UNIVERSIDAD DE TALCA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE TECNOLOGÍA MÉDICA

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1 UNIVERSIDAD DE TALCA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE TECNOLOGÍA MÉDICA CUANTIFICACIÓN DE ANTICUERPOS NATURALES E INMUNES DE SISTEMA ABO EN DONANTES DE SANGRE GRUPO O DEL HOSPITAL REGIONAL DE TALCA. MEMORIA PARA OPTAR AL TITULO DE LICENCIADO EN TECNOLOGÍA MÉDICA ALUMNO MIGUEL ARELLANO MONTECINO PROFESOR GUIA: T.M. MSc. MARCELA VÁSQUEZ TALCA-CHILE 2006

2 DEDICATORIAS. A mis padres y hermanos por su cariño, confianza y apoyo incondicional. A mi amiga Lina porque siempre me ha estado acompañando desde el cielo. ii

3 AGRADECIMIENTOS. Antes de finalizar este trabajo quiero agradecer a todas las personas que de una u otra forma me brindaron su ayuda para llevar a cabo esta tesis. A la profesora T.M. MSc. Marcela Vásquez por darme la posibilidad de realizar este trabajo, por su apoyo y confianza. A el T.M. Sergio León González por facilitarme las muestras y reactivos necesarios para la realización de este trabajo. A la T.M Lucia Salas por la información entregada en relación al procedimiento de aféresis en Chile. Quiero darle las gracias en especial a mis padres y hermanos, por entregarme su cariño, apoyo y fuerza, la que fue muy importante sobretodo en aquellos momentos en los que me sentí confundido y desanimado, y también quiero agradecerles por darme la posibilidad de cursar una carrera profesional. iii

4 INDICE. Págs. 1. Introducción Objetivos Objetivo General Objetivos específicos Revisión Bibliográfica Incompatibilidad ABO menor Concentrados plaquetarios obtenidas de sangre total V/S Plaquetoféresis Aféresis en Chile Reacción hemolítica post-transfusional aguda Transfusiones plaquetarias ABO no isogrupo Identificación de donantes con altos títulos de anticuerpos ABO Materiales y Métodos Población Muestra de plasma. 18 iv

5 4.3 Determinación de anticuerpos anti-a y anti-b isotipo IgM Preparación de suero AB inerte Titulación de anticuerpos anti-a y anti-b isotipo IgM Detección de anticuerpos anti-a y Anti-B isotipo IgG Inactivación de IgM Titulación de anticuerpos anti-a y anti-b isotipo IgG Resultados Títulos de anticuerpos anti-a isotipo IgM e IgG Títulos de anticuerpos anti-b isotipo IgM e IgG Discusión Conclusión Resumen Bibliografía v

6 INDICE DE FIGURAS Y TABLAS. Págs. Figura 1. COBE Spectra Apheresis System. 8 Tabla 1. Evolución de plaquetoféresis en islas Baleares. 9 Tabla 2. Evolución de Plaquetoféreis en el Hospital Clínico de la Universidad 10 católica entre el año Tabla 3. Reacciones hemolíticas posteriores a transfusiones de plaquetas 12 grupo sanguíneo O. Tabla 4. Títulos de anticuerpos anti-a isotipo IgM e IgG en las muestras de 22 donantes grupo sanguíneo O del Hospital Regional de Talca. Tabla 5. Títulos de anticuerpos anti-b isotipo IgM e IgG en las muestras de 23 donantes grupo sanguíneo O del Hospital Regional de Talca. Tabla 6. Rango de edad de los donantes grupo sanguíneo O con altos títulos 24 de anticuerpos anti-a/b isotipos IgM e IgG. vi

7 1. INTRODUCCION. Con la expansión de la aféresis, como método de obtención de concentrados plaquetarios (entre otros componentes sanguíneos) para su uso en la terapia transfusional, han aumentado en el mundo los casos de reacciones hemolíticas post-transfusionales asociadas a incompatibilidad ABO menor, cuando los donantes involucrados son de grupo sanguíneo O y los receptores grupo A, B o AB. Esto debido a que sí un donante de plaquetas es grupo O, éste naturalmente presentará en su plasma anticuerpos anti-a y anti-b, los que pueden reaccionar con los antígenos eritrocitarios A y B del receptor no isogrupo del concentrado plaquetario, produciendo hemólisis de dichos glóbulos rojos lo que puede ser potencialmente mortal para el individuo. Tal reacción es más probable que ocurra si el donante involucrado presenta altos títulos de anticuerpos anti-a y/o anti-b y el volumen de plasma a transfundir es grande, también puede presentarse la reacción cuando el volumen sanguíneo del receptor es pequeño, como en el caso de los infantes. Con el fin de identificar los donantes grupo sanguíneo O, catalogados como peligrosos, se han realizado variados estudios tendientes a determinar los títulos de anticuerpos anti- A/B, presentes en estas personas, que serían críticos para la producción de hemólisis in vivo. Estos estudios contemplan la detección y titulación de anticuerpos isotipos IgM e IgG por separado, lo que tiene por objetivo determinar la significancia que tiene cada isotipo de inmunoglobulina en la producción de una reacción hemolítica. Sin embargo, aun no existe un título critico de anticuerpo anti- A/B, establecido en literatura, que permita predecir la ocurrencia de tal reacción, tampoco se ha podido establecer un método estándar para realizar la titulación de anticuerpos ABO. Si bien en Talca no existen máquinas para realizar procedimientos de aféresis, estos equipos ya están disponibles en Chile en varios centros de salud como el Hospital Clínico de la Universidad de Chile, Clínica Alemana, Hospital Sotero del Río, Hospital Calvo Mackenna, Hospital Barros Lucco, también han llegado a regiones encontrándose en el centro de sangre del Servicio de Salud de Concepción, Hospital Regional de Valdivia y de 1

8 Temuco. Sin embargo, su alto costo aún no permite que se masifique su uso por todo el país, pero probablemente en poco tiempo otras regiones y centros de salud pública dispondrán de estas máquinas debido a las ventajas que tiene su utilización tanto en seguridad como en calidad de los productos sanguíneos obtenidos (sobretodo para la recolección de concentrados plaquetarios) en comparación a los métodos actuales. Por lo que es importante conocer la realidad en este campo de los donantes de nuestra comunidad. El objetivo de este estudio fue determinar el porcentaje de donantes grupo sanguíneo O, atendidos durante el año 2005 en el Hospital Regional de Talca, que presentan títulos de anticuerpos naturales e inmunes de sistema ABO sobre los valores críticos, establecidos en literatura, por el método de aglutinación directa en tubo. Dichos valores son para isotipo IgM títulos iguales o mayores a 64 y para isotipo IgG iguales o mayores a

9 2. OBJETIVOS. 2.1 Objetivo General. Determinar la prevalencia de donantes de sangre grupo O del Hospital Regional de Talca con títulos altos de anticuerpos naturales e inmunes de sistema ABO. 2.2 Objetivos Específicos. Determinar títulos de anticuerpos anti-a y anti-b isotipo IgM en plasma de donantes de sangre grupo O del Hospital Regional de Talca. Pesquisar anticuerpos isotipo IgG en plasma de donantes de sangre grupo O del Hospital Regional de Talca. Determinar títulos de anticuerpos anti-a y anti-b isotipo IgG en plasma de donantes de sangre grupo O del Hospital Regional de Talca. 3

10 3. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA. 3.1 Incompatibilidad ABO menor. La incompatibilidad ABO menor, ocurre cuando los anticuerpos presentes en el plasma de donantes reaccionan con los antígenos eritrocitarios del sistema sanguíneo ABO del receptor, esta incompatibilidad es considerada un riesgo menor en el desarrollo de una reacción hemolítica post-transfusional, y es tolerada en muchos centros de salud debido a la presunción que los anticuerpos y volúmenes de plasma incompatible a ser transfundidos serán diluidos en el volumen de sangre total de un receptor adulto, y además inhibidos o neutralizados por antígenos ABH solubles (Josephson et al., 2004). Sin embargo, se han reportado casos de reacciones hemolíticas severas posteriores a la transfusión de concentrados plaquetarios grupo sanguíneo O, recolectados por aféresis, a receptores no isogrupo, estas reacciones principalmente han ocurrido cuando el receptor involucrado es grupo sanguíneo A (Jay et al., 2004). Los anticuerpos del sistema ABO aparecen naturalmente una vez que el individuo entra en contacto con el medio ambiente, en donde se encuentra una gran variedad de plantas y microorganismos, entre los que se cuentan algunas bacterias y parásitos coliformes (por ejemplo el parásito Ascaris lumbricoides), que presentan en su estructura elementos químicas similares a antígenos ABO humano, lo que desencadena una respuesta inmune en el individuo inmunocompetente que se verá reflejada en la producción de anticuerpos contra el antígeno ABO ausente en la superficie de sus glóbulos rojos. La producción de dichos anticuerpos tiene su peak entre los 5 a 10 años y comienzan progresivamente a disminuir con el avance de la edad (los individuos mayores a 65 años usualmente tienen títulos tan bajos de anticuerpos ABO, que a veces no son detectados por la prueba inversa de la clasificación sanguínea ABO) (Harmening, 1999). Estos anticuerpos son principalmente isotipo IgM, los que se caracterizan por fijar eficazmente complemento, no atravesar la placenta, y ser capaces de provocar lisis intravascular que puede llevar a un 4

11 individuo a la muerte en un corto periodo de tiempo. Se ha detectado que algunos individuos grupo sanguíneo O, además de los anticuerpos isotipo IgM, presentan anticuerpos isotipo IgG sin mediar una aloinmunización (González, 2005). Hacia 1931 se estableció él término donante universal peligroso para definir a los individuos grupo sanguíneo O que presentaban títulos altos de anticuerpos ABO (principalmente anti-a), y que eventualmente podrían desencadenar reacciones hemolíticas severas en los receptores no isogrupo de sus componentes sanguíneos, en ese tiempo se asociaba el desarrollo de dichas reacciones a las transfusiones de sangre total que contenía gran volumen de plasma, y que podían potencialmente contener altos títulos de anticuerpos ABO. Con la discontinuación en la utilización de sangre total, para uso en la terapia transfusional, estas reacciones prácticamente desaparecieron, pero actualmente con la implementación de la aféresis, como método de recolección de plaquetas, se han reportado reacciones hemolíticas agudas en receptores no isogrupo de estos hemocomponentes debido a la transferencia pasiva de altos títulos de anticuerpos ABO, presentes en el plasma de donantes grupo sanguíneo O (Larsson et al., 2000). La presencia de altos títulos de anticuerpos ABO en individuos grupo sanguíneo O puede ser consecuencia de vacunaciones, por ejemplo: la vacuna antitetánica contiene sustancias químicas similares a antígenos del sistema ABO, las que generan reacciones cruzadas y llevan a la producción de anticuerpos anti-a y anti-b (Alvarez et al., 2005), o por exposición a otras substancias presentes en la naturaleza, partículas de polvo e incluso algunos alimentos (American Association of Blood Bank, 1996). Así también los embarazos, abortos, transfusiones incompatibles pueden estimular la formación de anticuerpos anti-a/b isotipo IgG. En asiáticos y negros, en comparación a poblaciones caucásicas, se observan títulos más altos de hemolisinas probablemente por mayor exposición de éstos a picaduras de mosquitos o infecciones intestinales por parásitos asociado a las limitadas condiciones sanitarias presentes en estas comunidades (Mathai et al., 2003). Estudios realizados a una población India durante el año 2001, mostraron altos títulos de 5

12 hemolisinas en donantes grupo sanguíneo O, entre las hipótesis planteadas para explicar tal resultado se menciona que el 81% de los donantes estudiados había sido inyectado con el toxoide del tétano (Mathai et al., 2003). Según lo reportado en literatura, los donantes O con títulos altos de anticuerpos ABO representan entre el 3 al 40% del total de donantes grupo sanguíneo O (Larsson et al., 2000) la variación en estos porcentajes se puede deber a: - Utilización de distintas técnicas y métodos para su determinación. Los estudios presentados en literatura usan principalmente los métodos de aglutinación directa en tubo y/o en gel, la utilización de uno u otro va a depender de cada laboratorio. Actualmente también existen otros métodos como microcolumnas de aglutinación, sin embargo, su uso es aún limitado. En algunos centros de sangre se realiza la titulación solo de los anticuerpos isotipo IgM, mientras que en otros laboratorios se determinan los isotipos de inmunoglobulinas IgM e IgG anti-a/a,b. Esto en parte podría explicar la variación en los resultados encontrados en literatura (Josephson et al., 2004). - Valores críticos de Inmunoglobulinas seleccionados por cada investigador para definir a los donantes O como peligrosos. Debido a que actualmente no existen protocolos estandarizados que determinen un títulos de anticuerpo ABO como críticos, cada laboratorio debe establecer en forma arbitraria el título que van a definir como alto (Larsson et al., 2000). - Características socioeconómicas de las poblaciones estudiadas. En poblaciones más expuestas a infecciones bacterianas y parasitarias, como en países africanos, los títulos de anticuerpos ABO tienden a ser más altos, y esto debido al limitado saneamiento ambiental que se presenta en estos países (Mathai et al., 2003). En un estudio realizado por el Finnish Red Cross Blood Service, de Finlandia, en el que se determinó los títulos de anticuerpos anti-a y anti-b a 139 unidades plaquetarias grupo 6

13 sanguíneo O obtenidas por aféresis, usando el método de aglutinación directa en tubo, se mostró que el título de anticuerpo promedio para anti-a y anti-b varió de 8 a 16. Solo 5-7% de los donantes tuvo un título de 32, y ninguna de las unidades estudiadas presentó un título de anticuerpo mayor a 128 (Internacional forum, 2005). En cambio, en un estudio realizado por la University School of Medicine de Atlanta (USA) el año 2003, en el que se determinó los títulos de anticuerpos anti-a y anti-b isotipo IgM e IgG a 100 unidades plaquetarias grupo sanguíneo O obtenidas por aféresis, usando el método de aglutinación directa en tubo y en gel, mostró que el 28% de los donantes en estudio presentaba un título de anticuerpo anti-a/b mayor o igual a 64 para isotipo IgM, y el 39% presentó título de anticuerpo anti-a/b mayor o igual a 256 para isotipo IgG (Josephson et al., 2004). 3.2 Concentrados plaquetarios obtenidos de sangre total V/S Plaquetoféresis. Los concentrados plaquetarios pueden obtenerse ya sea a partir de sangre total o por aféresis. En el primer procedimiento las plaquetas se obtienen por fraccionamiento, mediante centrifugación diferencial, de una unidad de sangre total de donantes al azar. Se requieren entre 6 a 10 unidades de plaquetas por este método para obtener una dosis terapéutica, por lo que, aunque una de las unidades contenga títulos altos de anticuerpos, estos serán diluidos en el volumen final del concentrado plaquetario que contendrá entre ml de plasma. Por el contrario, las plaquetas recolectadas por aféresis (Plaquetoféresis), se preparan a partir de un único donante, mediante el empleo de máquinas separadoras de células (figura 1), de este único donante se obtiene una dosis terapéutica de plaquetas (mayor de 3 x plaquetas/unidad) que es equivalente a 6-8 unidades de plaquetas obtenidas al azar (Hospital clínico U. Chile, 2005). Estas unidades contiene usualmente entre 200 a 400 ml de plasma de un donante único, lo que genera la posibilidad que sean transfundidos grandes volúmenes de plasma con títulos altos de anticuerpos ABO los que potencialmente podrían provocar hemólisis intravascular aguda en los receptores no isogrupo de dichos concentrados plaquetarios (Larsson et al., 2000). 7

14 Figura 1. COBE Spectra Apheresis System. La utilización de concentrados plaquetarios obtenidos por aféresis esta siendo solicitada con frecuencia en pacientes oncológicos porque este procedimiento limita la exposición de los receptores a múltiples donantes, disminuyendo el riesgo de aloinmunización y transmisión de enfermedades infecciosas (Angiolillo et al., 2004). Otra ventaja del sistema automatizado de aféresis es que el tiempo requerido entre donaciones de plaquetas es de sólo 48 horas, comparado con las 8 semanas requeridas entre donación de sangre por los procedimientos clásicos. Esto significa que un donante por aféresis puede donar más frecuentemente, haciendo posible la disponibilidad de un mayor número de productos plaquetarios para los pacientes que lo necesiten (Baxter, 2006). La utilización de los equipos de aféresis como método de obtención de concentrados plaquetarios ha ido en aumento en todo el mundo, un ejemplo de esto es lo que ocurre en una población Española en donde el uso de la plaquetoféresis entre los años 1996 al 2003 aumento en más de un 200% (tabla 1). 8

15 Tabla 1. Evolución de plaquetoféresis en islas Baleares. Nº de aféresis realizadas entre los años Plaquetoféresis Fuente: Banco de sangre islas Baleares (en línea). Al analizar la proporción de unidades plaquetarias recolectadas, ya sea, a partir de pool de plaquetas o por aféresis, en literatura se encuentra resultados muy diversos, así por ejemplo en el Centro de Transfusión Sanguínea de Milán en el año 2003, de un total de 4146 productos plaquetarios recolectados, el 97,3% se obtuvo de pool de plaquetas y solo un 2,7% fue obtenido por aféresis; mientras que en el Centro de Transfusión Sanguínea de Zurich, de un total de 4500 unidades de plaquetas obtenidas por año, el 20% provienen de pool plaquetarios y el 80% de donación por aféresis (Internacional Forum, 2005). 3.3 Aféresis en Chile. En Chile actualmente existen aproximadamente 16 centros de salud que disponen de equipos de aféresis, 11 de los cuales se encuentran en la ciudad de Santiago. Los procedimientos de aféresis se concentran principalmente en el Hospital Clínico de la Universidad Católica, Clínica Alemana y Hospital Calvo Mackenna, y estos 3 centros utilizan el equipo de aféresis Cobe Spectra (Gambro). En Chile las máquinas de aféresis se emplean básicamente para la recolección de concentrados plaquetarios y su uso está indicado principalmente para pacientes oncológicos. Así por ejemplo en el Hospital Calvo Mackenna se utilizan sólo en niños con patologías oncológicas que van a entrar al programa de transplante. Con el tiempo en Chile ha aumentado el número de concentrados plaquetarios obtenidos 9

16 por aféresis y esto debido a las ventajas que tiene su utilización en comparación a los métodos clásicos de recolección de hemocomponentes, sin embargo debido al alto costo que tiene tanto la implementación como la manutención de este procedimiento, se ha restringido su uso en los centros de asistencia publica (hospitales) a pacientes oncológicos que son politransfundidos y en centros privados (clínicas) se amplio el espectro de uso a todos los politranfundidos. Las políticas de transfusión isogrupo son distintas en cada centro de salud, pero lo habitual es realizar las transfusiones de plaquetas, recolectadas por aféresis, isogrupo, en especial cuando los receptores involucrados son niños. Desde el año 2001 en el Hospital Clínico de la Universidad Católica se disponen de equipos de aféresis, los que son principalmente utilizados para la recolección de concentrados plaquetarios. Hasta septiembre del año 2006 el numero de productos obtenidos en este centro de salud ya sea a partir de aféresis y donantes al azar se resumen en la tabla 2. Tabla 2, Evolución de Plaquetoféreis en el Hospital Clínico de la Universidad católica entre el año Nº de productos plaquetarios obtenidos por año Plaquetoféresis Pool Plaquetario Fuente: Hospital Clínico Universidad Católica. 3.4 Reacción hemolítica post-transfusional aguda. La reacción hemolítica post-transfusional aguda, por incompatibilidad entre plasma del 10

17 donante y glóbulos rojos del receptor, usualmente resulta de la transfusión de plasma de individuos grupo sanguíneo O, con títulos altos de anticuerpos anti-a/b, a receptores grupo A, B o AB (Physician s Guide, 2004). En ésta reacción los anticuerpos naturales de isotipo IgM activan el sistema del complemento produciendo una reacción severa con alta tasa de mortalidad. Además de la severidad, esta reacción se caracteriza por tener una presentación casi inmediata. Dicha incompatibilidad induce la formación de complejos inmunes que activan el sistema del complemento y que lleva a la formación del complejo C5b-9, produciendo lisis de los glóbulos rojos del receptor, liberación de histamina, serotonina, citoquinas y factor XII. Todo lo cual lleva finalmente a shock por hipotensión y vasodilatación, falla renal aguda y coagulación intravascular diseminada (Cardona, 2001). Los síntomas y signos que caracterizan estas reacciones son principalmente dolor lumbar, fiebre, hipotensión y sangramiento (Harmening, 1999). Estas reacciones pueden ser provocadas no sólo por la transfusión de productos sanguíneos con altos títulos de anticuerpos, sino también por las transfusiones de grandes volúmenes de plasma con títulos bajos de anticuerpos ABO, debido a que esto puede sobrepasar los factores protectores de dilución e inhibición. Esta reacción también puede ocurrir cuando el volumen sanguíneo del receptor es pequeño, como en el caso de transfusiones en niños o infantes. Una última condición clínica que puede desencadenar esta reacción, es el efecto acumulativo de transfusiones de plaquetas repetidas no isogrupo en un corto periodo de tiempo independiente del título de anticuerpo natural presente en esos productos (Jay et al., 2004). Los infantes son un grupo de alto riesgo para el desarrollo de una reacción hemolítica aguda posterior a la transfusión con plasma incompatible, y esto debido a que la cantidad de plasma infundida, en relación a su volumen total de sangre, es mayor que para los adultos y además ellos contienen bajos niveles circulantes de substancia A o B, disminuyendo, por ende, en su sangre la capacidad buffer de adsorber los anticuerpos presentes en el plasma incompatible que potencialmente les fue transfundido (Nonprofit Community Blood Center, 2001). 11

18 Entre los casos, presentados en literatura, de reacciones hemolíticas, por transfusiones ABO no isogrupo, esta el de un recién nacido de 5 semanas de vida grupo sanguíneo A Rh (D) positivo, que fue sometido a una cirugía cardiaca, y requirió ser transfundido con 2 unidades de plaquetas O Rh (D) negativas. Después de 48 horas de la operación presentó anemia, bilirrubina alta y test antiglobulina directo fuertemente positivo. El recién nacido debió ser transfundido con concentrados de glóbulos rojos para corregir la baja concentración de hemoglobina, con lo que el infante se recupero satisfactoriamente (Duguid M et al., 1999). Un estudio de incidencia de reacciones hemolíticas posterior a la transfusión de plaquetas, realizado en el Hospital de Florida (USA) entre los años revelo que solo había ocurrido 1 caso entre 46,176 transfusiones plaquetarias realizadas (Mair et al., 1998). Algunos de los casos reportados en literatura, de reacciones hemolíticas agudas, debido a la transferencia pasiva de anticuerpos anti-a y/o anti-b se muestran en la tabla 2. Tabla 3. Reacciones hemolíticas posteriores a transfusiones de plaquetas grupo sanguíneo O. Referencia año Grupo ABO Volumen Títulos Anticuerpo ABO Paciente Donante transfundido (ml) Salino SAGH Mcleod 1982 A O ,240 Pierce 1985 A O ,000 Pierce 1990 B O ,384 Murphy 1992 A O Larsson 1999 A O ,384 NT NT: no titulado. SAGH: suero antiglobulina humana. Fuente: Final diagnosis: Acute hemolytic reaction secondary to ABO incompatible platelet transfusion (en línea). 12

19 Hay poca información sobre la frecuencia de las complicaciones hemolíticas por transfusiones de plaquetas con plasma incompatible, aunque, como se mostró anteriormente, la literatura contiene numerosos casos reportados, hasta ahora no existen estudios prospectivos que permitan tazar la frecuencia de esta complicación (Jay et al., 2004). 3.5 Transfusiones plaquetarias ABO no isogrupo. Las transfusiones de plaquetas deben ser, si es posible, ABO idénticas, pero la transfusión ABO no isogrupo es aceptada en situaciones de urgencia, cuando, por ejemplo, el grupo del receptor no esta disponible (transfundir a una persona grupo A plaquetas de un donante grupo sanguíneo O) (Larsson et al., 2000). Una alternativa a la transfusión de plaquetas sólo plasma-compatible, es reducir el volumen de plasma incompatible antes de ser infundido, sin embargo esto significa disminuir el contenido de plaquetas que van a ser transfundidas alrededor de un 5-20% (Mair et al., 1998). Algunos autores han sugerido que se puede trasfundir hemocomponentes de donantes grupo sanguíneo O a receptores grupo A, B o AB, sólo si sus títulos de anticuerpos son menores que un cierto valor o nivel críticos, así por ejemplo en el Reino Unido si las unidades plaquetarias de donantes grupo sanguíneo O presentan títulos de anticuerpos anti-a isotipo IgM mayores a 100 esa unidad sólo sería transfundida a receptores grupo O (Josephson et al., 2004). Este título de anticuerpo, es igualmente considerado crítico por el Institute for Transfusión Medicine and Haemostaseology, de Marburg, al momento de utilizar un concentrado plaquetario obtenido por aféresis, para transfusiones no isogrupo (Internacional forum, 2005). De acuerdo al British Committee for Standards in Haematology y el National Blood Service Transfusion Medicine Clinical Policies Group, la transfusión de plaquetas grupo sanguíneo O pueden ser solo usadas para pacientes grupos A, B o AB si fueron testeadas y marcadas como negativas para altos títulos de anticuerpos anti-a y anti-b, sin embargo 13

20 hay que tener presente que, hasta ahora, no existen pautas de laboratorio que definan un título de anticuerpo ABO como alto (British Committee for Standards in Haematology, 2003). En la literatura con mayor frecuencia se citan como valores críticos de anticuerpos para iostipo IgM títulos iguales o mayores a 64 y para isotipo IgG iguales o mayores a 256. Sin embargo, estos valores de corte fueron establecidos arbitrariamente y por ende se requieren estudios mayores a fin de realizar una adecuada estandarización de estos, lo que permitiría hacer una predicción de ocurrencia de una reacción hemolítica post-transfusional (Josephson et al., 2004), ya que también se han reportados casos de reacciones hemolíticas con títulos menores de anticuerpos ABO (Provincial Blood Coordinating Office, 2005). La Guidelines for administration of blood products: transfusion of infants and neonates recomienda excluir a los donantes de plaquetas, por aféresis, grupo sanguíneo O con títulos de anticuerpos anti-a/b para isotipo IgM mayores que 32 y para isotipo IgG mayores a 50, en el caso de ser utilizadas para transfusiones no isogrupo a infantes (Maclennan, 2002). Incidentes de hemólisis intravascular severos, por incompatibilidad ABO, posteriores a la transfusión de plaquetas, recolectadas por aféresis, se pueden evitar tomando las siguientes medidas: (Internacional forum, 2005). - Transfundir plaquetas de donantes grupo sanguíneo O solo a receptores grupo O. Esto en muchos casos es ignorado en los centros de salud debido a la corta vida media de las plaquetas y la frecuente urgencia de disponer de éstas para transfundirlas y poder corregir algún caso de hemorragia asociada a una trombocitopenia severa o por alteraciones en la función plaquetaria (Jay et al., 2004). - Determinar los títulos de anticuerpos ABO a las unidades plaquetarias provenientes de donantes grupo sanguíneo O, y solo aquellas que contengan títulos bajo un cierto valor 14

21 crítico usarlas para transfusiones no isogrupo. Esto requiere, sin embargo, una adecuada estandarización, por parte de cada laboratorio, del método a emplear y del título de anticuerpo que van a considerar crítico para el desarrollo de una reacción hemolítica (Internacional forum, 2005). - Reducir el volumen de plasma de las unidades plaquetarias. Esto sin embargo, significa reducir el contenido plaquetario de dicha unidad. Además si el plasma es removido, los concentrados plaquetarios deben ser transfundidos dentro de las 4 horas siguientes para asegurar su esterilidad (Angiolillo et al., 2004), porque esto genera un circuito abierto y por tanto aumenta el riesgo de contaminación de las unidades, además la reducción del volumen plasmático induce activación y agregación de las plaquetas (Provincial Blood Coordinating Office, 2005). - Lavar las plaquetas y resuspenderlas en solución salina. Este proceso sin embargo, requiere tiempo y equipamiento especial y debe ser estandarizado a fin de asegurar la calidad de las plaquetas obtenidas (Angiolillo et al., 2004). Un estudio efectuado en la Universidad de Rochester (USA) sobre 1000 transfusiones de plaquetas lavadas realizadas en 50 pacientes con trombocitopenia, ninguno de ellos presentó efectos adversos asociados a déficit plaquetarios, mostrando que el lavado de plaquetas no produce reducción significativa en el recuento plaquetario de las unidades a transfundir (Heal et al., 1999).También se ha probado lavar los concentrados plaquetarios, recolectados por aféresis, con soluciones aditivas como PAS-IIIM, sin embargo la gran limitante de este procedimiento es que los lavados generan una reducción en la concentración de plaquetas en aproximadamente un 42% (Ringwald et al., 2006). - Remplazar el plasma incompatible por soluciones aditivas para plaquetas. Así por ejemplo, en el Centro Transfusionale e di Inmunología dei Trapianti, de Milán, las unidades plaquetarias son concentradas por centrifugación y el plasma es remplazado por T-Sol inmediatamente antes de ser infundidas (Internacional forum, 2005). 15

22 3.6 Identificación de donantes con altos títulos de anticuerpos ABO. Debido al aumento en el riesgo de desarrollar una reacción hemolítica asociado al uso de concentrados plaquetarios recolectados por aféresis, algunos centros han incorporado entre sus exámenes, de rutina, la titulación de anticuerpos ABO para unidades de plaquetas (recolectadas por aféresis) de donantes grupo sanguíneo O. Hasta ahora no se han establecido métodos o títulos de anticuerpos que definan a los donantes grupo O como peligrosos. Así por ejemplo, En Europa y Asia, altos títulos de anticuerpos son variadamente definidos para isotipo IgM >32 a >100 y para isotipo IgG > En Estados Unidos, títulos de IgM >50-64 y/o IgG >256 son catalogados como altos (American Association of Blood Bank Forum, 2005). En Chile, el Ministerio de Salud, estipula que cada banco de sangre debe contar con políticas para la detección y utilización de componentes sanguíneos no isogrupo, con el fin de evitar el uso de productos con altos títulos de anticuerpos anti-a y/o anti-b en aquellos casos en que es posible una reacción adversa clínicamente significativa. Entre los productos a tener en cuenta mencionan las plaquetas recolectadas por aféresis (Ministerio de Salud, 2004). La determinación de títulos de anticuerpos naturales y los valores críticos considerados riesgosos se han modificado a través de los años, tales como los empleados en Korea hacia 1952 en donde se consideraban títulos altos de IgM si estos eran mayores a 200 y en tales casos los hemocomponentes no eran utilizados para transfusiones no isogrupo (William et al., 1954). En varios estudios se reportan los títulos de anticuerpos ABO como una sola entidad, no haciendo distinción entre reactividad de IgM o IgG. En consecuencia, esto es una dificultad para determinar la significancia de cada una de las inmunoglobulinas en el desarrollo de una reacción hemolítica (Jay et al., 2004). Los procedimientos empleados para la identificación de estos donantes involucra básicamente la cuantificación, mediante titulación, de anticuerpos naturales y/o inmunes de 16

23 grupo sanguíneo ABO. Para realizar la cuantificación de los anticuerpos isotipo IgG, ya sea anti-a y/o anti-b, se requiere inicialmente inactivar la capacidad aglutinante de los anticuerpos isotipo IgM, para tal objetivo se utilizan sustancias como el ditiotreitol (DDT), que en concentraciones adecuadas reduce los puentes disulfuros de la cadena J que une a los monómero de IgM eliminando, por ende, su capacidad aglutinante (Se prefiere el uso del DDT por sobre otras sustancias como el 2-mercaptoetanol por ser mas resistente a la oxidación por el aire, además de tener un mayor poder reductor (Mathai et al., 2003).), o bien realizando una neutralización parcial de aglutininas IgM con sustancias grupo específico (American Association of Blood Bank, 1996). Para realizar la cuantificación de los anticuerpos naturales e inmunes puede utilizarse variados métodos que van de pruebas en gel a las clásicas pruebas de aglutinación directa en tubo que si bien las primeras demuestra tener mayor sensibilidad diagnóstica, los estudios no han mostrado diferencias significativas en los resultados al utilizar una u otra prueba (Josephson et al., 2004). Actualmente se están empleando métodos automatizados para la titulación de anticuerpos ABO utilizando equipos como el Olympus PK7200, o técnicas de micro columnas de aglutinación, sin embargo su utilización es aún limitada (Internacional Forum, 2005). En general los protocolos utilizados para identificar los donantes grupo sanguíneo O con altos títulos de anticuerpos ABO son fácilmente ejecutables y de bajo costo, por tanto podrían incorporarse como rutina en los laboratorios de Banco de sangre que disponen de equipos de Aféresis, si se realiza una estandarización adecuada de dichas técnicas. 17

24 4. MATERIALES Y MÉTODOS. 4.1 Población. La población que fue estudiada correspondió a 255 donantes de sangre clasificados como grupo sanguíneo O en el banco de sangre del Hospital Regional de Talca, del total de muestras recolectadas 93 correspondieron a mujeres y 162 a hombres, y la edad de los donantes fluctuó entre 18 y 58 años con un promedio de 33 años. Los individuos estudiados no tenían historial de transfusiones y/o embarazos en los últimos 12 y 6 meses, respectivamente, previo a la donación, ya que estos son parte de los requisitos, establecidos en este centro de salud, para ser aceptados como donantes de sangre. 4.2 Muestras de plasma. Entre julio y diciembre del año 2005 se obtuvo de los donantes en estudio, una muestra de 5 ml de sangre en EDTA 1,5% en el banco de sangre del Hospital Regional de Talca. Posteriormente las muestras fueron trasladadas al Laboratorio de banco de sangre de la Universidad de Talca en donde fueron sometidas a centrifugación por 5 minutos a 4000 r.p.m (centrifuga P selecta Mixtasel) y el plasma obtenido fue almacenado a -20ºC hasta el momento de su utilización. Todas las muestras analizadas tenían screening de anticuerpos irregulares negativo. 4.3 Determinación de anticuerpos anti-a y anti-b isotipo IgM Preparación de suero AB inerte. El suero AB inerte fue preparado a partir de plasma libre de anticuerpos irregulares de donantes grupo sanguíneo AB proporcionado por el banco de sangre del Hospital 18

25 Regional de Talca, el plasma fue incubado en un baño a 56ºC por 1 hora, luego se centrifugó por 10 minutos a 4000 r.p.m (centrifuga P selecta Mixtasel) y el sobrenadante se almacenó por 12 horas a 4ºC, posteriormente el suero fue filtrado y almacenado a 20ºC. Antes de su utilización se procedió a establecer la ausencia de aglutinación a los 4ºC, 22ºC y 37ºC, para esto se prepararon dos tubos que contenían 100 µl de suero AB inerte y se le adicionó 50 µl de glóbulos rojos testigos O I al primer tubo y 50 µl de glóbulos rojos testigos O II al segundo tubo (glóbulos rojos OI y OII comerciales marca Inmucor), y se procedió a incubarlos por 60 minutos a las temperaturas respectivas y luego se centrifugaron los tubos por 30 segundos a una velocidad estandarizada de 2750 r.p.m (centrifuga Centra B plus) y se procedió a leer presencia de aglutinación macroscópica. El suero AB inerte fue utilizado únicamente luego de comprobar la ausencia de aglutinación macroscópica de este a las distintas temperaturas de incubación (American Association of Blood Bank, 1996) Titulación de anticuerpos anti-a y anti-b isotipo IgM. Para determinar los títulos de anticuerpos isotipo IgM con especificidad anti-a y anti-b, el plasma de los donantes grupo sanguíneo O fue diluido seriadamente con suero AB inerte en: sin diluir, hasta la dilución 1/512. Diluciones más altas de la muestra fueron realizadas sólo en aquellos casos en los que se observó aglutinación macroscópica en la dilución 1/512. Fueron preparadas dos corridas de tubos que contenían 100 µl de las respectivas diluciones. A una batería se le adicionó 50 µl de glóbulos rojos A 1 suspendidos al 4% en EDTA y a la otra batería 50 µl de glóbulos rojos B suspendidos al 4% en EDTA (Los glóbulos rojos empleados fueron obtenidos a partir de donantes grupo sanguíneo A 1 y B respectivamente, los que fueron lavados 4 veces con buffer fosfato salino (PBS) y suspendidos en EDTA 1,5%). Se incubaron a 22-24ºC por 15 minutos, y luego centrifugados por 30 segundos a una velocidad estandarizada de 2750 r.p.m (centrifuga Centra B plus) y se procedió a leer aglutinación macroscópica (American Association of Blood Bank, 1996). 19

26 La lectura macroscópica de la aglutinación se informó en cruces y score según protocolos establecidos (American Association of Blood Bank, 1996). Para la interpretación de los resultados en éste estudio se definió arbitrariamente como título alto de anticuerpos para IgM valores iguales o mayores a 64, dado que éste título es el que con mayor frecuencia ha sido utilizado en otras investigaciones. 4.4 Detección de anticuerpos anti-a y anti-b isotipo IgG. Para determinar los títulos de anticuerpos isotipo IgG en los donantes grupo sanguíneo O inicialmente se debió proceder a inactivar la capacidad aglutinante de los anticuerpos isotipo IgM Inactivación de IgM. Cuatrocientos microlitros del plasma en estudio diluido 1/8 en (PBS), con 400 µl de ditiotreitol (DDT) 0,01M se incubaron por 30 minutos a 37ºC. Se prepararon 2 tubos, uno con 100 µl de glóbulos rojos A 1 y el otro con 100 µl de glóbulos rojos B (suspendidos al 10% en PBS), a estos se les adicionó 100 µl del plasma inactivado. Se incubaron a 22-24ºC por 10 minutos, y posteriormente los tubos fueron centrifugados por 30 segundos a una velocidad estandarizada de 2750 r.p.m (centrifuga Centra B plus) y se procedió a leer aglutinación macroscópica (American Association of Blood Bank, 1996). Si se observaba aglutinación macroscópica se debió repetir el proceso de inactivación. En el caso de no observarse aglutinación macroscópica, los tubos fueron incubados a 37ºC por 30 minutos, luego lavados 4 veces con PBS y se adicionó a los tubos 1 gota de suero antiglobulina humana poliespecífico (SAGH) (Marca A y B), se centrifugaron 30 segundos a una velocidad estandarizada de 2750 r.p.m (centrifuga Centra B plus) y se 20

27 procedió a leer. La aglutinación macroscópica positiva fue indicativa de presencia de anticuerpos isotipo IgG y se debió proceder a determinar sus títulos. Si no se observó aglutinación se debió proceder a validar la prueba antiglobulina adicionando 50 µl de glóbulos rojos O sensibilizados y fue indicativo de ausencia de anticuerpos isotipo IgG Titilación de anticuerpos anti-a y anti-b isotipo IgG. Para determinar los título de anticuerpos isotipo IgG con especificidad anti-a y anti- B, el plasma inactivado fue diluido seriadamente con suero AB inerte en : sin diluir, hasta la dilución 1/64. Diluciones más altas de la muestra fueron realizadas sólo en aquellos casos en los que se observó aglutinación macroscópica en la dilución 1/64. Fueron preparadas dos corridas de tubos que contenían 100 µl de las respectivas diluciones y se le adicionó 50 µl de glóbulos rojos A 1 suspendidos al 4% en PBS a la primera corrida y 50 µl de glóbulos rojos B suspendidos al 4% en PBS a la segunda corrida. Se incubaron a 37ºC por 30 minutos, y luego se le realizó un test de antiglobulina indirecto (TAI) (American Association of Blood Bank, 1996). La lectura macroscópica de la aglutinación se informó en cruces y score según protocolos establecidos (American Association of Blood Bank, 1996). En la determinación del título de anticuerpo isotipo IgG se consideró la dilución 1/8 realizada previamente, al plasma en estudio, para inactivar la capacidad aglutinante de los anticuerpos isotipo IgM. Para la interpretación de los resultados en éste estudio se definió arbitrariamente como título alto de anticuerpos para IgG valores iguales o mayores a 256, dado que éste título es el que con mayor frecuencia ha sido utilizado en otras investigaciones. 21

28 5. RESULTADOS 5.1 Títulos de anticuerpos anti-a isotipo IgM e IgG. En el presente estudio fueron analizadas 255 muestras de donantes grupo sanguíneo O. Títulos de anticuerpos anti-a mayores o iguales a 64 para isotipo IgM y mayores o iguales a 256 para isotipo IgG se encontraron en 115 (45,1%) y 12 (4,7%) muestras respectivamente. El título de anticuerpo isotipo IgM mas alto encontrado, entre las muestras examinadas, fue 1024, que lo presentaron 7 donantes (2,7%), mientras que el título mas alto encontrado para anticuerpos isotipo IgG fue 512 que lo presentaron 4 donantes (1,6%). El título de anticuerpo mas bajo encontrado para isotipo IgM fue 8, que lo presentaron 22 donantes (8,6%). El resumen de los resultados obtenidos por los 255 donantes en estudio se presentan en la tabla 3. Tabla 4. Títulos de Anticuerpos anti-a isotipo IgM e IgG en las muestras de donantes grupo sanguíneo O del Hospital Regional de Talca. Isotipo anticuerpo Título IgM IgG Nº Muestras % Nº Muestras % < , , , , , , , , ,8 8 3, ,2 4 1, ,7 0 0 TOTAL

29 5.2 Títulos de anticuerpos anti-b isotipo IgM e IgG. De las 255 muestras estudiadas de donantes grupo sanguíneo O. Títulos de anticuerpos anti-b iguales o mayores a 64 para isotipo IgM y iguales o mayores a 256 para isotipo IgG fueron encontrados en 85 (33,4%) y 3 (1,2%) muestras respectivamente. El título de anticuerpo isotipo IgM mas alto encontrado, entre las muestras examinadas, fue 1024, que lo presentaron 2 donantes (0,8%), mientras que el título mas alto encontrado para anticuerpos isotipo IgG fue 512 que lo presentó 1 donante (0,4%). De los individuos estudiados, 7 (2,7%) y 24 (9,4%), respectivamente, presentaron títulos de anticuerpos isotipo IgM e IgG menores a 8. El resumen de los resultados obtenidos por los 255 donantes en estudio se muestran en la tabla 4. Tabla 5. Títulos de Anticuerpos anti-b isotipo IgM e IgG en las muestras de donantes grupo sanguíneo O del Hospital Regional de Talca. Isotipo anticuerpo Título IgM IgG Nº Muestras % Nº Muestras % < 8 7 2,7 24 9, , , , , , , ,2 11 4, , ,5 2 0, ,2 1 0, ,8 0 0 TOTAL

30 Tomando en cuenta los títulos de anticuerpos anti-a y anti-b isotipo IgM e IgG, el total de donantes con títulos altos de anticuerpo ABO fueron 123, los que representan el 48,2% del total de donantes estudiados grupo sanguíneo O del Hospital Regional de Talca. De estos, el 55,6 % correspondían a hombres. De los 162 hombres estudiados, 68 (42%) presentaron altos títulos de anticuerpos ABO ya sea de isotipo IgM o IgG. Mientras que de las 93 muestras de mujeres analizadas, 55 (59%) presentaron altos títulos de anticuerpos ABO ya sea de isotipo IgM o IgG. El rango de edad de los 123 donantes analizados que presentaron títulos de anticuerpos iguales o superiores a los considerados como críticos en este estudio se muestran en la tabla 5. En esta se destaca que el 30,9 % de los donantes estaban en el rango de edad de años. Tabla 6. Rango de edad de los donantes grupo sanguíneo O con altos títulos de anticuerpos anti-a/b isotipos IgM e IgG. Rango de edad (años) Donantes grupo O con altos títulos de Anticuerpos ABO nº % , , , , ,6 TOTAL

31 6. DISCUSIÓN. En el presente trabajo se encontró que de un total de 255 muestras analizadas, de donantes de sangre grupo O atendidos durante el año 2005 en el Hospital Regional de Talca, 123 presentaron títulos altos de anticuerpos anti-a/b isotipos IgM e IgG, los que representan un 48,2%. Dicho porcentaje es significativamente mayor al presentados en trabajos previos, los que fluctúan entre el 3 al 40% del total de donantes grupo sanguíneo O incluidos en cada estudio (Larsson et al., 2000). Los altos títulos de anticuerpos encontrados en las muestras estudiadas, presentaron principalmente especificidad anti-a, lo que se correlaciona con lo presentado en estudios previos (Larsson et al., 2000). Las causas de esto no están claramente establecidas pero podría asociarse a que en la naturaleza se encuentran más elementos que tienen estructuras similares a antígenos A que a antígenos B, o bien que los primeros son más inmunógenos. En las muestras estudiadas se encontraron bajos títulos de anticuerpos isotipo IgG tanto para especificidad anti-a y anti-b, esto se correlaciona con lo presentado en literatura en referencia a que algunos individuos grupo sanguíneo O presentan naturalmente anticuerpos ABO isotipo IgG pero generalmente en bajos títulos (Harmening, 1999). La ausencia de altos títulos de anticuerpos isotipo IgG, entre los donantes analizados, se relaciona con la limitada exposición de estos individuos a antígenos ABO extraños a través de transfusiones, embarazos u abortos. Se encontró que del total de mujeres incluidas en este estudio, el 59% presentó altos títulos de anticuerpos anti-a/b isotipo IgM e IgG (en comparación al 42% de hombres en esta misma condición), en esto pueden influir los embarazos que hayan presentados las mujeres analizadas, ya que durante este periodo las mujeres grupo sanguíneo O pueden estar en contacto con antígenos ABO extraños, presentes en los glóbulos rojos fetales, estimulando en estas un aumento en el título de anticuerpos anti-a/b. 25

32 De los 123 donantes que presentaron altos títulos de anticuerpos ABO, el 59,4% tenían 35 años o menos. Esto tiene relación con lo presentado en literatura, en referencia a que los títulos de anticuerpos ABO con el transcurso de los años van disminuyendo paulatinamente, hasta hacerse prácticamente indetectables luego de los 65 años (Harmening, 1999). Entre los posibles factores que pueden explicar el alto porcentaje de donantes grupo sanguíneo O que presentó altos títulos de anticuerpos anti-a/b isotipos IgM e IgG en este trabajo, en comparación a publicaciones previas, se encuentran: - Vacunaciones. En Chile desde el año 1975 se comenzó a aplicar la vacuna del Tétano, actualmente esta asegurado el 100% de cobertura para la vacunación, a niños menores de 7 años, con el toxoide dt (Difteria-Tétanos) (Ministerio de Salud 2004). Esta vacuna es obtenida por inactivación de la toxina tetánica con formaldehído (Instituto de salud publica, 2005). En estudios previos se ha comprobado que este toxoide contienes sustancias similares a antígenos A y B, lo que favorecería la inmunización en la población, y el consiguiente aumento en los títulos de anticuerpos anti-a/b isotipo IgM. Esto podría explicar, en parte, el alto porcentaje de donantes grupo sanguíneo O con altos títulos de anticuerpos ABO encontrados en este estudio (Mathai et al., 2003). - Infecciones bacterianas y parasitarias. Muchas de las bacterias y parásitos intestinales, entre las que se encuentran Escherichia coli y Ascaris lumbricoides, contienen estructuras químicas similares a antígenos del sistema ABO (Ponce et al., 2000). Esto induciría una respuesta inmune en los individuos inmunocompetentes expuestos a estos agentes infecciosos con el consiguiente aumento en los títulos de anticuerpos ABO (Harmening, 1999). Si bien en Chile la prevalencia de infecciones parasitarias ha disminuido, siguen teniendo importancia epidemiológica sobretodo en la producción de cuadros diarreicos en poblaciones infantiles, un ejemplo de esto es el parásito nematodo Ascaris lumbricoides que tiene una prevalencia estimada en poblaciones rurales del 20% (Tassara, 1999). En tanto la bacteria Escherichia coli ocupa el segundo lugar, después de Rotavirus (Tassara, 1999), como agente causal de cuadros diarreicos agudos en pediatría y es el principal agente causal de infecciones del tracto urinario (Lizama et al., 2005). Las infecciones 26

33 gastrointestinales tienden a ser más prevalentes en zonas rupestres y la región del Maule se caracteriza por tener un alto porcentaje de población rural (33,6 %) en comparación al 13,4% de población rural que se presenta a nivel nacional (Instituto nacional de estadísticas, 2005), en donde, como antes fue señalado, la frecuencia de infecciones parasitarias es mayor que en la población urbana y esto dado principalmente por las limitadas condiciones de higiene, acceso a agua potable y eliminación de excretas con la que se dispone en el sector rural. Esto podría explicar, en parte, el alto porcentaje de donantes O con títulos altos de anticuerpos ABO encontrados en el presente estudio. En publicaciones previas se ha encontrado mayor proporción de donantes Grupo O con altos títulos de anticuerpos ABO en negros, en comparación a poblaciones Caucásicas y entre las posibles explicaciones que presentan se encuentran la mayor exposición de los primeros a infecciones parasitarias (Mathai et al., 2003). Cabe mencionar que no existen otros estudios a nivel nacional que nos permitan comparar estos resultados y ver si en poblaciones con un índice mayor de urbanización el porcentaje de donantes grupo O, con altos títulos de anticuerpos ABO, es menor. - Aloinmunización asociado a transfusiones, abortos o embarazos. La exposición de los individuos grupo sanguíneo O a antígenos A y/o B durante transfusiones, embarazos o abortos, va a inducir en estos una respuesta inmune, que se va a ver reflejada en la producción de anticuerpos isotipo IgG. En este estudio solo se pudo establecer que las donantes analizadas no presentaban historial de abortos o embarazos en los últimos 6 meses previos a la donación de sangre y que los individuos estudiados no fueron sometidos a transfusiones en los últimos 12 meses previos a la donación. Esto se pudo comprobar a través de la encuesta a la que fueron sometidos dichos individuos previo a la donación. - Metodología utilizada. En el presente trabajo se utilizo el método de aglutinación directa en tubo, para la titulación de anticuerpos anti-a/b Isotipo IgM e IgG. Este método, en comparación con el de aglutinación en gel, tiene menor sensibilidad tanto analítica como diagnóstica (Nathalang et al., 1997). Para mejorar la sensibilidad de este estudio pudo haberse realizado la titulación de anticuerpos ABO utilizando los métodos de aglutinación en tubo y en gel en paralelo, sin embargo esto conlleva un mayor costo, otra posibilidad seria haber realizar la titulación de anticuerpos ABO, por método en gel, solo a aquellas 27

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