Solicitud para Seguro Internacional de Salud

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1 c/o Capital International Management Services 1511 N West Shore Blvd. Suite 820 Tampa, Florida Teléfono: Sin cargos: Fax: Solicitud para Seguro Internacional de Salud A. Instrucciones 1. Escriba en letra de molde a mano o en máquina de escribir. Lea todos los términos del convenio con cuidado y llene todas las secciones. Si el espacio provisto no es suficiente, adjunte hojas de papel adicionales. Firme la solicitud. 2. Apunte solamente los nombres de los miembros de la familia que son actualmente elegibles. 3. Incluya el pago de la prima con la solicitud. 4. Hacer cheques pagaderos a: Allnation Insurance Company 5. Devuelva las páginas 1 4 a Allnation. 6. Separe la página 5 y déjela con el solicitante. B. Información para la Selección de Cobertura Classic Gold Select Silver Beneficio Dental (Opcional)-$384 Anual ó $198 Semi-Anual, por persona Enfermedad Crítica Cobertura de salud para: Afiliado Esposo(a) Hijos Cuántos hijos? Agregar Dependiente Deducible seleccionado: $ Pago de la Prima: Anual $ Semestral: $ Número de la Póliza: C. Información Personal Nombre: Apellido Paterno Apellido Materno Primer Nombre Segundo Nombre Dirección Residencial: Teléfono de la Residencia: ( ) Dirección postal (Si es diferente de la dirección arriba indicada): Masculino Casado(a) Divorciado(a) Empleado Activo Jubilado Femenino Soltero(a) Viudo(a) Estudiante Tiempo Completo Trabajador Independiente Únicamente Para Uso Oficina Fecha de recepción Fecha de vigencia Tarifas del primer año: Principal Esposo(a) Número de hijos 1

2 D. Empleo Nombre de la Compañía/Escuela: Ocupación: Dirección: Teléfono oficina: ( ) Fax: ( ) Correo electrónico: Puesto de trabajo: Años trabajando allí: Viaja usted frecuentemente? Sí No Llene y complete la información abajo para usted y sus dependientes. NOTA: Adjunte otra página si hay dependientes adicionales Nombre completo del solicitante y de los otros miembros de la familia. Nacionalidad Número de Pasaporte Relación con Solicitante Sexo: M/F Fecha de Nacimiento Día, Mes, Año Edad Estatura (Metros) Peso (Kilos) E. Otra Cobertura de Salud Indique si usted (o cualquiera de sus dependientes listados en esta solicitud) tienen cobertura de otra compañía de seguro de salud. Sí No Sí la respuesta es Sí, indique el nombre y dirección de la otra compañía de seguro médico: Teléfono: ( ) Quién está asegurado? Usted Esposo(a) Hijos Dependientes Número de la Póliza: Está usted solicitando la cobertura de Allnation Insurance Company indicada en la Sección B con el fin de reemplazar otra póliza de enfermedad y accidente u otra póliza de salud que tiene vigente actualmente? Sí No Esta usted solicitando actualmente o pretende solicitar cobertura de salud con otra compañía de seguros cuya poliza pudiera resultar efectiva en la misma fecha o en un afecha aproximada de la emitida por Allnation? Sí No Si contesta Sí, provea el nombre de la otra compañía de seguros y la fecha de la solicitud: F. Información relacionada a la salud. La información falsa o incompleta anulará la cobertura de salud. 1. Indique si usted (o los dependientes nombrados en esta solicitud) tienen un médico de familia. Sí No (Si la respuesta es Sí, complete a abajo.) a. Nombre y dirección completa de cada uno de sus médicos de familia: 2. Indique si cada persona para quien se solicita cobertura goza de buena salud y no tiene necesidad de cuidados médicos u hospitalarios de ninguna naturaleza. Sí No. Si la respuesta es No, explique: Nombre de la(s) persona(s): Tipo de enfermedad: Fecha(s) de tratamiento: Nombre y dirección completa del médico tratante: 2

3 Provea una explicación completa de cualquier condición abajo indicada. Si es necesario, adjunte hojas de papel adicionales. 3. dindique si usted (o la persona que está solicitando la cobertura), tiene o ha tenido, si ha recibido alguna vez tratamiento o si ha experimentado síntomas de: a. Tuberculosis, asma, alergia, enfermedades de los pulmones, sistema respiratorio, falta(o) de respiración, jadeo, esputo sanguinolento? Sí No b. Hipertensión o hipotensión, anemia, cardiopatía o enfermedad circulatoria, angina del pecho, o presión en el pecho, mareos/vértigo, entumecimiento o sensación de picazón de las extremidades?... Si No c. Enfermedad del sistema digestivo, estómago, hígado, vesícula, hemorroides, problemas del recto, acidez/ indigestión crónica, ulcera?... Sí No d. Parálisis, convulsiones, enfermedad cerebral o del sistema nervioso, trastornos por déficit de la atención, dolores de cabeza crónicos, migraña, doble visión, visión borrosa, debilidad de cualquier extremidad?... Sí No e. Enfermedad genitourinaria, de los riñones, uréter, vejiga, próstata, uretra, orina frecuente o dolorosa, dificultad para orinar o presencia de sangre en la orina?... Sí No f. Reumatismo, artritis, gota, enfermedades musculares, de los huesos, articulaciones, articulaciones hinchadas/dolorosas, dolor de espalda crónico, cirugía de las articulaciones?... Sí No g. Cualquier deformidad, trastornos de la piel, tumor anormal, curvatura de la espina dorsal, cojera, pérdida de extremidades, trastornos de la espalda?... Sí No h. Hernia, ruptura, enfermedad venérea, cáncer, tumor, diabetes, tiroides, epilepsia, desórdenes nerviosos o endocrinos?... Sí No i. Trastorno de los senos, útero, trompas, ovarios, endometriosis, menstruaciones irregulares o excesivas, ausencia de menstruaciones?... Sí No j. Trastornos del sistema inmunológico SIDA y/o complejo relacionado con el SIDA (CRS)?... Sí No k. Fuma, toma bebidas alcohólicas o drogas adictivas o recreativas?... Sí No l. Cualquier enfermedad, indisposición o deterioro físico no mencionado en las preguntas anteriores?... Sí No 4. Indique si usted (o algún otro solicitante) ha recibido tratamiento psiquiátrico por algún trastorno psicológico o psiquiátrico..... Sí No 5. Está usted (o alguna de las personas solicitando cobertura) tomando algún medicamento recetado, bajo tratamiento médico o embarazada?... Sí No 6. Indique si alguno de los solicitantes ha consultado, recibido tratamiento de algún médico o profesional, ha sido operado o internado en un hospital o institución similar por una condición aparte de las nombradas en el #3 arriba. Si es Sí, complete lo siguiente: No Sí Nombre de la persona tratada Lugar de tratamiento Fecha de tratamiento DD MM AA Condición tratada 3

4 G. Forma de Pago (indique una): Pagadero a: Allnation Insurance Company: VISA MasterCard American Express Discover Dinner s Club Número de la tarjeta de crédito: Fecha de Vencimiento: / Monto: $ Nombre completo en letra de molde (como aparece en la tarjeta): Firma de portador de la tarjeta: Digit Security Code: (Ultimos 3 dígitos en el reverso de la tarjeta de crédito) H. Condiciones de la Cobertura Entiendo y acuerdo que: 1. Todas las solicitudes deben ser aceptadas y aprobadas por Allnation (la Compañía). La Compañía determinará la elegibilidad después que haya recibido mi solicitud y la prima correspondiente, conjuntamente con todos los archivos médicos o documentación necesarios. Si mi solicitud es aprobada por Allnation, la Compañía me notificará la fecha de entrada en vigor de mi cobertura. 2. Todas las afirmaciones e informaciones suministradas por mi son verídicas, completas y correctas y se han hecho para que se emita un Contrato. Este quedará nulo si alguna de las declaraciones o afirmaciones aquí incluidas es falsa o incompleta. 3. Todos los términos y condiciones de esta cobertura están especificados en el Contrato Internacional de Seguro de Salud de Allnation copia del cual recibiré al ser aprobada la solicitud. La solicitud y todas las afirmaciones y declaraciones contenidas en este documento serán consideradas parte del Contrato. 4. Entiendo que Allnation necesitará información médica para determinar elegibilidad para la cobertura y prestaciones. Autorizo a cualquier hospital, centro de enfermería especializado, organización de atención médica administrada, farmacia, médico, dentista, farmacéutico, organización profesional de evaluación, y a todos y cada uno de los proveedores de servicios a que divulguen y entreguen a Allnation cualquiera y cada uno de los registros relacionados con los Asegurados, incluyendo un diagnóstico completo y toda la información médica mientras que la póliza esté en vigencia. 5. Autorizo a Allnation a divulgar a cualquier Organización de Utilización Médica o Aseguradora o Administrador, u organización de atención médica administrada, o a las autoridades encargadas de hacer cumplir las leyes, todos y cada uno de los registros médicos e información relacionada con los Asegurados, según Allnation lo estime necesario para administrar la cobertura. Presento esta solicitud como agente del solicitante. Acepto la responsabilidad total de enviar todas las primas pagadas y entregar la póliza al asegurado cuando y en el caso de ser emitida. Declaro que no tengo conocimiento de la existencia de ningún problema físico, moral o de empleo que no se haya incluido en esta solicitud. Prima: Anual Semestral $ Haga el cheque a nombre de: Allnation Insurance Company Nombre del Agente Productor (letra de molde): Número del Agente Productor: Firma del Agente Productor: Fecha: Nombre de Agente General (letra de molde): Número de Agente General: I. Firma del Solicitante o Representante designado (Padre, cónyuge, patrono o representante legal) (en su nombre y en el de todos los que solicitan cobertura) Fecha 4

5 Nota: Recibo de la Prima Solicitante, guarde este documento para sus archivos. Recibido de el monto de US$ como pago aplicado a la prima inicial de esta póliza. Este recibo no constituye cobertura del seguro. No hay cobertura sino hasta después que Allnation apruebe la solicitud, extienda una fecha de entrada en vigor y envíe tarjetas de identificación y una copia de la póliza al asegurado. Nota: Si en los sesenta (60) días siguientes a este recibo, no ha recibido su póliza ni se le ha reembolsado la prima, infórmenos comunicándose con los números de teléfono o fax abajo especificados. Nombre del Agente Productor en letra de molde Firma del Agente Productor Nombre de Agente General en letra de molde Número del Agente Productor Fecha Número del Agente General ALLNATION INSURANCE COMPANY c/o Capital International Management Services 1511 N West Shore Blvd., Ste 820 Tampa, Florida Llamada sin Cargos: Teléfono: Fax:

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