Depresión y Ansiedad en niños y adolescentes, conductas suicidas asociadas.

Transcripción

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2 Dr. Sergio Muñoz Fernández Psiquiatra de niños y adolescentes. Jefe del Servicio de Salud Mental Instituto Nacional de Pediatría. Expresidente de AMPI. Mérida, Yuc. 17 nov. 2011

3 El afecto es una emoción sostenida y global que colorea marcadamente la percepción que se tiene del mundo. Patrón de conductas observables que son expresión de esas emociones.

4 La depresión infantil y del adolescente, así como los trastornos de ansiedad, pueden evolucionar a una patología crónica en la adultez y son consideradas un problema de salud pública

5 Los niños y adolescentes experimentan ansiedad y depresión en sus vidas al igual que los adultos, constituyendo una problemática frecuente que se ha incrementado en las últimas décadas.

6 La ansiedad puede ser vivida intensamente por los niños y adolescentes. Algunos síntomas que ayudan a detectarla en estos son: la inseguridad, el temor, la preocupación, pensamientos negativos y el temor anticipado.

7 Frecuentemente se acompañan de síntomas somáticos: cardiovasculares, taquicardia, hipertensión arterial, sensaciones de falta de aire, dolores abdominales, sequedad de boca, transpiración profusa, cefaleas y contracturas musculares.

8 Los conflictos, propios de la crisis del adolescente, pueden superponerse a los de una depresión y ser mal interpretados como haraganería, travesuras, aburrimiento, o intentos de llamar la atención.

9 Los sentimientos de ira, baja autoestima, desesperanza, irritabilidad, resentimiento, culpabilidad o incapacidad para experimentar el placer en los menores, son síntomas de que estos están muy tristes.

10 La Comorbilidad entre ansiedad y depresión ha sido ampliamente estudiada. En los pacientes comórbidos se incrementa la severidad de sus síntomas depresivos, sus puntajes de neuroticismo y la probabilidad de intentos de suicidio.

11 La Encuesta Nacional de Comorbilidad de Estados Unidos informó que el 58% de los afectados por depresión mayor tenían manifestaciones de algún trastorno de ansiedad, específicamente un 27,1% con Fobia Social, un 17,2% con Trastorno de Ansiedad Generalizada y un 8,9% con Trastorno de Pánico.

12 Recientemente, los trastornos del ánimo en niños y adolescentes se han reconocido y tratado con mayor frecuencia

13 y adolescentes, conductas suicidas asociadas. Definición/concepto Según el DSM-IV-TR, la esencia del trastorno depresivo es la presencia de un estado de ánimo depresivo y/o irritable, o una disminución del interés o de la capacidad para el placer que está presente la mayor parte del día durante las dos últimas semanas, y que se acompaña de 5 de los siguientes síntomas:

14 Depresión y Ansiedad en niños y adolescentes, conductas Pérdida de peso, insomnio, enlentecimiento, agitación psicomotriz, fatiga, sentimientos de inutilidad y culpa, dificultades para pensar o concentrarse o decidirse y pensamientos recurrentes de muerte o suicidio. Estos síntomas deben ser lo suficientemente importantes como para provocar malestar significativo o deterioro académico, social o laboral en el niño o el adolescente.

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16 La presencia de ideación suicida (sea esta ideación más o menos estructurada y se acompañe o no de planes específicos) y de puntuaciones altas en escalas generales de valoración (CDI y otras) aplicadas en la escuela o en grupos poblacionales específicos, son otros síntomas de detección. Algunas características específicas y que pueden ser tenidas en cuenta son:

17 y adolescentes, conductas suicidas asociadas. EN NIÑOS Más síntomas de ansiedad (fobias, ansiedad de separación), más quejas somáticas y alucinaciones auditivas. Irritabilidad episódica y rabietas. Menos delirios y menos conductas suicidas que en los mayores.

18 En adolescentes Más trastornos del sueño y del apetito, ideas deliroides, pensamientos y actos suicidas. Más problemas de conducta y menos síntomas neurovegetativos (comparados con los adultos).

19 Diagnóstico diferencial/comorbilidad 1) El diagnóstico diferencial más frecuente se ha de hacer con los trastornos de la adaptación con síntomas depresivos, trastorno de ansiedad, TDAH y trastornos por conductas perturbadoras, trastornos del aprendizaje y trastornos por uso o abuso de sustancias 2) Otros, menos frecuente, son los trastornos de la conducta alimentaria, las alteraciones de la personalidad y el síndrome de disforia premenstrual.

20 Diagnóstico diferencial/comorbilidad 3) El TDM es comórbido con otros trastornos psiquiátricos en el 40-90% de los casos. 4) En la mayoría de los casos esta comorbilidad es diacrónica y el trastorno depresivo aparece después de otro trastorno psiquiátrico Solamente en el caso de los trastornos por consumo de sustancias el trastorno depresivo suele ser previo.

21 Diagnóstico diferencial/comorbilidad 5) Además de la necesidad de un adecuado diagnóstico diferencial y de una adecuada valoración de la comorbilidad debemos tener en cuenta el solapamiento sintomático entre los distintos trastornos psiquiátricos y la patología depresiva. Síntomas tales como alteraciones en el aprendizaje, trastornos de la alimentación y del sueño, baja auto-estima, desmoralización, irritabilidad, disforia y alteraciones de la concentración, son frecuentes en muchos de ellos.

22 Epidemiología La frecuencia de los trastornos depresivos mayores oscila entre el 1-2% en los niños en edad escolar, y el 4-8 % en los adolescentes.

23 Epidemiología La proporción por sexo masculino/femenino es de 1:1 para los niños y de 1:2 para los adolescentes. La incidencia acumulada a los 18 años es del 20% y la incidencia general aumenta, desde 1940, con cada generación.

24 Etiología multifactorial de la depresión. Genética (estudios en monocigotos, tendencias familiares). Bioquímica (sistemas de neurotransmisores) Neuroanatómicos Neuroendocrinos Ambientales (aprendizaje de estilos de funcionamiento)

25 Desde el punto de vista genético, normalmente se encuentra una mayor incidencia entre niños con padres con trastorno del estado de ánimo. Cuando lo padece uno de los padres, el riesgo se duplica y cuando lo padecen ambos padres este riesgo se cuadruplica. También se ha encontrado una frecuencia mayor en gemelos monocigóticos Tsuang MT, Faraone SV. The genetics of mood disorders. Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press, 1990.

26 A nivel bioquímico se ha encontrado que el desbalance en los neurotransmisores Serotonina y Noradrenalina son los más asociados a trastornos del estado de ánimo y en suicidas en estudios posmortem se encontró bajos niveles de serotonina y de su principal metabolito el ácido 5-hidroxiindolacético y también niveles bajos de este metabolito en el LCR de personas que intentaron suicidarse en forma letal Birmaher B, Ryan ND, Williamson, DE, et al (1996). Childhood and adolescent depression: a review of the past 10 years. Part I. J Am Acad Child Adolescent Psychiatry, 35(11),

27 En relación a lo medioambiental se ha considerado los modelos de aprendizaje familiar, las relaciones maritales, nivel socioeconómico, separaciones, divorcios, pérdidas, etc. pueden estar relacionados con la depresión, sobretodo en niños y adolescentes vulnerables. Kaplan. H, Sadock. B, Sinopsis de Psiquiatría, 8a edición. 2a reimpresión 2001.

28 El riesgo mayor de un cuadro depresivo es la posibilidad del suicidio.

29 Los hechos adversos de la vida en combinación con otros factores de riesgo importantes, como la depresión, pueden llevar al suicidio, sin embargo, el suicidio y el comportamiento suicida no son respuestas normales a las presiones que experimenta la mayoría de las personas. Mucha gente experimenta uno o más factores de riesgo y no son suicidas. Pfeffer CR (2001). Diagnosis of childhood and adolescent suicidal behavior: unmet needs for suicide prevention. Biological Psychiatry, 49,

30 El elemento más importante y predictor es la evaluación de los sentimientos internos del adolescente: ansiedad, depresión, enojo, frustración deseo de morir. Pfeffer CR (2001). Diagnosis of childhood and adolescent suicidal behavior: unmet needs for suicide prevention. Biological Psychiatry, 49,

31 Suicidio adolescente precipitantes: crisis disciplinarias humillación pública amenaza de separación de novio o novia lecturas o películas sobre suicidio enfermedad depresiva Pfeffer CR (2001). Diagnosis of childhood and adolescent suicidal behavior: unmet needs for suicide prevention. Biological Psychiatry, 49,

32 Suicidio adolescente Factores predisponentes: Aumento de depresión en la población adolescente Divorcios complicados Mayor accesibilidad a armas letales Incremento en el consumo de drogas y alcohol Mayor competitividad para acceder a la educación media y superior Bulling Incremento de Psicopatologías graves (Borderline, Disocial, Trastorno de Ansiedad y Narcisista) Pfeffer CR (2001). Diagnosis of childhood and adolescent suicidal behavior: unmet needs for suicide prevention. Biological Psychiatry, 49,

33 Tratamiento Los ISRS son cada vez más utilizados como tratamiento farmacológico de primera línea para los trastornos depresivos en niños y adolescentes. El primero en ser aprobado por la FDA para el tratamiento de la Depresión en niños y adolescentes fue la Fluoxetina.

34 Tratamiento En niños y adolescentes las dosis recomendables de inicio con fluoxetina son 10 mg. A las 2 semanas se puede revalorar el incremento a 20 mg.

35 Tratamiento, Efectos Secundarios El perfil de la fluoxetina ha mostrado que se trata de un fármaco bien tolerado en comparación con otros ISRS como lo muestra la siguiente tabla:

36 EFECTO SECUNDARIO SERTRALINA N=1,568 PLACEBO N= 861 FLUOXETINA N= 1,378 FLUVOXAMINA N= 222 PAROXETINA N= 1,378 IMIPRAMINA N= 599 Náuseas y Vómitos 21% 37% 29% Cefalea 20% 22% 20% 19% Boca Seca 26% 20% 76% Sedación 26% 24% 30% Nerviosismo inquietud, ansiedad 21% Vértigos 27% Insomnio 19% Sudoración 21%

37 Otros antidepresivos ISRS que se han aprobado para su uso en niños y adolescentes son: Sertralina: Es más utilizado en TOC y en stress postraumático, se inicia con 25 mg y se puede ir incrementando hasta 100mg. Paroxetina: Utilizado en depresión, iniciando con 10 mg y se incrementa hasta 40 mg. Fluvoxamina: También más utilizado en TOC, se inicia con 50 mg y se incrementa hasta 100 mg. American Psychiatric Association (2000). Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder (Revision). Am J Psychiatry 157(4), suppl:1-45.

38 Tratamiento de conductas suicidas Es fundamental identificar los mensajes de los niños y los adolescentes para prevenir las conductas suicidas, como son: el despedirse de los demás hablar de dejar sus cosas más preciadas a los hermanos o a los amigos el hablar de desaparecer, etc.

39 Tratamiento de conductas suicidas Cuando se presenta la conducta suicida las medidas terapéuticas inmediatas deben de estar dirigidas a preservar la integridad somática del paciente y a continuación preservar la integridad psicológica.

40 Tratamiento de conductas suicidas Se debe mantener al paciente con vigilancia estrecha de enfermería, sujeción física en caso necesario, mantenerlo alejado de instrumentos punzocortantes y proceder a la entrevista de urgencia médica, con la finalidad de valorar el riesgo de un nuevo intento suicida.

41 Depresión y Ansiedad en niños y adolescentes, conductas Tratamiento de conductas suicidas La valoración debe incluir: si el paciente expresó deseos de querer morir, si dejo nota de despedida, la letalidad del método, la actitud asumida al momento de recuperar el estado de conciencia, el estado de ánimo predominante, etc.

42 Tratamiento de conductas suicidas Es necesario llevar a cabo una entrevista familiar para valorar su funcionamiento y la percepción que se tiene del acto suicida, así como valorar sus recursos emocionales y las posibilidades de apoyo para el paciente.

43 Tratamiento de conductas suicidas Con base a lo anterior se puede determinar: Dar de alta y continuar tratamiento en forma externa. Hospitalización en hospital general. Hospitalización psiquiátrica.

44 Tratamiento de conductas suicidas A mediano y largo plazo las medidas terapéuticas son: Psicoterapia Individual Psicoterapia Familiar Psicofármacos Hospitalización en caso necesario

45 Tratamiento de conductas suicidas Psicofármacos: En asociación con depresión lo más recomendable son los ISRS. En asociación con trastornos graves de personalidad como borderline y disocial se debe valorar el uso de neurolépticos atípicos como olanzapina y risperidona.

46 Gracias