daños Retraso edad primeras relaciones sexuales Incidencia 39% Reducción del número de parejas concurrentes 1º año EXPLORE 18% final ensayo Información sobre VIH e ITS Trabajo de pares/mediadores/grupal Promoción uso consistente 60%/95%-100 Evidencia Alta 78% transmisión Intercambio de jeringuillas 40% Tratamiento sustitutivo de opiáceos 60% Información efectos drogas recreativas Intervención Pares Grupo 13-33% Acercamiento OR 0,65/RR 0,70 NE

8 Estrategias Biomédicas I 8 Intervención Acciones Eficacia Circuncisión voluntaria Médica en heterosexuales países epidemias generalizadas 58-65% heterosexuales No ITS ni MSM excepto sexo insertivo Diagnóstico precoz VIH Promoción y diversificación 25-65% sexo anal s p Diagnóstico precoz ITS Microbicidas Quimioprofilaxis PrEP* Cribado periodico Abordaje conjunto Inespecíficos ARV HV-2 PROU: 1 Dosis diaria Ypergay: dosis intermitentes Tratamientos curativos Aproximación sindrómica No eficacia 39% - 54% 86% IC: 39,4-98,5

9 9 PROFILAXIS PRE-EXPOSICIÓN: CUESTIONES PARA CONSIDERAR Coste efectividad a largo plazo Efectos adversos y posible aparición de resistencias Adherencia como factor determinante de la eficacia Seguimiento estrecho: prueba VIH; descartar ITS; distintas analíticas; evaluación del riesgo; consejo Compensación de riesgos: <usodel preservativo + > frecuencia de conductas de riesgo = Más transmisión? Autorización por parte de las distintos países El aumento de coste es asumible por los Sistemas Nacionales de Salud? Se derivan recursos de otras actividades de prevención? Coste oportunidad? Fuente de financiación. Recursos disponibles Puede abordarse la PrEP para personas sin infección cuando no se está tratando a todas las que ya se han infectado? Dónde y cómo proporcionar la PrEP? Posibilidad de comercio ilegal?

10 10 Posibles causas de fallo de la ADHERENCIA: Cansancio de un tratamiento crónico Poco oportuno en relaciones sexuales con parejas ocasionales Disminución de la percepción de riesgo Falta de programas específicos que potencien la adherencia Posible aparición de RESISTENCIAS: En los ensayos clínicos realizados (iprex, Partners PrEP, TDF2) fue rara, excepto si había infección al inicio del estudio Mutaciones observadas: K65R (tenofovir) y M184V/I (emtricitabina) Condicionamiento de opciones terapéuticas futuras?

11 Estrategias Biomédicas II 11 Intervención Acciones Eficacia Vacuna VPH Mujeres 90% cancer cervical 77 % otros relacionados 80% l. precancerosas Vacuna HB, HA Vacuna VIH HSH: recomendada 9-26 años Vacunación a MSM no incluidos en calendario vacunal + VHA Preventiva/curativa Varita mágica Recombinante citomegalovirus 77% otros relacionados 90% verrugas genitales 95% 100? 30-35% Conductas riesgo 25-30% 50% animales

12 Tratamiento 12 Intervención Acciones Eficacia Quimioprofilaxis PPE ARV Inicio antes de 72h 28 días Inicio precoz tratamiento según recomendaciones Modelo animales Neonatos/ PPE 96% ARV embarazada Inicio tratamiento inmediato 98-99% ARV parejas serodiscordantes ITS Caso índice 80% - 98% 70% prácticas riesgo Tratamiento Precoz (HB/BC) Sindrómico 38-40% VIH? Coinfecciones HC HB Tb 90% curación HC sofosbuvir + (simeprevir/ledipasvir Protocolos notificación pareja Identificación contactos casos índice VIH e ITS Voluntario y anónimo NE Biológicamente pausible

13 Otros factores: Justicia social Derechos 13 Estructurales Políticas/Liderazgo Legislación Estrategias Desigualdad social Participación comunitaria Derechos Estigma Discriminación Desigualdad social Acceso a servicios Participación comunitaria Fondos

14 14 PREVENCIÓN VIH E ITS Clasificación intervenciones preventivas Grado de evidencia (HASTE 1 4) I Intervención Uso preservativo Tratamiento ARV prevención Plausibilidad Biológica/ Salud Pública Plausibilidad biológica. Barrera. No riesgos apreciables. Uso con lubricante compatible Plausibilidad biológica. Disminuye la replicación VIH. Reduce la transmisión Grado Fuerte Grado 1 Fuerte Grado 1 Intervención de pares Plausibilidad salud pública. Aceptabilidad. Mejora el entorno prevención Fuerte Grado 1 Diagnostico y consejo voluntario PEP Plausibilidad biológica. Influencia en el cambio de conductas. Posibilita el acceso al tratamiento Alta plausibilidad biológica. Baja demanda, difusión y disponibilidad Probable Grado 2b Probable Grado 2b

15 15 PREVENCIÓN VIH E ITS Clasificación intervenciones preventivas Grado de evidencia (HASTE 1 4) I Intervención PrEP Vacunación HA y HB Plausibilidad Biológica/ Salud Pública Plausibilidad biológica. Entorno utilización controlado. Cuestiones abiertas a largo plazo: sostenibilidad, adherencia, resistencias Plausibilidad biológica. Alta eficacia, largo plazo. Grado Posible Grado 2b Fuerte Grado 1 Vacunación VPH en HSH Eficacia vacuna Pendiente Grado 2c Cribado regular ITS Plausibilidad biológica. Incidencia ITS Probable Grado 2a Notificación voluntaria y anónima pareja Plausibilidad salud pública. Incicencia VIH y otras ITS Posible Grado 2b

16 Monitorización y evaluación Elegir métodos flexibles y adaptables 2. Combinar metodología 3. Uso de intervenciones basadas en la evidencia 4. Introducir criterios de mejora aseguramiento y mejora de la calidad en los proyectos de prevención (QA/QI) 5. Incluir evaluación en las estrategias con la definición de indicadores de estructura, proceso y resultados 6. Desarrollar estudios de incidencia y mejores modelizaciones

17 17 PREVENCIÓN VIH E ITS Futuro

18 18 PREVENCIÓN VIH E ITS Futuro

19 Seguimiento y evaluación Elegir métodos flexibles y adaptables 2. Combinar metodología 3. Uso de intervenciones basadas en la evidencia 4. Introducir criterios de mejora aseguramiento y mejora de la calidad en los proyectos de prevención (QA/QI) 5. Incluir evaluación en las estrategias con la definición de indicadores de estructura, proceso y resultados 6. Desarrollar estudios de incidencia y mejores modelizaciones

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