GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. Insomnio. Dra. Elda Cecilia Berrozpe

Transcripción

1 Dra. Elda Cecilia Berrozpe Año Revisión: 0 Página 1 de 7 Introducción En la práctica clínica general, el 30% de los pacientes presentan insomnio crónico, mientras que un 50% lo sufren en forma ocasional y sólo el 30% refiere un dormir adecuado. Es más frecuente en mujeres y su prevalencia aumenta con la edad. Definición Criterios Diagnósticos de Enfermedad A. Referencia de uno a más de los siguientes síntomas de insomnio: 1. Dificultad para el inicio del sueño 2. Dificultad para el mantenimiento del sueño 3. Despertar temprano 4. Sensación de sueño escasamente reparador B. Estos síntomas ocurren a pesar de una adecuada oportunidad para el dormir. C. Referencia de al menos una de las siguientes alteraciones diurnas coexistiendo con A y B: 1. Fatiga diurna 2. Déficit atencional, de concentración o mnésico. 3. Trastornos de carácter. 4. Excesiva somnolencia diurna. 5. Presentación de errores/accidentes en el trabajo o conduciendo un auto. 6. Presencia de cefaleas tensionales y/o síntomas gastrointestinales en respuesta a síntomas de insomnio. 7. Excesiva preocupación acerca de la calidad de su sueño. Puede ser: de conciliación: no logran o tardan mucho en iniciar el sueño de mantenimiento: despiertan durante la noche en varias oportunidades despertar precoz sin conciliación posterior Generalmente se trata de trastornos mixtos con predominio de alguna de las formas. transitorio La duración es de hasta 3 a 4 semanas. En general se da por una situación desencadenante (dolor, medio ambiente, viaje, estrés). Copia N : Nombre Firma Fecha Representante de la Dirección: Fecha: Revisó Aprobó Dr. Leonardo Gilardi Dra. Inés Morend 20/09 05/10

2 Página 2 de 7 Psicofisiológico Persistente, Crónico, Primario, Esencial Se asocia con una duración mayor a un mes y generalmente es de conciliación. Se da en adultos (mayor prevalencia con la vejez). A veces deriva de un insomnio transitorio. Se vincula con ansiedad, tensión somatizada (contractura muscular, inquietud, hiperactividad, síntomas autonómicos), hipocondría, depresión, rasgos histéricos, falta de autoestima. Tiene condicionantes negativos tanto internos como externos (rituales, ruidos, esfuerzo excesivo en tratar de dormir, malos hábitos). Los pacientes refieren que duermen mejor los fines de semana, durante las vacaciones y fuera de sus casas. Asociado con Trastornos Psiquiátricos Tienen una evolución en paralelo al desorden psiquiátrico. Es un síntoma acompañante de fobias, neurosis obsesivas, trastornos de la personalidad, hipocondría, esquizofrenia, psicosis (conciliación), trastornos de la afectividad, depresión mayor, síndrome bipolar, estrés postraumático, bulimia-anorexia, pánico. Los enfermos presentan despertares prematuros, sueño fragmentado, brevedad de latencia REM (40-50 minutos) y trastornos del ritmo circadiano. Estas alteraciones pueden aparecer años antes de la depresión (marcador biológico). Asociado con el Uso de Drogas o Alcohol Benzodiazepinas: generan tolerancia y dependencia por el uso crónico. Disminuye su efecto inductor y se producen despertares en la 2da mitad de la noche, alteraciones en la vigilia por efecto residual (lentitud, mala coordinación, ataxia, disartria). Otros hipnóticos (barbitúricos, antihistamínicos). Estimulantes: anfetaminas, fármacos para adelgazar, cafeína, anticonceptivos, ACTH, propranolol, hormonas tiroideas. Supresión: sedantes, marihuana, cocaína, opiáceos. Alcoholismo crónico: disminución de las fases III, IV y REM, fragmentación del sueño. Puede ser irreversible. de Comienzo en la Niñez Frecuentemente comienza en la pubertad. Presentan trastornos en la iniciación y mantenimiento, con síntomas diurnos (dislexia / hiperactividad). Se mantiene en la edad adulta como insomnio persistente. Los pacientes no refieren modificaciones de magnitud con las variaciones afectivas. Tiene pobre respuesta terapéutica. Se debería a disfunción primaria del ciclo sueño-vigilia y se acompaña de reducción de movimientos oculares durante el REM.

3 Página 3 de 7 no Verificable Son personas que normalmente duermen poco. Generalmente hombres activos con tendencia a comportamientos hipomaníacos. Presentan disminución de las etapas II y REM. Pseudoinsomnes Refieren insomnio que no se objetiva (percepción inadecuada del sueño). A veces se trata de personas que disminuyen bruscamente su necesidad de sueño (ancianidad). Condiciones comórbidas Demencias Diabetes Trastornos psiquiátricos Enfermedades autoinmunes Accidente cerebrovascular Nicturia Síndrome de apnea/hipopnea del sueño (SAHOS) Dolor Síndrome de piernas inquietas Prostatismo Trastorno conductual del sueño REM Hipertensión arterial Úlcera péptica Reflujo gastroesofágico Situacionales Tratamientos farmacológicos Factores precipitantes Ambientales (luz, ruido, temperatura) Abuso de sustancias (cafeína, nicotina, alcohol) Dolor, trastornos físicos o ambos Esquemas de horarios irregulares Factores de perpetuación Incremento condicionado del despertar Temor a no conciliar el sueño Rutinas y hábitos inadecuados Tiempo prolongado en la cama Siestas Alcohol Diagnóstico Modelo de agenda de sueño Nombre: Fecha: Dormí la siesta desde.. hasta. Tomé.mg. de..y/o.. de alcohol.

4 Página 4 de 7 Me acosté a las y apagué las luces a las. Después de apagar las luces, me dormí en aproximadamente.. Mi sueño se interrumpió veces (número de despertares). Mi sueño se interrumpió minutos (tiempo estimado de cada despertar). Me desperté a las (tiempo del último despertar). Ahora que estoy levantado me siento--- (1: cansado; 5: con sensación de sueño reparador, descansado, en plenitud; 2 a 4: respuestas intermedias). Me levanté de la cama a las.. En general se podría decir que mi dormir fue -- (1 a 5). (1: muy inquieto/con muchos movimientos/con muchos despertares; 5: muy profundo; 2 a 4: respuestas intermedias). La polisomnografía nocturna sólo está indicada para descartar otros trastornos del sueño: SAHOS, síndrome de movimientos periódicos de piernas, etc. Tratamiento Recomendaciones para el paciente: Vaya a la cama cuando tenga sueño Solo S (sueño) y S(sexo) en la habitación Trate de regularizar la hora en la que se despierta Si no pudo conciliar el sueño en 20 minutos, levántese y vaya a otra habitación No duerma siesta Interrumpa la actividad cognitiva que se presente durante el acto de dormir (rumiación) No observe la hora Evite conductas que interfieren con su sueño (cafeína, alcohol, nicotina, ejercicio físico exigente 4 h antes de dormir) Medidas: Intención Paradójica: instrucción explícita para permanecer despierto al ir a la cama (la idea es reducir la ansiedad asociada con tratar de iniciar el sueño). Reestructuración Cognitiva: proveer instrucción para evitar creencias irracionales y disfuncionales. Técnicas de Imaginería: instruir al paciente para que imagine 6 objetos con énfasis en la forma, color, textura. Tener en cuenta que la combinación de tratamientos farmacológicos a las terapias de comportamiento parece demostrar efectividad. El uso de hipnóticos aliviaría los síntomas mientras se aprende el tratamiento cognitivo-conductual. Los hipnóticos como el zolpidem y la eszopiclona se consideran para el tratamiento transitorio.

5 Página 5 de 7 Tratamiento Farmacológico Agonistas de los receptores de BZD o Duración de la acción zaleplón, triazolam, zolpidem: 4 a 7 h flurazepam: 24 h ó más temazepam, eszopiclona: intermedia o Efectos adversos: sedación residual, amnesia anterógrada, insomnio de rebote, abstinencia, abuso, caídas, deterioro cognitivo, sonambulismo (zolpidem, zaleplón), trastornos de la alimentación relacionados con el sueño (zolpidem, triazolam) o No usar en SAHOS, insuficiencia hepática, embarazo, abuso de sustancias Agonistas M: o Melatonina: de inicio. Niños, demencias, abuso de sustancias Vida media: 1 h. Sin relación dosis-efecto. Metabolismo hepático. 2 a 6 mg, 30 minutos a 3 h antes de acostarse o Ramelteón: de inicio. EPOC, SAHOS, abuso de sustancias Vida media: 1 a 2 h. Metabolismo hepático. 8 mg, 30 minutos antes de ir a la cama Primera línea conciliación: melatonina, zaleplón, ramelteón, zolpidem mantenimiento: eszopiclona, zolpidem CR. Dosis: zolpidem: 5-10 mg; zolpidem CR, 6.25 a 12.5 mg; eszopiclona: 1 a 3 mg. Segunda línea (ejemplos) ansiedad: amitriptilina, doxepina psicosis, manía: quetiapina fibromialgia: pregabalina

6 Página 6 de 7 INSOMNIO CARACTERISTICA Trastorno por ajuste Asociado con un estresante específico psicofisiológico Mayor despertar y asociaciones aprendidas que impiden el sueño Informe subjetivo de insomnio grave que no coincide con la paradójico ausencia de dificultades diurnas atribuido a Asociado con enfermedad mental, si bien el insomnio es un enfermedades mentales motivo de consulta diferenciado idiopático Iniciado en la primera infancia V69.4 Inadecuada higiene del Associado con actividades no compatibles con un sueño óptimo sueño V69.5 conductual de la Resultado de asociaciones inadecuadas o de ausencia de límites infancia adecuados por drogas o Disrupción del sueño por medicamentos o sustancias sustancias (prescriptas, de venta libre o ilícitas) por Asociada con enfermedades médicas coexistentes u otra enfermedades médicas afecciones físicas inespecífico no No es posible clasificarlo en ninguna categoría, pero se sospecha atribuido a sustancias o su asociación con enfermedad mental, factores psicológicos o enfermedades prácticas deletéreas para el sueño fisiológico (orgánico), no especificado No es posible clasificarlo en ninguna categoría, pero se sospecha su asociación con enfermedad médica, afecciones fisiológicas o uso de sustancias

7 Página 7 de 7 Bibliografía American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders. 2nd ed. Westchester, III: American Academy of Sleep Medicine, Edinger JD, Bonnet MH, Bootzin RR, et al. Derivation of RDC for insomnia:report of an American Academy of Sleep Medicine Work Group.Sleep 2004; 27(8): Kryger, Roth, Dement. Principles and Practice of Sleep Medicine. Elsevier, fifth edition, Silber M. Insomnia. Continuum, Sleep Disorders. American Academy of Neurology.2007; 13(3):