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1 La hipertensión arterial (HTA) representa en la actualidad un notable problema de salud pública en los países industrializados, no sólo por su trascendencia sanitaria sino también por su importancia desde el punto de vista social. En España, la HTA junto con la hipercolesterolemia y el tabaquismo constituye el principal factor de riesgo cardiovascular, y afecta a más de una cuarta parte de la población adulta. Más aún, en nuestro país supone aproximadamente el 6% de todas las consultas médicas y el 18% de las consultas por afecciones crónicas, generando cuantiosos costes económicos tanto directos como indirectos. Epidemiología de la hipertensión ES importante tener en cuenta, además, que la hipertensión puede no ser detectada durante varios años y que su primera manifestación puede ser la muerte por infarto de miocardio o accidente cerebrovascular, con las consecuencias sociosanitarias que ambas conllevan. Así pues, hemos de asumir que un buen control de la HTA podría evitar la mayor parte de las enfermedades cardiovasculares, y que los 2 pilares fundamentales de dicho control son, sin duda, una detección adecuada y el óptimo cumplimiento del tratamiento pautado tanto higiénico-dietético como farmacológico. Prevalencia La prevalencia de la hipertensión en una población varía en función de determinados factores: franja de edad de la población considerada, sexo, situación socioeconómica, etnia y hábitat, metodología utilizada en la medida de la presión arterial, número de lecturas realizadas y límite elegido para diferenciar la normotensión de la hipertensión. Pero, además, existen otros factores que influyen igualmente en mayor o menor medida como el considerar únicamente la elevación de la presión arterial sistólica, diastólica o ambas o el período del año en que se realizan las tomas (la presión arterial es más baja en verano). En España, las tasa de prevalencia de la HTA oscila entre el 20% (cuando se utiliza como límite el criterio de 160/95 mmhg) y el 35% (si se utiliza el criterio de 140/90 mmhg. Por lo que respecta a la edad, se ha comprobado reiteradamente que la presión arterial sistólica aumenta claramente de los 6 a los 16 años en ambos sexos. Sin embargo, por encima de los 17 años, el incremento continúa en los varones mientras que en las mujeres a los 17 y 18 años los valores llegan incluso a ser menores que a los 16 años. La evolución de la TA durante los primeros años de vida se correlaciona estrechamente tanto con la estatura como con el índice de masa corporal (IMC), de forma que se estima que por cada 10 cm de aumento de talla se produce un aumento de 4,4 y 1,2 mmhg para la presión sistólica y la diastólica, respectivamente; y que por cada incremento de 1 Kg/m 2 en el IMC, el aumento es de 1,1 y 0,4 mmhg. Esta correlación entre tensión arterial y variables antropométricas va desapareciendo con la edad y a los 14 años tan sólo se 11

2 12 mantiene la correlación con el sexo. Sin embargo, es importante tener en cuenta que la tendencia constante a la elevación tensional progresiva con la edad observada en las sociedades desarrolladas no se comprueba igualmente en la población con estilos de vida primitivos. También es importante no olvidar que en los individuos mayores de 64 años las variaciones de las cifras tensionales son mucho mayores, por lo que en dichos pacientes adquiere una mayor relevancia el número de determinaciones. Por lo que al sexo se refiere, existen notables diferencias en las cifras tensionales no sólo en función de la edad (como ya se ha visto anteriormente) sino en relación con factores como: la distinta supervivencia, mayor en las mujeres; el fenómeno de la menopausia en la mujer; la distinta prevalencia de la obesidad; la mortalidad cardiovascular más precoz en el varón y otros, aún no bien conocidos, relacionados con una mayor susceptibilidad de uno u otro sexo para contraer determinadas enfermedades o presentar determinados factores de riesgo. La situación socio-económica (nivel de educación, ingresos económicos y situación laboral), el hábitat, y el factor étnico son igualmente factores a tener en cuenta. Determinantes ambientales de la HTA La HTA es el resultado de la interacción de múltiples genes con diferentes factores ambientales. Distintos estudios epidemiológicos y familiares indican que aproximadamente un 20-40% de la variación interindividual de la presión arterial (PA) estaría determinada genéticamente. Si bien no existe un claro patrón de herencia mendeliana atribuible a un único locus genético, sí se ha comprobado una agregación familiar de HTA esencial; de forma que antes de la edad de los 55 años, la elevación de la PA es 3,8 veces más frecuente entre los individuos con una historia familiar de HTA frente a aquellos que no la tienen. Factores ambientales tempranos Como factores ambientales tempranos se incluyen el peso al nacimiento, y el retraso en el crecimiento de la vida fetal y la infancia. Diferentes estudios han demostrado que un bajo peso al nacer se asocia a un incremento del riesgo de hipertensión y de diabetes; mientras que un retardo en el crecimiento de la vida fetal y la infancia se ha correlacionado tanto con la HTA como con la mortalidad cardiovascular y la diabetes insulinodependiente en la edad adulta. Factores nutricionales Ingesta de sal. El contenido de sal en la alimentación en los países desarrollados es un factor ambiental y significativo en la regulación de la presión arterial, de forma que, según han apuntado algunos estudios, hasta un 40% de la diferencia de los niveles de PA entre dos comunidades puede ser atribuido a la sal. La respuesta de la PA a la sal no es homogénea, existiendo sujetos sal-sensibles y sujetos sal-resistentes, tanto en pacientes normotensos como en hipertensos. Más aún, algunos autores han observado, incluso, distintos patrones del ritmo circadiano de la PA en respuesta a una dieta rica en sal en los sujetos sal-sensibles con respecto a sal-resistentes. Pero, además, es importante tener en cuenta que la ingesta de sal no se va a relacionar sólo con la HTA sino también con algunas de sus complicaciones, de forma que en los sujetos sal-sensibles la ingesta de sal va a ejercer un efecto nocivo sobre la afectación renal y cerebral de los hipertensos y sobre la distensibilidad de las grandes arterias, observándose incluso un incremento de la mortalidad por enfermedad cerebrovascular independiente del efecto sobre PA. Ingesta de potasio y otros electrolitos. Recientemente se ha publicado un metaanálisis de 33 ensayos controlados que incluían pacientes a los que se administraron suplementos de potasio, observándose una reducción significativa de la media de la PA sistólica y diastólica de 3,11 mmhg y 1,97 mmhg, respectivamente. Más aún, estudios experimentales en animales han demostrado un efecto protector del potasio sobre lesiones renales y cerebrales, mientras que en humanos se ha observado una reducción de la mortalidad por ictus en relación a una ingesta elevada de potasio, con independencia de las cifras tensionales. Por lo que respecta al calcio, si bien algunos autores sostienen que el calcio dietético tiene un efecto independiente de reducción de la presión arterial, se precisan nuevos y amplios estudios para concluir al respecto. Finalmente, con relación al magnesio existen evidencias epidemiológicas de asociación entre ingesta de magnesio y niveles inferiores de PA en niños, aunque dicha relación desaparece cuando se tiene en cuenta la ingesta energética total. Otros componentes de la dieta. Diferentes trabajos reflejan un descenso de los niveles de presión arterial con la dieta vegetariana, e incluso algunos han permitido constatar una secreción urinaria de potasio significativamente mayor que en pacientes que siguen dieta omnívora, manteniéndose la de potasio. Como responsables del descenso de la PA se ha apuntado al alto contenido en fibras de la dieta vegetariana, al bajo contenido en grasas, o al alto contenido en minerales como el potasio y el magnesio. Por lo que respecta al efecto hipotensor del aceite de pescado, tema ampliamente debatido, si

3 bien existe en estudios que lo afirman, no se debe olvidar que en Japón (país con una dieta de elevado contenido en aceite de pescado y sodio, y pobre en grasas saturadas), la frecuencia de HTA y de ictus hemorrágico es elevada. Por último, por lo que al café se refiere, algunos estudios transversales y un estudio prospectivo han encontrado una relación entre el consumo de café y la presión arterial, aunque se ha de ser cauto puesto que existen otras muchas características asociadas. Alcohol La asociación entre alcohol y presión arterial elevada se describió por primera vez en 1915, cuando se observó que en grandes bebedores (> 2,5 l de vino al día) la prevalencia de la HTA se triplicaba. Actualmente, en base a los resultados obtenidos en múltiples estudios, se asume que el alcohol es un importante determinante de los niveles de presión arterial. La relación entre alcohol y HTA es independiente de la edad, obesidad, ejercicio, consumo de cigarrillos, consumo de café y té, nivel de estudios y tipo de personalidad, pero, sin embargo, no está claro si existe un valor umbral. El mecanismo fisiopatológico de la asociación alcohol-hipertensión arterial no está bien establecido, y se admiten como posibles factores influyentes: factores genéticos, incremento del gasto cardíaco, anormalidades del sistema renina-angiotensinaaldosterona o del sistema nervioso autónomo, o un efecto directo sobre el tono vascular. Finalmente, es importante tener en cuenta que algunos trabajos han observado una asociación entre consumo elevado de alcohol y mortalidad cerebrovascular en algunas poblaciones; mientras que, por otro lado, se ha comprobado reiteradamente que el consumo de cantidades ligeras de alcohol estaría inversamente relacionado con el riesgo de enfermedades cardiovasculares. Obesidad La asociación entre HTA y obesidad es un hecho perfectamente establecido, si bien no se debe olvidar nunca que no todos los obesos desarrollan HTA. En numerosos estudios se ha comprobado una correlación positiva entre el índice de masa corporal y la presión arterial tanto sistólica como diastólica, asociación que es más intensa en los grupos de pacientes jóvenes. Como mecanismos involucrados en la relación se barajan: sensibilidad a la sal puesto que existen evidencias que sugieren que la HTA relacionada con la obesidad es sal-sensible, e hiperactividad del sistema nervioso simpático, sistema que ha sido implicado en la regulación de la termogénesis, y que aumenta su tono cuando se produce una sobrealimentación que, a su vez, dará lugar a un aumento del nivel plasmático de noradrenalina. La relación entre ingesta dietética y actividad simpática estaría mediada por la insulina y podría ser un mecanismo compensatorio. Sedentarismo El incremento de los niveles de actividad física regular y el control de otros factores de riesgo consigue reducir la mortalidad cardiovascular a largo plazo; pero en cuanto a la HTA, diferentes estudios han demostrado que tan sólo los deportes de intensidad moderada reducirían el riesgo de HTA, y no así el caminar, subir escaleras o la práctica de deportes ligeros. No obstante, recientemente se ha comprobado que los grupos de individuos con estilo de vida y actividad física estructurado presentan beneficios sobre la presión arterial y el estado de forma cardiorrespiratorio, por lo que las recomendaciones de realizar ejercicio deben continuar para los hipertensos. Factores psicosociales La distribución de la PA dentro de la población general está ampliamente influenciada por factores psicosociales, estableciéndose una relación inversa entre estatus socioeconómico y nivel educacional y presión arterial, es decir, a menor estatus y nivel educacional los niveles de presión arterial obtenidos son mayores. Esta relación podría explicarse por la interacción de diferentes factores dietéticos y diferencias en el estilo de vida, y la continua exposición a un estrés crónico, bien sea por el conflicto social en que se haya inmerso el individuo, por el proceso de desarrollo cultural u occidentalización, o por el estrés laboral. Prevención primaria de la HTA La HTA es la segunda forma más común de enfermedad cardiovascular de adulto en la población general, cuyo inicio puede producirse tanto en la infancia como en la juventud, por lo que sería crucial detectar aquellos niños o jóvenes en percentiles altos de presión arterial, a fin de poder realizar una prevención primaria de la HTA mediante modificaciones de su dieta y estilo de vida. Se ha comprobado que reducciones muy modestas de las cifras tensionales en la población general tienen importantes beneficios en salud pública, dado que ayudan a conseguir no sólo una reducción en la incidencia de HTA, sino que también ayudarían al control de los sujetos ya hipertensos, y a la prevención de las principales complicaciones cardiovasculares. Es por ello que la reducción de peso en obesos y la prevención de la obesidad, el incremento de actividad física, y la reduc- 13

4 14 ción en la ingesta de alcohol a menos de g al día, han sido propuestos como medidas a seguir en la prevención primaria de HTA. Cifras de presión arterial y riesgo CV El estudio Framingham fue uno de los primeros en establecer, con datos pioneros, la relación existente entre las cifras de PA y el riesgo de complicaciones CV. Posteriormente, en 1990, un metaanálisis en el que se incluían un total de pacientes (con un seguimiento entre 6 y 25 años) y en el que se analizaba la relación entre las cifras de presión arterial diastólica (PAD) y la incidencia de accidentes cerebrovasculares (ACV) y de cardiopatía coronaria (CC) confirmaba la existencia de una asociación directa e independiente de las cifras de PAD y las complicaciones CV. De los resultados de este estudio se puede concluir que una elevación persistente de 5 mmhg de PAD comporta un incremento del riesgo de un 34% para el ACV y de un 21% para el riesgo coronario. Se constataba que las cifras de PA presentan una relación positiva con la hemorragia cerebral y el infarto cerebral trombótico, mientras que la intensidad de la asociación es menor para las complicaciones coronarias. En relación con otras complicaciones como la insuficiencia cardíaca (IC) y la insuficiencia renal (IR), la magnitud de las asociaciones con las cifras de PA no es tan evidente. a) Insuficiencia cardíaca y HTA. La insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) es un síndrome cuya prevalencia se incrementa con la edad, y es más elevada entre los pacientes hipertensos. Así, éstos presentan un riesgo relativo de insuficiencia cardíaca 6 veces superior al de los individuos normotensos. El tratamiento de la HTA disminuye el riesgo de IC y retrasa tanto el desarrollo como la progresión de la misma. Tabla 1 Complicaciones de la HTA Vasculares Hiperplasia fibromuscular. Engrosamiento arteriolar. Trombosis intravascular. Aneurismas y microaneurismas. Necrosis arteriolar. Cardíacas Infarto de miocardio. Angina de pecho. Insuficiencia cardíaca. Hipertrofia ventricular. Miocardiopatía. Cerebrales Hemorragia subaracnoidea. Hemorragia cerebral. Infartos cerebrales. Del sistema vascular periférico Aneurismas. Claudicación intermitente. Renales Nefroesclerosis hipertensiva. Necrosis arteriolar. Estenosis de la arteria renal. b) Insuficiencia renal y HTA. Un elevado porcentaje de pacientes con diferentes tipos de nefropatías desarrolla HTA a lo largo de su historia natural, que, a su vez, puede empeorar la función renal. A pesar de estos datos, los grandes ensayos clínicos realizados en HTA ligeramoderada o HTA sistólica aislada no han demostrado, todavía, una reducción de los eventos renales importantes (por ejemplo, necesidad de diálisis, trasplante renal), con la reducción de las cifras tensionales, probablemente por la baja incidencia de estas complicaciones entre los pacientes con HTA esencial. c) Otras variables - Sexo. En relación con las complicaciones coronarias, las mujeres toleran cifras de PA superiores a los varones, mientras que el riesgo absoluto de enfermedad coronaria, así como los beneficios absolutos del tratamiento, a igualdad de niveles basales de PA, es mayor en los hombres. - Factores raciales. Las personas de raza negra tienen niveles medios de PA más elevados. Además, su riesgo de complicaciones cerebrovasculares y renales también es superior, si bien, curiosamente, la mortalidad por complicaciones coronarias es menor en los hipertensos de raza negra. - Edad. La PA, en particular la presión sistólica, aumenta con la edad, y lo mismo sucede con el riesgo CV absoluto, independientemente de la presencia de otros factores de riesgo. Por otro lado, el antecedente de enfermedad CV, especialmente en edades tempranas, es un predictor de riesgo CV que debe ser considerado seriamente, objetivándose también que el aumento de la frecuencia cardíaca (FC) en reposo se asocia a una mayor mortalidad por enfermedades CV, en general, y por cardiopatía isquémica en particular. - Hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI). Es una de las anomalías cardíacas más prevalentes entre los hipertensos, hasta el punto que en España, el estudio VITAE ha puesto de manifiesto que más del 60% de los hipertensos atendidos en Atención Primaria la presenta. La HVI es un factor de riesgo CV independiente que incrementa el riesgo de complicaciones cardiovasculares como muerte súbita, angina e infarto e insuficiencia cardíaca congestiva. - Microalbuminuria. La excreción urinaria de albúmina entre mg/24 horas (microalbuminuria o MAL) es un marcador de riesgo de complicaciones CV en los pacientes hipertensos, aunque la consideración de la MAL como un factor predictor de riesgo CV independiente de la HTA sigue siendo un tema controvertido. - Factores metabólicos. Final-

5 Tabla 2 Factores que pueden influir en el pronóstico CV del paciente hipertenso Factores de riesgo CV Lesiones de órganos Enfermedades asociadas diana relacionadas con los factores de riesgo I. Utilizar para estratificar HVI (ECG, ECO o radiografía Enf. Vascular Cerebral el riesgo CV de tórax) ACV isquémico Valores de Presión Arterial Proteinuria Hemorragia cerebral Hombres > 55 años Elevación creatinina sérica ACV isquémico transitorio Mujeres > 65 años (1,2-2 mg/dl) Tabaquismo Placas de ateroma Colesterol total > 250 mg/dl Retinopatía con estenosis Cardiopatía Diabetes mellitus focal o generalizada Infarto de miocardio Antecedente familiar de enfermedad Angina CV prematura Insuficiencia cardíaca Antecedentes de revascularización coronaria Nefropatía Nefropatía diabética II. Otros factores pronósticos Insuficiencia renal (Creatinina sérica > 2 mg/dl) HDL-Colesterol bajo LDL-Colesterol elevado Enfermedad vascular Microalbuminuria Aneurisma Glicemia basal elevada Arteriopatía sintomática (intolerantes a la glucosa) Obesidad Retinopatía hipertensiva Vida sedentaria Hemorragias o exudados Bajo nivel socioeconómico Edema de papila Factores psicosociales (ansiedad, depresión, estrés laboral) Región geográfica de alto riesgo Fibrinógeno elevado Frecuencia cardíaca elevada Raza negra Homocisteinemia elevada mente es importante tener en cuenta que tanto la hipercolesterolemia como la diabetes mellitus incrementan el riesgo CV absoluto del paciente hipertenso, situándolo en posiciones de alto riesgo. Complicaciones de la HTA La HTA puede ser causa de numerosas complicaciones (Tabla 1), pudiendo favorecer la aparición de lesiones tanto hemorrágicas como isquémicas. La probabilidad de que aparezcan las complicaciones se incrementa cuando coexisten otros factores de riesgo, sobre todo hiperlipidemia y tabaquismo, de modo que el efecto que tiene la combinación de los factores de riesgo no es aditivo sino multiplicador o sinérgico. Así, por ejemplo, un paciente de 45 años hipertenso que fuma presenta un riesgo dos veces superior de tener complicaciones que uno que no fuma y si, además, tiene hipercolesterolemia, el riesgo es de 5 a 6 veces superior frente al hipertenso no fumador y con cifras normales de colesterol. Así pues, en relación con los datos sobre la epidemiología de la HTA, la prevención primaria debe constituir un punto fundamental en el control de la misma, sin olvidarnos -por supuesto- de que en la mayoría de las ocasiones la HTA irá asociada a otros factores de riesgo CV que son, en muchos casos, tratables o influenciables; y que con cierta frecuencia existirán también enfermedades asociadas relacionadas con dichos factores (Tabla 2) que deben igualmente ser tenidas en cuenta. 15

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