UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES CARRERA DE ODONTOLOGÍA

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1 UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES TEMA: FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE ODONTOLOGÍA TESIS PREVIO A LA OBTENCION DEL TITULO DE ODONTOLOGO Levantamiento Epidemiológico Retrospectivo y Estudio Diagnóstico- Clínico de Papiloma Bucal, en pacientes registrados en el Hospital de SOLCA Ambato en el periodo Enero 2006 Diciembre AUTORA: ASESORES: Maite Alejandra Cáceres Martínez Dr. C. Fernando De Jesús Castro Sánchez Dra. Mary Villacreses AMBATO- ECUADOR

2 DEDICATORIA Los sentimientos son muchos y la dedicatoria extensa, la recopilación de mis años de estudio los culmino con en esta tesis por lo que quiero dedicarla en especial a mi abuelito Cristóbal, que, aunque no esté junto a mi compartiendo este triunfo, lo tengo presente en cada uno de mis pensamientos, con sus constantes concejos acompañados de abrazos y sonrisas, en los que motivaba mi vocación añorando juntos la culminación de este arduo camino. A mis padres, Roberto por inculcarme a amar la Odontología y superar los obstáculos y Fátima por sembrar en mi la responsabilidad, la exigencia de ser cada día mejor, y por caminar juntas en estos 5 años. A mi hermana Priscila por su confianza y amor incondicional. A mis abuelitos Lolita, Marujita y Vicente, por poner en mi, sus anhelos de ser una gran profesional. A mis tías y tíos Bolívar, Judith, Lucia, Irene, Cristian, Julio e Iván, por ser un apoyo y una parte indispensable en mi vida. Maite 2

3 AGRADECIMIENTO Cuando comencé a escribir los agradecimientos pensé que por descuido podía dejar a alguien importante fuera de la mención, por eso desde ya pido las disculpas correspondientes en caso de que suceda. Antes que a todos quiero agradecer a Dios por permitirme existir, ser un instrumento en sus manos, darme las fuerzas necesarias en los momentos en que más las necesité y bendecirme con la posibilidad de caminar a su lado durante toda mi vida. También quiero agradecer a mis maestros que a lo largo de estos 5 años de estudio transmitieron sin egoísmo, todos sus conocimientos y experiencias para fortalecer mi crecimiento profesional y personal. Quiero darles las gracias a mi asesor Dr. C. Fernando de Jesús Castro por magnifica enseñanza en el desarrollo de la investigación y a mi tutora Dra. Mary Villacreses por su ayuda y colaboración como gran profesional de la Odontología. No puedo dejar de agradecer a el Dr. Roberto Cáceres, que a mas de ser mi padre fue mi maestro, quien no permitió que su amor de padre forje en mi el facilismo, ni la mediocridad, gracias papi. Quiero agradecer además al Hospital SOLCA Ambato por abrirme las puertas de la institución para hacer factible este trabajo de investigación. Maite 3

4 CERTIFICACIÓN DE LOS ASESORES Dr. C. Fernando De Jesús Castro Sánchez y la Dra. Mary Villacreses, en calidad de Asesores de Tesis asignados por disposición de la Cancillería de la UNIANDES. CERTIFICAN: Que la Srta. Maite Alejandra Cáceres Martínez, alumna de la Carrera de Odontología, ha concluido con el trabajo de Tesis con el tema: LEVANTAMIENTO EPIDEMIOLÓGICO RETROSPECTIVO Y ESTUDIO DIAGNOSTICO-CLÍNICO DE PAPILOMA BUCAL, EN PACIENTES REGISTRADOS EN EL HOSPITAL DE SOLCA AMBATO EN EL PERIODO ENERO 2006 DICIEMBRE La mencionada Tesis ha sido revisada en todas sus páginas, por tanto autorizamos la presentación para los fines legales pertinentes, ya que es original y cumple con los requisitos de fondo y forma exigidos por la Universidad. Dra. Mary Villacreses Asesor Dr. C. Fernando de Jesús Sánchez Asesor 4 Ambato 2011

5 DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE TESIS Quien suscribe Señorita Maite Alejandra Cáceres Martínez, hace constar que la autora del trabajo de Tesis de Grado, Titulado: Levantamiento Epidemiológico Retrospectivo y Estudio Diagnostico-Clínico de Papiloma Bucal, en pacientes registrados en el Hospital de SOLCA Ambato en el periodo Enero 2006 Diciembre 2010, constituye una elaboración personal realizada únicamente con la dirección de los Asesores de Tesis. Srta. Maite Alejandra Cáceres Martínez C.C Ambato

6 ÍNDICE GENERAL Contenido Página PORTADA I DEDICATORIA II AGRADECIMIENTO.....III CERTIFICACION DE LOS ASESORES IV DECLARACION DE AUTORIA DE TESIS.....V INDICE GENERAL......VI RESUMEN EJECUTIVO.. X ABSTRACT.. XI INTRODUCCIÒN XII CAPITULO I EL PROBLEMA PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA FORMULACIÓN DEL PROBLEMA DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA Objeto de estudio: Campo de acción OBJETIVOS Objetivo General Objetivos específicos JUSTIFICACIÓN CAPITULO II MARCO TEORICO ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS Tema: Estudio Clínico Patológico Retrospectivo de Papiloma de la Mucosa Bucal en una población venezolana Tema: Determinación del VPH en cavidad oral, por técnica del hisopo

7 Prevalencia de la infección por virus papiloma humano en la cavidad bucal en pacientes pediátricos Papilomas orales: un análisis clínico en pacientes que acuden a la Clínica Odontológica Univalle - La Paz Virus del papiloma humano y lesiones papulosas de esófago FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA PATOLOGÍA BUCAL: Generalidades Definición Métodos Diagnósticos Virus: Generalidades Efectos de la infección viral en las células Virus oncogénicos son: Virus del Papiloma Humano Características Básicas Patogenia y Patología Biología molecular del VPH Biología de la infección por VPH HPV Bucal Introducción Generalidades Identificación del HPV Bucal Incidencia y Prevalencia Fases de la infección Tratamiento y pronóstico Prevención SISTEMA DE REGISTRO LEVANTAMIENTO EPIDEMIOLÓGICO RETROSPECTIVO ESTUDIO DIAGNÓSTICO-CLÍNICO IDEA A DEFENDER Y VARIABLES CAPITULO III MARCO METODOLÓGICO MODALIDAD DE LA INVESTIGACIÓN

8 Cualitativa Cuantitativa TIPOS DE INVESTIGACIÓN Bibliográfica Campo POBLACIÓN Y MUESTRA Población Muestra Tipo de muestra MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN Métodos Teóricos Método de análisis y síntesis Método Inductivo-Deductivo Método de análisis histórico y lógico Método Genético Método de lo Abstracto a lo concreto Métodos y Técnicas Empíricas Observación Encuesta Entrevista Estudio de fuentes Documentales Instrumentos de la investigación Recolección de la información INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS Análisis de fuentes documentales en el Hospital SOLCA Ambato, en el periodo Enero Diciembre 2010 con diagnóstico de Papiloma Bucal Análisis de Historias Clínicas de pacientes registrados en el Hospital SOLCA Ambato, en el periodo Enero 2006-Diciembre 2010 con diagnóstico de Papiloma Bucal Encuestas realizadas a los pacientes registrados con Historias Clínicas en el Hospital SOLCA Ambato, en el periodo Enero 2006-Diciembre COMPROBACIÓN DE LA IDEA A DEFENDER CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

9 Conclusiones Recomendaciones CAPITULO IV MARCO PROPOSITIVO TITULO: SISTEMA DE MEDIDAS DE PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL PAPILOMA BUCAL PARA EVITAR CONTAGIOS, EDUCAR A LA SOCIEDAD Y PREVENIR LA MORBI-MORTALIDAD DESARROLLO DE LA PROPUESTA Objetivos Sistema de medidas de prevención del papiloma bucal Sistema de medidas de diagnóstico del papiloma bucal Sistema de medidas de tratamiento del papiloma bucal CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Conclusiones Recomendaciones BIBLIOGRAFÍA LINKOGRAFÍA ANEXOS

10 RESUMEN EJECUTIVO El Papiloma Bucal es un virus ADN, producido por el virus del papiloma humano, que produce proliferación cutánea o mucosa de epitelio escamoso estratificado constituyendo una de las lesiones más frecuente del aparato estomatognático. Por tal motivo, la presente investigación tuvo como objetivo evaluar la incidencia, causas y factores de riesgo, de la patología por medio de un estudio clínico con levantamiento epidemiológico retrospectivo en el Hospital SOLCA Ambato, en el periodo Enero 2006 Diciembre A través de las historias clínicas de pacientes atendidos con diagnóstico clínico presuntivo de papiloma bucal, se les realizó el estudio histopatológico para confirmar el diagnóstico definitivo de la lesión. De los 51 pacientes encontrados con diagnóstico definitivo de papiloma bucal, se obtuvo una incidencia de 13 casos por año, el sexo femenino (63%) es el más afectado, la localización más frecuente fue encíadentro de la cavidad bucal y el esófago como otra localización frecuente de la patología representando las dos localizaciones anatómicas una frecuencia de aparición del 29%,la edad más frecuente entre las personas encuestadas fue la edad adulta, que corresponde al 47% y la causa principal es de origen desconocido por parte del portador de la enfermedad atribuyéndose el 47%. El papiloma bucal es una lesión infrecuente, pero no por esto deja de ser importante ya que es un potencial patógeno para el desarrollo del cáncer bucal. El propósito del siguiente estudio es dar a conocer la importancia de la prevención, diagnóstico, plan de tratamiento y manejo odontológico interdisciplinario de estas lesiones en base a una consulta bibliográfica actualizada. Palabras Claves: Papiloma, VPH, Mucosa Bucal, Estudio Retrospectivo, Estudio Diagnostico- Clínico, Papiloma de mucosa Bucal. 10

11 ABSTRACT Oral Papilloma Virus is produced by the human papillomavirus, which causes cutaneous or mucosal proliferation of stratified squamous epithelium forming, as one of the most common injuries of the stomatognathic apparatus. Therefore, this research was focuses to assess the incidence, causes and risk factors of the disease, through a clinical study with retrospective epidemiological survey at SOLCA Hospital in Ambato (January December 2010). Through the medical records of patients admitted with presumptive clinical diagnosis of oral papilloma, were histopathologic study was performed to confirm the definitive diagnosis of condition. Of the 51 patients found with a definitive diagnosis of oral papilloma, we obtained an incidence of 13 cases per year, being among women (63%) the most affected. Also, the most frequent location was gum and esophagus as another common site of pathology representing with a frequency of 29%; the most frequent age was among adult, who corresponds 47%; and the main cause is unexplained by the bearer of disease attributable to 47%. The oral papilloma is an uncommon condition, but it is very important because it is a potential pathogen for the development of oral cancer. The purpose of this research is to publicize the importance of prevention, diagnosis and treatment plan, and valid medical procedure according to dental community. Keywords: Papillomavirus, HPV, oral mucosa, Retrospective Study, Study-Clinical Diagnostics, Clinico-Pathological Study. 11

12 INTRODUCCIÓN El entendimiento del proceso de la enfermedad en general es de gran importancia para el diagnóstico temprano y el manejo exitoso de las patologías, tanto benignas como malignas en el hombre. Diversos virus pueden infectar la mucosa bucal, cada uno en la capacidad de producir un cuadro clínico patológico exclusivamente distinto. El papiloma es una de las lesiones epiteliales más frecuente en la cavidad bucal. (Syrjanen.K,1984), y en la actualidad se acepta que es producido por el virus del papiloma humano (VPH),el cual fue aislado en animales(cheville, 1964)y su presencia en lesiones humanas han sido ampliamente demostradas. La infección por el VPH en mucosa bucal, fue por primera vez demostrada en animales hace más de cincuenta años.( Chang.F,1991). Este virus se transmite por contacto directo, y la mayoría de las lesiones de la cavidad bucal se deben a contacto directo por autoinoculación y por relaciones orogenitales, esto da origen a que el crecimiento del VPH pueda ser en piel y en mucosas (cara, resto del cuerpo y cavidad bucal) (Perrone,1988). El Virus Papiloma Humano (VPH) pertenece a un grupo de virus de ADN, de doble cadena helicoidal protegido por la cápside que contiene las proteínas de superficie facilitando la fijación del virus a células susceptibles.(jawetz.w, 1992). Este virus induce a la formación de lesiones hiperplasicas, papilomatosas y verrugosas en piel y mucosas de animales. Iguales resultados ha sido reportados en distintas partes del cuerpo humano 12

13 incluyendo el tracto anogenital, uretra, piel, mucosa traqueobronquial, cavidad nasal, senos paranasales, cavidad bucal, esófago y conjuntiva. Se ha aislado de una gran variedad de lesiones benignas, premalignas y malignas de la boca entre las cuales tenemos Papiloma, Condiloma Acuminado,Verruga Vulgar, Hiperplasia Epitelial Multifocal, Hiperplasia Papilomatosa, Hiperplasia Fibrosa, Carcinomas Espinocelulares, Liquen Plano y Leucoplasia. Su presencia ha sido demostrada por técnicas de Histopatología, ultraestructura; técnica de Biología Molecular (Hibridación Molecular, Inmunohistoquímica y Reacción en Cadena de la Polimerasa )(Scully, 1988). En la actualidad se han identificado más de 95 tipos diferentes de VPH,los cuales muestran un potencial oncogénico variable de malignidad (12-13). Así el tipo 6 y 11 es común en infecciones genitales tipo condiloma acuminado y en papilomas respiratorios. Los tipos 16,18,31,33,35,45 y 56 se aíslan de lesiones anogenitales y bucales malignas y el tipo 5 y 8 están asociados a cáncer en la piel en pacientes que presentan displasia verruciforme hereditaria. Los papilomavirus son clasificados de acuerdo al hospedero y a la relación de sus ácidos nucleicos. Los virus aislados de la misma especie son subclasificados en tipos de acuerdo a la homología de su secuencia de ácido nucleicos. Cualquier virus aislado que tenga una secuencia de homologación menor del 50% con los ya existente, es designado como un nuevo tipo y se le asigna el numero de acuerdo al orden de descubrimiento, si la homología es mayor al 50% es considerado como un subtipo pero si la homología alcanza el 100% con solo unas pocas diferencias en la secuencia de nucleótidos son considerados como variante del mismo tipo de virus. Las partículas virales del VPH son idénticas en apariencias tanto en animales como en 13

14 humanos, y consiste en un núcleo central de ADN encerrado dentro de una cápside de proteína viral al ser observado al microscopio electrónico. La reproducción viral ocurre cuando el virus penetra a la célula viva, y al encontrarse en el medio intracelular pierde su cápside y el genoma entra en el núcleo y gana la capacidad para codificar la estructura celular y sintetizar proteínas las cuales darán origen a cápside, ácidos nucleicos y las enzimas necesarias para producir nuevos virus, los cuales quedan libres para infectar nuevas células y cuando no ocurre la muerte celular posiblemente darán lugar a una infección crónica (Da Costa.JJ, 1994). En los últimos años se ha observado un incremento en la incidencia de enfermedad producida por el VPH, los cuales posiblemente sean debido a cambios en los hábitos sexuales y a la promiscuidad existente en la población en las dos últimas década.otra forma de contagio a nivel bucal se presenta a través de la esterilización inadecuada de instrumentos médicos-quirúrgicos durante la exploración endoscópica y bucales, aunque la infección también puede ocurrir durante el parto o por contaminación transplacentaria (Balsdon. MJ, 1995). El riesgo de contagio aumenta en homosexuales, bisexuales, fumadores crónicos, personas promiscuas, drogadictos, pacientes inmunosuprimidos y en aquellos pacientes que ingieren anticonceptivos orales, progesterona y/o esteroides. El período de incubación es de tres a seis meses, comenzando inmediatamente después del contacto sexual inicial con una persona infectada; sin embargo, cuando el VPH es trasmitido de una persona a otra, el virus infecta las capas superiores de la piel y puede permanecer inactivo o latente por meses o años antes de aparecer una verruga o cualquier otro signo de infección. 14

15 La propagación de la infección puede ser, horizontal por medio de la transmisión sexual, también ocurre a través del humo que se genera durante las electrocoagulaciones del cuello uterino, la cual puede desplazar las partículas virales que pueden contaminar las fosas nasales y senos paranasales del médico tratante. Vertical, es la de tipo no sexual y ocurre a través de la infección intrauterina del feto. La característica clínica de la mayoría de los papilomas bucales es que son pequeños y no superan el centímetro aunque a veces pueden encontrarse lesiones más grandes. Clínicamente poseen una superficie rugosa cuyo color varia del rosado al blanquecino dependiendo del grado de queratinización de la mucosa puede ser sésil o pedunculado, presentándose a cualquier edad entre la tercera y la quinta década de la vida. Estudios de incidencia por edad en nuestro país han demostrado un ascenso a partir de los 25 años, una disminución hasta los 34 años, cuando se estabiliza para descender nuevamente después de los 50 años. Puede aparecer en cualquier parte de la cavidad bucal siendo la más común la cara interna del labio, paladar duro y blando, úvula y borde lateral de lengua. (Jiménez C., 2007). Una investigación hecha por el Dr. No-Hee Park muestra que la boca es, en el plano celular, de estructura muy semejante a la vagina y el cuello del útero. Ambos órganos tienen el mismo tipo de células epiteliales que son el objetivo de VPH-16 y VPH-18. La mayor parte de los cánceres bucales son cánceres de células epiteliales, sobre todo carcinomas de células escamosas, situación no distinta a los cánceres que afectan el cuello uterino. El primer paso en la comprensión de las similitudes de estos tejidos y la enfermedad que los afecta, derivó en investigaciones que pudieron relacionar los cánceres orales con el virus papiloma humano. El estudio del Dr. Park 15

16 también mostró que consumir tabaco e ingerir alcohol promovieron la invasión por VPH. Las bebidas alcohólicas contienen el alcohol etanol, y se sabe que éste inhibe la producción de la proteína p53. Otros investigadores comprobaron que carcinógenos presentes en el tabaco dañan el DNA celular, evento precursor del cáncer. Combinar el tabaco y alcohol con VPH y las células epiteliales presentes en la boca puede generar la fórmula para producir un cáncer oral. Un estudio reciente llevado a cabo en el centro oncológico del hospital Johns Hopkins auspició la premisa de que el VPH se relaciona con ciertos tipos de cáncer oral. La Dra. Maura Gillison encabezó una investigación que analizó a 253 personas diagnosticadas con cánceres de la cabeza y el cuello. El 25% de los casos, tejido obtenido de los tumores fue positivo al virus papiloma humano. Noventa por ciento de los tejidos positivos a VPH exhibieron la presencia de VPH-16. Esta información ayuda a confirmar un nexo firme entre VPH y el cáncer de la boca; los estudios en cuestión también generaron más información relevante. Dado que el tabaquismo es el agente causal principal de los cánceres de la boca, las investigaciones acerca del nexo entre VPH y los cánceres orales aportan claves en cuanto al origen del cáncer en los pacientes diagnosticados que no fuman (25%). (The Oral Cancer Foundation, El Capítulo I de la presente investigación hace referencia al problema actual al que está sujeta la población al adquirir este tipo de virus, y desarrollo en la Cavidad Bucal; en el Capítulo II la investigación se fundamenta científicamente, buscando bases tanto bibliográficas como 16

17 linkográficas para sustentar mediante la evidencia como procede el desarrollo natural de la enfermedad en el hospedadero. El Capítulo III, correspondiente al Marco Metodológico presenta la modalidad, tipos y métodos de investigación a desarrollarse; a mas de la aplicación de los instrumentos de investigación por medio de los cuales se obtienen los resultados expuestos con su respectivo análisis e interpretación. El Capítulo IV desarrolla la esencia de la investigación la cual se enfoca en desarrollar una propuesta de un Plan de Medidas de Prevención, Diagnóstico y Tratamiento para evitar contagios, educar a la sociedad y prevenir la morbi-mortalidad a causa del Papiloma Bucal, puesto que es importante poner en conocimiento de la población que este virus desarrollado en la Cavidad Bucal presenta un alto potencial cancerígeno, que puede ser prevenible detectando a tiempo las posibles causas y factores de riesgo que conllevan a la aparición del HPV Bucal. La evaluación de la incidencia, causas y factores de riesgo, del Papiloma Bucal en pacientes registrados en el Hospital SOLCA Ambato en el período Enero 2006 Diciembre 2010,pretende dar a conocer índices poblacionales, los cuales van a permitir aportar a la comunidad odontológica datos sobre el desarrollo natural de la enfermedad pudiendo determinar o redefinir varios conceptos utilizados en la práctica diaria, pero que han sido subvalorados por estudiantes y profesionales. La presente investigación ofrece la elaboración de un registro de incidencia y prevalencia del HPV Bucal de pacientes registrados en el Hospital de SOLCA Ambato, además de dar a conocer que este tipo de patología puede afectar no solo a órganos genitales, sino también a la cavidad 17

18 bucal, produciendo en muchas ocasiones asociaciones con diversas patologías que potencializan la aparición de un Cáncer Bucal. 18

19 CAPITULO I EL PROBLEMA 1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Los virus del papiloma humano o papilomavirus forman parte de la familia de los papovavirus, son virus que poseen una sola molécula de DNA de doble cadena, protegida por la cápside que contiene las proteínas de superficie facilitando la fijación del virus a células susceptibles; mide aproximadamente 50 nm de diámetro. (Carr J, Gyorfi T. 2000) La vía de transmisión del virus del papiloma humano es diversa: puede ocurrir por vía perinatal, por infección transplacentaria, por líquido amniótico, por sangre, por contacto sexual, por autoinoculación; algunos autores sugieren una posible transmisión por saliva. Suele adquirirse en etapas tempranas de la vida; se ha demostrado la presencia de este virus en 6 % de la población infantil, 13 % en adolescentes y 23 %en adultos. El virus del papiloma humano se caracteriza por ser epiteliotrópico, es decir, tiene afinidad por los epitelios. Las superficies epiteliales son todas las zonas cubiertas por piel, mucosa o ambas 1. (RevMedInstMex Seguro Soc 2006). 1 Como la boca, faringe, lengua, amígdalas, vagina, pene y ano. 19

20 Los diferentes tipos de VPH no sólo se diferencian por la morfología de las lesiones que producen, sino también por su posible potencial oncogénico. Es por ello que se los ha clasificado en tres grupos de acuerdo a estas características y al tipo de lesión que producen. Varios autores los agrupan en los de mayor riesgo VPH tipos 16 y 18, los de riesgo intermedio VPH tipos 31, 33, 35, 39, 45, 51 y 52 y los de menor riesgo los tipos 6, 11, 42 y otros. El papel que juegan determinados tipos de dichos virus en la oncogénesis está bien establecido en las lesiones genitales, no así en otras localizaciones, como la cavidad bucal. Es por ello que surge el interés por identificar en lesiones bucales malignas cual o cuales de estos tipos de virus son los más frecuentemente implicados. (Rosende, Virginia C. - Zibelman de Gorodner, Ofelia - Vallejos, Arnaldo R. - Lucero, Horacio. 2005) En un estudio llevado a cabo en la India se encontró que el 70 % de los pacientes evaluados presentaban infección por VPH de alto riesgo tipo 16 y 18, llegando a la conclusión que este virus juega un papel importante en la oncogénesis oral. (D Costa J; Saranath,D; Dedhia, P; Sanghvi, V; Metha, A.R. 1998). Investigaciones epidemiológicas recientes han postulado la posibilidad de una conexión entre la infección viral por VPH y la existencia del carcinoma de células escamosas de la cavidad bucal. ( Andrews E, Seaman WT, Webster-Cyriaque J.2009) 20

21 En los últimos años se ha observado un incremento en la incidencia de enfermedad producida por el VPH, los cuales posiblemente sean debido a cambios en los hábitos sexuales y a la promiscuidad existente en la población en las dos últimas décadas. El virus papiloma humano constituye uno de los grupos virales más frecuentes en el mundo y Ecuador, que afectan hoy en día a la piel y zonas mucosas del cuerpo, sin embargo su aparición en la Cavidad Bucal no ha podido ser debidamente registrada, estudiada y tratada, en el conjunto de la población registrada en el Hospital de SOLCA en el periodo Enero 2006 Diciembre Formulación del Problema. Cómo contribuir a la disminución de la prevalencia e incidencia del Papiloma de la Cavidad Bucal, en el conjunto de la población registrada en el Hospital SOLCA Ambato en el periodo Enero 2006 Diciembre 2010? 1.1. DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA. La presente investigación se desarrolló en el Hospital SOLCA Ambato, provincia de Tungurahua como un Levantamiento Epidemiológico Retrospectivo apoyado en un Estudio Diagnóstico-Clínico de Papiloma Bucal, en pacientes registrados en el periodo Enero 2006 Diciembre

22 Lugar: Hospital SOLCA Ambato, provincia de Tungurahua. Área de Patología. Tiempo: Enero 2006 Diciembre Objeto de estudio: Epidemiología restrospectiva en Patología Bucal Campo de acción:estudio diagnóstico-clínico del Papiloma Bucal en pacientes registrados en el Hospital SOLCA Ambato OBJETIVOS Objetivo General. Evaluar la incidencia, causas y factores de riesgo, del Papiloma Bucal por medio de un estudio clínico con levantamiento epidemiológico retrospectivo en el Hospital SOLCA Ambato en el periodo Enero 2006 Diciembre 2010, para evitar contagios, educar a la sociedad y prevenir la morbi-mortalidad Objetivos específicos. Determinar las alternativas teóricas necesarias para el desarrollo de estudios diagnóstico-clínicos del Papiloma Bucal. 22

23 Elaborar un registro integral retrospectivo epidemiológico sobre la prevalencia e incidencia del HPV Bucal de pacientes que acudieron al Hospital SOLCA Ambato en el periodo Enero 2006 Diciembre Diagnosticar las causas y factores de riesgo que contribuyen a la incidencia de aparición del Papiloma Bucal y los riesgos que potencialicen un cáncer oral. Elaborar un sistema de medidas de prevención, diagnóstico y tratamiento del Papiloma bucal para los pacientes registrados en el Hospital SOLCA Ambato, en el período Enero 2006 Diciembre JUSTIFICACIÓN. El Hospital de la Sociedad de Lucha Contra el Cáncer SOLCA, es una Institución de derecho privado con finalidad de servicio público, creada con el propósito de efectuar la Campaña Nacional Contra el Cáncer en la República del Ecuador. Los objetivos de SOLCA se cumplen mediante una campaña orientada a planes de enseñanza e investigación cancerológica a fin de alcanzar sus metas de: Prevención, Diagnóstico, Tratamiento y Paliación de las enfermedades neoplásicas. El estudio retrospectivo a la que ha sido sometida esta Patología bucal presente en los pacientes atendidos en el Hospital SOLCA Ambato, demuestra que no es imposible la aparición de este tipo de patología, es por esto que el presente estudio trata de 23

24 establecer un Plan Piloto para poder evitar la prevalencia de esta enfermedad y si es posible erradicarla de nuestra sociedad, puesto que en el futuro, esto se podría convertir en una más de las causas de morbimortalidad por Cáncer Oral. Esta investigación muestra gran viabilidad, puesto que tanto los recursos humanos como materiales son los adecuados y todos se encontraron correctamente ubicados en un plan de tiempo que permitió desarrollar la investigación con objetivos precisos. El talento humano que colaboró a más del investigador, son todas las personas que trabajan en el área de Patología en el Hospital SOLCA Ambato, que, facilitó la información necesaria para poder realizar el levantamiento epidemiológico respectivo; además de los pacientes seleccionados de los cueles se obtuvo toda la apertura posible. Para los recursos materiales la investigadora asumió todas las necesidades materiales que la presente investigación necesitó para su mejor desarrollo y elaboración. El factor tiempo, indispensable en toda investigación será manejado por medio de un cronograma de actividades que fue rigurosamente acatado para poder cumplir todos los objetivos propuestos. La presente investigación a más de un aporte teórico y práctico para la comunidad y los estudiantes de Odontología, busca y pretende dar a conocer como poder enfrentar lesiones de las que no se hablan dentro del medio patológico como usuales o frecuentes, además de saber cómo poder tratar a este tipo de pacientes para no potencializar un cáncer oral. 24

25 CAPITULO II MARCO TEORICO 2.1. ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS El presenta trabajo de investigación fue realizado en el Hospital SOLCA Ambato, con la finalidad de explorar archivos que se encontraban proporcionando datos pasivos, puesto que no se los había recolectado para poder realizar un levantamiento epidemiológico retrospectivo que es lo que busca el siguiente estudio. Cabe recalcar que no existen estudios investigativos sobre el virus del Papiloma Bucal en el Hospital SOLCA Ambato, siendo esta una casa de salud que acoge a la mayoría de pacientes que refieren esta patología, por lo que el presente estudio es original y necesario. El estudio diagnóstico-clínico realizado en los pacientes sometidos a esta investigación facilitó los datos que posteriormente permitirán alcanzar los objetivos específicos planteados. A nivel latinoamericano se ha podido encontrar datos en trabajos investigativos similares pero con la diferencia que no han sido realizados en Ecuador, la metodología utilizada así como el grupo poblacional estudiado son diferentes. Entre las investigaciones más relevantes se mencionan las siguientes: 25

26 Tema: Estudio Clínico Patológico Retrospectivo de Papiloma de la Mucosa Bucal en una población venezolana Autor:Jiménez Cecilia ypérez Celenia Año: 2001 Lugar: Servicio de Clínica Estomatológica de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela Periodo de Investigación: Julio de 1988 hasta Julio de Conclusiones El papiloma es una lesión relativamente frecuente en la población que acude al servicio de Clínica Estomatológica de la Facultad de Odontología de la UCV, entre Julio 1988 y Julio 1998 con mayor incidencia en el sexo femenino, entre la tercera y quinta década de la vida. Knapp,1971; Premoli y Christensen, 1985, lo describen como una entidad que aparece frecuentemente en la cavidad bucal. La frecuencia encontrada en el presente estudio, fue de 57 casos en una revisión retrospectiva de 10 años, en donde se revisaron 250 historias, lo cual equivale a un 24,8% de frecuencia. Lo que demuestra una alta frecuencia, al compárala con otros estudios reportados en el país como los de Lamura y Premoli, 1989, en un lapso de revisión de 20 años, con 147 lesiones con una incidencia de 2,1%. 26

27 En relación a los grupos de edad de los pacientes, este estudio arroja, que la mayor frecuencia se encuentra entre la tercera y quinta década de la vida, lo cual coincide con estudios previos realizados por los resultados de Greer y Goldman, 1974, y de Premoli y Christensen, 1985, donde refieren que la edad promedio es de 38 años con una mayor incidencia entre los 30 y 50 años. En cuanto a la localización de la lesión se encontró, que el sitio de mayor prevalencia es la lengua, seguido por la cara interna del labio inferior y el paladar duro, en concordancia con autores como: Greer y Goldman, 1974, y Abbey y Col., 1980, los cuales encontraron que el lugar de mayor aparición de la lesión era en lengua, paladar y labios y en Venezuela, con estudios previos realizados por Lamura y Premoli, 1989 y Jiménez 1998, quienes reportan que el sitio de mayor frecuencia es la lengua, seguido del labio, paladar y de la encía. Clínicamente la lesión puede ser confundida con el fibroma en un 36,8 % de los casos estudiados. Ninguna de las lesiones estudiadas estaban relacionadas con traumas o infecciones anteriores Tema: Determinación del VPH en cavidad oral, por técnica del hisopo. Autores: Gaby Ruiz, Pedro Ojeda, Loretta Di Giampietro Año:

28 Lugar: Hospital oncológico Padre Machado, servicio de cirugía Hospital Ricardo Baquero González. Caracas, Venezuela Conclusiones En relación con la edad y sexo, en el presente estudio el 58 % eran de sexo femenino, esto se correlaciona con la literatura mundial que está alrededor de 70% - 80 %. El 9 % de esos pacientes tenían edades que oscilaban entre 36 y 40 años. Al examen microscópico el 100 % de los pacientes presentaron células epiteliales y linfocitos. Sólo el 7 % de los pacientes estudiados fueron positivos para VPH. Siendo un 6 % mujeres y el 1 % hombres. Mientras que el 47 % presentaron manifestaciones de proceso inflamatorio de leve a moderado, que podría explicar el número de casos positivos encontrados en relación con la dificultad para el patólogo de visualizar el VPH en los extendidos citológicos. El 38 % de los pacientes de nuestra serie manifestaron hábitos tabáquicos y el 72% hábitos alcohólicos, de los cuales 38 % de los pacientes manifestaron sufrir de enfermedades concomitantes: hipertensión, diabetes, HIV, VPH que son factores establecidos para lesiones pre malignas y cáncer oral. El 7 % de los pacientes encuestados manifestaron utilizar drogas ilícitas, un dato no evaluado en las publicaciones estudiadas. El 55 % de los pacientes manifestaron el inicio de la actividad sexual entre los años, correspondiendo el 100 % en este estudio, el 99 % de los pacientes manifestaron ser de tendencia heterosexual, sólo el 1 % es homosexual. El 72 % de los pacientes manifestaron tener entre 1 y 3 parejas por año; 10 % (entre 28

29 3 y 5) parejas y 12 % de los pacientes manifestaron tener más de 5 parejas por año, esto se correlaciona con las estadísticas mundiales. Estos datos son esperados pues existe una correlación entre inicio precoz de relaciones sexuales, promiscuidad e infección por VPH. El presente estudio demuestra que una técnica sencilla como el hisopado de cavidad oral, es un examen fácil, rápido y económico este puede ser empleado como método de pesquisa para determinar la infección por VPH en población de riesgo y por ende hacer diagnóstico de lesiones en etapa pre maligna, lo cual implicaría beneficios desde el punto de vista oncológico, al disminuir el número de casos en estados avanzados de cáncer de cavidad oral que hasta ahora son el 60% del diagnóstico e implican tratamientos combinados, complicados y en muchas ocasiones pobre sobrevida. La mayor presencia del VPH en nuestro estudio por sexo fue en el femenino siendo pacientes que presentaban más de 3 a 5 parejas por año, ubicándose entre los 23 y 48 años de edad en la población estudiada, de los cuales el 100 % de ellos refirió inicio precoz de relaciones sexuales antes de los 20 años; estos siguen siendo factores importantes en el cáncer de cavidad oral; en los últimos años la infección del VPH viene tomando un rol importante como factor principal en los casos de cáncer de cuello uterino, y ano. Existe una correlación histopatológica de los casos positivos, (100 %) fundamentalmente en referencia al número de parejas por año. En nuestro estudio los casos positivos para VPH mantenían relaciones sexuales orales en un rango de 3-5 parejas por año. 29

30 Prevalencia de la infección por virus papiloma humano en la cavidad bucal en pacientes pediátricos Autores:Liliana Limongi, Celenia Pérez, Cecilia Jiménez. Año: 2006 Lugar: Servicio de Clínica Estomatologica de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela Conclusiones La prevalencia de la infección por VPH en la población estudiada es alta, dado que todos los casos resultaron positivos. Las lesiones por VPH aparecen en niños cuyas edades están comprendidas entre cinco y once años con predominio en el sexo femenino. Las lesiones más frecuentes fueron el papiloma, la hiperplasia epitelial focal y la verruga vulgar en orden descendiente respectivamente. La localización más frecuente de las lesiones fue la cara interna de los labios en un 57,15%. La correlación clínica histopatológica usando el coeficiente Kappa dio 0,79 lo que denota que hubo buena concordancia y esto habla bien del servicio; en cuanto al criterio de los operados. 30

31 En toda las lesiones de papiloma bucal e hiperplasia epitelial focal estudiados por RCP se identifico a VPH Papilomas orales: un análisis clínico en pacientes que acuden a la Clínica Odontológica Univalle - La Paz Autores:Janeth Liliam Flores Ramos y Manfred Strauss Quintela Año: 2010 Lugar: Clínica Odontológica Univalle, La paz - Bolivia Conclusiones Hasta la fecha se conoce poco acerca del aspecto clinico de los Papilomas orales; la importancia de conocer su aspecto clinico permitirá identificar dichas lesiones en nuestros pacientes y evitar su contagio. Actualmente, existen varias lesiones provocadas por la infeccion del VPH en la mucosa bucal, lo cual nos motiva a realizar un analisisclinico detallado de dichas lesiones. Pese a que el diagnóstico de los Papilomas orales fue basado solamente en las caracteristicasclinicas de la lesión, nosotros nos apoyamos en otros estudios clinicos realizados por otros investigadores y en la literatura existente. Se realizó solamente un analisis clínico, debido a la negativa de los pacientes a realizarse una toma de biopsia para hacer un estudio histopatologico. Además, 31

32 para llegar a un diagnóstico preciso e identificar el tipo de VPH, es necesario un estudio de PCR (Reacción de cadena polimerasa), técnica muy precisa pero muy costosa. En muchos estudios, se ha mostrado que la malnutrición, la mala higiene y condiciones sociales se asocian a esta enfermedad. El papiloma displásico fue diagnosticado en 129 pacientes, todos ubicados a nivel del frenillo labial superior; dicha lesion es considerada una alteración del desarrollo y no tiene una etiología viral, por lo que el hallazgo clínico de dichas lesiones no debe ser confundido con los Papilomas orales. El estudiante y profesional Odontólogo debe reconocer e identificar estas lesiones en la mucosa oral para evitar contagiarse o diseminar la infección, debido a que el virus penetra al nuevo hospedero a través de microinjurias que pueden ser provocadas durante procedimientos odontológicos de rutina como, por ejemplo, retirar una torunda de algodón sin humedecer la mucosa vecina. Además, una esterilización inadecuada de materiales odontológicos utilizados en pacientes con Papilomas orales podría poner en riesgo de contagio a otros pacientes. Los Papilomas orales son lesiones benignas provocados por la infección del VPH; clínicamente, dichas lesiones son de crecimiento exofítico, únicas o múltiples, de base sésil o pediculada, de superficie papilar o lisa, de color rosado o blanco, asintomáticas y localizadas en la mucosa bucal. Habrá que sospechar de infección por VPH en la mucosa oral, cuando al examen clínico se identifican Papilomas orales que clínicamente se pueden 32

33 presentar como Papiloma escamoso oral, Hiperplasia epitelial focal y Verrugas infectivas Virus del papiloma humano y lesiones papulosas de esófago. Autores: Villalobos A., Trina; Guerra V., Mery; Vidal de A., Aide; Paz Ch., Maritza; Hinestroza F., Rómulo; Fernández S., María; Gil M., Iliada; González P., Jackline; Ramírez C., Lismar. Año: 2009 Lugar: Facultad de Medicina Hospital Central "Dr. Urquinaona". Postgrado de Gastroenterología. Conclusiones Este estudio demostró que la edad media de los pacientes con lesiones papulosas de esófago fue de 40,5 años. Sin embargo, varios estudios, han reportado virus del papiloma humano en hijos nacidos en parto natural de pacientes portadoras produciendo papilomas esofágicos a largo plazo. Con respecto al sexo, se demostró que hubo una prevalencia del sexo femenino de un 68,4% en comparación con el sexo masculino de 31,6%, hallazgos que coinciden con lo expuesto en un estudio en el que se concluye, que el sexo femenino es considerado como factor de riesgo asociado al VPH (6), y difieren 33

34 de otros estudios, como lo demuestra la asociación colombiana de gastroenterología que reporta papiloma esofágicos más frecuentes en hombres que en mujeres. La clínica que prevaleció fueron los síntomas de reflujo gastroesofágico como pirosis, regurgitación; disfagia y dispepsia, lo cual coincide con lo expuesto en otros estudios, que el VPH es considerado como un agente etiológico de esofagitis. Por medio de la videoendoscopia digestiva superior se visualizaron lesiones blanquecinas, elevadas, papulosas evidentes en el 94,7% de los pacientes evaluados, hallazgos que se correlacionan con lo expuesto en la Revista Chilena de Ginecología que reporta la presencia de imágenes blanquecinas, elevadas, mamelonantes y/o papulosa por medio de la videoendoscopia digestiva superior. La presencia de células típicas (coilocitos) con núcleos atípicos, rodeados por un anillo se manifestó en el 55,3% de pacientes asintomáticos que por hallazgo casual endoscópico presentaron lesiones papulosas de esófago, evidenciando una tendencia elevada hacia altos hallazgos histopatológicos; expuesto por diversos autores, donde el diagnóstico histopatológico se demuestra por la presencia de coilocitos, con núcleos atípicos, rodeados por un anillo. En los hallazgos inmunohistoquímico se demostró que el VPH (+) serotipo de alto riesgo se presentó en el 39,5% de los pacientes evaluados, seguidos del 36,8% para pacientes evaluados con VPH (+) serotipo de bajo riesgo; hallazgos que coinciden con lo publicado por diversos estudios, donde 34

35 demuestran que los serotipos de riesgo elevado 16 y 18 fueron encontrados principalmente en células de cáncer, mientras que los tipos con bajo riesgo, 6 y 11 de VPH fueron vistos principalmente en la mucosa normal; lo que quiere decir que hubo una alta tendencia de infección por VPH en el epitelio esofágico. El valor de la media de los pacientes estudiados fue de 40,5 años y la mediana con un valor de 38 años se ubicó ligeramente por debajo de la media evidenciando una tendencia hacia edades menores. Con respecto al sexo predominó el sexo femenino entre los pacientes, ya que más del 50% de los pacientes fueron femeninos. Los hallazgos clínicos, más frecuentes fueron pirosis, regurgitación, disfagia y/o dispepsia; lo que quiere decir que existe correlación entre síntomas de reflujo gastroesofágico y VPH. En los hallazgos endoscópicos estudiados, se encontró que la mayoría de los pacientes presentaron lesiones blanquecinas, papulosas, elevadas y en menor porcentaje otras lesiones endoscópicas como acantosis glicogénica. Se identificó el predominio de los hallazgos histopatológicos de VPH en pacientes asintomáticos. En el estudio inmunohistoquímico, se evidenció una alta tendencia de VPH (+) de alto riesgo, lo que quiere decir, que existe correlación directamente proporcional con predominio del hallazgo inmunohistoquímico del VPH (+) de alto riesgo, seguido del VPH (+) de bajo riesgo. 35

36 2.2. FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA PATOLOGÍA BUCAL: Generalidades La Patología Bucal como especialidad de la Odontología tuvo sus orígenes presumiblemente en 1950 cuando se creó el American board of Oral Pathology, una vez formada la Academia Americana de Patología Oral (1948) con profesionales dedicados exclusivamente al estudio de la misma. JensJørgenPindborg reconocido patólogo bucal descubridor del tumor odontogénico de células epiteliales calcificantes 2, que lleva su nombre participó constantemente en las clasificaciones de las patologías orales de la Organización Mundial de la Salud. (Wikipedia, patología bucal,2011) Definición Diversas son las definiciones sobre la Patología Bucal, por lo que la autora considera necesario tomar las partes más relevantes de cada una de ellas para así complementar una conceptualización propia de la patología bucal que a continuación se refleja en un párrafo. Se comprende como Patología bucal a la ciencia, que asocia partes de la Odontología y Patología, que trata del estudio de la naturaleza, 2 Tumor Odontogenico de células epiteliales calcificantes: Es una neoplasia odontogénica benigna rara, representando menos de 1% de los tumores odontogénicos. Se afirma que es de origen epitelial, pero se desconoce las células que lo originan. 36

37 identificación y tratamiento de las enfermedades y alteraciones que se presentan en el complejo oral y maxilofacial, basándose en procedimientos de investigación y diagnóstico usando exámenes clínicos, radiográficos, microscópicos y bioquímicos así como el manejo de la entidad patológica. (Cáceres, 2011) Métodos Diagnósticos Por estar tan íntimamente relacionada con la Odontología y ser rama de la Patología, después del análisis clínico hace uso de coadyuvantes al diagnóstico como radiografías (periapical, oclusal, lateral de cráneo, posteroanterior, panorámica), biopsia, tinciones con análisis posterior en microscopio, tomografía axial computarizada, patrones de inmunofluorescencia y estudios de laboratorio Virus: Generalidades Los virus son un reino de parásitos intracelulares obligatorios, de pequeño tamaño, de 20 a 500 milimicras, constituidos sólo por dos tipos de moléculas: un ácido nucleico y varias proteínas. El ácido nucleico, que puede ser ADN o ARN, según los tipos de virus, está envuelto por una cubierta de simetría regular de proteína, denominada cápside. 3 Véase enhttp://es.wikipedia.org/wiki/patolog%c3%ada_bucal. 37

38 Los huéspedes que ocupan pueden ser animales, vegetales o bacterias. Entre los microorganismos, los virus parasitan bacterias, son los bacteriófagos o fagos, pero no se conocen virus que infecten algas, hongos o protozoos. Entre los vegetales, sólo se han encontrado infecciones por virus en las plantas con flores, pero no en las plantas inferiores. Entre los animales, se conocen muchos que parasitan vertebrados, pero entre los invertebrados, sólo se han encontrado en artrópodos. (Duiops, 2009) Grafico 1.- Partes del virus Efectos de la infección viral en las células Muerte celular: el efecto citopático 4 de los virus se puede observar en todo el tejido diana: por ejemplo; virus respiratorios destruyen 4 Citopático:La presencia del virus con frecuencia implica cambios morfológicos en la célula huésped. Cualquier cambio detectable en la célula huésped provocado por infección se conoce como efecto citopático. (Murray et al., Microbiology, 3a. Ed., Capítulo 7). 38

39 epitelio respiratorio y los virus del polio destruyen las células del cuerno anterior en la médula espinal causando parálisis. Escaso efecto directo: algunos virus producen escasa muerte celular, por ejemplo: en virus de la hepatitis B no causa daño en las células hepáticas. El daño lo produce la respuesta inmunitaria del huésped a la presencia viral. Transformación celular: los virus también pueden modificar las células y transformarlas en células malignas, por ejemplo: los virus del papiloma humano y el cáncer genital. El virus de la Hepatitis B y el carcinoma hepatocelular Virus oncogénicos son: El Papilomavirus humano: carcinoma genital Hepatitis B: carcinoma hepatocellular El virus de Epstein-Barr: el linfoma de Burkitt y el carcinoma nasopharyngeal. KSHV/HHV8. El sarcoma de Kaposi y probablemente algunos linfomas de células B. El virus de la leucemia de células T del humano: linfoma de células T. (Rivas Galindo, 2011)5 5 Véase en: 39

40 Virus del Papiloma Humano Características Básicas Los virus del papiloma humano (VPH o HPV del inglés human papilomavirus) es un virus ADN, epiteliotropo 6, integrante de la familia Papovaviridae, constituido por una capside 7 icosaedrica 8 desnuda integrada por 72 capsomeros 9 y un genoma formado por una molécula de ADN de doble cadena circular cerrada por uniones covalentes con replicación intranuclear y potencial oncogénico. Dicho virus origina proliferación cutánea o mucosa, evidenciándose generalmente como lesiones verrugopapilares, bien sea en forma de lesiones benignas, o como pre malignas y malignas como también en forma latente cuando el papilomavirus persiste en las células huésped sin manifestación clínica aparente (Syrjanen SM, : ). El virus es difícil de cultivar in vitro y solo recientemente pudo obtenerse progenie viral 10 en cultivos primarios de queratinocitos humanos Epiteliotropo:infecta piel y mucosa. 7 Cápside: cubierta protéica que envuelve al ácido nucleico viral 8 Icosaedrica: forma de poliedro de veinte caras, convexo o cóncavo. 9 Capsomeros: Subunidad proteica, que forma parte de la cápsida de los virus. 10 Progenie viral: Etapa de liberación de los viriones. 11 Queratinocitos Humanos: Son células muertas que se desprenden continuamente en forma de escamas córneas. Esta capa constituye una barrera de protección contra todo tipo de agentes lesivos y microorganismos patógenos. 40

41 Los datos relacionados con la patogenia del HPV provienen de estudios realizados con ratones transgénicos, es decir, animales a los que se les ha introducido los distintos genes de HPV bajo el control de promotores específicos o con cultivos organotípicos que intentan reproducir in vitro estructuras parecidas a una mucosa. A esto se suman las observaciones realizadas a especímenes anatomopatológicos de piezas de pacientes obtenidas quirúrgicamente. Como se comprenderá, estos procedimientos no son muy precisos como para comprender en profundidad los mecanismos que llevan a la inducción de verrugas o, eventualmente, de carcinomas epidermoides por los HPV. Existen más de 100 tipos de HPV humanos. Nótese que se habla de tipos, más no de serotipos, ya que la clasificación de estos virus se basa en la secuenciación de su gen estructural L1. Cuando este tiene una diferencia más del 50% de las bases con los genes L1 conocidos, se está en presencia de un nuevo gen viral. En cambio los serotipos serian eventualmente grupos de virus caracterizados por sueros específicos, cosa que no ocurre con el HPV. Estos virus pueden tener tropismo 12 por la piel o por las mucosas y, además se los considera de alto grado o de bajo grado de malignidad según estén asociados a lesiones proliferativas benignas (condilomas o verrugas) o malignas, como los carcinomas epidermoides. 12 Tropismo: Es el movimiento total o parcial de los organismos como respuesta a un determinado estímulo, siendo este estimulo de agentes físicos o químicos. 41

42 La mayoría de los datos obtenidos en la actualidad provienen del estudio de los HPV asociados al carcinoma del cuello uterino por razones de importancia médica y epidemiológica. No obstante, muchas de estas consideraciones son extrapolables a las lesiones producidas por estos virus en la mucosa bucal Patogenia y Patología El HPV representa un grupo heterogéneo de agentes que infectan tejidos epiteliales y producen papilomas y tumores benignos. En algunos casos la infección viral puede llevar a una transformación maligna. La naturaleza infecciosa de los papilomas genitales y cutáneos y su relación con la actividad sexual ha sido reconocida desde la época de los romanos. Sin embargo, no es sino hasta 1949 cuando por microscopia electrónica se identificaron partículas virales en verrugas humanas. Los papilomavirus (PV) han sido aislados en al menos 24 especies de animales incluyendo aves, reptiles y mamíferos y en algunas de estas especies se ha asociado a cáncer (Ca) invasivo. Se han identificado hasta ahora más de 77 tipos de VPH. Los estudios comparativos demuestran que los tipos de VPH en primates se parecen más a su tipo correspondiente en el humano que los tipos humanos entre sí. Esto sugiere que la separación de 42

43 los diferentes genotipos humanos ocurrió en el periodo pre-homínido 13. La diversidad genética del VPH no refleja la adquisición rápida de mutaciones, sino una historia antigua de adaptaciones del virus a diferentes células del huésped y a los mecanismos de control viral desarrollados por el mismo. Actualmente el mayor aliciente para el interés en el VPH se debe no solo al aumento de la prevalencia de infección por este virus a nivel mundial en los últimos años, sino al descubrimiento de su relación causal con diversos tipos de cáncer 14. Para poder entender y comprender el proceso de infección del HPV se pondrá por ejemplo una infección genital causada por este virus. El portador del virus es un hombre que tiene lesiones muy probablemente microscópicas (pequeños papilomas) en la mucosa del glande y la receptora será una mujer que no estaba previamente infectada. Esta situación puede ocurrir mayoritariamente cuando el hombre no usa preservativos. Si bien la infección del cuello del útero por HPV es por contacto genital directo, se acepta en diversos medios clínicos que en una cifra aproximada al 20% de los casos el contagio genital es altamente dudoso: en su lugar puede estar implicada la utilización de fómites 15 contaminados con el virus, en especial en el instrumental ginecológico no descartable o mal esterilizado, esta 13 Período pre-homínido: periodo de la evolución del ser humano en la que incluye al hombre y sus parientes cercanos, orangutanes, gorilas, chimpancés y bonobos. 14 Ca de cuello uterino, Ca ano-genital y posiblemente otros Ca humanos, entre ellos tumores de piel y mucosas. 15 Fómites: Sustancia u objeto en el que los microorganismos pueden quedar retenidos y a través del cual se transmiten. 43

44 misma vía de transmisión también sería aplicable a las contaminaciones en cuanto al HPV bucal, puesto que la mayoría del instrumental odontológico está sometido a esterilización, razón por la cual la importancia de la utilización de medidas de bioseguridad. Los virus de alto grado involucrados en esta infección serán el HPV 16, el 18 o el 31. A través de micro traumas producidos en la mucosa del cuello uterino durante el coito o, probablemente, por el acceso directo del virus a la zona de transición entre el epitelio pavimentoso estratificado del exocervix y el epitelio cilíndrico simple del endocervix, el virus llega a la capa basal del epitelio, que es la única capa proliferativa. Al momento se desconoce el receptor celular específico para el HPV pero se sospecha el compromiso de la integrina alfa4ß6. Una vez alcanzado el núcleo de las células basales del epitelio, el genoma viral permanece en forma episomal 16, es decir, circularizado y no integrado al genoma celular. A partir de allí el virus va a madurar con la diferenciación de estas células hasta el grado de queratinocitos terminales, donde va a replicar haciendo que las células más superficiales se transformen en coilocitos. Estos tienen una forma particular, con vacuolizaciónperinuclear, núcleo excéntrico, irregular y picnótico, y aspecto en empedrado, cuando se los observa en el contexto del epitelio y no como células aisladas, el virus no es lítico, es decir no producirá el estallido de la célula infectada, sino que contagiará a 16 Episomal: Libre en el núcleo celular. 44

45 otra persona por medio del desprendimiento de los coilocitos y su contacto posterior con el epitelio no infectado. (Negroni,2009) Biología molecular del VPH El VPH forma parte de la familia de los papovavirus. Mide 55 nm y tiene una estructura icosaédrica compuesta de 72 proteínas capsométricas que encierran al genoma viral'. El genoma consiste en una molécula de DNA de doble cadena circular cerrada que tiene 7900 pares de bases. Las regiones del genoma que codifican proteínas están localizadas en una de las dos cadenas de DNA y se llaman marcos abiertos de lectura (MAL). Existen aproximadamente 9 a 10 MAL. El genoma del VPH se ha dividido en 3 regiones: la región E (early o temprana), la región L (late o tardía) y la región LCR (long control región) que no codifica proteínas. La región E contiene MAL que codifican los productos necesarios para la regulación de la replicación y trascripción del DNA (El y E2) o para la transformación e inmortalización de la célula huésped (E5 y E6). Las regiones L consisten en MAL que codifican las proteínas necesarias para la formación de la cápside viral. 45

46 LCR: contiene el sitio donde se inicia la replicación y transcripción del DNA viral, elementos reguladores de la transcripción y un sitio de unión para la proteína E2. MAL que codifican las proteínas de la cápside: son los genes L1 y L2 que codifican las proteínas del mismo nombre. MAL que codifican productos reguladores virales: son los genes El y E2. E2: codifica a la proteína E2 necesaria para la replicación del DNA viral. La proteína E2 tiene e extremos o dominios con diferentes funciones. El dominio carboxilo-terminal se une a la región iniciadora de la replicación en la LCR del DNA viral. El dominio amino-terminal representa el sitio que activa la transcripción del DNA viral, reclutando los factores celulares y estimulando la expresión de genes celulares que codifican proteínas necesarias para activar la maquinaria de transcripción viral. La proteína E2 en su total longitud actúa como estimuladora de la replicación y transcripción del DNA viral. Los fragmentos de proteína E2 actúan como represores de la transcripción viral, compitiendo con la proteína E2 completa para su unión con la LCR, impidiendo la acción estimuladora de la transcripción del DNA viral. El predominio de esta función represora explicaría por qué está reducida la expresión y replicación viral en los estratos inferiores de los epitelios. 46

47 E1: es una proteína reguladora que se une en forma específica al sitio de origen de la replicación contenido en la LCR viral. Esta unión es de baja afinidad, pero cuando la proteína E2 se agrega, entonces la unión se hace de alta afinidad. Las mutaciones del gen El aumentan la transcripción viral y la capacidad transformadora e inmortalizadora del genoma viral. Se piensa que ello ocurre porque El es capaz de suprimir al gen p97 promotor de la expresión de los oncogenes E6 y E72,6. MAL que codifican proteínas de función no bien conocida: el gen E4 codifica una proteína que produce un colapso de la red citoplasmática de filamentos de queratina, permitiendo que el virus sea descamado hacia el ambiente o inoculado a otro tejido. MAL que codifican oncoproteínas 17 : son los oncogenes E5, E6 y E7. E6 y E7: codifican las oncoproteínas E6 y E7, las cuales se unen a proteínas producto de genes supresores de tumores, bloqueando su acción reguladora de la división celular. Los genes E6 y E7 se transcriben a partir de una región promotora, p97 y p103 respectivamente, localizadas en la LCR del genoma viral. La proteína El y posiblemente la E2 pueden interactuar con estos lugares específicos del LCR y modular la actividad del promotor suprimiendo la expresión de los oncogenes E6 y E7. 17 Oncoproteína: Proteína cuya función en el crecimiento del cáncer. 47

48 E5: este gen parece intervenir en los estadios tempranos de la carcinogénesis. La proteína ESes abundante en la luz de los sacos de Golgi de las células infectadas. Esta localización es la misma de los receptores del factor de crecimiento epidérmico y factor de crecimiento derivado de plaquetas. La oncoproteínas E5 impide la baja regulación de estos receptores ya que interfiere con su eliminación lisosomal. Posiblemente E5 no es esencial para el ciclo reproductivo y la acción oncogénica del virus, pero sí provee un ambiente celular más apropiado para la replicación del DNA viral Biología de la infección por VPH La transmisión ocurre por contacto directo persona a persona, contacto sexual, contacto con fómites contaminados y más recientemente se ha constatado su presencia en algas y aguas marinas. El período de incubación oscila entre 6 semanas y 8 meses. Todos los epitelios son susceptibles, pero las uniones escamo columnares como las del cuello uterino, son particularmente vulnerables a la infección. Ciertos sitios anatómicos son específicamente más susceptibles de infectarse por determinados tipos de VPH. Por ejemplo, el tracto genital, laringe, mucosa 48

49 orofaríngea, ano, esófago y el lecho ungueal son más susceptibles a la infección por los VPH del grupo. a) Entrada: el VPH infecta al huésped mediante su implantación directa a través de pequeñas soluciones de continuidad del epitelio. El virus inicialmente infecta las células basales con 1 a 2 copias de DNA viral por célula epitelial. Las células basales infectadas experimentan un retardo en su diferenciación y se dividen lateralmente produciendo un clon de celular basales infectadas. Durante la cofase proliferativa de la célula basal, la replicación del DNA viral está restringida y coordinada con la división celular normal (periodo de latencia). Este modo de infección garantiza que 1 célula originalmente infectada produzca toda una población clonal de células infectadas en la superficie de la lesión en desarrollo. Sin embargo si un gran número de células basales son infectadas, la lesión será policlonal Al iniciarse la diferenciación de la célula basal y su viaje a través del epitelio, comienza la replicación y transcripción del DNA viral. Los eventos celulares específicos relacionados con la diferenciación celular traducen señales estimulatorias para la replicación viral. Esta es la paradoja central del VPH: su replicación está detenida en las células basales las cuales se encuentran en división activa y la replicación viral se activa cuando la célula está 49

50 diferenciándose, por lo tanto las enzimas necesarias para la replicación viral no están presentes. El virus debe movilizar estos factores celulares necesarios para reproducir su genoma viral. Se postula que los oncogenes E5, E6 y E7 engañan a la célula huésped para que ella proporcione los materiales y enzimas necesarias para sintetizar el DNA viral. Mientras que las proteínas El y E2 reclutan estos materiales hacia el DNA viral. El VPH se replica en gran número sólo en células altamente diferenciadas. b) Salida: después de que muchas copias del DNA viral circular se han sintetizado en los estratos superiores del epitelio, los genomas son incorporados en una cápside formada por las proteína L1 y L2. El ensamblaje del virión ocurre dentro del núcleo celular. Esta cápside protege al DNA viral durante su trayecto intracelular a través del epitelio. EL virus no se elimina a través de la membrana y no queda recubierto de una envoltura lipidica lo cual lo haría sensible al daño ambiental como el calor, desecación o detergentes. El hecho de que el virus se ensamble en el número de la célula y no se relacione con los receptores de la membrana celular posiblemente hace que sus articulas no sean antigénicas y no sean reconocidas por los mecanismos de vigilancia inmune. Una vez ensamblados, los nuevos 50

51 virus son llevados por los queratinocitos hasta el estrato córneo de donde son eliminados al ambiente exterior. Las células ya diferenciadas e infectadas por un gran número de partículas virales experimentan cambios morfológicos. Los núcleos se hacen grandes, hipercromáticos y se rodean de un halo citoplasmático claro, formando el coilocito Tipos de HPV y su clasificación. En los últimos 20 años se han caracterizado 77 genotipos y en un futuro inmediato este número aumentará. Los diferentes tipos se discriminan de acuerdo a la similitud de su DNA usando sondas de DNA de VPH conocidos mediante técnicas de hibridización molecular. La complementariedad de la doble cadena de DNA permite que tipos similares de VPH se hibridasen entre si con alta eficacia". De acuerdo con la definición actual, un nuevo tipo de VPH es reconocido si demuestra más de un 10% de diferencia en cuanto a la secuencia de nucleótidos de los genes E6, E7 y L112. Recientemente, se ha concluido que una diferencia de más del 10% en la secuencia de nucleótidos del gen L1 es criterio suficiente para definir un nuevo tipo. Los diferentes tipos de VPH resultan de cambios en la 51

52 secuencia de aminoácidos de las proteínas virales codificadas; estas variaciones son probablemente las responsables de que cada genotipo tenga diferente tropismo tisular y oncogenicidad. Los estudios clínicos, virológicos y epidemiológicos han permitido clasificar los tipos de VPH en 3 grupos. a) Grupo 1: encontrados en lesiones cutáneas (verrugas vulgares y planas). Ejemplo: tipos 1,2,3,4,7. b) Grupo 2: aislados de las lesiones de pacientes con epidermodisplasiaverruciforme (EV). Los dos más importantes son los VPH 5 y 8, pero también el 14, 1 7 y 20. Otros tipos se asocian a lesiones benignas de EV. c) Grupo 3: afecta mucosas como la orofaringe y la región anogenital. Incluye a los VPH de bajo riesgo 6 y 11 frecuentes en condilomas acuminados y papilomas laríngeos y que raramente producen transformación maligna. Los VPH de alto riesgo (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51 y 52) se han identificado en Ca de cuello uterino, pene, vulva, ano, papulosisbowenoide, Ca espinocelular, algunos Ca laríngeos y esofágicos y en neoplasias intraepiteliales. 52

53 Tabla Transmisión del Virus Papiloma Humano: Actualmente se considera que el contagio más común es a través de las relaciones sexuales, al momento de tener contacto con el virus o algunas 18 Tabla 1:El VPH 2 se ha encontrado en TU orales benignos y malignos incluyendo el Ca de lengua. VPH 6 y 11 se han aislado de casos de Ca verrugoso genital, Ca de vulva, ano, lengua, CEC de pulmón, papilomas de la cavidad oral, senos nasales y paranasales. VPH 16 se ha encontrado también en enfermedad de Bowen, nevus del pie, queratosis arsenicales, 1 caso de papulosisbowenoide de la cara, CEC del dedo y del labio y queratoacantoma del dedo. 53

54 lesión relacionada; se ha calculado que entre el contagio y la aparición de alguna lesión, puede existir un período que oscila entre 3 meses y varios años, he incluso se han reportado caso donde hay presencia del virus y no de alguna lesión. Otra de la formas de contagio, es la transmisión vertical madre-hijo, cuando la madre gestante, portadora de VPH, se lo transmite al feto o al recién nacido, durante el momento del parto HPV Bucal Introducción El Papiloma Bucal es una de las lesiones más frecuente de la boca y es producido por el virus del papiloma humano. Por tal motivo, el presente trabajo tuvo como objetivo determinar la prevalencia e incidencia del Papiloma Bucal en la población que acude al Hospital SOLCA Ambato, el período de Enero Diciembre Anteriormente se ha mencionado de una forma generalizada pero asociada al HPV bucal las características generales, así como la patología y patogenia de este virus; si bien es cierto, su presentación clínica más frecuente es en el cuello uterino, pero la cavidad bucal por presentar un 54

55 epitelio mucoso similar al cérvix se presenta también como huésped para el alojamiento y desarrollo de esta patología Generalidades El papiloma es una de las lesiones epiteliales más frecuente en la cavidad bucal, y en la actualidad se acepta que es producido por el virus del papiloma humano (VPH),el cual fue aislado en animales y su presencia en lesiones humanas han sido ampliamente demostradas. La infección por el VPH en mucosa bucal, fue por primera vez demostrada en animales hace más de cincuenta años. Este virus se transmite por contacto directo, y la mayoría de las lesiones de la cavidad bucal se deben a contacto directo por autoinoculación y por relaciones orogenitales, esto da origen a que el crecimiento del VPH pueda ser en piel y en mucosas (cara, resto del cuerpo y cavidad bucal). El Virus Papiloma Humano (VPH) pertenece a un grupo de virus de ADN, de doble cadena helicoidal protegido por la cápside que contiene las proteínas de superficie facilitando la fijación del virus a células susceptibles. Este virus induce a la formación de lesiones hiperplásicas, papilomatosas y verrugosas en piel y mucosas de animales. Iguales resultados han sido reportados en distintas partes del cuerpo humano incluyendo el tracto anogenital, uretra, piel, mucosa traqueobronquial, cavidad nasal, senos paranasales, cavidad bucal, esófago y conjuntiva. 55

56 Se ha aislado de una gran variedad de lesiones benignas, pre malignas y malignas de la boca entre las cuales tenemos Papiloma, Condiloma Acuminado,Verruga Vulgar, Hiperplasia Epitelial Multifocal, Hiperplasia Papilomatosa, Hiperplasia Fibrosa, Carcinomas Espinocelulares, Liquen Plano y Leucoplasia. Su presencia ha sido demostrada por técnicas de Histopatología, ultraestructura; técnica de Biología Molecular (Hibridación Molecular, Inmunohistoquímica y Reacción en Cadena de la Polimerasa ) Identificación del HPV Bucal En la actualidad se han identificado más de 95 tipos diferentes de VPH,los cuales muestran un potencial oncogénico variable de malignidad. Así el tipo 6 y 11 es común en infecciones genitales tipo condiloma acuminado y en papilomas respiratorios. Los tipos 16,18,31,33,35,45 y 56 se aíslan de lesiones anogenitales y bucales malignas y el tipo 5 y 8 están asociados a cáncer en la piel en pacientes que presentan displasia verruciforme hereditaria. Los papilomavirus son clasificados de acuerdo al hospedero y a la relación de sus ácidos nucleicos. Los virus aislados de la misma especie son subclasificados en tipos de acuerdo a la homología de su secuencia de ácido nucleicos. Cualquier virus aislado que tenga una secuencia de homologación menor del 50% con los ya existente, es designado como un 56

57 nuevo tipo y se le asigna el numero de acuerdo al orden de descubrimiento, si la homología es mayor al 50% es considerado como un subtipo pero si la homología alcanza el 100% con solo unas pocas diferencias en la secuencia de nucleótidos son considerados como variante del mismo tipo de virus. Las partículas virales del VPH son idénticas en apariencias tanto en animales como en humanos, y consiste en un núcleo central de ADN encerrado dentro de una cápside de proteína viral al ser observado al microscopio electrónico. La reproducción viral ocurre cuando el virus penetra a la célula viva, y al encontrarse en el medio intracelular pierde su cápside y el genoma entra en el núcleo y gana la capacidad para codificar la estructura celular y sintetizar proteínas las cuales darán origen a cápside, ácidos nucleicos y las enzimas necesarias para producir nuevos virus, los cuales quedan libres para infectar nuevas células y cuando no ocurre la muerte celular posiblemente darán lugar a una infección crónica Incidencia y Prevalencia En los últimos años se ha observado un incremento en la incidencia de enfermedad producida por el VPH, los cuales posiblemente sean debido a cambios en los hábitos sexuales y a la promiscuidad existente en la población en las dos últimas décadas.otra forma de contagio a nivel bucal se presenta a través de la esterilización inadecuada de instrumentos 57

58 médicos-quirúrgicos durante la exploración endoscópica y bucales, aunque la infección también puede ocurrir durante el parto o por contaminacióntransplacentaria. El riesgo de contagio aumenta en homosexuales, bisexuales, fumadores crónicos, personas promiscuas, drogadictos, pacientes inmunosuprimidos y en aquellos pacientes que ingieren anticonceptivos orales, progesterona y/o esteroides Historia natural de la enfermedad El período de incubación es de tres a seis meses, comenzando inmediatamente después del contacto sexual inicial con una persona infectada; sin embargo, cuando el VPH es trasmitido de una persona a otra, el virus infecta las capas superiores de la piel y puede permanecer inactivo o latente por meses o años antes de aparecer una verruga o cualquier otro signo de infección. La propagación de la infección puede ser, horizontal por medio de la transmisión sexual, también ocurre a través del humo que se genera durante las electrocoagulaciones del cuello uterino, la cual puede desplazar las partículas virales que pueden contaminar las fosas nasales y senos paranasales del médico tratante. Vertical, es la de tipo no sexual y ocurre a través de la infección intrauterina del feto. 58

59 Características Clínicas La característica clínica de la mayoría de los papilomas bucales es que son pequeños y no superan el centímetro aunque a veces pueden encontrarse lesiones más grandes. Clínicamente poseen una superficie rugosa cuyo color varia del rosado al blanquecino dependiendo del grado de queratinización de la mucosa, puede ser sésil o pedunculado, presentándose a cualquier edad entre la tercera y la quinta década de la vida. Estudios de incidencia por edad en nuestro país han demostrado un ascenso a partir de los 25 años, una disminución hasta los 34 años, cuando se estabiliza para descender nuevamente después de los 50 años. Puede aparecer en cualquier parte de la cavidad bucal siendo la más común la cara interna del labio, paladar duro y blando, úvula y borde lateral de lengua. Para el diagnóstico nos valemos de varios métodos, como son la observación por el microscopio de luz; en éste se observan cambios específicos en el tejido celular, en el patrón de crecimiento y en la apariencia del núcleo; con el microscopio electrónico; se puede observar la estructura icosaédrica 20 y el diámetro de las partículas virales, con una precisión del 10 al 50% y mediante técnicas de mayor precisión el uso de procedimientos de biología molecular (inmunohistoquímicas, técnicas de hibridación y reacción en cadena de la polimerasa.). 20 Icosaédrico: forma de sólido platónico con 20 caras. 59

60 a) Aspectos clínicos del papiloma El papiloma es un crecimiento exofitico 21 formado de numerosas proyecciones pequeñas semejante a los dedos, que causa una lesión con superficie rugosa, verrugosa o parecida a la coliflor. Casi siempre es un tumor pedunculado bien circunscrito, que a veces es sésil y que intrabucalmente es más frecuente en lengua, labios, mucosa, encía y paladar, en particular en el área adyacente a la úvula. Casi todos los papilomas miden algunos milímetros de diámetro, pero pueden encontrarse lesiones que midan varios centímetros. Estos crecimientos aparecen a cualquier edad e incluso se observan en niños pequeños. La verruga común o verrucavulgaris, es un tumor frecuente de la piel, análoga al papiloma bucal. Aunque se ha establecido que, al menos en cutánea es causada por un virus conocido como papilomavirus, existe una gran duda importante respecto a si esto es verdad en el papiloma bucal humano. Por ejemplo, Jenson y colaboradores realizaron una investigación de 67 lesiones epiteliales escamosas proliferativas de la cavidad bucal, las cuales fueron 21 Exofítico:Perteneciente o relativo a la tendencia al crecimiento hacia fuera. 60

61 examinadas para encontrar el antígeno para el papilomavirus mediante una técnica inmunicitoqumica de peroxidasaantiperoxidasa contra los controles conocidos. Encontraron que 18 de 29 verrugas de los labios fueron virus-antígeno positivo, de tres a cinco condilomata positivo, pero solo dos de cinco fueron papilomas múltiples positivos. Veintiocho queratoacantomas analizados fueron negativos. De hecho, los papilomas bucales múltiples fueron bastante raros, excepto en ciertas situaciones como en el síndrome de hipoplasia dérmica focal, siendo la lesión usual un papiloma solitario. Desde el punto de vista histológico las lesiones son idénticas a las de la verrucavulgaris de la piel, que con frecuencia se encuentran en los labios y en ocasiones intrabucalmente. A menudo, estas se observan en pacientes con verrugas en manos o dedos; al parecer, las lesiones bucales surgen mediante autoinoculación por succionar el dedo o morderse las uñas. Las lesiones papilomatosas o las semejantes al papiloma, así como las lesiones granulares y los fibromas de diversos sitios de la cavidad bucal, se reconocen como una de las 61

62 muchas manifestaciones del síndrome de hamartoma 22 y neoplasia múltiple. Esta es una enfermedad autosómica dominante caracterizada por triquilemomas 23 faciales presentes en tubo digestivo, tiroides, y sistema nervioso central, y anormalidades musculo esqueléticas, así como en lesiones bucales. También se considera una señal cutánea del cáncer mamario. b) Aspectos histológicos El aspecto microscópico del papiloma es característico y consiste en muchas proyecciones largas, delgadas y semejantes a dedos que se extienden por encima de la superficie de la mucosa, cada una formada por una capa continua de epitelio escamoso estratificado, con un núcleo delgado de tejido conectivo central, que contiene a los vasos sanguíneos. Algunos papilomas muestran hiperqueratosis, aunque probablemente este dato es secundario al sitio de la lesión y al tamaño del traumatismo o de la irritación por fricción a la que ah estado sujeta. La característica es una proliferación de células espinosas en un patrón papilar; el 22 Hamartoma: tumor constituído por una mezcla anormal (en la proporción o disposición) de los elementos constitutivos de una tejido 23 Triquilemomas: lesiones múltiples que corresponde a tumores benignos del folículo piloso, que se manifiestan como pápulas faciales, de color piel, parecidas a verrugas, y se agrupan especialmente alrededor de boca, nariz o pabellones auriculares 62

63 tejido conectivo presente solo es estroma de apoyo y no se considera como parte del elemento neoplásico. A veces, la actividad mitótica en las células epiteliales es una molestia predominante. Puede señalarse de diversas maneras la presencia de células inflamatorias crónicas en el tejido conectivo Diagnóstico El procedimiento más certero de diagnóstico es la biopsia y el estudio histopatológico. Las características morfológicas son tan precisas que, en la mayoría de los casos, no requieren de procedimientos adicionales, al menos para establecer un diagnóstico individual. Si, no obstante, se deseara confirmar el diagnóstico por métodos virológicos, es evidente que ni el cultivo ni la serología aportarían algo. Debería recurrirse a la toma de una muestra de tejido de donde poder extraer el DNA viral y someterlo a la técnica de PCR con primers conocidos o, luego de procesados histológicamente, realizar hibridación in situ de DNA. Los métodos de detección de antígenos de HPV por inmunocitoquímica, que estuvieron tan en boga en la década de los años ochenta no son útiles, ya 24 Vease en: 63

64 que presentan un 50% de resultados negativos falsos. Esto se entiende de la comprensión de la patogenia de la enfermedad: pueden existir lesiones producidas por virus integrados, que no ensamblan y, sin embargo, están en la lesión y que no podrán ser detectados si lo que se busca son sus antígenos estructurales tardíos. Principales Técnicas para la detección de Virus Son aquellas que detectan: 1. El virus como agente infeccioso (aislamiento viral). 2. La presencia de antígenos virales (técnicas inmunológicas): Inmunofluorescencia (IF), Enzimoinmunoanálisis (EIA), Test de Aglutinación. 3.La presencia de ácidos nucleicos virales (PCR, etc.). 4.El virus como partícula viral (microscopía electrónica). a) Aislamiento Viral - Cultivos Celulares La base del diagnóstico viral es la detección del virus o de sus componentes. El aislamiento del virus era la técnica standard de oro sobre la cual se medían todas las otras pruebas de 64

65 diagnóstico viral, pero hoy en día con el desarrollo de las nuevas técnicas de Biología Molecular ya no es la más sensible. De igual forma el aislamiento de virus tiene una sensibilidad y una especificidad muy alta. Debido a que sólo se amplifica el virus, se aumenta la sensibilidad sin disminuir la especificidad. Sin embargo, existen algunas desventajas en el aislamiento del virus. El proceso suele ser lento, ya que demanda días a semanas para la identificación, y en consecuencia puede no estar disponible a tiempo para influir en la atención del paciente. Además, es un proceso laborioso y caro. Por otra parte requiere el uso de sistemas de cultivos adecuados, por ejemplo, se necesitan varias líneas celulares para la detección óptima de virus. Los cultivos celulares son, pues, los biosubstratos más corrientemente empleados para la propagación de los virus. Un cultivo celular es obtenido, de explantes de órganos o de embriones de animales. Estas células obtenidas asépticamente se disocian tratándolas con una enzima (tripsina) que rompe el cemento intercelular. La suspensión de células libres así obtenidas se coloca en la superficie plana de un recipiente de vidrio o plástico en donde 65

66 las células se adhieren y multiplican formando una fina capa de células que se llama MONOCAPA CELULAR. Esta monocapa de células crece en un medio de cultivo complejo que contiene albúmina, vitaminas, sales, glucosa, etc., en un sistema buffer. Se previene la contaminación bacteriana adicionándole al medio antibióticos adecuados. Los cultivos celulares en monocapa son los más usados, aunque hay otros sistemas (cultivos en suspensión, explantos, cultivos de órganos, cultivos en microcarriers, etc.). Los cultivos celulares se dividen en: Cultivos Primarios: Se obtienen a partir de células, tejidos u órganos tomados directamente del organismo y pueden subcultivarse una o dos veces. Líneas Celulares Diploides: Son aquellas que crecen en pasajes sucesivos hasta aproximadamente 50 subcultivos y que conservan por lo menos en un 75% el cariotipo correspondiente a la especie de que provienen. Líneas Celulares Continuas: Permite un número finito de subcultivos y son heteroploides. Para considerar que se ha logrado establecer una línea continua, esta debe de haber sido subcultivada 66

67 por lo menos 70 veces. Las líneas celulares continuas ofrecen las siguientes ventajas: Disponibilidad para todos los investigadores de stocks de células idénticas, ya sea congeladas en ampollas o en monocapa de botella de cultivos, con la posibilidad de reconstituirlas cuando sea necesario. Facilidad relativa del pasaje y mantenimiento en todos los laboratorios. Libre de contaminación con agentes extraños. Los distintos cultivos celulares varían en cuanto a su susceptibilidad a los diferentes virus, ya que existe una relación específica huéspedvirus, y es en función de los datos clínicos y del tipo de muestra que se elige el cultivo para inocular el material. Luego de inoculado el cultivo celular, se incuba a 35-37º C por un período de hasta 14 días promedio, esperando la aparición de efecto citopático, toxicidad o degeneración celular, observando el cultivo al microscopio a las 24, 48, 72hs y luego 2 veces por semana. Se usan cultivos celulares no inoculados para control y comparación con cualquier cambio morfológico observado en los cultivos inoculados. El efecto citopático es la visualización de cambios morfológicos más o menos característicos en las células inoculadas producidas por la acción del virus sobre el cultivo celular. 67

68 Cuando los virus no producen efecto citopático, se puede recurrir a técnicas que ponen en evidencia la presencia de aquel en el cultivo. Las más usadas son: hemadsorción, hemaglutinación y tinciones con anticuerpos monoclonales. Hemadsorción: Hay virus que durante su multiplicación intracelular, expresan en la membrana de la célula huésped elementos estructurales virales llamados hemaglutininas, glicoproteínas capaces de unirse a receptores específicos en la membrana de glóbulos rojos de diferentes especies animales. De modo que si se agregan glóbulos rojos a un cultivo inoculado, se puede poner en evidencia la infección de esas células a través de la unión de los glóbulos rojos a la superficie celular. Hemaglutinación: Las hemaglutininas pueden ponerse en evidencia en el sobrenadante de los cultivos utilizando el mismo fundamento que para la hemadsorción. b) Detección de Antígenos - Técnicas Inmunológicas Las siguientes técnicas inmunológicas pueden utilizarse tanto para la detección de antígenos (métodos directos), como de anticuerpos (métodos indirectos). En el caso de 68

69 detección de antígenos, se utiliza un anticuerpo específico antiviral (por lo general IgG) a cuya fracción Fc se ha conjugado una molécula marcada, que puede ser isotiocianato de fluoresceína (Inmunofluorecencia), un isótopo radioactivo 125I o 131I (RIA), o una enzima: peroxidasa, fosfatasa alcalina, o biotina-avidina (EIA), para objetivar la reacción. Para el procedimiento indirecto (detección de anticuerpos), se emplea un anti-anticuerpo marcado y la reacción se realiza sobre un cultivo celular infectado por el virus en estudio. c) Técnicas de Biología Molecular Investigación de ácidos nucleicos virales Las técnicas de estudio y diagnóstico que a continuación se presentan, constituyen una herramienta ingeniosa desarrolladas a partir de los estudios de la Biología Molecular. Sondas De Ácidos Nucleicos Actualmente es posible extraer secuencias específicas de un fragmento de ADN por medio de las endonucleasas de 69

70 restricción. Luego estas secuencias extraídas, se pueden desnaturalizar y marcar ya sea con una enzima o con un isótopo radioactivo. A estas cadenas marcadas y que tienen una secuencia conocida se llaman sondas de ácidos nucleicos. Hoy en día se están produciendo sondas de ácidos nucleicos sintéticas, con lo que se obtiene sondas de oligonucleótidos de muy alta especificidad que están disponibles comercialmente y son las más usadas en los laboratorios. Determinación de ácidos nucleicos virales por sonda sintética Es un ensayo de hibridación molecular con una sonda marcada. Las hibridaciones pueden ser: DNA-DNA, RNA-RNA y RNA-DNA. Primero se trata a muestras con reactivos que solubilizan y desnaturalizan los ácidos nucleicos. Posteriormente se añade un DNA marcado, complementario del DNA del virus y se incuba en condiciones para que se produzca la hibridación. La muestra se pasa entonces por una columna que contiene un gel que separa la sonda ligada al DNA viral hibridado de la no hibridada. 70

71 Dependiendo de cómo este marcada la sonda, se detecta la hibridación. Si está marcada con un isótopo radiactivo se puede hacer una lectura en un contador gamma de manera que la cantidad de radiación medida en la columna es directamente proporcional a la cantidad de DNA viral presente en el suero problema o también se puede realizar la electroforesis del DNA hibridado con la sonda marcada en gel de poliacrilamida y detectar la radioactividad emitida por la sonda mediante la aplicación de una placa de rayos X (Autoradiografía). Si está marcada con una enzima se detecta por una simple evaluación colorimétrica. Amplificación de ácidos nucleicos virales mediante una reacción en cadena de la polimerasa (pcr) Una nueva técnica, llamada Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR), fue desarrollada por Saiki et al., para incrementar el número de moléculas de DNA blanco en las muestras. Tiene una sensibilidad tan alta que puede amplificar una única molécula de DNA y una sola copia de genes puede ser extraída, de mezclas complejas de secuencias genómicas y visualizada como bandas diferentes en geles de agarosa. 71

72 La PCR es, por tanto, una amplificación de secuencias específicas del DNA. Se basa en la utilización de secuencias cortas de nucleótidos sintéticos llamados primers o cebadores, que se hibridan de forma específica con cada una de las cadenas de DNA, previamente desnaturalizadas, llamadas moldes o templados. Para que la reacción tenga lugar se usa una enzima, Taqpol (ADN Polimerasa termoestable obtenida de la bacteria Thermusaquaticus) y deoxinucleótidostrifosfatos. La función natural de la DNA polimerasa consiste en reparar y replicar el DNA. Los deoxinucleótidostrifosfatos se necesitan como ladrillos para la construcción. El nucleótido al cual se una la polimerasa será complementario de la base en la posición correspondiente de la cadena templado. Se sintetiza así una cadena simple de DNA, complementaria y alineada a cada "primer ". Se realiza una serie repetida de ciclos cada uno compuesto por 3 pasos básicos: a. Desnaturalización del ADN doble cadena por la elevada temperatura (95ºC). 72

73 b. Acoplamiento de los primers, desciende la temperatura (entre 55ºC-72ºC). c. Elongación del primers, aquí se eleva la temperatura a 72ºC permitiendo la incorporación de los deoxinucleótidos. Mientras tanto se van deplecionando los primers y los deoxinucleótidos, y se van sintetizando nuevas cadenas de DNA. Al final se consiguen miles de copias de DNA del fragmento de DNA limitado por los "primers". Los fragmentos de DNA así obtenidos se pueden identificar por varias técnicas: visualización en geles de agarosa o poliacrilamida mediante tinción con bromuro de etidio y examen con luz ultravioleta, o hibridación con una sonda marcada. La combinación de la PCR y las sondas de ácidos nucleicos marcadas promete ser el método más sensible para la detección e identificación de los virus. d) Microscopía Electrónica Mediante el microscopio electrónico es posible observar la morfología de los viriones presentes en muestras clínicas. La limitación del método además del costo del microscopio, es que necesita de una alta concentración de viriones 73

74 (aproximadamente 109 partículas virales/ml, dependiendo del virus) presentes en la muestra, por ello es poco sensible. Esto hace que sea una técnica poco utilizada, más aún con el desarrollo de técnicas alternativas de utilidad similar. Si la concentración de virus en la muestra clínica es baja, y por tanto no visible directamente por microscopio electrónico, se pueden utilizar técnicas que aumenten la visualización, por ejemplo, la inmunoelectromicroscopía, que consiste en el agregado de anticuerpos específicos antivirales y la formación de agregados de partículas que son más fácilmente visibles que las partículas solas Diagnóstico diferencial del papiloma bucal. Verrugas vulgaris Fibroma Xantoma verrugiforme Condiloma acuminado. Carcinoma condiloma 74

75 a) Verrugas vulgares (HPV tipo 2): son lesiones comunes en la mucosa bucal y con frecuencia se localizan en la piel y en el borde de los labios. (Negroni, 2009). b) Fibroma: El fibroma es una neoplasia mesenquimática benigna que aparece con mucha frecuencia en la cavidad bucal. El fibroma traumático surge como respuesta del tejido conjuntivo a una agresión o injuria constante. El fibroma por irritación también llamado hiperplasia fibrosa local, o cicatriz hiperplásica, es considerado el tumor o neoplasia benigna de tejido conjuntivo más común de la cavidad bucal. Se origina como una reacción a traumatismos crónicos, como el mordisqueo de carrillo, labios; o irritación por prótesis, que en muchos casos tienen que ver con rebasados acrílicos defectuosos o dentaduras mal adaptadas que irritan el paladar. Todos estos son considerados sus principales factores etiológicos induciendo un sobre crecimiento patológico de los fibroblastos y del colágeno producido por ellos, lo que origina una masa submucosa evidente al examen clínico(acta odontol. venez v.38 n.1 Caracas ene. 2000). c) Xantoma verruguiforme: consiste en placas lisas o sobre elevadas solitarias y asintomáticas de más de 2 cm de diámetro que varían de color según el grosor del epitelio que las reviste. Tienen especial 75

76 predilección por la cavidad oral, aunque también se han descrito en la vulva, escroto, piel peri-anal, pene, y ocasionalmenteen piel de localizaciones extra-genitales 25. d) Condilomas acuminados (HPV tipo 6 y 11): esta afección, que puede adquirirse por autoinoculación de un condiloma acuminado genital o durante la práctica de sexo oral, suele manifestarse en el dorso de la lengua, en los labios, en la mucosa bucal, en la encía y en el paladar. (Negroni, 2009). e) Carcinoma condiloma: es una proliferación epitelial de aspecto pseudoepiteliomatoso rara, de origen viral y de transmisión sexual; que puede presentar degeneración a carcinoma escamoso.( REV CUBANA MED TROP 2000;52(1):70-2) Factores de riesgo Se denomina factor de riesgo a aquél factor asociado con el riesgo de desarrollo de una enfermedad pero que no es suficiente para causarla. Es necesaria la presencia de otros factores asociados para causar la enfermedad. En el caso del VPH, los factores de riesgo pueden ser: Inicio de vida sexual activa a temprana edad (antes de los 20 años). Adolescentes con vida sexual activa 25 Vease en: 76

77 Gran número de compañeros sexuales Enfermedades de transmisión sexual o inflamación de la mucosa bucal persistente o recurrente. Virus de inmunodeficiencia (VIH Sida) el cual se asocia tanto a que prevalezca la infección por VPH como a que ésta progrese a lesiones malignas. Cabe destacar que las lesiones crónicas son las que poseen mayor grado de convertirse en cáncer bucal. Se han encontrado algunos factores de riesgo que son determinantes para que se dé esta evolución: Conducta sexual: se considera el principal factor de riesgo. El inicio precoz de las relaciones sexuales y el número de compañeros sexuales, aumentan el riesgo. Consumo de tabaco: las mujeres y hombres fumadores tienen mayor riesgo de padecer cáncer de cavidad bucal. Se ha demostrado que en la mucosa bucal hay una concentración elevada de sustancias provenientes del tabaco. Cambios hormonales: Mujeres con cambios hormonales significativos que ocurren durante el embarazo principalmente favorecen el desarrollo de las infecciones de HPV. 77

78 Sistema inmunológico deprimido: factores genéticos, enfermedades como el SIDA, medicamentos, drogas, etc. que provocan una disminución en el sistema inmunológico de la persona, predispone al desarrollo de cáncer ante la presencia de la infección por HPV. Uso prolongado de anticonceptivos: se ha vinculado con la persistencia de infecciones por HPV. Se estima que las mujeres que utilizan anticonceptivos por más de cinco años, duplican el riesgo de contraer cáncer. Mala o deficiente nutrición: se considera que una dieta baja en antioxidantes, ácido fólico y vitamina C, favorece la persistencia de la infección por VPH y la evolución de las lesiones a cáncer Virus de Papiloma Humano y Cáncer de Cavidad Oral La idea de que los virus del papiloma humano podría estar implicados de alguna manera en la aparición de tumores en la cavidad oral lleva siendo investigada más de 20 años, sin embargo, esta relación no estaba tan clara como la ya conocida de los cánceres ginecológicos. Un estudio publicado esta semana en la revista 'The New EnglandJournal of Medicine' (NEJM) demuestra que este patógeno de transmisión sexual es responsable de la aparición de tumores de garganta, tanto en hombres como en mujeres. 78

79 Investigadores de la Universidad Johns Hopkins, en Baltimore (EEUU), analizaron muestras de 100 pacientes (86 varones y 14 mujeres) a quienes recientemente se le había diagnosticado un tumor en la región orofaríngea (en las amígdalas, por detrás de la lengua, y en la garganta). Comparados sus datos con los de otros 200 sujetos sanos, los especialistas comprobaron que la infección por el virus del papiloma humano (VPH) era el factor de mayor riesgo en la aparición del tumor. De hecho, aquellas personas con infección tenían hasta 32 veces más probabilidades de desarrollar un cáncer, independientemente de su consumo de alcohol o tabaco; los dos principales factores de riesgo para estas lesiones, implicados en la aparición del 80% de tumores de boca y garganta. De hecho, los autores no descubrieron mayor riesgo en personas infectadas y que además consumiesen muchos cigarrillos, lo que descarta una sinergia entre ambos factores de riesgo. Una vez que el virus ha alterado la célula a un nivel suficiente como para convertirla en cancerosa, es posible que el tabaco y el alcohol no tengan mayor impacto. Prácticas sexuales de riesgo: Haber tenido múltiples parejas sexuales (tanto para relaciones vaginales como para sexo oral) también incrementa el riesgo. Estos datos sugieren que la infección oral por VPH se adquiere por vía sexual, aunque no podemos descartar una transmisión directa de 79

80 boca a boca. En este sentido, la directora de la investigación, la doctora Maura Gillson, aclara que prácticas de sexo oral como la felación o el 'cunnilingus' son las de mayor riesgo en la transmisión de este virus. Aunque insiste en que "el cáncer orofaríngeo es un tumor relativamente infrecuente y la mayor parte de la gente con infección por papilomavirus no acabará desarrollando cáncer". Tal y como ocurre con el cuello del útero, la mayoría de infecciones por este patógeno de transmisión sexual remite por sí sola, sin ni siquiera llegar a provocar síntomas; sin embargo, en aquellas ocasiones en las que la infección cronifica puede ocasionar lesiones pre cancerosas que acaben evolucionando hasta un verdadero tumor. Hasta ahora, el VPH se ha relacionado con la aparición de carcinomas de cuello del útero, piel, vulva, vagina, pene y esófago, entre otros. La cepa 16 del virus es la que más frecuentemente se detectó en los análisis de los sujetos del estudio: 72 de los 100 pacientes con tumores de garganta estaban infectados por esta variedad del papilomavirus. De hecho, los investigadores sostienen que sus descubrimientos encajan con el incremento anual de casos de cáncer en las amígdalas y base de la lengua que viene experimentando Estados Unidos desde el año 1973: "La extensión de ciertas prácticas sexuales entre los adolescentes podría estar contribuyendo a este aumento". 80

81 Esta implicación del papilomavirus en la aparición de tumores orofaríngeos plantea, sin embargo, varias cuestiones que se encarga de sintetizar StinaSyrjänen, especialista de la universidad finlandesa de Turku y autora de un editorial que publica la misma revista. " Será necesario hacer pruebas de diagnóstico precoz en busca de infecciones persistentes por papilomavirus a pacientes de alto riesgo (fumadores y bebedores)?". O bien " habrá que tratar igual a los pacientes con carcinomas orales provocados por el virus que a aquellos cuyo cáncer está relacionado con el consumo de alcohol o tabaco?". Y lo que es más importante: " Merece la pena considerar la posibilidad de que algunos tumores orofaríngeos y de laringe puedan ser prevenidos mediante vacunación?". Sólo el tiempo, y nuevos ensayos clínicos, podrán resolver estas interrogantes 26. El aspecto más peligroso del papilomavirus humano es su potencial para causar cáncer. Tema muy estudiado es su capacidad para provocar el cáncer cervicouterino. Dos genes, Rb y p53, regulan la división celular normal. El primero produce los factores de transcripción necesarios para el avance a través del ciclo celular. Esto denota que Rb impide que la célula se divida hasta que haya aislado suficientes proteínas para la división celular. E2F es la proteína que produce Rb, lo que convierte a Rb en un gen/proteína supresor de tumores que impide continúe el ciclo celular hasta que se hayan acumulado suficientes proteínas, en especial la E2F. 26 Véase en: 81

82 Cuando el virus del papiloma humano infecta una célula, el gen E7 se fija a Rb de tal modo que Rb libera E2F y las otras proteínas. Ésta es una señal para que el ciclo celular avance. En tanto E7 permanezca fijo a Rb, el ciclo celular continuará, causando un ciclo de reproducción celular incontrolada, característica que define a una célula maligna. P53 es el otro gen que el virus del papiloma humano ataca. En una célula, p53 actúa en respuesta al DNA dañado. Cuando se deteriora el DNA de una célula, p53 detiene la división celular y dirige a los genes comprendidos en la reparación de DNA a fin de corregir el daño. Si no es posible reparar el DNA, p53 causa entonces apoptosis (muerte celular programada), garantizando así que la célula dañada muera y no se reproduzca. En las células cancerosas, p53 a menudo aparece deteriorado o no funcional. Esto favorece que las células con DNA dañado o alterado sigan viviendo en vez de ser destruidas. La proteína E6 viral puede fijarse a p53 e inactivarlo. Lo anterior permite que el virus se apropie de la célula y se reproduzca, dado que el gen p53 inhibido por el virus no puede detenerlo o comenzar el proceso de la muerte celular. La replicación repetida de células con información DNA incorrecta es el inicio de la formación de un tumor maligno. Además de bloquear el gen p53 celular, la proteína E6 viral activa la telomerasa, enzima que sintetiza 82

83 las secuencias repetitivas del telómero 27. La activación de esta enzima conserva un ciclo celular repetido que continúa produciendo células virales. Esto deriva en cáncer a medida que las células mutantes siguen reproduciéndose sin control. (Revista Medica del IMSS, 2005) Fases de la infección Las fases de la infección se inician al unirse el virus a la membrana plasmática, penetrando posteriormente al citoplasma bien sea mediante pinocitosis 28 o por fusión con la membrana. A continuación, el virus se libera en el citoplasma y pierde su cubierta, produciéndose la síntesis o recopilación del VPH dentro del núcleo de la célula epitelial por estimulación de la síntesis de ADN celular (Regezi JA, Sciubba J, 1995). Se considera que la infección por VPH oncógenos, no es suficiente para desarrollar la malignidad. Existen evidencias de otras circunstancias adicionales. Debe existir un prolongado período entre la infección y el desarrollo de malignidad. Frecuentemente se identifican otros cofactores carcinogénicos coadyuvantes como es el caso de fumadores y los consumidores de bebidas alcohólicas infectados por VPH 16 y VPH 18 (Gassenmaier A, Hornstein OP, 1988) o sea que para la transformación 27 Telómero:es una región de ADN no codificante que se encuentra en los extremos de los cromosomas lineales. 28 Pinocitosis: proceso biológico, que permite a determinadas células y organismosunicelulares, obtener líquidos orgánicos del exterior para ingresar nutrientes o para otra función. 83

84 celular completa, se requiere además, la cooperación de algún factor oncogénico (Sano T,at. 1998) Los VPH de alto riesgo, establecidos hasta el presente, los representan los tipos 2, 16, 18, 31, 33 y 45, vinculados a menudo al Carcinoma invasivo de la cavidad oral, orofaringe, laringe y cavidad nasal (Zeuss MS, Virus del papiloma humano en lesiones bucales. CDCHT-UC, Valencia Venezuela; pp ) Tratamiento y pronóstico. El tratamiento del papiloma consiste en la extirpación incluyendo la base de la mucosa dentro de la cual se inserta el periodo o tronco. LA extirpación nunca debe realizar mediante una incisión a través del pedúnculo. Si el tumor es extirpado adecuadamente es raro que haya recurrencia. Casi es imposible que en el papiloma bucal se presente degeneración maligna, aunque siempre se debe sospechar la fijación de la base o la induración de los tejidos más profundos Prevención Existen diferentes tipos de medidas preventivas, las mencionadas a continuación constituyen una barrera fisiológica que se puede dar ante el HPV. 84

85 Acudir frecuentemente al Odontólogo, como es recomendado dos veces al año, hace posible la detección temprana del desarrollo de HPV Bucal. Evitar los compañeros sexuales promiscuos, y la práctica de sexo oral. No fumar ya que aumenta el riesgo de que las lesiones provocadas por este virus evolucionen hacia cáncer. Estimular el sistema inmunológico. Para ello es conveniente tener una alimentación sana y variada orientada al consumo de sustancias antioxidantes que mejoren el sistema inmunológico. El consumo de fruta y verdura: el tomate es rico en un antioxidante llamado licopeno; brócoli y otros vegetales verdes; frutas y vegetales rojos y amarillos (ricos en betacarotenos). Consumir mucha vitamina C natural (jugo de naranja, limón, tomate, kiwi, fresa, etc.) y alimentos ricos en fibra vegetal. Evitar o comer en menor cantidad carnes en conserva (jamones y similares) y reducir el consumo de carnes rojas. Consumir alimentos ricos en ácido fólico el cual se encuentra en las hojas verdes (que se deben consumir crudas o poco cocidas). Algunas de las principales fuentes alimentarias de ácido fólico son los vegetales de hojas verdes, el hígado, los granos integrales, los cítricos, las nueces, las legumbres y la levadura de cerveza. 85

86 También puede consumir el ácido fólico en tabletas. La dosis es de 400 microgramos diarios, para ello puede consumir media tableta de 1mg al día. Evitar el estrés dado que éste baja las defensas del organismo. Se pueden utilizar técnicas para ayudar a manejar el estrés tal como el yoga y la meditación. Realizar ejercicio físico al menos 3 veces por semana (caminar, nadar, etc.), ya que este estimula el sistema inmunitario del organismo. No utilizar anticonceptivos orales como método de planificación. No consumir drogas ni alcohol dado que reducen las defensas de su organismo. Dormir al menos ocho horas diarias. Si le quita el sueño a su organismo sus defensas bajan. (Cáceres, 2011) a. La vacuna contra el VPH En este momento se encuentran en investigación varias vacunas contra el VPH pero solo una ha sido probada para su uso en seres humanos por la FDA de los Estados Unidos. La vacuna combate la enfermedad y crea resistencia. No es un virus vivo ni muerto. La vacuna previene las infecciones de los VPH tipo 6, 11, 16 y 18 y tiene una efectividad del 95%. 86

87 Las pruebas realizadas en la vacuna demuestran únicamente problemas menores como fiebre después de su aplicación o irritación en el área donde se colocó la vacuna. La Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (Food and DrugAdministration, FDA) ha aprobado dos vacunas para prevenir la infección por VPH: Gardasil y Cervarix. Ambas vacunas son muy efectivas en la prevención de infecciones persistentes por los tipos 16 y 18 de VPH, dos de los VPH de alto riesgo que causan la mayoría (70%) de los cánceres de cuello uterino. Gardasil impide también la infección por los tipos 6 y 11 de VPH, los cuales causan prácticamente todas (90%) las verrugas genitales. Además, hay datos iniciales que sugieren que Cervarix protege parcialmente contra algunos otros tipos de VPH que pueden causar cáncer. Sin embargo, se requieren más estudios para poder entender el impacto y la magnitud de este efecto. Qué son Gardasil y Cervarix? La vacuna Gardasil, producida por Merck & Co, se dice que es una vacuna cuadrivalente porque protege contra cuatro tipos de VPH: 6, 11, 16 y 18. Gardasil se administra en una serie de tres inyecciones en tejido muscular por un periodo de 6 meses. Gardasil fue aprobada por la FDA para su uso en mujeres con el 87

88 fin de prevenir el cáncer de cuello uterino y algunos cánceres vulvares y vaginales causados por los tipos 16 y 18 de los VPH; así también, fue aprobada para su uso en hombres y mujeres para la prevención de verrugas genitales causadas por los tipos 6 y 11 de los VPH. La vacuna ha sido aprobada para estos usos en hombres y mujeres de 9 a 26 años de edad. Cervarix es producida por GlaxoSmithKline (GSK). Esta vacuna se dice que es bivalente porque está dirigida a dos tipos de VPH: 16 y 18. También se administra en tres dosis por un periodo de 6 meses. La FDA ha aprobado Cervarix para usarse en mujeres de 10 a 25 años de edad para la prevención del cáncer cervical causado por los tipos 16 y 18 de los VPH. Ambas vacunas se basan en tecnología desarrollada en parte por científicos del Instituto Nacional del Cáncer (NCI). NCI, que forma parte de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH), otorgó la licencia de esta tecnología a dos compañías farmacéuticas, Merck y GSK, para producir las vacunas contra VPH para distribución general. No se ha comprobado que alguna de estas dos vacunas contra los VPH proporcione protección completa contra la infección persistente de otros tipos de VPH, aunque hay datos iniciales que sugieren que ambas vacunas podrían proporcionar 88

89 protección parcial contra unos cuantos otros tipos de VPH que pueden causar cáncer de cérvix. En general, por lo tanto, cerca de 30% de los casos de cáncer de cuello uterino no podrá prevenirse con estas vacunas. También, en el caso de Gardasil, 10% de los casos de verrugas genitales no se evitarán con esta vacuna. Ninguna de las vacunas impide otras enfermedades de transmisión sexual ni tratan la infección por VPH o el cáncer de cuello uterino.ya que las vacunas no protegen contra todas las infecciones que causan cáncer de cuello uterino, es importante que las mujeres que reciban la vacuna sigan haciéndose exámenes selectivos de detección de cáncer de cuello uterino, tal y como se recomienda para las mujeres que no han sido vacunadas. Acción Las vacunas contra el VPH funcionan como otras vacunas que protegen contra infecciones virales. Los investigadores supusieron que los componentes de superficie únicos a los VPH podrían crear una respuesta de anticuerpos capaz de proteger al cuerpo contra la infección y que estos componentes podrían usarse para formar la base de una vacuna. Estos componentes de superficie pueden actuar entre sí para formar partículas semejantes a virus (virus-likeparticles, VLP) que no son 89

90 infecciosas y que estimulan el sistema inmunitario para que produzca anticuerpos que puedan impedir que los papilomavirus completos infecten células. Se cree que protegen principalmente al causar la producción de anticuerpos que impiden la infección y, por consecuencia, la formación de cambios en las células cervicales (como se ven en las pruebas de Papanicolaou) que pueden resultar en cáncer. Aunque estas vacunas pueden ayudar a impedir la infección por VPH, no ayudan a eliminar las infecciones ya presentes de VPH. Efectividad Gardasil y Cervarix son altamente efectivas para impedir la infección por los tipos específicos de VPH a los que están dirigidas. Los estudios han indicado que tanto Gardasil como Cervarix impiden casi 100% de los cambios precancerosos de las células cervicales causados por los tipos de VPH a los que se dirige la vacuna hasta por 4 años después de la vacunación en mujeres que no estaban infectadas al momento de la vacunación. Importancia de la vacunación La vacunación generalizada tiene el potencial de reducir hasta en dos terceras partes el número de muertes por cáncer de cuello 90

91 uterino en el mundo, si todas las mujeres se vacunaran y si la protección resulta ser de largo plazo. Además, las vacunas pueden hacer que disminuya la necesidad de atención médica, de biopsias y de procedimientos agresivos asociados con las secuelas de pruebas anormales de Papanicolaou, lo que ayudará a reducir los costos de atención médica y la ansiedad relacionada con las pruebas anormales de Papanicolaou y procedimientos de seguimiento. Qué tan seguras son las vacunas contra los VPH? Antes de autorizar cualquier vacuna, la FDA debe verificar que sea segura y efectiva. Tanto Gardasil como Cervarix han sido probadas en miles de personas en los Estados Unidos y en muchos otros países. Hasta ahora, no se han registrado efectos secundarios graves causados por las vacunas. Los problemas más comunes han sido una breve dolencia y otros síntomas en el sitio de la inyección. Estos problemas son semejantes a los que se experimentan ordinariamente con otras vacunas. Gardasil y Cervarix no han sido probadas lo suficiente durante el embarazo, por lo que no deberán ser usadas por mujeres embarazadas. Una revisión de seguridad llevada a cabo recientemente por la FDA y por los Centros para el Control y la Prevención de 91

92 Enfermedades (Centers fordisease Control and Prevention, CDC) tuvo en consideración los efectos secundarios adversos relacionados con la vacunación de Gardasil que fueron reportados al Sistema de Notificación de Reacciones Adversas a las Vacunas desde que se aprobó la vacuna. Los índices de efectos secundarios adversos de la revisión de seguridad fueron consistentes con los índices que se observaron en los estudios de seguridad realizados antes de que se aprobara la vacuna y fueron similares a los índices que se observaron con otras vacunas. Sin embargo, se vio una proporción más alta de síncope (desmayos) y de eventos trombóticos venosos (coágulos de sangre) con Gardasil que con otras vacunas. Las caídas por causa de un síncope pueden causar algunas veces heridas graves, como lesiones en la cabeza que se pueden evitar al asegurar que la persona que recibe la vacuna permanezca sentada durante 15 minutos después de recibir la vacuna. La FDA y los CDC han recordado a los proveedores de cuidados médicos que, para evitar caídas y heridas, todas las personas que reciben la vacuna deberán permanecer sentadas o acostadas y ser vigiladas durante 15 minutos después de la vacunación. 92

93 Inmunidad ante la infección La duración de la inmunidad no se conoce todavía. Se están realizando investigaciones para determinar por cuánto tiempo dura la protección. Los estudios clínicos en fase III han indicado que Gardasil y Cervarix pueden proporcionar protección contra el VPH16 por 4 años. Los estudios más pequeños sugirieron que es posible que la protección dure más de 4 años, pero no se sabe si la protección que ofrece la vacunación durará toda la vida. Administración de la vacuna Se ha comprobado que tanto Gardasil como Cervarix son efectivas solamente si se administran antes de la infección por VPH, por lo que se recomienda que se apliquen antes de que la persona sea sexualmente activa. La decisión de la FDA al otorgar la licencia incluye información acerca de la edad y el sexo de quienes reciban la vacuna. La FDA aprobó Gardasilpara su uso en mujeres de 9 a 26 años de edad y aprobó Cervarix para su uso en mujeres de 10 a 25 años. Los datos de Merck muestran que Gardasil es altamente efectiva en hombres en la prevención de las verrugas genitales causadas por los VPH6 y VPH11, los dos tipos de VPH que causan la mayoría de las verrugas genitales. La FDA aprobó Gardasil para 93

94 su uso en hombres de 9 a 26 años de edad para prevenir las verrugas genitales causadas por VPH6 y VPH11. Además de los beneficios que existen de prevención del cáncer de cuello uterino en mujeres y de la prevención de verrugas tanto en mujeres como en hombres, es posible que haya beneficios adicionales de la vacunación; estos son una posible reducción del riesgo de padecer cáncer de ano y de orofaringe en hombres y mujeres y el cáncer de pene en hombres. Sin embargo, los estudios clínicos aún no han evaluado directamente estas posibilidades. Después de que la FDA otorga la licencia de una vacuna, el Comité Consultivo sobre Prácticas de Inmunización (AdvisoryCommitteeonImmunizationPractices, ACIP) hace recomendaciones adicionales al secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos (Department of Health and Human Services, DHHS) y al director de los CDC acerca de quién deberá recibir la vacuna, a qué edad, con qué frecuencia, la dosis adecuada y las situaciones en las que no se deba administrar. El comité está formado por 15 expertos en los campos relacionados con inmunización. El comité aconseja también sobre las formas más efectivas de utilizar las vacunas para prevenir enfermedades. El comité recomienda que Gardasil 94

95 se administre rutinariamente a jovencitas de 11 a 12 años. Las recomendaciones permiten también la vacunación de jovencitas al empezar los 9 años de edad así como la vacunación de jovencitas y mujeres de 13 a 26 años de edad. Se espera que el comité emita la política acerca de Cervarix dentro de los próximos meses. También se espera que el comité haga recomendaciones acerca del uso de la vacuna en hombres. La relación costo-beneficio de vacunar a los hombres está siendo discutida porque los cánceres asociados con los VPH son menos comunes en los hombres que en las mujeres. Además, los estados pueden decidir si requerir o no las vacunaciones de niños antes de que se matriculen en la escuela o en la guardería infantil. Cada estado toma individualmente esta decisión. Administración a portadores de HPV Aunque las vacunas preventivas que se están investigando actualmente han resultado ser generalmente seguras cuando se administran a mujeres ya infectadas por VPH, es importante que las mujeres sepan que las vacunas protegen contra la infección, y proporcionan los mejores beneficios, a la mujer que es vacunada antes de ser activa sexualmente. Esto es porque estas vacunas no tratan las infecciones. Por ejemplo, los resultados de 95

96 un estudio reciente indicaron que Cervarix no fue efectiva en ayudar a curar la infección en mujeres ya infectadas por el virus. Sin embargo, puesto que muy pocas mujeres jóvenes han sido infectadas con todos los tipos de VPH incluidos en las vacunas, es posible que las mujeres obtengan todavía un beneficio residual de la vacunación aun cuando hayan sido infectadas con uno o más de los tipos incluidos en las vacunas. Esta posibilidad no se ha estudiado formalmente todavía. No es factible realizar pruebas de detección a todas las mujeres para determinar quiénes han estado expuestas a los tipos de VPH que se encuentran en las vacunas. Actualmente, no existe un examen disponible en general para ver si una persona ha estado expuesta a los VPH. La prueba de ADN de los VPH aprobada en la actualidad solo muestra si una mujer tiene una infección por VPH actual e identifica el tipo de VPH. No provee información sobre infecciones del pasado. La decisión de vacunarse o no, en base a la posibilidad de exposición previa a estos tipos de VPH, está siendo discutida por el Comité Consultivo sobre Prácticas de Inmunización y por otros grupos consultivos. 96

97 2.3. SISTEMA DE REGISTRO La utilidad de un registro médico único y estandarizado con orientación a problemas en el clásico formato de papel solo podría ser mejorada por algo que brindara solución a las dificultades que se presentaban para almacenar y recuperar rápidamente la creciente cantidad de datos clínicos generados por una incrementada tecnología aplicada a la medicina. Dichos objetivos llevaron a los médicos a depositar sus expectativas en la computadora, la cual estaba emergiendo como una máquina útil en la década de los sesenta.(luna Daniela, 2010). Posteriormente detallaremos en profundidad las características de este tipo de registro médico LEVANTAMIENTO EPIDEMIOLÓGICO RETROSPECTIVO La epidemiología de las enfermedades de la cavidad bucal ha estado ubicada en un plano secundario, sin recibir la atención apropiada en la planificación del servicio de salud bucal. Por tal motivo existen pocas referencias sobre la incidencia y tipos de lesiones en los tejidos blandos que se presentan en niños, adolescentes, adultos y ancianos.(pindborg J.J, 1977). La primera investigación de tipo retrospectivo apareció en el año 1962, los estudios de casos y controles han hecho aportaciones sobresalientes a la medicina. Fueron de particular importancia los estudios realizados durante la década de los cincuenta, ya que estos originaron los procedimientos metodológicos generales que hoy en día son utilizados. 97

98 El objetivo principal de los estudios retrospectivos es probar alguna hipótesis o idea a defender planteada sobre la etiología de una enfermedad, es decir, que estos se dedican al análisis de una presunta relación entre algún factor o característica sospechosa y el desarrollo de cierto padecimiento. Los estudios retrospectivos se realizan basándose en observaciones clínicas, o a través de análisis especiales, estos revisan situaciones de exposición a factores sospechosos, comparando grupos de individuos enfermos (casos), con grupos de individuos sanos (controles). A partir de la frecuencia observada en cada uno de los grupos expuestos al factor en estudio se realiza un análisis estadístico. Si luego de haber realizado un análisis estadístico de los datos, se logra determinar la presencia del factor en estudio, entonces se puede realizar una asociación entre dicho factor y la enfermedad. Básicamente se puede decir que este tipo de estudios busca las causas a partir de un efecto que ya se presentó. Los estudios retrospectivos parten de un efecto y regresan a buscar la causa. Es como si fuésemos hacia atrás, por esto es retrospectivo. Hay algo que debemos tener claro y es que toda investigación realizada con datos del pasado no es un estudio retrospectivo, ya que no se debe enfatizar en la fecha que esto sugiere sino en la secuencia con la que el investigador observa los diferentes fenómenos del estudio. Los estudios de casos y controles aparecen con mucha frecuencia en la literatura médica, su realización es económica además de rápida, puesto que se utiliza información ya 98

99 recolectada, sin embargo, con mucha frecuencia es el investigador quien va coleccionando los casos y los controles. Este tipo de estudio nos permite medir diversos factores como por ejemplo: la proporción de casos con el factor, proporción de controles con el factor, proporción de casos sin el factor, proporción de controles sin el factor, fuerza de asociación entre las variables, precisión de la fuerza de asociación, entre otras. Además posee las siguientes ventajas: son bien rápidos, de bajo costo, fáciles desde el punto de vista metodológico, se logra profundizar en el estudio de variables, son de mucha utilidad a la hora de estudiar enfermedades raras. Pero como es normal en todo estudio, también existen desventajas, tales como: con frecuencia están sujetos a sesgos (errores que afectan las observaciones de una investigación), mide solo de manera indirecta el riesgo de la enfermedad, generalmente estudian una o muy pocas variables y son inapropiados para medir variables intermedias o modificadas en el tiempo. 29 Los estudios epidemiológicos permiten establecer la relación entre las causas de la enfermedad (variable(s) independiente(s)) y la influencia de éstas sobre el surgimiento de la enfermedad (variable dependiente), por lo tanto el levantamiento epidemiológico retrospectivo es un estudio longitudinal de la causa de la enfermedad y sus influencias, en el tiempo que se analiza; es decir en el presente, pero con datos del pasado puesto que se seleccionan grupos de pacientes que han sido tratados y analizan los datos de los eventos experimentados por estos pacientes. (Cáceres, 2011) 29 Véase en: 99

100 2.5. ESTUDIO DIAGNÓSTICO-CLÍNICO Los métodos utilizados para reconocer las infecciones por virus humanos pueden clasificarse en DIRECTOS e INDIRECTOS, según persigan demostrar la presencia del virus o de alguno de sus constituyentes (antígeno o genoma viral) o bien la respuesta de anticuerpos específicos por parte del huésped en el curso de la infección. Gran parte de las técnicas utilizadas en el diagnóstico clínico se basan en pruebas serológicas que identifican anticuerpos específicos frente a diversas proteínas antigénicas. Sin embargo, existen circunstancias en las cuales son necesarias pruebas que detecten precozmente la infección viral (tratamientos específicos, medidas profilácticas, etc.). En algunas infecciones virales es posible detectar la presencia de antígenos virales previamente al desarrollo de la seroconversión, siendo esta prueba la única evidencia de la exposición al virus cuando no existe aumento de los niveles de anticuerpos circulantes (pacientes inmunodeprimidos). Igualmente la detección del genoma viral puede favorecer la precocidad del diagnóstico viral y su confirmación. En la última década se han desarrollado una serie de técnicas para el diagnóstico viral basadas en la detección de ácidos nucleicos. De ellas la Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es la más utilizada. En el momento actual, la tendencia en el diagnóstico virológico consiste en emplear nuevas y más sensibles tecnologías de detección de antígenos y de investigación de ácidos 100

101 nucleicos con el propósito de lograr un diagnóstico viral más rápido. El desarrollo de quimioterapia antiviral efectiva es responsable de esta tendencia que hace de la identificación rápida, sensible y específica de los virus, una necesidad. (Zinsser. 1994; 62: ) 2.6. IDEA A DEFENDER Y VARIABLES Con el desarrollo de un Levantamiento Epidemiológico Retrospectivo y un estudio Diagnóstico-Clínico que permita elaborar un registro de incidencia y prevalencia del Papiloma Bucal en pacientes que acudieron al Hospital en el periodo Enero 2006 Diciembre 2010, se podrán identificar las causas y los factores de riesgo que desencadenan la aparición de la patología para poder elaborar un sistema de medidas de prevención, diagnóstico y tratamiento del HPV Bucal Variable independiente Levantamiento Epidemiológico Retrospectivo y Estudio Diagnóstico-Clínico Variable dependiente Incidencia y prevalencia del HPV Bucal Evitar contagios Educar a la sociedad Prevenir morbi-mortalidad 101

102 CAPITULO III MARCO METODOLÓGICO 3.1. MODALIDAD DE LA INVESTIGACIÓN La presente investigación se define según la metodología empleada para su realización como investigación de cohorte Cuali-Cuantitativa, modalidades detalladas a continuación: Cualitativa Debido a que los datos que van a ser obtenidos están basados en un levantamiento epidemiológico retrospectivo sustentado en un estudio diagnóstico-clínico que permitirá determinar la incidencia, así como la caracterización de la enfermedad, como lo son las causas y factores de riesgo que hacen posible la aparición del HPV Bucal Cuantitativa En cuanto se realiza una recolección y recopilación de una base de datos que van a ser pesquisados para proceder a la cuantificación estadística. 102

103 3.2. TIPOS DE INVESTIGACIÓN En la presente investigación se utilizó la investigación bibliográfica y de campo: Bibliográfica Las alternativas teóricas empleadas para la realización de la presente investigación fueron fuentes documentales científicas seleccionadas de libros, artículos relevantes de internet, revistas y algunos estudios realizados en el continente Americano; todos estos datos contribuyeron al enriquecimiento teórico del presente trabajo, basándose principalmente en aspectos necesarios e indispensables para una mejor comprensión de la problemática propuesta y la posterior elaboración de un sistema de medidas que contribuirá a brindar una solución al problema Campo La presente investigación se elaboro en base a un Estudio diagnósticoclínico del Papiloma Bucal en pacientes registrados en el Hospital SOLCA Ambato en el periodo Enero 2006 Diciembre

104 3.3. POBLACIÓN Y MUESTRA Población Pacientes registrados en el Hospital SOLCA Ambato con HPV Bucal Muestra Pacientes registrados en el Período Enero 2006-Diciembre 2010 con HPV Bucal Tipo de muestra:no probabilística de Sujetos tipo 3.4. MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN Métodos Teóricos En el desarrollo de la investigación se utilizó el método inductivo, deductivo que me permitió lograr los objetivos propuestos y ayudaron a verificar las variables planteadas. 104

105 Método de análisis y síntesis Considerando que la investigación propuesta necesita de este método de investigación, ya que al indagar sobre la base de datos que se encuentran en el Hospital de SOLCA, es necesario descomponer uno a uno los datos obtenidos, para posteriormente poder sintetizarlos al momento de realizar el estudio diagnóstico clínico Método Inductivo-Deductivo Es necesario partir de conceptos generales en los que se basa la investigación, para poder identificar cada uno de los casos particulares que nos permitirán elaborar la respuesta al problema. A su vez el examen de los casos redundará en una abundante información para confirmar y/o reajustar criterios sobre las tendencias que presenta, en nuestro contexto la enfermedad estudiada Método de análisis histórico y lógico Como la investigación se encuentra basada en un problema real que enfrenta el ser humano como portador y receptor de diversas enfermedades, el método histórico lógico es indispensable para poder relacionar la Historia Natural de la Enfermedad, así como los 105

106 cambios patológicos que la misma sigue generando en el ser humano Método Genético Es necesario conocer si el HPV bucal posee bases genéticas que hacen que la enfermedad se desarrolle por herencia. Se desarrolla el método con base a la evaluación que se hace en la bibliografía y al establecimiento posible de relaciones intrafamiliares de los pacientes estudiados Método de lo Abstracto a lo concreto Este método teórico de investigación es necesario en el proceso de construcción de evidencias y alternativas de solución (lo concreto) del problema planteado como momento abstracto Métodos y Técnicas Empíricas Observación Indispensable en toda investigación, ya que para poder resolver un problema es necesario la percepción por medio de los sentidos, basándonos en objetivos definidos del objeto de estudio. En la siguiente investigación la observación será indirecta, puesto que para realizar el levantamiento epidemiológico será necesario observar y analizar un registro, además de ser participante y abierta. 106

107 Encuesta Este instrumento de investigación será indispensable en el desarrollo de la investigación ya que proveerá todos los datos necesarios que serán recolectados de los pacientes para conocer las causas y factores de riesgo del HPV Bucal en el segmento poblacional valorado. Las preguntas realizadas en el cuestionario serán combinadas Entrevista Es de suma importancia para establecer una relación directa entre el investigador y el investigado (en este caso fundamentalmente especialistas odontólogos y oncólogos). Será una importante fuente de información directa y como método empírico se desarrollará en la segunda parte de la investigación Estudio de fuentes Documentales La investigación a realizarse tiene como un apoyo principal analizar datos existentes por medio de un levantamiento epidemiológico retrospectivo en el periodo Enero 2006-Diciembre 2010, para esto 107

108 es necesario estudiar las fuentes documentales que se encuentran en el Hospital SOLCA Ambato Instrumentos de la investigación La presente investigación basara sus resultados en instrumentos como: Guía de Observación Encuesta Entrevista Recolección de la información Para poder obtener la información necesaria, adecuada y verídica se recolectaran los datos basándose en los siguientes parámetros: Aplicación de los instrumentos. Codificación de datos. Tabulación de la información en el programa Excel. Establecer una técnica estadística para cuantificar los datos obtenidos en la encuesta. Presentación de la cuantificación de datos, mediante diagramas. 108

109 3.5. INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS Mediante la tabulación de los datos obtenidos en el análisis documental de los Pacientes registrados en el Hospital SOLCA Ambato, de las Historias Clínicas y las encuestas aplicadas a pacientes portadores del Papiloma Bucal, a continuación se expresan mediante cuadros estadísticos los siguientes resultados: Análisis de fuentes documentales en el Hospital SOLCA Ambato, en el periodo Enero 2006-Diciembre 2010 con diagnóstico de Papiloma Bucal. Se realizó la pesquisa de las fuentes documentales existentes en el Laboratorio de Patología, entidad designada para el diagnóstico del Papiloma Bucal, en el periodo Enero Diciembre En la guía de observación aplicada se destaca la recolección en cuanto a el año de registro, el sexo del paciente y la ubicación anatómica de la Patología dentro de la cavidad oral. a) Pacientes con diagnóstico de Papiloma Bucal. Tipo de Paciente N. de Pacientes % Registrados 17 33% Ambulatorios 34 67% Total % 109

110 Pacientes con diagnóstico de Papiloma Bucal Registrados 33% Ambulatorios 67% Autor: Cáceres, M. (2011) Análisis e Interpretación En el área de Patología, existen varias fuentes documentales en las cuales se ha registrado los pacientes portadores de esta patología, pero no todos los registros poseen una Historia Clínica de la entidad hospitalaria, es por esto que se los ha dividido en pacientes registrados y en Ambulatorios, los registrados poseen su Historia Clínica, en cuanto los ambulatorios solo fueron sometidos a el estudio patológico de la muestra biopsiada para la identificación del Papiloma Bucal. b) Registro de Pacientes por año. Periodo N. pcts. % Registro 11 22% 2006 Registro 14 27% 2007 Registro 19 37% 2008 Registro 0 0% 2009 Registro 7 14% 2010 Total % 110

111 Incidencia del HPV segun el periodo 37% 27% 22% 14% 0% Registro 2006 Registro 2007 Registro 2008 Registro 2009 Registro 2010 Autor: Cáceres, M. (2011) Análisis e interpretación Se ha evaluado la incidencia de la patología por años dentro del periodo enero 2006-Diciembre Los datos muestran que en el 2008 existió una mayor incidencia de casos de Papiloma Bucal, correspondiendo al 37% del total de pacientes diagnosticados con HPV Bucal; en cuanto que en el año 2009 no existe un registro de datos, puesto que la fuente documental ha sido extraviada. c) Registro según Sexo Sexo % N. pcts. Masculino 37% 19 Femenino 63%

112 Registro según Sexo Masculino Femenino 37% 63% Autor: Cáceres, M. (2011) Análisis e interpretación En los datos recopilados de pacientes ambulatorios y registrados se puede destacar que la mayoría de personas portadoras de esta patología es el sexo femenino, acercándose a una relación 2 a 1 comparado con el sexo masculino, lo que comprueba lo que se manifiesta en la literatura sobre el Papiloma Bucal. d) Registro anual según sexo Registro % N. pcts. Masculino 27% 3 Femenino 73% 8 112

113 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Registro 2006 según Sexo Masculino Femenino Autor: Cáceres, M. (2011) Análisis e interpretación En el periodo Enero-Diciembre 2006, se diagnosticaron 11 casos de papiloma bucal, de los cuales un 27% fueron encontrados en varones y el 73% en mujeres, lo que comprueba la tendencia de la patología a desarrollarse con mayor incidencia en el sexo femenino. Sexo % N. pcts. Masculino 36% 5 Femenino 64% 9 113

114 Registro 2007 según sexo 36% 64% Masculino Femenino Autor: Cáceres, M. (2011) Análisis e interpretación En el periodo Enero-Diciembre 2007, se diagnosticaron 14 casos de papiloma bucal, de los cuales un 36% fueron encontrados en varones y el 64% en mujeres, lo que comprueba la tendencia de la patología a desarrollarse con mayor incidencia en el sexo femenino. Sexo % N. pcts. Masculino 47% 9 Femenino 53%

115 Registro 2008 según Sexo 53% 47% Masculino Femenino Autor: Cáceres, M. (2011) Análisis e interpretación En el periodo Enero-Diciembre 2008, se diagnosticaron 19 casos de papiloma bucal, de los cuales un 47% fueron encontrados en varones y el 53% en mujeres, lo que comprueba la tendencia de la patología a desarrollarse con mayor incidencia en el sexo femenino. Sexo % N. pcts. Masculino 29% 2 Femenino 71% 5 115

116 Registro 2010 según Sexo Series1 29% 71% Masculino Femenino Autor: Cáceres, M. (2011) Análisis e interpretación En el periodo Enero-Diciembre 2010, se diagnosticaron 7 casos de papiloma bucal, de los cuales un 29% fueron encontrados en varones y el 71% en mujeres, lo que comprueba la tendencia de la patología a desarrollarse con mayor incidencia en el sexo femenino. e) Ubicación Anatómica del Papiloma Bucal Ubicación % Encía 29% Lengua 24% Paladar 4% Carrillos 14% Otros 29% 116

117 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Ubicacion Anatómica del Papiloma Bucal Encia Lengua Paladar Carrillos Otros Series1 29% 24% 4% 14% 29% Autor: Cáceres, M. (2011) Análisis e interpretación La mayor incidencia del Papiloma bucal se encuentra tanto en la encía, como en otras zonas que se comunican con la cavidad oral como lo son el esófago, la membrana de Shneiden y la úvula, siendo estos dos últimos casos muy raros pero presentes Análisis de Historias Clínicas de pacientes registrados en el Hospital SOLCA Ambato, en el periodo Enero 2006-Diciembre 2010 con diagnóstico de Papiloma Bucal. f) Pacientes registrados, Incidencia del HPV según sexo Sexo % N. pcts. Masculino 29% 5 Femenino 71%

118 Papiloma Bucal en Pacientes Registrados (Sexo) 71% 29% Masculino Femenino Autor: Cáceres, M. (2011) Análisis e interpretación En la revisión de Historias Clínicas de pacientes registrados se puede destacar que la mayoría de personas portadoras de esta patología es el sexo femenino, acercándose a una relación 3 a 1 comparado con el sexo masculino, lo que comprueba lo que se manifiesta en la literatura sobre el Papiloma Bucal. g) Pacientes registrados, Incidencia según la edad. Edad % N. Pcts. Niño 18% 3 Joven 6% 1 Adulto 47% 8 Adulto Mayor 29% 5 118

119 Frecuencia Papiloma Bucal en Pacientes Registrados (Edad) 50% 40% 30% 20% 10% 0% Niño Joven Adulto Adulto Mayor Series1 18% 6% 47% 29% Autor: Cáceres, M. (2011) Análisis e interpretación En la revisión de las Historias Clínicas de los pacientes registrados en el Hospital SOLCA Ambato, se puede encontrar que la mayor cantidad de incidencia del Papiloma Bucal se la encuentra en los adultos comprendidos entre los 18 a 65 años de edad, por lo que se destaca la gran susceptibilidad de este grupo etario. h) Pacientes registrados, incidencia según Zona residencial. Zona % N. pcts. Urbana 65% 11 Rural 35% 6 119

120 Papiloma Bucal en Pacientes Registrados (Zona Residencial) 65% 35% Urbana Rural Autor: Cáceres, M. (2011) Análisis e interpretación En la revisión de las Historias Clínicas de los pacientes registrados en el Hospital SOLCA Ambato, se encontró que las personas que habitan en las zonas urbanas son las que poseen mayor incidencia para contraer Papiloma Bucal. i) Pacientes registrados, Incidencia según la ubicación anatómica de la patología. Ubicación % N. pcts. Encía 29% 5 Lengua 18% 3 Paladar 12% 2 Carrillos 6% 1 Otros 35% 6 120

121 Papiloma Bucal en Pacientes Registrados (Localizacion de la patología) 29% 35% 18% 12% 6% Encia Lengua Paladar Carrillos Otros Autor: Cáceres, M. (2011) Análisis e interpretación En la revisión de las Historias Clínicas de los pacientes registrados en el Hospital SOLCA Ambato, la ubicación anatómica con mayor incidencia de Papiloma Bucal son las zonas que poseen comunicación con la cavidad oral, como lo es el esófago, úvula y la membrana de Shneiden; cabe recalcar que las encías se encuentran perteneciendo a una zona de predilección del desarrollo de esta patología. j) Pacientes registrados, incidencia según la frecuencia de aparición de la patología. Frecuencia % N. pcts. Unico 76% 13 Recurrente 24% 4 121

122 Papiloma Bucal en Pacientes Registrados (Frecuencia) 76% 24% Unico Recurrente Autor: Cáceres, M. (2011) Análisis e interpretación En la revisión de las Historias Clínicas de los pacientes registrados en el Hospital SOLCA Ambato, la mayoría de pacientes no presenta recurrencias del Papiloma Bucal, lo que indica que el tratamiento aplicado es el correcto, además de la prevención que se debería indicar al paciente para evitar recurrencias. k) Pacientes registrados, incidencia según las causas atribuibles. Causas % N. pcts. Cigarrillo 12% 2 Contacto sexual 29% 5 Drogas 0% 0 Contacto 12% 2 personal Desconocido 47% 8 122

123 Papiloma Bucal en Pacientes Registrados (Causas Atribuibles) 12% 29% 0% 12% 47% Autor: Cáceres, M. (2011) Análisis e interpretación En la revisión de las Historias Clínicas de los pacientes registrados en el Hospital SOLCA Ambato, la mayoría de la población desconoce de la causa por la cual se origino la aparición del papiloma Bucal, esto orienta a la investigación en cuanto a que los pacientes no poseen una educación oportuna del HPV Bucal Encuestas realizadas a los pacientes registrados con Historias Clínicas en el Hospital SOLCA Ambato, en el periodo Enero 2006-Diciembre Conoce ud. información sobre el Virus del Papiloma Bucal. SI 29% NO 71% NOSE 0 123

124 Conoce ud. informacion sobre el Virus del Papiloma Bucal NOSE 0% SI 29% NO 71% Autor: Cáceres, M. (2011) Análisis e interpretación En la encuesta realizada a los pacientes registrados en el Hospital SOLCA Ambato, los pacientes refieren no contar con la información necesaria y oportuna de lo que es el Virus del Papiloma Bucal, lo que manifiesta la falta de información que posee el paciente en cuanto a la patología tratada. 2. Tuvo contacto con personas portadoras del HPV Bucal? SI 6% NO 12% NO SE 82% 124

125 Tuvo contacto son personas portadoras del HPV Bucal? SI NO NO SE 6% 12% 82% Autor: Cáceres, M. (2011) Análisis e interpretación En la encuesta realizada a los pacientes registrados en el Hospital SOLCA Ambato, la mayoría de pacientes refieren no saber si tuvieron contacto con personas portadoras del HPV Bucal, por lo que la causa atribuible a su enfermedad es desconocida. 3. Ud. es reincidente en esta enfermedad? SI 24% NO 76% NO SE 0 125

126 Ud. es reincidente en esta enfermedad? 0% 76% 24% SI NO NO SE Autor: Cáceres, M. (2011) Análisis e interpretación En la encuesta realizada a los pacientes registrados en el Hospital SOLCA Ambato,el 76% de pacientes refieren no ser reincidentes en la enfermedad, en cambio el 24% manifiesta que es reincidente en la patología. 4. Consume cigarrillos SI 35% NO 65% 126

127 Consume cigarillo? 65% 35% SI NO Autor: Cáceres, M. (2011) Análisis e interpretación En la encuesta realizada a los pacientes registrados en el Hospital SOLCA Ambato, la mayoría de pacientes refiere no consumir cigarrillo, por lo que la causa atribuible manifiesta, actúa en porcentajes menores en el desarrollo del HPV Bucal. 5. Consume alcohol? SI 35% NO 65% 127

128 Consume alcohol? 65% 35% SI NO Autor: Cáceres, M. (2011) Análisis e interpretación En la encuesta realizada a los pacientes registrados en el Hospital SOLCA Ambato, la mayoría de pacientes refiere no consumir alcohol, por lo que la causa atribuible manifiesta, actúa en porcentajes menores en el desarrollo del HPV Bucal 6. Se encuentra consumiendo píldoras anticonceptivas. SI 71% NO 29% 128

129 Se encuentra consumiendo pildoras anticonceptivas? 29% 71% SI NO Autor: Cáceres, M. (2011) Análisis e interpretación En la encuesta realizada a los pacientes registrados en el Hospital SOLCA Ambato, la mayoría de pacientes refiere no consumir píldoras anticonceptivas, por lo que la causa atribuible manifiesta, actúa en porcentajes menores en el desarrollo del HPV Bucal. 7. Sabe ud. por qué modo de transmisión obtuvo esta enfermedad. SI 30% NO 35% NO SE 35% 129

130 Sabe ud. por qué modo de transmision tuvo esta enfermedad? 35% 35% 30% SI NO NO SE Autor: Cáceres, M. (2011) Análisis e interpretación En la encuesta realizada a los pacientes registrados en el Hospital SOLCA Ambato, la mayoría de pacientes refiere no conocer el modo de transmisión por el que adquirió el HPV Bucal, por lo que es necesaria la prevención para evitar la reincidencia. 8. Considera que el tratamiento aplicado es el mejor? SI 59% NO 0 NO SE 41% 130

131 Considera que el tratamiento aplicado es el mejor? 41% 0% 59% SI NO NO SE Autor: Cáceres, M. (2011) Análisis e interpretación En la encuesta realizada a los pacientes registrados en el Hospital SOLCA Ambato, la mayoría de pacientes refiere estar de acuerdo con el tratamiento aplicado para la resolución de la patología. 9. El pronóstico dado fue favorable? SI 71% NO 6% NO SE 23% El pronóstico dado fue favorable? 6% 23% 71% SI NO NO SE Autor: Cáceres, M. (2011) 131

132 Análisis e interpretación En la encuesta realizada a los pacientes registrados en el Hospital SOLCA Ambato, la mayoría de pacientes refiere que el pronóstico dado fue favorable, por lo que no conduciría a ser una antesala al desarrollo del Cáncer Bucal. 10. Padece de algún tipo de Cáncer bucal? SI 0 NO 94% NO SE 6% Padece de algún tipo de Cancer bucal? 6% 0% 94% SI NO NO SE Autor: Cáceres, M. (2011) 132

133 Análisis e interpretación En la encuesta realizada a los pacientes registrados en el Hospital SOLCA Ambato, la mayoría de pacientes refiere no presentar Cáncer Bucal. 11. Recibió recomendaciones para prevenir la aparición de la enfermedad? SI 23% NO 71% NO SE 6% Recibio recomendaciones para prevenir la aparicion de la enfermedad? 71% 6% 23% SI NO NO SE Autor: Cáceres, M. (2011) Análisis e interpretación En la encuesta realizada a los pacientes registrados en el Hospital SOLCA Ambato, la mayoría de pacientes refiere no recibió una guía de prevención de la patología para evitar su contagio, aparición y reinfección del HPV Bucal. 133

134 3.6. COMPROBACIÓN DE LA IDEA A DEFENDER Mediante el Levantamiento Epidemiológico Retrospectivo y estudio Diagnóstico- Clínico realizado en el Hospital SOLCA Ambato se pudo comprobar la incidencia y prevalencia del Papiloma Bucal en los pacientes registrados en el periodo Enero 2006-Diciembre 2010, tomando en cuenta como factores de riesgo predominantes para la aparición de la patología es el contacto sexual proveniente de la promiscuidad tal como lo relata la literatura expresada en el Marco Teórico, así como el consumo de cigarrillo el cual constituye un factor importante para que el huésped sea susceptible a el desarrollo de la enfermedad. Con los resultados obtenidos fue posible realizar un Sistema de Medidas de prevención, diagnóstico y tratamiento para educar a la población, evitar contagios y tratar de disminuir la morbi-mortalidad que el HPV Bucal representa por estar asociada a la aparición del Cáncer Bucal CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Conclusiones Al finalizar este capítulo se mencionan las siguientes conclusiones: En el Hospital SOLCA Ambato se mantiene un registro poco cuidadoso de los pacientes que ingresan al Laboratorio de Patología, puesto que el 134

135 cuaderno de registros del 2009 se encuentra extraviado por lo que no se pudo obtener datos de la incidencia de la patología. La mayoría de pacientes atendidos en el Laboratorio de Patología son ambulatorios, es por esto que no se pudo obtener las Historias Clínicas de los 51 pacientes registrados con el Papiloma Bucal. En el año 2008 se presentaron el mayor número de casos de incidencia Papiloma Bucal registrados en el Hospital SOLCA Ambato. Se estima que la prevalencia de la patología es de 13 pacientes anuales registrados en el Hospital SOLCA Ambato. La patología es predominante en el sexo femenino con una relación 2:1 con el sexo masculino. Los adultos representan el mayor grupo etario que adquiere la enfermedad, en décadas de los 40 a 70. En cuanto a la ubicación anatómica de predilección del Papiloma Bucal es la Encía dentro de la Cavidad Bucal y el Esófago como región relacionada al aparato Estomatognático. 135

136 Aunque se presume que las personas residentes en las zonas urbanas poseen mayor educación con respecto a la Salud se refiere, esta investigación confirma que las personas residentes en las ciudades constituyen el 65% de los portadores de HPV Bucal. El 76% de los pacientes atendidos refieren no haber tenido recurrencias de la enfermedad, pero el 24% lo refiere por lo que estos pacientes deben ser monitorizados por ser posibles portadores de un Cáncer Bucal. La mayoría de los pacientes encuestados no tiene conocimiento alguno sobre la posible causa que los condujo a la infección del HPV, pero conocen sobre los posibles factores de riesgo que los llevaron a contraer la patología. El tratamiento de elección que se brinda a los pacientes con HPV Bucal en el Hospital SOLCA Ambato es la electrofulguración, pero a pesar de eliminar el Papiloma Bucal no se brindan las medidas necesarias para que el paciente prevenga la aparición y reincidencia de la patología. 136

137 Recomendaciones Es necesario e indispensable mantener un registro riguroso de los pacientes portadores de todas las patologías por lo que es menester tener cuidado con todos los datos, desde el año 2008 se ha sistematizado el registro de pacientes el en Hospital SOLCA Ambato, pero a pesar de esto en el Laboratorio de Patología no se han transformado los datos escritos en datos informáticos para un mejor manejo de una base de datos. El HPV se lo conoce por ser el causante del Cáncer de Cérvix, por lo que se han instaurado varias campañas de prevención; pero la población desconoce que este tipo de virus también puede causar daño a la Cavidad Oral, por lo que se debería realizar las campañas de prevención del HPV en relación con todas las partes del cuerpo a las que ataca este tipo de virus. Las vacunas para la prevención del HPV, se han limitado a la población que posee los recursos económicos necesarios para adquirirla; esto debe cambiar, y promover la gratuidad de esta vacuna. 137

138 Después de dar tratamiento a las diferentes lesiones ocasionadas por el HPV, es necesario brindar medidas de prevención para reducir la prevalencia de la patología. 138

139 CAPITULO IV MARCO PROPOSITIVO 4.1. TITULO: SISTEMA DE MEDIDAS DE PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL PAPILOMA BUCAL PARA EVITAR CONTAGIOS, EDUCAR A LA SOCIEDAD Y PREVENIR LA MORBI-MORTALIDAD DESARROLLO DE LA PROPUESTA. La propuesta de solución al problema planteado consiste en la elaboración de un Sistema de medidas de prevención, diagnóstico y tratamiento del papiloma bucal para reducir o eliminar la incidencia del registro existente en los 5 años anteriores ante la presencia del Papiloma Bucal, evitando contagios, educando a la sociedad y previniendo la morbimortalidad Objetivos Objetivo General: Evitar contagios, educar a la sociedad y prevenir la morbi-mortalidad, por la aparición del Virus del Papiloma Humano dentro de la Cavidad Bucal. 139

140 Objetivos específicos: Elaborar un sistema de medidas que contribuyan a la prevención, diagnóstico y tratamiento del Papiloma Bucal. Difundir el sistema de medidas a la población que no adquiere el virus y a la portadora. Reducir la incidencia de la patología en años posteriores Sistema de medidas de prevención del papiloma bucal Existen diferentes tipos de medidas preventivas, las mencionadas a continuación constituyen una barrera fisiológica que se puede dar ante el HPV. Acudir frecuentemente al Odontólogo, como es recomendado dos veces al año, hace posible la detección temprana del desarrollo de HPV Bucal. Evitar los compañeros sexuales promiscuos, y la práctica de sexo oral. No fumar ya que aumenta el riesgo de que las lesiones provocadas por este virus evolucionen hacia cáncer. Estimular el sistema inmunológico. Para ello es conveniente tener una alimentación sana y variada orientada al consumo de sustancias antioxidantes que mejoren el sistema inmunológico. El consumo de 140

141 fruta y verdura: el tomate es rico en un antioxidante llamado licopeno; brócoli y otros vegetales verdes; frutas y vegetales rojos y amarillos (ricos en betacarotenos). Consumir mucha vitamina C natural (jugo de naranja, limón, tomate, kiwi, fresa, etc.) y alimentos ricos en fibra vegetal. Evitar o comer en menor cantidad carnes en conserva (jamones y similares) y reducir el consumo de carnes rojas. Consumir alimentos ricos en ácido fólico el cual se encuentra en las hojas verdes (que se deben consumir crudas o poco cocidas). Algunas de las principales fuentes alimentarias de ácido fólico son los vegetales de hojas verdes, el hígado, los granos integrales, los cítricos, las nueces, las legumbres y la levadura de cerveza. También puede consumir el ácido fólico en tabletas. La dosis es de 400 microgramos diarios, para ello puede consumir media tableta de 1mg al día. Evitar el estrés dado que éste baja las defensas del organismo. Se pueden utilizar técnicas para ayudar a manejar el estrés tal como el yoga y la meditación. Realizar ejercicio físico al menos 3 veces por semana (caminar, nadar, etc.), ya que este estimula el sistema inmunitario del organismo. No utilizar anticonceptivos orales como método de planificación, por mas de 5 años consecutivos. No consumir drogas ni alcohol dado que reducen las defensas de su organismo. 141

142 Dormir al menos ocho horas diarias. Si le quita el sueño a su organismo sus defensas bajan. La vacuna contra el virus del papiloma humano En este momento varias vacunas contra el virus del papiloma humano se encuentran en investigación. No obstante, solo una ha sido aprobada para su uso en seres humanos por la Food en DrugAdministration de los Estados Unidos (FDA). La vacuna combate la enfermedad y crea resistencia. No es un virus vivo ni muerto. La vacuna previene las infecciones de los VPH tipo 6, 11, 16 y 18. Es una vacuna que no contiene el virus de papiloma humano y por ello no hay peligro de contagiarse para aquellas personas que se apliquen las tres dosis recomendadas. El FDA aprobó la vacuna en niñas y mujeres con edades entre los 9 y 26 años. Es preferible vacunarse antes de comenzar cualquier actividad sexual Son 3 inyecciones. Una vez aplicada la primera, necesitará vacunarse por segunda vez 2 meses después. La tercera vacuna debe ser inyectada 6 meses después de la primera. En mujeres jóvenes sexualmente activas la frecuencia de la infección por el VPH es tan alta que una persona puede infectarse, curarse de la infección y volverse a infectar por un nuevo tipo de VPH, que a su vez cura espontáneamente después de algún tiempo. Por eso es recomendable que tanto hombres como mujeres se mantengan al día con sus chequeos médicos para no ser una víctima del virus de papiloma humano. (Cáceres, 2011) 142

143 Sistema de medidas de diagnóstico del papiloma bucal Para poder realizar un correcto diagnóstico del papiloma bucal es necesario contar con un centro especializado en cuanto al estudio histopatológico de la lesión, ya que en muchas ocasiones el Odontólogo asocia varios diagnósticos diferenciales que deben ser excluidos con la verificación en este tipo de estudio. Además el Odontólogo está en la responsabilidad de realizar una buena biopsia para el envío de la muestra al estudio histopatológico, de caso contrario se remitirá al paciente al laboratorio Patológico. Las medidas dictadas a continuación se enfocan en el diagnóstico diferencial que debe existir al examinar cualquier lesión bucal relacionada con el Virus del Papiloma Humano, además de conocer los pasos y técnicas para poder recolectar esta muestra y enviarla al estudio histopatológico, para confirmar el diagnóstico presuntivo o establecer la patología Diagnóstico diferencial Verrugas vulgaris Fibroma Xantoma verrugiforme Condiloma acuminado. Carcinoma condiloma 143

144 a) Verrugas vulgares (HPV tipo 2): son lesiones comunes en la mucosa bucal y con frecuencia se localizan en la piel y en el borde de los labios. Son un problema común en la práctica diaria, causadas por los tipos 2, 4, 7, 26, 27 y 29 del virus papiloma humano (VPH). Características clínicas: excrecencia circunscrita del mismo color de la piel, consuperficie córnea y tacto rasposo. b) Fibroma: El fibroma es una neoplasia mesenquimática benigna que aparece con mucha frecuencia en la cavidad bucal. El fibroma traumático surge como respuesta del tejido conjuntivo a una agresión o injuria constante. El fibroma por irritación también llamado hiperplasia fibrosa local, o cicatriz hiperplásica, es considerado el tumor o neoplasia benigna de tejido conjuntivo más común de la cavidad bucal. Se origina como una reacción a traumatismos crónicos, como el mordisqueo de carrillo, labios; o irritación por prótesis, que en muchos casos tienen que ver con rebasados acrílicos defectuosos o dentaduras mal adaptadas que irritan el paladar. Todos estos son considerados sus principales factores etiológicos induciendo un sobre crecimiento patológico de los fibroblastos y del colágeno producido por ellos, lo que origina una masa submucosa evidente al examen clínico. Caracteristicas clínicas: es una lesión que se caracteriza por ser elevada, papular o tumoral, de coloración normal a pálida debido a una relativa carencia de vasos sanguíneos, donde la superficie puede ser lisa o ulcerada, 144

145 esta última guardando mucha relación con la localización y tamaño de la lesión. Puede ser sésil o pediculada y su crecimiento es lento, incluso puede mantener el mismo tamaño durante años. Poseen un potencial de crecimiento limitado, que por lo general no excede a 1 cm de diámetro y rara vez es mayor de 2 cm, cuando sobrepasan estas dimensiones son denominados fibromas gigantes. Su consistencia puede ser dura o blanda a la palpación, dependiendo de su grado de vascularización y fibrosis, y por lo general se presenta de forma asintomática. c) Xantoma verruguiforme: consiste en placas lisas o sobre elevadas solitarias y asintomáticas de más de 2 cm de diámetro que varían de color según el grosor del epitelio que las reviste. Tienen especial predilección por la cavidad oral, aunque también se han descrito en la vulva, escroto, piel peri-anal, pene, y ocasionalmenteen piel de localizaciones extra-genitales. d) Condilomas acuminados (HPV tipo 6 y 11): esta afección, que puede adquirirse por autoinoculación de un condiloma acuminado genital o durante la práctica de sexo oral, suele manifestarse en el dorso de la lengua, en los labios, en la mucosa bucal, en la encía y en el paladar. Características clínicas: se presentancomo elevaciones o masas suaves y húmedas, rosadas o de color de la piel, pueden ser planas o elevadas, únicas o múltiples, pequeñas o grandes y, en ciertos casos, tener forma de coliflor. 145

146 e) Carcinoma condiloma: es una proliferación epitelial de aspecto pseudoepiteliomatoso rara, de origen viral y de transmisión sexual; que puede presentar degeneración a carcinoma escamoso Toma de biopsias en la Cavidad Oral. El diagnóstico de algunas lesiones de la cavidad oral y región maxilofacial puede realizarse con base en una historia clínica y un examen clínico exhaustivo. Dada la variada naturaleza de las lesiones orales y las características clínicas que muchas de ellas comparten, cuando no se puede llegar a un diagnóstico por medio de la historia clínica, o por imágenes, se hace necesaria la toma de una muestra de tejido con el objetivo de realizar el estudio histológico, histoquímico o molecular, con el fin de establecer diagnósticos definitivos que permitan formular planes de tratamiento adecuados. Biopsia: Se denomina a un procedimiento quirúrgico que busca tomar un fragmento de tejido de un organismo vivo para ser analizado y definir su composición histológica con miras a dar un diagnostico definitivo y establecer un plan de tratamiento. Es importante desarrollar un abordaje sistemático en la evaluación de un paciente con una lesión en la región oral y maxilofacial, estos pasos incluyen: 1. Historia clínica detallada 2. Historia de la lesión específica 3. Examen clínico 146

147 4. Exámenes complementarios: o Examen radiográfico o Exámenes de laboratorio 5. Especímenes quirúrgicos para evaluación histopatologica 1. Historia clínica del paciente Definiendo antecedentes y condiciones sistémicas Una adecuada historia clínica puede mostrar factores predisponentes en el proceso de la enfermedad o factores que alteren el manejo del paciente. 2. Historia de la lesión específica Preguntas: Tiempo de evolución de la lesión, Cambios de tamaño y velocidad de los cambios, cambios en las características clínicas de la lesión, sintomatología asociada: Fiebre, nausea, anorexia, dolor, anestesia, sabor u olor desagradable, disfagia, inflamación o dolor ganglios linfáticos. 147

148 3. Examen clínico: localización, tamaño, características de la lesión en cuanto a color, consistencia, forma, textura. 4. Exámenes complementarios: imágenes diagnósticas como radiografías intra o extraorales, tomografías en 3D. 5. Especímenes quirúrgicos para evaluación histopatologica Con base en la impresión diagnóstica y a los resultados de los exámenes de laboratorio se procederá a la toma de la biopsia, la cual puede ser: a. Biopsia incisional En caso de lesiones amplias mayores de 1 cm. Lesiones de apariencia maligna Lesiones de difícil acceso b. Biopsia excisional Lesiones de apariencia benigna Lesiones menores a 1 cm. (aproximadamente) Lesiones pigmentadas o vasculares menores 148

149 c. Biopsia por aspiración Contenido líquido o en planos profundos Procedimiento Medidas locales de asepsia y antisepsia Anestesia local con el anestésico de elección según condiciones sistémicas del paciente, la técnica anestésica elegida debe cumplir con el principio de no aplicar el anestésico dentro de la lesión o en zonas muy cercanas a la lesión, ya que puede distorsionar clínicamente la anatomía de la zona y sus características histológicas al examen microscópico. Incisión y retiro del espécimen de la lesión: total (biopsia excisional), o parcial (biopsia incisional) con márgenes de tejido sano, se sugiere que el diseño de la incisión sea en forma de elipse, y con profundidad adecuada; disección por planos y enucleación de la lesión. Igualmente se debe evitar traumatismos excesivos sobre la muestra y en lo posible no tomar la muestra de zonas centrales necróticas. Si la lesión es extensa, se deben tomar varias muestras en diferentes zonas, marcando cada una de ellas. 149

150 El tejido obtenido debe ser suficiente para poder ser procesado y analizado. Sumergir inmediatamente la muestra en una solución de formol 10 % en un frasco con tapa cerrado hermético y marcado con los datos del paciente y la fecha Hemostasia Sutura con seda 3-0 puntos simples si se requiere Evolucionar historia clínica con descripción quirúrgica y solicitud de estudio histopatologico Entregar y explicar hoja de indicaciones postquirúrgicas Medicación analgésica: -Acetaminofén, vía oral, 500 mg cada 6 horas por 3 días o -Ibuprofeno, vía oral, 400 mg cada 6 horas por 3 días Medicación antibiótica: (en casos requeridos) - Amoxicilina, vía oral, 500 mg, cada 8 horas por 7 días o 150

151 - Cefalexina, vía oral, 500 mg, cada 6 horas por 7 días o En pacientes alérgicos a la penicilina: -Clindamicina vía oral, 300 mg, cada 6 horas, por 7 días o -Azitromicina, vía oral, 500mg día por 3 días. El operador llena el formato de Hoja de remisión al servicio de patología, en caso de lesiones grandes adjuntar al informe un esquema de la lesión, con los lugares de procedencia de cada muestra. Entregar espécimen quirúrgico, hoja de remisión al servicio de patología y exámenes complementarios que se consideren necesarios al servicio de medios diagnósticos, donde será recibido y procesado por el personal de patología. Realizar control postquirúrgico 8 días después. Pronóstico y tratamiento: depende del resultado del histopatológico. 151

152 Sistema de medidas de tratamiento del papiloma bucal Actualmente no hay ninguna cura para el virus del papiloma humano. Una vez infectada, la persona lleva el virus por el resto de la vida, aun si se operan las verrugas. Si no se tratan, algunas verrugas pueden desaparecer por sí solas. Hay varios tratamientos efectivos para quitarlas. Existen varias alternativas de tratamiento y es posible que se necesite más de uno para eliminar las lesiones con éxito. Estos tratamientos incluyen: Tipos de Tratamientos Terapia laser, que usa la luz del laser o luces intensas para destruir las verrugas. Tratamiento químico para destruir las verrugas (incluyendo el ácido tricloracético y podofilina), que debe ser aplicado por un/a profesional de la salud capacitado/a. Requiere de varias aplicaciones, causa maceracion del tejido así como dolor e irritacion cuando se coloca en tejido sano. Crioterapia, que usa nitrógeno líquido para congelar las verrugas. La criocirugía es la refrigeración de un tejido para destruirlo. Se usa para tratar tumores malignos, controlar el dolor y el sangrado. Se reserva para lesiones extensas. Produce desplazamiento de la unión escamo columnar o zona de transformación. Electrocirugía, que usa una corriente eléctrica para quemar las verrugas. Produce una quemadura extensa que involucra muchas veces tejido sano, sin 152

153 limites a la zona afectada. Como secuelas a nivel cervical se observa estenosis y cicatrices. Cirugía, para quitar la verruga durante una visita en la oficina. En caso de lesiones aisladas y de tamaño considerable. Interferón intralesional, una droga antiviral, que se inyecta directamente dentro de la verruga. Su eficacia aun está siendo discutida. El tratamiento más utilizado en la actualidad para remover el papiloma bucal es la Electrofulguración, la cual ha brindado muy buenos resultados en los pacientes atendidos en el Hospital SOLCA Ambato Electrofulguración Este método es muy antiguo, actualmente se utiliza no nada más en dermatología sino en numerosas cirugías; es un método para la destrucción del tejido por la generación de calor a través de un aparato electroquirúrgico. Existen tres efectos del equipo: 1) Disecar, esto se realiza mediante la evaporación de proteínas y líquidos del cuerpo, 2) Coagulación y 3) Necrosis. Todo esto ayuda, en cirugías, a que conforme se hagan los cortes se vaya coagulando la incisión para evitar el sangrado excesivo durante el procedimiento. 153

154 En dermatología tiene otros usos, el equipo más recomendado es aquel que cuenta con sistemas bipolar y monopolar. El sistema monopolar no requiere efectuar ninguna conexión con el paciente, el electrocauterio se aplica directamente en el paciente y por tanto es importante tener cuidado cuando existe algún problema cardiaco o usan marcapasos, aún cuando la intensidad de la energía utilizada es baja. El sistema bipolar se utiliza principalmente en cirugías, en este caso si es necesario aplicar una conexión hacia el paciente mediante un parche, esto también se conoce como tierra. Este sistema se emplea exclusivamente para coagular. Es muy importante tener cuidado al manejar las lesiones con el electrocauterio, pues cuando este se aplica de manera incorrecta puede atravesar la capa de la epidermis dejando, de esa manera, una cicatriz. Por tanto es necesario contar con la experiencia para saber hasta dónde se puede aplicar determinada capacidad de energía. Cuando utilizar Electrofulguración Los principales problemas dermatológicos tratados con electrofulguración son: Los moluscos contagiosos Las queratosis seborreicas Siringomas 154

155 Verrugas Lesiones vasculares Queratosis acnéicas Queratocantoma Los siringomas son de aspecto verrugoso, generalmente están en los párpados. Al igual que con la queratosis, el primer paso es cortar al ras de la piel para después electrofulgurar la zona y formar la costra. En el caso de verrugas es necesario rebajar la queratina, pues ésta no permite el paso de la corriente eléctrica. Para esta lesión en particular se debe considerar su condición de viral, pues este tipo de lesiones por lo común tiene raíz profunda y no se recomienda el uso del electrocauterio en niveles tan profundos, por tanto, esta terapia debe estar precedida de algún otro tratamiento que rebaje la lesión de raíz. En lesiones vasculares resulta muy efectiva esta terapia, pues al cortar éstas el sangrado es muy abundante, al electrofulgurar se resuelve satisfactoriamente este problema. Entre las lesiones vasculares se pueden mencionar los angiomas, granulomas y las telangiectasias. Complicaciones, Contraindicaciones y Limitaciones Es importante tomar en cuenta que la herida sobre la que se va a trabajar la electrufulguración esté ligeramente sana sin indicios de infección. 155

156 Evitar la aplicación en pacientes con marcapasos. De igual manera se debe tener cuidado con los materiales desechables que se empleen durante la terapia, pues estos podrían llegar a prenderse a consecuencia del electrocauterio. Lo mismo cuando se aplica alcohol en el área que se va a tratar, si ésta llegase a quedar ligeramente húmeda, corre el riesgo de prenderse al aplicar el electrocauterio. Cuando hay tejido necrosado, no se puede electrofulgurar la zona. Evitar la aplicación en pacientes con historial de cicatrización queloide o hipertrófica. Las complicaciones que se pueden presentar en algunos pacientes es la alteración de la epidermis y los melanositos, por tanto se puede presentar una hipopigmentación o hiperpigmentación de la piel; cicatrización atrófica e infecciones Crioterapia Es un procedimiento relativamente nuevo de gran utilidad. Provoca la destrucción celular de un área determinada mediante la técnica de congelación local. 156

157 Existen tres métodos de congelación: - CO2: actualmente ya no se utiliza, congela el tejido a oc - Óxido Nitroso: se emplea principalmente en criogénesis - Nitrógeno líquido: es el más utilizado por los dermatólogos, actúa a oc. La temperatura que presenta muerte celular es de -50 oc. Existen factores de criodestrucción. Físicos: congelación Vasculares: la misma congelación causa una criotrombosis. Inmunológicos: el factor de necrosis tumoral provoca un ligero proceso de inflamación. Existen dos métodos de congelación, el abierto y el cerrado. El método de congelación abierto está dado por medio de espreas 30, mientras que el cerrado se aplica mediante una sonda de metal fría en contacto con la piel. Las verrugas virales, aún cuando se ha visto que pueden ser tratadas con el electrocauterio, también se tratan mediante la crioterapia ofreciendo, incluso, resultados mucho más satisfactorios al paciente. Una de las principales ventajas de la crioterapia es que no deja cicatriz (siempre y cuando se aplique correctamente por personal debidamente calificado). Queratosis seborreicas, lentigos, queratocantomas, queloides, queratosis actínica, lesiones precancerosas malignas también pueden ser tratadas con 30 Esprea: orificio que se utiliza para el chorro atomizado de agua u otro líquido, que sale de un orificio reducido, como de un recipiente de aerosol. 157

158 crioterapia, incluso, es mejor tratar las lesiones malignas con esta terapia y no con electrocauterio. Cuando se aplica nitrógeno, lo primero que se forma es una zona de inflamación por un desprendimiento de la epidermis con la dermis, en ocasiones llena de sangre. Se le indica al paciente que no se quite esta ampolla formada; posteriormente se forma la costra y por último ésta se cae. El proceso dura alrededor de 15 días, dependiendo de la cantidad de nitrógeno aplicada y la intensidad. Ventajas Es rápido Es seguro No deja cicatriz Complicaciones, Contraindicaciones y Limitaciones Dos de las principales complicaciones que se pueden presentar con la crioterapia son la hiper y la hipopigmentación, esto depende de la profundidad de aplicación. Cicatrices hipertróficas, infecciones, el resurgimiento de la lesión cuando no se verifica la muerte celular. La principal contraindicación es en padecimientos intolerantes al frío. Sus limitaciones son la tendencia a las hiperpigmentaciones y puede presentar neuropatía temporal, pues alcanza lesiones en nervios 158

159 superficiales, sin embargo estos se recuperan en un periodo de dos a tres meses CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Conclusiones Al culminar la presente investigación se ha concluido que: El Virus del Papiloma Humano, se puede presentar en diversas partes del cuerpo; la aparición en la Cavidad Bucal es infrecuente, pero no por esto deja de ser un problema de salud en la población. La incidencia del Papiloma Bucal es de aproximadamente 13 casos registrados al año, lo que indica que es una patología presente, que tal vez no se considera un problema epidemiológico pero está presente y al no tomar las medidas necesarias para la reducción o eliminación de la incidencia, puede tornarse en un problema cada vez más grave. El sexo de predilección en el que aparece con mayor frecuencia la patología es el femenino con un 63%, la literatura lo indica, y por medio de esta investigación es comprobada la presencia del Papiloma 159

160 Bucal especialmente en mujeres con una relación 6:3 en relación con el sexo masculino. La ubicación anatómica de predilección del Papiloma Bucal es en la encía, presentándose histopatologicamente como papiloma escamoso, en cuanto otra entidad que se encuentra a la par en la orofaringe, en especial el esófago, las dos ubicaciones poseen el 29% de predilección para el desarrollo y aparición de la patología. La edad adulta corresponde al grupo etario con mayor predilección para desarrollar la patología con el 47%, cabe destacar que se encontró la patología en niños de 6 años de edad. Aunque la cultura supondría que el mayor nivel de educación se encontrarían en las zonas urbanas que en las rurales, la aparición de la patología, demuestra lo contrario, ya que las personas que habitan en las zonas urbanas contribuyen con un 65% como portadoras del Papiloma Bucal. La mayoría de los portadores del HPV Bucal desconocen la causa de la patología, pero dentro de los factores de riesgo predeterminados la investigación demostró que el 29% es causada por contacto sexual. 160

161 El desconocimiento de medidas de prevención, ya sean para la aparición o reincidencia de la patología es nula, es por esto que la finalidad de la presente investigación es poder educar a la población. El Papiloma Bucal constituye una patología previa para la aparición del Cáncer Bucal, de acuerdo a los factores causales, no se ha evidenciado que alguna de las personas registradas desarrollen un Ca Bucal, pero no están exentas de hacerlo, es por esto la necesidad de un seguimiento anual por parte del Odontólogo o Médico tratante Recomendaciones Por medio del Sistema de Medidas elaborado en la presente investigación, es recomendable la aplicación por parte del Odontólogo en primer lugar una cultura de prevención para con los pacientes, y posteriormente las pautas referentes a la realización de un buen diagnóstico clínico, pero sobre todo basándose en el estudio Histopatológico, que permitirá la confirmación de la patología para brindar el tratamiento pertinente. Es necesario brindar medidas de prevención para la reincidencia de la patología a portadores del HPV Bucal, puesto que, como lo manifiesta la literatura el virus no se eliminará del interior del organismo, este permanecerá, lo importante es mantener una cultura de prevención para evitar la reincidencia 161

162 tanto de la patología como la posible malignización del virus hacia un Cáncer Bucal. La colocación de la Vacuna contra el HPV es de suma importancia por lo que las entidades de salud deberían dar gratuidad para la inoculación de la misma, con esta medida preventiva probablemente sería factible la eliminación de la incidencia de la patología en la cavidad bucal, como en las áreas genitales femeninas, disminuyendo la aparición del Cáncer de cérvix. Se ha comprobado que uno de los factores de riesgo más importantes para que se desarrolle el HPV es el consumo de cigarrillo, por lo que se recomienda que a más de manifestar que el consumo del cigarrillo causa Cáncer pulmonar, las casas de salud deberían adjuntar a este problema también la aparición del Cáncer bucal. 162

163 BIBLIOGRAFÍA 1. BALL Elizabeth.(1998).- En: DERMATOLOGIA VENEZOLANA, VOL. 36, Nº 4, Pags: BALSDON. MJ, Herane.MI. Verruga Genital en infección por Papiloma Virus Humano.Bol.Hosp..San Juan de Díos. 1995; 42 (2) : CASARIEGO Zulema, Susana Micinquevich, María A. Gómez (2002).-MEDICINA ORAL. VOL. 7 / N.o 2. MAR.-ABR Argentina. Pags: CHANG.F, Syrjanen.S, Kellookoski.J.(1991).- Human Papillomavirus (HPV) infevtions and their associations with oral disease. J. oral Pathol Med. United Estates 5. CHEVILLE. NF, Olson.C.(1964).- Citoly of the carcine oral papilloma. Am J.Pathol. 6. CORRENTI M, Rivera H, Cavazza ME. (2004).- Detection of human papillomaviruses of high oncogenic potential in oral squamous cell carcinoma in a Venezuelan population. En: Oral Discease 7. D COSTA J; Saranath,D; Dedhia, P; Sanghvi, V; Metha, A.R. (1998). 8. DA COSTA.JJ, Silveira.FR, Batista.JM, Birman.EG. Human Papillomavirus ITS Association with Epthelial proliferative lesions. Braz Dent J. 1994; 5: DE VILLERS EM. (1989) Heterogeneity of the human papillomavirus group. J Virol. 10. GARCÍA et al. (2009).- VPH y los Carcinomas de Cavidad Bucal y Bucofaringe. En: Cancerología GROSS.G. Virus Papiloma Humano. Microbiología. (1990) 12. HAFKAMP HC, Manni JJ, Speel EJ.(2004).- Role of human papilomavirus in the development of head and neck squamous cell carcinomas. En: Acta Otolaryngology. 163

164 13. HARRISON Faucibraunald.(1998).- Principios de Medicina Interna. 14 Edición. Mc Graw- Hill.Interamericana 14. JAWETZ.W, Melnick.JL, Adelberg.EA.(1993).- Infecciones Virales Microbiología Médica. El Manual Moderno S.A..México D.F. 15. JIMÉNEZ Cecilia ypérez Celenia, Estudio Clínico Patológico Retrospectivo de Papiloma de la Mucosa Bucal en una población venezolana, JIMÉNEZ.C, Correnti.M.(1998).- Detección y Tipificación del Virus Papiloma Humano en un grupo de pacientes venezolanos con entidades clínicas benignas de la cavidad bucal. En: Tesis de Maestría Venezuela. 17. LAMURA.A, Premoli.G.(2008).- Estudio Epidemiológico de 147 casos de Papiloma Bucal (Venezuela) 1ra. Parte. En:Acta Odontológica Venezolana. 18. LAZZARI CM, Krug LP, Quadros OF, Baldi CB, Bozzetti MC.(2004) Human papillomavirus frequency in oral epithelial lesions. En: J Oral Pathoogy s. 19. MILLER CS, White DK.(1996).- Human papilomavirus expression in oral mucosa, premalignant conditions, and squamous cell carcinoma. En: Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology. 20. NEGRONI Martha. Microbiología Estomatológica. Fundamentos y Guía Práctica.2da Edición. Editorial Panamericana. Buenos Aires, Argentina, PERRONE. M. Infecciones Virales de Interés odontológico. Acta Odontológica Venezolana. 1988;26(2) REVISTA MEDICA DEL INSTITUTO MEXICANO DE SEGURO SOCIAL (2006). -Virus del papiloma humano y su asociación con cáncer bucal. Volumen 44. No

165 23. REVISTA VENEZOLANA DE ONCOLOGIA (2009).- Determinación del VPH en la cavidad oral. 24. ROSENDE, Virginia C. - Zibelman de Gorodner, Ofelia - Vallejos, Arnaldo R. - Lucero, Horacio.(2005) Tipificación del virus del papiloma humano en neoplasias epiteliales malignas de cavidad bucal. Resumen: M-055. Universidad Nacional del Noreste Comunicaciones Científicas y Tecnológicas de Argentina. 25. SCULLY. C; Cox.MF, Primer.SS, Manitand.NJ. Papillomaviruses. The current status in relation to oral disease. Oral Surg.OralMed.OralPathol. 1988;65: SUGIYAMA M, Bhawal UK, Dohmen T, Ono S, Miyauchi M, Ishikawa T.(2003).- Detection of human papillomavirus-16 and HPV-18 DNA in normal, dysplasic, and malignant oral epitelium. En: Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology 27. SYRJANEN.K, Happonen.RP, Syrjanen.F, Colonius.B Human papilloma virus (HPV) antiges and local inmunologic reactivity in oral squamous cell tumor and hiperplasias. Scand J Dent.1984;92: YEGUEZ Rodríguez Erika. (2005).- Estudio Clínico Patológico Retrospectivo de Papiloma de la Mucosa Bucal en una población venezolana. 165

166 LINKOGRAFÍA

167 ANEXOS 1. PERDIL DEL PROYECTO DE TESIS UNIVERSIDAD REGIONAL AUTONOMA DE LOS ANDES FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE ODONTOLOGÍA PERFIL DE TESIS PREVIO A LA OBTENCION DEL TITULO DE ODONTOLOGO TEMA: Levantamiento Epidemiológico Retrospectivo y Estudio Diagnóstico-Clínico de Papiloma Bucal, en pacientes registrados en el Hospital de SOLCA Ambato en el periodo Enero 2006 Diciembre AUTORA: MAITE ALEJANDRA CÁCERES MARTÍNEZ ASESOR: Dr. C. FERNANDO DE JESUS CASTRO SÁNCHEZ AMBATO- ECUADOR

168 PERFIL DE PROYECTO Planteamiento del problema Los virus del papiloma humano o papilomavirus forman parte de la familia de los papovavirus, son virus que poseen una sola molécula de DNA de doble cadena, protegida por la cápside que contiene las proteínas de superficie facilitando la fijación del virus a células susceptibles; mide aproximadamente 50 nm de diámetro. (Carr J, Gyorfi T. 2000) (Hafkamp HC, Manni JJ, Speel EJ. 2004, 124: ) (Jawetz.W, Melnick.JL, Adelberg.EA. 1992) El papiloma es una de las lesiones epiteliales más frecuente en la cavidad bucal, y en la actualidad se acepta que es producido por el virus del papiloma humano (VPH), el cual fue aislado en animales (Cheville. NF, Olson.C.1964; pags: ) y su presencia en lesiones humanas han sido ampliamente demostradas (Syrjanen.K, Happonen.RP, Syrjanen.F, Colonius.B. 1984; pags: ). La infección por el VPH en mucosa bucal, fue por primera vez demostrada en animales hace más de cincuenta años.(chang.f, Syrjanen.S, Kellookoski.J 1991; pags:305-17) La vía de transmisión del virus del papiloma humano es diversa: puede ocurrir por vía perinatal, por infección transplacentaria, por líquido amniótico, por sangre, por contacto sexual, por autoinoculación; algunos autores sugieren una posible transmisión por saliva. Suele adquirirse en etapas tempranas de la vida; se ha demostrado la presencia de este virus en 6 % de la población infantil, 13 % en adolescentes y 23 %en adultos. (RevMedInstMex Seguro Soc 2006) El virus del papiloma humano se caracteriza por ser epiteliotrópico, es decir, tiene afinidad por los epitelios. Las superficies epiteliales son todas las zonas cubiertas por piel, mucosa o ambas 31. ( 31 Como la boca, faringe, lengua, amígdalas,vagina, cuello del útero, pene y ano. 168

169 Los diferentes tipos de VPH no sólo se diferencian por la morfología de las lesiones que producen, sino también por su posible potencial oncogénico. Es por ello que se los ha clasificado en tres grupos de acuerdo a estas características y al tipo de lesión que producen. Varios autores los agrupan en los de mayor riesgo VPH tipos 16 y 18, los de riesgo intermedio VPH tipos 31, 33, 35, 39, 45, 51 y 52 y los de menor riesgo los tipos 6, 11, 42 y otros. Los genotipos virales de alto riesgo (oncogénicos) como el 16, 18, 31, 33 y 35, están asociados con leucoplasia y carcinoma. Se ha establecido una asociación del virus del papiloma humano con carcinoma escamocelular bucal en pacientes que consumen tabaco y alcohol. (Miller CS, White DK. 1996;82;57-68.) El papel que juegan determinados tipos de dichos virus en la oncogénesis está bien establecido en las lesiones genitales, no así en otras localizaciones, como la cavidad bucal. Es por ello que surge el interés por identificar en lesiones bucales malignas cual o cuales de estos tipos de virus son los más frecuentemente implicados. (Rosende, Virginia C. - Zibelman de Gorodner, Ofelia - Vallejos, Arnaldo R. - Lucero, Horacio. 2005) Un estudio llevado a cabo en la India se encontró que el 70 % de los pacientes evaluados presentaban infección por VPH de alto riesgo tipo 16 y 18, llegando a la conclusión que este virus juega un papel importante en la oncogénesis oral. (D Costa J; Saranath,D; Dedhia, P; Sanghvi, V; Metha, A.R. 1998). Investigaciones epidemiológicas recientes han postulado la posibilidad de una conexión entre la infección viral por VPH y la existencia del carcinoma de células escamosas de la cavidad bucal. ( Andrews E, Seaman WT, Webster-Cyriaque J.2009) En los últimos años se ha observado un incremento en la incidencia de enfermedad producida por el VPH, los cuales posiblemente sean debido a cambios en los hábitos sexuales y a la promiscuidad existente en la población en las dos últimas décadas. Para evaluar el papel del virus del papiloma humano en el desarrollo del cáncer bucal es importante conocer la prevalencia del mismo en la mucosa bucal sana, tarea nada fácil si se considera que este rango de detección varía enormemente dependiendo del 169

170 autor (de 0 a 81 %); (Sugiyama M, Bhawal UK, Dohmen T, Ono S, Miyauchi M, Ishikawa T. 2003; 85: )(De Villers EM. 1989;63: )lo mismo sucede con la prevalencia del virus del papiloma humano en cáncer bucal, que va de 30 a 80 %. Estas diferencias se deben a factores como la toma del espécimen, el método de detección, diferencias poblacionales de hábitos y costumbres, riesgo genético y geográfico, exposición a diferentes agentes infecciosos que pueden afectar el desarrollo maligno de la mucosa bucal y errores técnicos asociados a los propios investigadores. También influyen las técnicas para identificar los tipos virales, (Miller CS, White DK ) la hibridación in situ (considerada prueba de bajo rango de sensibilidad) detecta más de 10 copias del DNA viral por célula; la prueba de Southernblot (rango moderado) detecta menos de 1 a 10 copias del DNA viral por célula; por último, la técnica de reacción de polimerasa en cadena (alto rango de sensibilidad) puede detectar menos de una copia de DNA viral por célula. Muchos estudios mostraron que el alcohol y el tabaco son los factores asociados al cáncer bucal. (Lazzari CM, Krug LP, Quadros OF, Baldi CB, Bozzetti MC. 2004) Se encontró que 87 % de los casos de carcinoma escamocelular bucal se asoció a consumo de tabaco y alcohol. En la mitad de estos casos hubo asociación con virus del papiloma humano. Estudios con polimerasa mostraron la asociación con carcinoma escamocelular bucal en 69 % de los pacientes que consumían tabaco y alcohol, comparado con 29 % de los individuos que no los consumían. (Correnti M, Rivera H, Cavazza ME.2004.) De tal modo, se hace cada vez más evidente que el virus papiloma humano constituye uno de los grupos virales más frecuentes en el mundo y Ecuador, que afectan hoy en día a la piel y zonas mucosas del cuerpo, sin embargo su aparición en la cavidad bucal no ha podido ser debidamente registrada, estudiada y tratada, en el conjunto de la población atendida en el Hospital de SOLCA en el periodo Enero 2006 Diciembre

171 Formulación del problema. Cómo contribuir a la disminución de la prevalencia e incidencia del Papiloma de la Cavidad Bucal, en el conjunto de la población registrada en el Hospital SOLCA Ambato en el periodo Enero 2006 Diciembre 2010? Delimitación del problema. La presente investigación se desarrolla en el Hospital SOLCA Ambato, provincia de Tungurahua como un Levantamiento Epidemiológico Retrospectivo apoyado en un Estudio Diagnóstico-Clínico de Papiloma Bucal, en pacientes registrados en el periodo Enero 2006 Diciembre Lugar: Hospital SOLCA Ambato, provincia de Tungurahua. Área de Patología. Tiempo: Enero 2006 Diciembre Objetivos Objetivo general Evaluar la incidencia, causas, factores de riesgo y medidas de prevención, del Papiloma Bucal por medio de un estudio clínico con levantamiento epidemiológico retrospectivo en el Hospital SOLCA Ambato en el período Enero 2006 Diciembre

172 Objetivos Específicos Determinar las alternativas teóricas necesarias para el desarrollo de estudios diagnostico-clínicos del Papiloma Bucal. Elaborar un registro integral retrospectivo epidemiológico sobre la prevalencia e incidencia del HPV Bucal de pacientes que acudieron al Hospital SOLCA Ambato en el periodo Enero 2006 Diciembre Diagnosticar las causas y factores de riesgo que contribuyen a la incidencia de aparición del Papiloma Bucal y los riesgos que potencialicen un cáncer oral. Elaborar un sistema de medidas de prevención, diagnóstico y tratamiento del Papiloma bucal para los pacientes registrados en el Hospital SOLCA Ambato, en el período Enero 2006 Diciembre Idea a defender Con el desarrollo de un Levantamiento Epidemiológico Retrospectivo y un estudio Diagnóstico-Clínico que permita elaborar un registro de incidencia y prevalencia del Papiloma Bucal en pacientes que acudieron al Hospital en el periodo Enero 2006 Diciembre 2010, se podrán identificar las causas y los factores de riesgo que desencadenan la aparición de la patología para poder elaborar un sistema de medidas de prevención, diagnóstico y tratamiento del HPV Bucal. Variable independiente Levantamiento Epidemiológico retrospectivo y estudio Diagnóstico-Clínico. Variable dependiente Incidencia y prevalencia 172

173 Población y Muestra Población: Pacientes registrados en el Hospital SOLCA Ambato con HPV Bucal. Muestra: Pacientes registrados en el Período Enero 2006-Diciembre 2010 con HPV Bucal Tipo de muestra: No probabilística de Sujetos tipo Métodos de Investigación Análisis y Síntesis Inducción y Deducción. METODOS TEORICOS Método Hipotético deductivo Análisis histórico y lógico Método Genético Método de lo Abstracto a lo concreto 173

174 Métodos Empíricos Observación Encuesta Entrevista Estudio de fuentes Documentales Indirecta Participante Abierta Combinada Métodos Teóricos Método de análisis y síntesis Considerando que la investigación propuesta necesita de este método de investigación, ya que al indagar sobre la base de datos que se encuentran en el Hospital de SOLCA, es necesario descomponer uno a uno los datos obtenidos, para posteriormente poder sintetizarlos al momento de realizar el estudio diagnóstico clínico. Método Inductivo-Deductivo Es necesario partir de conceptos generales en los que se basa la investigación, para poder identificar cada uno de los casos particulares que nos permitirán elaborar la respuesta al problema. A su vez el examen de los casos redundará en una abundante información para confirmar y/o reajustar criterios sobre las tendencias que presenta, en nuestro contexto la enfermedad estudiada. 174

175 Método de análisis histórico y lógico Como la investigación se encuentra basada en un problema real que enfrenta el ser humano como portador y receptor de diversas enfermedades, el método histórico lógico es indispensable para poder relacionar la Historia Natural de la Enfermedad, así como los cambios patológicos que la misma sigue generando en el ser humano. Método Genético Es necesario conocer si el HPV bucal posee bases genéticas que hacen que la enfermedad se desarrolle por herencia. Se desarrolla el método con base a la evaluación que se hace en la bibliografía y al establecimiento posible de relaciones intrafamiliares de los pacientes estudiados. Método de lo Abstracto a lo concreto Este método teórico de investigación es necesario en el proceso de construcción de evidencias y alternativas de solución (lo concreto) del problema planteado como momento abstracto. Métodos y Técnicas Empíricas Observación Indispensable en toda investigación, ya que para poder resolver un problema es necesario la percepción por medio de los sentidos, basándonos en objetivos definidos del objeto de estudio. En la siguiente investigación la observación será indirecta, puesto que para realizar el levantamiento epidemiológico será necesario observar y analizar un registro, además de ser participante y abierta. Encuesta Este instrumento de investigación será indispensable en el desarrollo de la investigación ya que proveerá todos los datos necesarios que serán recolectados de los 175

176 pacientes para conocer las causas y factores de riesgo del HPV Bucal en el segmento poblacional valorado. Las preguntas realizadas en el cuestionario serán combinadas. Entrevista Es de suma importancia para establecer una relación directa entre el investigador y el investigado (en este caso fundamentalmente especialistas odontólogos y oncólogos). Será una importante fuente de información directa y como método empírico se desarrollará en la segunda parte de la investigación. Estudio de fuentes Documentales La investigación a realizarse tiene como un apoyo principal analizar datos existentes por medio de un levantamiento epidemiológico retrospectivo en el periodo Enero Diciembre 2010, para esto es necesario estudiar las fuentes documentales que se encuentran en el Hospital SOLCA Ambato. Esquema de Contenidos 1. Antecedentes Investigativos 2. FundamentacionTeorica a. Patologia Bucal. i. Generalidades ii. Definicion iii. Metodos diagnósticos b. Virus c. Virus del Papiloma Humano i. Características Básicas ii. Patogenia y Patología iii. Biologia molecular iv. Biología de la infección 176

177 v. Tipos y Clasificación vi. Transmisión d. HPV Bucal i. Introducción ii. Generalidades iii. Identificación iv. Incidencia y prevalencia v. Historia natural de la enfermedad vi. Características clínicas vii. Diagnóstico viii. Factores de riesgo ix. Virus de Papiloma Humano y Cáncer de Cavidad Oral x. Tratamiento xi. Prevención e. Epidemiologia Retrospectiva f. Estudio diagnostico-clínico Aporte Teórico Las enfermedades virales de la cavidad bucal son poco frecuentes, y aparecen con agresividad; deben ser tratadas a tiempo puesto que su prevalencia puede causar graves daños a la salud tanto local como general del huésped que la presenta. El presente proyecto de investigación tiene como objetivo evaluar la incidencia, causas y factores de riesgo, del Papiloma Bucal en pacientes registrados en el Hospital SOLCA Ambato en el período Enero 2006 Diciembre 2010, lo cual a más de conocer índices poblacionales, va a permitir aportar a la comunidad odontológica datos sobre el desarrollo natural de la enfermedad pudiendo determinar o redefinir varios conceptos utilizados en la práctica diaria, pero que han sido subvalorados por estudiantes y profesionales. 177

178 Significación práctica La aparición del HPV Bucal debe ser diagnosticado con eficacia por medio de la sapiencia de las causas y factores de riesgo que hacen posible el desarrollo de la patología, para lo cual también en necesario elaborar un plan tanto preventivo como de tratamiento para disminuir la posibilidad del desarrollo de un Cáncer Oral. Novedad La presente investigación ofrece la elaboración de un registro de incidencia y prevalencia del HPV Bucal de pacientes registrados en el Hospital de SOLCA Ambato, además de dar a conocer que este tipo de patología puede afectar no solo a órganos genitales, sino también a la cavidad bucal, produciendo en muchas ocasiones asociaciones con diversas patologías que potencializan la aparición de un cáncer bucal. 178

179 2. GUÍAS DE OBSERVACIÓN UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES ENCUESTA PAPILOMA BUCAL La presente encuesta tiene como objetivo la recolección de datos (del paciente) importantes para determinar la incidencia y prevalencia del HPV, así como evaluar las posibles causas y factores de riesgo que conllevan a la aparición de la patología en la cavidad bucal. La encuesta es anónima y estrictamente personal. Por favor responda con honestidad la presente encuesta, los datos obtenidos se recopilaran en un trabajo de investigación. Seleccione con una X (equis) en el lugar que ud. crea conveniente asignar su respuesta. Edad: Sexo: M F Domicilio: Ocupación anterior: Ocupación actual: Estado civil: Pregunta Si No No se Conoce usted el Virus del Papiloma Bucal? Tuvo contacto con personas portadoras del HPV Bucal? Ud. es reincidente en esta enfermedad? Consume cigarrillos Consume alcohol Se encuentra consumiendo píldoras anticonceptivas. Sabe ud. porque modo de transmisión obtuvo esta enfermedad. Considera que el tratamiento aplicado es el mejor? El pronóstico dado fue favorable? Padece de algún tipo de Cáncer bucal? Recibió recomendaciones para prevenir la aparición de la enfermedad? Recibió recomendaciones para prevenir la reincidencia de la enfermedad? 179

180 UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES GUIA DE OBSERVACION PAPILOMA BUCAL El presente documento proporcionara una guía de parámetros a ser analizados y recopilados, de los estudios histopatológicos realizados en el Laboratorio de Patología, del Hospital SOLCA Ambato en el periodo Enero 2006-Dicimebre NOMINA INICIAL N. PACIENTE PERIODO NOMBRE PATOLOGIA LOCALIZACION 180

181 UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES GUIA DE OBSERVACION PAPILOMA BUCAL El presente documento proporcionara una guía de parámetros a ser analizados y recopilados, en cada una de las historias clínicas a ser estudiadas en el Levantamiento Epidemiológico Retrospectivo en el Hospital SOLCA Ambato en el periodo Enero 2006-Dicimebre