CÁNCER COLORECTAL JUSTIFICACIÓN

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1 CÁNCER COLORECTAL JUSTIFICACIÓN En los países occidentales el cáncer colorectal (CCR) ocupa el segundo lugar en incidencia y mortalidad por cáncer, tanto en hombres como en mujeres, y el primer lugar si se consideran los dos sexos conjuntamente 1,2. En los últimos años ha habido un avance significativo en el conocimiento de los mecanismos que participan en el desarrollo del CCR como son la identificación de los factores genéticos y moleculares implicados en la fisiología, la demostración del potencial premaligno de los adenomas y la caracterización de los distintos aspectos epidemiológicos involucrados en su génesis. La evidencia científica disponible indica que algunas intervenciones de prevención primaria y quimioprevención pueden incidir en las etapas iniciales del desarrollo del CCR 3. El CCR es una entidad susceptible de cribado ya que es un problema de salud importante por la elevada incidencia y mortalidad, se conoce su historia natural, se dispone de pruebas que permiten diagnosticar la enfermedad en fases iniciales y el tratamiento es más efectivo cuando el cáncer se diagnostica de manera precoz 3. El objetivo del cribado del CCR es reducir tanto la incidencia mediante la detección y extirpación de los adenomas, como la mortalidad. La mayoría de CCR son esporádicos, mientras que un pequeño porcentaje corresponde a formas hereditarias. El riesgo de padecer un CCR viene dado por la historia familiar y personal y hay que identificar qué personas presentan un riesgo bajo (individuos de <50 años y sin otros factores de riesgo de CCR), un riesgo medio (individuos de > 50 años y sin otros factores de riesgo de CCR), o un riesgo alto (con factores de riesgo personal y/o familiar). Hay que identificar los antecedentes personales de adenomas y/o enfermedad inflamatoria, y los individuos que presenten criterios clínicos de susceptibilidad al cáncer colorectal hereditario (por antecedentes familiares de poliposis adenomatosa familiar (PAF) (1 % de todos los casos de cáncer colorectal hereditario no poliposo (CCHNP) (todos los casos de cáncer colorectal 1 % - 5 %)), ya que todas estas entidades requieren de intervenciones de cribado y/o de vigilancia específicas según su riesgo 3.

2 MAGNITUD DEL PROBLEMA La Agencia Internacional de Investigación en Cáncer (IARC) estima que el año 1998 en España se diagnosticaron casos de CCR ( en hombres y en mujeres), lo que representa un tasa bruta de 60,84 i 46,47 por y una tasa ajustada por población mundial de 53,44 i 32,73, por hombres y mujeres, respectivamente 1. En el conjunto de países de la Unión Europea, la incidencia es más elevada, con una tasa ajustada de 54,72 en hombres y de 35,85 en mujeres 1. Estas tasas han sido calculadas a partir de modelos basados en datos de la mortalidad e incidencia de CCR en las áreas geográficas donde hay registros de cáncer y se han tenido en cuenta los datos disponibles del período La incidencia de CCR aumenta de manera importante con la edad, sobre todo a partir de los 50 años. En la mayoría de los registros de los países occidentales se constata una tendencia al aumento del CCR. Respecto a la mortalidad, en España en el año 1998, las defunciones por CCR fueron (6.099 en hombres y mujeres), lo que representa una tasa bruta de 31,8 i 24,6 por hombres y mujeres, respectivamente, mientras que la tasa ajustada a la población mundial es de 26,81 y 15,67, respectivamente 1. En el conjunto de países de la Unión Europea, la mortalidad también es más elevada, con una tasa bruta de 38,38 y una tasa ajustada de 19,62 1. Actualmente, en la mayoría de países del norte y centro de Europa, pero no en España, se aprecia una disminución de la mortalidad por CCR 2. En Cataluña, según datos de los registros de cáncer de Tarragona y de Gerona, el CCR es el segundo cáncer más frecuente en las mujeres y el tercero en los hombres y el más frecuente si se consideran los dos sexos (4.000 nuevos casos anuales estimados) 4. En Tarragona ( ), la tasa bruta de incidencia es de 61,9 y 56,6 nuevos casos por en hombres y mujeres, respectivamente, mientras que la tasa ajustada en la población mundial es de 34,8 y 26,5. La comparación con los datos previos de Tarragona ( ), donde las tasas ajustadas fueron respectivamente de 20,9 y 16,1, muestra que hay un aumento importante 4. Este incremento es constante a lo largo de todo el período en los hombres (3,5 % anual) y más acusado en los menores de 65 años. A partir del año 1992, las tasas empiezan a estabilizarse. Las mujeres presentan una tendencia similar con un incremento del 2,7 % anual, aunque se observan tasas más bajas. Respecto a la mortalidad es la segunda causa de muerte por cáncer tanto en los hombres como en las mujeres con muertes anuales para el período con una tendencia a la estabilización en los últimos años después de los aumentos observados desde En Cataluña, la supervivencia global por cáncer a los 5 años se ha incrementado notablemente en el período respecto al período En hombres ha pasado de 39,3 %

3 (33,5-46,1) a 47,5 % (43,2-52,8) y en mujeres de 42,9 % (38,1-48,2) a 49,6 % (45,1-54,5) 4. Estos valores son más elevados para el cáncer de colon que para el de recto, guardan una relación importante con la estadificación y son similares en la media europea. Se ha estimado que la prevalencia del CCR es de casos ( hombres y mujeres). EFICACIA Y EFECTIVIDAD DE LAS PRUEBAS Y/O INTERVENCIONES PROPUESTAS En este apartado se evalúan las diferentes pruebas disponibles para hacer cribado a la población de riesgo medio. Sangre oculta en heces (SOF). El cribado del CCR con SOH consiste en la toma de dos muestra fecales de tres deposiciones consecutivas. En la actualidad se recomienda una dieta restrictiva los 3 días previos y durante la realización de la prueba y utilizar un método de detección basado en la oxidación del guayacol. Si alguna de las muestras es positiva, se debe hacer una colonoscopia. Los cuatro ensayos clínicos aleatorios (ACA) que han evaluado el cribado con SOH muestran una reducción de la mortalidad,6,7,8. Los metaanálisis que analizan estos ACA estiman una reducción de mortalidad del 16 % en el grupo de intervención (RR= 0,84; IC del 95 %=0,78-0,91) 8,9. El ACA de Minnessota también ha demostrado reducción de la incidencia del CCR (17 % - 20 %) 10. En muestras no rehidratadas la sensibilidad de la SOH es del 30 % - 40 % y la especificidad del 96 % - 98 % 11,12. Cuando las muestras se rehidratan, la sensibilidad aumenta pero se reduce la especificidad y, en consecuencia, aumentan los falsos positivos y la necesidad de hacer más colonoscopias. Es por ello que actualmente no se recomienda rehidratar las muestras 12. Además, tal y como muestra la comparación directa del ACA Minnessota (SOH anual vs. bienal) 5, y la comparación indirecta de éste vs. los ACA europeos (SOH bienal) 6,7,8, la sensibilidad aumenta al disminuir el intervalo entre cribrados 11. Los diferentes ACA han demostrado que una participación baja diluye la eficacia de la SOH, mientras que la reducción de la mortalidad aumenta de manera significativa cuando se tiene en cuenta el grupo de individuos participantes 8,9. Aunque la detección de SOH por sí misma no tiene efectos adversos, ésta es una prueba que la gente rechaza (a pesar de que los motivos principales de no-participación no son la prueba en si misma) porque es desagradable y/o difícil de realizar. De hecho, en nuestro medio, tal y como se constata en el programa piloto de

4 detección de SOF que se está llevando a cabo en el Hospitalet de Llobregat, la participación en la primera ronda es baja y no supera en conjunto el 17 % 13. Sigmoidoscopia. Esta prueba permite examinar la superficie mucosa hasta 60 cm del margen anal (recto, colon sigmoide y parte del colon descendente). Estudios de casos y controles han demostrado que la sigmoidoscopia reduce la mortalidad por CCR 12. Un ACA, que incluye un reducido número de pacientes, ha demostrado que la sigmoidoscopia consigue una reducción no significativa de la mortalidad por CCR (RR=0,50; IC del 95 %=0,10-2,72) 14. Actualmente, están en marcha 3 ACA, dos de ellos en Europa (UK Flexible Sigmoidoscopy i Screening trial Italian multicenter randomized controlled trial of "once-only sigmoidoscopy) 15,16, dirigidos a evaluar la efectividad de una única sigmoidoscopia alrededor de los 60 años, y otro en los EUA que examina el efecto de la sigmoidoscopia a intervalos de 5 años en pacientes a los que previamente se les ha hecho la prueba de SOH 17. Los resultados disponibles del UK Flexible Sigmoidoscopy Screening Trial muestran que esta prueba es aceptada por la población, factible y segura, que la prevalencia de CCR es elevada y que la necesidad de hacer una posterior colonoscopia es del 5 % 18. En este estudio, la tasa de detección de cáncer (0,3 %) y de adenomas (12 %) en la primera ronda de cribado ha sido superior a la obtenida en los ACA de detección de SOH (0,2 % y 0,8 %, respectivamente) 15. La sensibilidad de la sigmoidoscopia se estima del 70 %-80 % para las lesiones situadas en el área explorada 19,20. Ante un adenoma 10 mm es preceptivo efectuar un estudio completo del colon, ya que la incidencia de lesiones sincrónicas más allá del trayecto explorado, es elevada 19,20. Lo que no está tan claro, es si es necesario explorar todo el colon cuando en la sigmoidoscopia se ha detectado un adenoma <10 mm, especialmente si éste es tubular y con displasia de grado bajo 21. Un metaanálisis reciente demuestra que el riesgo de presentar un cáncer proximal es de 2,68 (IC del 95 %=1,93-3,73) para cualquier adenoma distal y de 2,36 (IC del 95 %=1,30-4,29) para adenomas <10 mm 22. Esta asociación también se da, pero sin significación estadística, cuando el pólipo distal es hiperplástico (OR=1,44; IC del 95 %=0,79-2,62) 22. La sigmoidoscopia es más segura que la colonoscopia, aunque también puede presentar hemorragias, perforaciones y el 14 % de los individuos refieren dolor (acusado en el 0,4 %) 18. Colonoscopia. Esta prueba permite examinar todo el colon y habitualmente se hace con sedación. Actualmente, no se disponen de ACA que evalúen la eficacia de la colonoscopia en el cribado del CCR. El National Cancer Institute está llevando a cabo un ACA piloto y, si se

5 hace el estudio definitivo, se tardará años en disponer de resultados 23. Un estudio de casos y controles muestra que la colonoscopia reduce la mortalidad por CCR en el 57 % (OR=0,43; IC del 95 %=0,30-0,63) 24. Además, los modelos matemáticos estiman que el cribado mediante colonoscopia cada 10 años puede reducir la incidencia de CCR en el 58 % y la mortalidad en el 61 % 25. Otros estudios apoyan de manera indirecta la eficacia de la colonoscopia 5,19,20,26,27. Otras pruebas. No hay evidencia de que la estrategia combinada de SOH y sigmoidoscopia sea más eficaz que cada una de las pruebas por separado 3. Tampoco hay evidencia de que el enema opaco sea eficaz en el cribado del CCR 3. En cuanto a la colonoscopia virtual no se dispone de ACA que evalúen su eficacia. No obstante, un ensayo clínico no aleatoria muestra que la colonoscopia virtual es igual de eficaz que la colonoscopia convencional en la detección del CCR en individuos de riesgo medio. 28. Coste-efectividad del cribado CCR. Los resultados de una revisión sistemática (RS) constatan que hacer cribado del CCR es coste-efectivo en relación con no hacer nada 29. Pero esta RS, no permite establecer qué estrategia es la más coste-efectiva, ni la edad óptima de inicio i final del cribado 29. Así mismo, hay que tener en cuenta que los estudios coste-efectividad deben valorarse en cada contexto y que sólo representan aproximaciones a la práctica clínica de cada entorno. RECOMENDACIONES El cribado del CCR debería ofrecerse a todas las personas sin factores de riesgo a partir de los 50 años de edad. La SOH, aunque no sea la prueba ideal, es la que ha demostrado eficacia a partir de ACA, presenta una buena relación coste-efectividad y es más factible en cuanto a recursos. Además, la colonoscopia es la prueba más sensible y específica, pero también la que se asocia a un número mayor de complicaciones y la que requiere más recursos (personal e instalaciones). La sigmoidoscopia es más efectiva que la SOH, y más segura que la colonoscopia, ya que la preparación del paciente es más fácil y no requiere sedación, pero también comporta la necesidad de muchos recursos. La elección del test más adecuado (SOH anual o bienal, sigmoidoscopia cada 5 años o colonoscopia cada 10 años) depende, entre otros, de la aceptabilidad de la prueba y de los recursos disponibles en cada entorno. Actualmente, las directrices del Consejo de la Unión Europea 30, la propuesta del Plan integral del cáncer 31 y el Plan de salud de Cataluña, recomiendan hacer un plan piloto del cribado poblacional del CCR con SOF en hombres y mujeres de 50 a 69 años. Otras instituciones y sociedades científicas como la USPSTF 32 y la Canadian Task Force 33, también recomiendan la sigmoidoscopia y/o la colonoscopia. El Programa de actividades preventivas y de promoción de

6 la Salud (PAPPS) 3, así como la Guía de práctica clínica de prevención del CCR que han elaborado conjuntamente la Asociación Española de Gastroenterología, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria y el Centro Cochrane Iberoamericano 34, reconocen que el cribado del CCR es eficaz, pero que la aplicación en nuestro entorno requiere definir cual es la prueba más coste-efectiva y qué estrategias garantizan una participación mejor. Así mismo, hacen énfasis en el hecho de que es fundamental identificar a los individuos que pertenecen a grupos de riesgo mayor y que se pueden beneficiar de medidas específicas 3,34. La aplicación de un programa de ámbito poblacional siempre proporciona mejores resultados que una estrategia de cribado individual (case finding). No obstante, un programa de cribado poblacional es una actuación de salud pública y, por lo tanto, debe ser priorizada como objetivo sanitario en los planes de salud. Un cribado poblacional será beneficioso si se aplica de manera sistemática, incluye toda la población diana y es de calidad 3. En nuestro medio, antes de implantar un programa, será necesario hacer estudios piloto y considerar los diversos aspectos éticos, legales, sociales, médicos, de organización y económicos, que permitan garantizar la calidad del cribado 13,35. Desde la atención primaria deben difundirse las medidas de prevención primaria que han demostrado ser eficaces y proponer el cribado en la población de riesgo medio 3. Así mismo, aunque la atención a los pacientes con antecedentes personales y familiares de CCR y las diversas formas hereditarias corresponden a los especialistas y centros de referencia, el profesional de atención primaria debe identificar, mediante la realización de una correcta historia clínica personal y familiar, a los posibles individuos afectados y con un riesgo mayor de CCR. BIBLIOGRAFIA 1. Ferlay J, Bray F, Sankila R, Parkin DM. EUCAN: cancer incidence, mortality and prevalence in the European Union 1998, version 5.0. IARC Cancer Base n.º 4. Lyon: IARC Press, [Consultado el 17/3/2003]. Disponible en: 2. Ferlay, F. Bray, P. Pisani and D.M. Parkin. GLOBOCAN 2000: Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide, Version 1.0. IARC CancerBase No. 5. Lyon, IARCPress, Limited version available from: URL: Last updated on 03/02/2001

7 3. Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre dispepsia. Prevención cáncer colorectal. Guía de práctica clínica. Barcelona. Asociación Española de Gastroenterología, Sociedad Española de Medicina de Familia y Centro Cochrane Iberoamericano; 2004.Programa de guías de práctica clínica en enfermedades digestivas, desde la atención primaria a la especializada: 4 4. Borràs JM, Borràs J, Bosch FX, Fernández E, Galceran J, Gispert R, et al. Cáncer Catalunya L Hospitalet de Llobregat: Institut Català d Oncologia, Departament de Sanitat i Seguretat Social, Mandel JS, Bond JH, Church TR, Snover DC, Bradley GM, Schuman LM, et al. Reducing mortality from colorectal cancer by screening for fecal occult blood. Minnesota Colon Cancer Control Study. N Engl J Med 1993; 328: Hardcastle JD, Chamberlain JO, Robinson MH, Moss SM, Amar SS, Balfour TW, et al. Randomised controlled trial of faecal-occult-blood screening for colorectal cancer. Lancet 1996; 348: Kronborg O, Fenger C, Olsen J, Jorgensen OD, Sondergaard O. Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood test. Lancet 1996; 348: Towler B, Irwig L, Glasziou P, Weller D, Kewenter J. Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test, hemoccult. Cochrane Database Systematic Review 2000; 2: CD Scholefield JH, Moss SM. Faecal occult blood screening for colorectal cancer. J Med Screen 2002; 9: Mandel JS, Church TR, Bond JH, Ederer F, Geisser MS, Mongin SJ, et al. The effect of fecal occult-blood screening on the incidence of colorectal cancer. N Engl J Med 2000; 343: Screening for colorectal cancer: recommendation and rationale. Ann Intern Med 2002; 137:

8 12. Pignone M, Rich M, Teutsch SM, Berg AO, Lohr KN. Screening for colorectal cancer in adults at average risk: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2002; 137: Servicio de Prevención y Control del Cáncer. Programa piloto cribado del cáncer colorectal en Hospitalet de Llobregat, periodo Informe resultados primera ronda de cribado. Institut Català d'oncologia; Thiis-Evensen E, Hoff GS, Sauar J, Langmark F, Majak BM, Vatn MH. Population-based surveillance by colonoscopy: effect on the incidence of colorectal cancer. Telemark Polyp Study I. Scand J Gastroenterol 1999; 34: Single flexible sigmoidoscopy screening to prevent colorectal cancer: baseline findings of a UK multicentre randomised trial. Lancet 2002; 359: Segnan N, Senore C, Andreoni B, Aste H, Bonelli L, Crosta C, et al. Baseline findings of the Italian multicenter randomized controlled trial of "once-only sigmoidoscopy"--score. J Natl Cancer Inst 2002; 94: Kramer BS, Gohagan J, Prorok PC, Smart C. A National Cancer Institute sponsored screening trial for prostatic, lung, colorectal, and ovarian cancers. Cancer 1993; 71: Atkin WS, Hart A, Edwards R, McIntyre P, Aubrey R, Wardle J, et al. Uptake, yield of neoplasia, and adverse effects of flexible sigmoidoscopy screening. Gut 1998; 42: Lieberman DA, Weiss DG, Bond JH, Ahnen DJ, Garewal H, Chejfec G. Use of colonoscopy to screen asymptomatic adults for colorectal cancer. Veterans Affairs Cooperative Study Group 380. N Engl J Med 2000; 343: Imperiale TF, Wagner DR, Lin CY, Larkin GN, Rogge JD, Ransohoff DF. Risk of advanced proximal neoplasms in asymptomatic adults according to the distal colorectal findings. N Engl J Med 2000; 343:

9 21. Winawer S, Fletcher R, Rex D, Bond J, Burt R, Ferrucci J, et al. Colorectal cancer screening and surveillance: clinical guidelines and rationale-update based on new evidence. Gastroenterology 2003; 124: Lewis JD, Ng K, Hung KE, Bilker WB, Berlin JA, Brensinger C, et al. Detection of proximal adenomatous polyps with screening sigmoidoscopy: a systematic review and meta-analysis of screening colonoscopy. Arch Intern Med 2003; 163: Winawer SJ, Zauber AG, Church T, Mandelson M, Feld A, Bond J, et al. National Colonoscopy Study (NCS) preliminary results: a randomized controlled trial of general population screening colonoscopy. Gastroenterology 2002;122: A480 [abstract]. 24. Muller AD, Sonnenberg A. Protection by endoscopy against death from colorectal cancer. A case-control study among veterans. Arch Intern Med 1995;155: Frazier AL, Colditz GA, Fuchs CS, Kuntz KM. Cost-effectiveness of screening for colorectal cancer in the general population. JAMA 2000;284: Winawer SJ, Zauber AG, O'Brien MJ, Ho MN, Gottlieb L, Sternberg SS, et al. Randomized comparison of surveillance intervals after colonoscopic removal of newly diagnosed adenomatous polyps. The National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med 1993; 328: Citarda F, Tomaselli G, Capocaccia R, Barcherini S, Crespi M. Efficacy in standard clinical practice of colonoscopic polypectomy in reducing colorectal cancer incidence. Gut 2001; 48: Pickhardt PJ, Choi JR, Hwang I, Butler JA, Puckett ML, Hildebrandt HA, et al. Computed tomographic virtual colonoscopy to screen for colorectal neoplasia in asymptomatic adults. N Engl J Med 2003; 349:

10 29. Pignone M, Saha S, Hoerger T, Mandelblatt J. Cost-effectiveness analyses of colorectal cancer screening: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2002; 137: Boyle P, Autier P, Bartelink H, Baselga J, Boffetta P, Burn J, et al. European Code Against Cancer and scientific justification: third version (2003). Ann Oncol 2003;14: Plan integral del cáncer. Detección precoz. Dirección General Agencia de Calidad; En: Walsh JM, Terdiman JP. Colorectal cancer screening: scientific review. JAMA 2003;289: Canadian Task Force on Preventive Health Care Colorectal cancer screening: Recommendation statement from the Canadian Task Force on Preventive Health Care. CMAJ 2001;165: Cierco Peguera P, González Enriquez J, Melus Palazón E, Bellas Beceiro B, Nuin Villanueva M, Marzo Castillejo M. Prevención del cáncer. Aten. Primaria 2003;32 Suppl 2: Institut Català. Pla director d oncologia a Catalunya a Oncologia. Departament de Sanitat i Seguretat Social, 2001.