NORMAS DE MEDICINA TRANSFUSIONAL

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1 Página 1 de 20 NORMAS DE MEDICINA EDICIÓN N 01 REVISADO POR ELABORADO POR DR. GASTÓN CHRISTEN A. Firma: T.M. MARLENE WOLF K. Firma: FECHA: SEPTIEMBRE 2009 DRA. Claudia Norambuena UCSP Firma: DRA. Dania Báez Valenzuela UCSP Firma: EU María T. Arancibia P. UCSP Firma: EU Catalina Soto Fuentes. SDGC Firma: FECHA: NOVIEMBRE 2009 APROBADO POR DRA. CAROLINA CHACON F. DIRECTORA HOSPITAL REGIONAL DE TALCA FIRMA FECHA: NOVIEMBRE 2009

2 Página 2 de 20 INDICE INTRODUCCION : Pág. 3 OBJETIVO : Pág. 3 ALCANCE : Pág. 3 DOCUMENTACION DE REFERENCIA : Pág. 3 RESPONSABLES DE LA EJECUCION : Pág. 4 DEFINICIONES : Pág. 4 DESARROLLO : Pág Sangre Completa Concentrados de Eritrocitarios de Glóbulos Rojos Concentrados de Eritrocitarios Especiales Concentrados Plaquetaríos. Críoprecipitados Plasma Fresco Congelado Transfusiones en Pediatría DISTRUBUCIÓN : Pág. 15 RESPONSABILIDADES DEL ENCARGADO : Pág. 15 DIAGRAMA DE FLUJO : Pág. 16 INDICADORES : Pág. 17 SUPERVISION : Pág.17 UMBRAL : Pág. 17 ANEXOS : Pag Orden Transfusional

3 Página 3 de 20 INTRODUCCION: La Terapia Transfusional, se entiende como la restitución de componentes sanguíneos de origen humano, obtenidos y conservados por procedimientos apropiados, en la cual el paciente puede reestablecer la función del componente faltante, y corregir de forma oportuna un déficit que produce manifestaciones clínicas, como por ejemplo, una anemia que trae insuficiencia de transporte de oxígeno. La indicación de la terapia transfusional, es responsabilidad médica, previa evaluación clínica. Este documento, tiene el propósito de establecer criterios en los cuales el medico puede apoyarse e indicar la transfusión que aporte el mayor beneficio y menor riesgo para el paciente. Si bien es cierto, no existe un verdadero consenso acerca de las indicaciones, se ha demostrado que el uso de guías en la práctica transfusional, disminuye el número de unidades transfundidas innecesarias, favorece la transfusión del componente mas apropiado y mejora la calidad del servicio al paciente. OBJETIVO: La presente norma, tiene como objetivo, contar con pautas locales de la indicación de la terapia transfusional. ALCANCE: Esta normativa, debe ser conocida y aplicada en todos los Servicios Clínicos del Hospital de Talca en los cuales se administra una transfusión de hemocomponentes, siendo el estamento médico el que indique dicha orden. DOCUMENTACION DE REFERENCIA: Normativa de Medicina transfusional, año 2007 del Hospital de Talca.

4 Página 4 de 20 Diseño de documentos de la Unidad de Calidad del Hospital de Talca. Orientaciones para Centros de Sangre y Unidades de Medicina Transfusional de Chile, Minsal Informe de los Servicios de Sangre y Medicina Transfusional Chile, Política Nacional de Sangre RESPONSABLES DE LA EJECUCION: Los médicos serán los encargados de indicar los hemocomponentes según las necesidades transfusionales del paciente y registraran en la ficha clínica. El Comité de medicina transfusional, velara por la correcta indicación clínica, mediante evaluaciones periódicas anuales. DEFINICIONES: Comité de transfusiones: Estructura hospitalaria a cargo de un grupo interno, motivado y multidisciplinario de profesionales, que revisa y controla la practica de la medicina transfusional, utilizando un sistema planificado, sistemático y permanente. Se asigna esta responsabilidad a médicos capacitados, representantes de los servicios que utilizan transfusiones, y sus objetivos son: fomentar el uso mas adecuado de la sangre y sus derivados; establecer las normativas para la practica transfusional local elaborando guías clínicas; auditar la práctica transfusional y sus reacciones adversas; promover la educación continua de los miembros del staff y promover el cumplimiento de las normas de acreditación de bancos de sangre del MINSAL. Si lo observado no es satisfactorio, se realizaran acciones correctivas y efectivas para mejorarlas. Componente sanguíneo: Constituyente terapéutico de la sangre (glóbulos rojos, leucocitos, plaquetas, plasma), que se puede preparar mediante la centrifugación, filtración, congelación y descongelación, de acuerdo a un procedimiento validado.

5 Página 5 de 20 Concentrado de plaquetas: Componente obtenido de una unidad de sangre total fresca no refrigerada, que contiene una cifra igual o superior a 5,5 x 10 plaquetas, en un volumen reducido de plasma.(40-60 ml). Crioprecipitado: Componente que contiene la fracción crioglobulina del plasma, obtenido a partir de plasma fresco congelado libre de células, sometido a procesos de congelación y descongelación, y concentrado a un volumen final de 20 ml. Glóbulos rojos desplamatizados: Componente obtenido por centrifugación, en que se remueve parte del plasma de la sangre total, sin efectuar un proceso posterior. Glóbulos rojos leuco-reducidos: Glóbulos rojos desplasmatizados a los que se les ha removido parte de los leucocitos por medio de un procedimiento que los deja con un recuento de leucocitos menor.(en estudio en Hospital de Talca) Glóbulos rojos irradiados: Glóbulos rojos desplamatizados con linfocitos viables, que son sometidos a irradiación para prevenir la proliferación de células T transfundidas a los receptores con riesgo de enfermedad injerto contra huésped, aplicando un procedimiento validado, que logra una dosis de irradiación gama mínima de 25 Gy en el centro de la bolsa y no menos de 15 Gy en la periferia. (no disponibles en Talca) Plasma fresco congelado: Componente preparado a partir de sangre total, en un periodo y temperatura que permitan mantener los niveles máximos de factores de coagulación labiles y estables. Exanguineo transfusión: Procedimiento mediante el cual, usando una unidad de sangre (preparada con una unidad de glóbulos rojos y una unidad de plasma

6 Página 6 de 20 fresco congelado), se recambia la sangre en neonatos con sintomatología definida. DESARROLLO: 1-La indicación de hemocomponentes deberá estar registrada en la ficha clínica. 2-La orden de solicitud deberá contener el nombre y firma del medico que indica el procedimiento. 3-Se usará la Sangre Total y Hemocomponentes, de acuerdo a las siguientes indicaciones: A.- SANGRE COMPLETA: (solo en neonatos) Contiene sangre con todos sus componentes.- cada unidad contiene 450 cc de sangre de un donante único y 60 cc de una solución anticoagulante nutriente.- Su hematocrito es aproximadamente 37%. Su uso ha disminuido desde que existen disponibles una amplia variedad de hemocomponentes que podemos utilizar en función de las necesidades específicas de cada paciente. Es deficitaria en factores de coagulación lábiles (V y VIII ) debido al almacenamiento. Exigible compatibilidad grupo ABO y factor Rh. La transfusión de sangre tiene como objetivo reponer la pérdida aguda de la capacidad transportadora de oxigeno y volemia. Se privilegiará la indicación de concentrado eritrocitarios reconstituido con soluciones salinas o plasma. Indicaciones Exanguineo transfusión en neonatos. Rendimiento Una unidad de sangre completa aumenta los niveles de Hb en 1 gr/dl y Hto en 3%, en un sujeto adulto normal de 70 Kg. de peso, una vez estabilizado el cuadro hemorrágico.

7 Página 7 de 20 B.- CONCENTRADOS ERITROCITARIOS DE GLOBULOS ROJOS Consiste en una suspensión de glóbulos rojos de donante único en un volumen de 300 cc con un hematocrito entre 65 75% más 80 cc de una solución 4:1 de plasma y solución anticoagulante nutriente. Se administrará grupo sanguíneo compatible o 0 negativo. Su transfusión tiene por objeto aumentar el aporte de oxigeno a los tejidos resultante de anemia, entregando al organismo una suficiente capacidad transportadora que restituya una función perturbada y no, normalizar un Hto y Hb. Indicaciones Corrección de anemia sintomática o con signos de hipoxemia tisular. Generalmente con Hb: 7 g/dl o 21% hto y ocasionalmente se indica con valores sobre Hb: 10 g/dl o 30% hto. Entre ambos valores, Hb :7-10 g/dl y Hto: 21-30% la indicación dependerá del criterio clínico según síntomas y signos de hipoxia tisular. En pacientes con cardiopatía isquémica cuando existen condiciones de aumento de consumo de oxigeno, evaluar la indicación con valores de Hb 10 g/dl o menos. Corrección de anemias crónica. Sintomáticas que no responden a tratamientos específicos. Corrección de anemia aguda por pérdida aguda de sangre mayor que 20% del volumen sanguíneo total, luego de normalizada la volemia. En anemia pre operatoria, la transfusión está indicada previo a cirugía de urgencia en pacientes con anemia sintomática. La transfusión intra operatoria debe indicarse una vez evaluada la cuantía del sangrado y estado clínico del paciente. Aquellos pacientes que por la naturaleza de su enfermedad o por la intensidad de su anemia requieran transfusiones frecuentes, estas deben administrarse al mínimo posible que compatibilicen una calidad de vida aceptable.

8 Página 8 de 20 Rendimiento y Volumen a transfundir Una Unidad de concentrado incrementa la Hb en 1gr/dl y Hto en 3-4%, medidos 24 hrs. Post. Transfusión, en una persona de 70 kg. El volumen a transfundir dependerá de la intensidad de la anemia, estado del sistema circulatorio y de la capacidad funcional cardiaca y renal. En anemias sintomáticas se requieren al menos 2 Uds., de concentrados de GR. En disfunciones renales y cardiacas debe evaluarse la respuesta después de cada unidad transfundida. En pacientes en hemodiálisis que requieran transfusión, se recomienda durante o después de ella para evitar el riesgo de hipervolemía. C.- CONCENTRADOS ERITROCITARIOS ESPECIALES: C.1.- CONCENTRADOS IRRADIADOS: Indicados para prevenir Enfermedad Injerto v/s huésped en pacientes: Receptores de transplante autólogo o alogénico de médula ósea. Inmunodeficiencia congénita o adquirida. Enfermedad de Hodgkin. Recién nacidos pretérmino de menos 1200 gr. Recién nacidos que hayan recibido transfusiones intrauterina. Pacientes que hayan recibido transfusiones intrauterinas. Donantes consanguíneos de primer grado con el receptor Nota: Preparación no disponible en este Hospital. C.2.- CONCENTRADOS LEUCORREDUCIDOS (o filtrados por otros métodos) Su objetivo es disminuir la aloinmunización e infecciones que se trasmiten por el componente celular leucocitario. 1. Indicados para disminuir el riesgo de aloinmunización al sistema HLA en pacientes que requieran transfusiones repetidas.

9 Página 9 de Evitar la reacción febril no hemolítica en aquellos que han presentado al menos 2 reacciones febriles con transfusiones previas. 3. Disminuir el riesgo de transmisión de Citomegalovirus en los siguientes grupos de pacientes: Embarazadas Recién nacidos de menos 1200 gr. Hijos de madres seronegativas. Receptores de Transplantes de Medula ósea alogénico de donantes seronegativos. Pacientes con SIDA. Receptores de transplantes de órgano sólido de donante seronegativo. Candidatos a transplante de Medula ósea. Receptores de transplante de Medula ósea. Portadores de VIH. Pacientes sometidos a esplenectomía. Enfermedad de Hodking C.3.- CONCENTRADOS ERITROCITARIOS ESPECIALES (Glóbulos Rojos Lavados): Indicados en pacientes con reacciones anafilácticas graves con deficiencia selectiva de IgA y que presentan alto titulo de IgA. Nota: No disponible en este Hospital. C.4.- CONCENTRADOS PLAQUETARIOS: Plaquetas de donante múltiple, obtenidas de cada unidad de sangre donada, contiene una concentración de aproximadamente plaquetas en 50 cc de una mezcla de 4:1 de plasma del donante y solución anticoagulantenutriente. La compatibilidad ABO y Rh no es esencial. La dosis estándar es de una unidad por cada 10 kg de peso. Plaquetas de donante único, son obtenidas por Aféresis y su concentración equivale a 6-8 unidades de plaquetas, este procedimiento se valorara en pacientes que se sensibilizan a los antígenos plaquetaríos, con destrucción inmune de plaquetas y baja respuesta a las transfusiones de donantes múltiples. (No disponible en nuestro Hospital)

10 Página 10 de 20 En pacientes con fiebre, sepsis, esplenomegalia, el rendimiento posttransfusional se encuentra disminuido, por lo que debe aumentarse la dosis en al menos un 20%. Si no se produce respuesta clínica satisfactoria, efectuar recuento plaquetarío 1 Hr. y 24 hrs. post transfusión. Indicaciones: Transfusión Terapéutica: Paciente con patología médica que presente hemorragia atribuible a trombocitopenia (recuento inferior a /uL). Pacientes quirúrgicos u obstétricos con hemorragia de la microcirculación y trombocitopenia. Pacientes con transfusión masiva, con hemorragia de la microcirculación y recuento de plaquetas inferior a /uL. Pacientes con trombocitopatía y hemorragia de la microcirculación, aún cuando el recuento de plaquetas sea normal. Transfusión Profiláctica: Pacientes con patología médica y recuento plaquetario bajo /uL, sin hemorragia evidente, puede indicarse con recuentos mayores si existen otras coagulopatías asociadas. Pacientes quirúrgicos y obstétricos con recuento plaquetarío menor a /uL. Entre 50 y /uL dependerá de la potencialidad de la hemorragia. Procedimientos invasivos (PL, catéteres centrales, Biopsias) con recuentos menores a /uL.

11 Página 11 de 20 Contraindicaciones: No esta indicada la transfusión de plaquetas en las siguientes situaciones: Trombocitopenia mediada por Ac como en el PTI; a menos que amenace la vida y exista sintomatología inminente de AVE hemorrágico. Trombocitopenias médicas, sin hemorragia con recuentos Mayor de /uL. Trombocitopenias quirúrgicas y obstétricas sin hemorragia con recuento mayor a /uL. Púrpura trombocitopénico trombótico. Púrpura trombocitopénico post transfusional. Consideraciones: La transfusión de concentrados filtrados o irradiados debe cumplir con los mismos criterios de indicación que los de concentrados de glóbulos rojos. D.- CRIOPRECIPITADOS: Cada unidad contiene de 10 a 50 cc de una solución rica en factor VIII coagulante (F VIII:C); factor VIII Von Willebrand (F VIII: VW); Fibrinógeno ( 150 mg ); Fibronectina y factor XIII. Esta indicado en la corrección de deficiencias hereditarias o adquiridas de factores VIII:C, VIII:VW, y fibrinógeno. Su aporte disminuye en forma significativa el riesgo de hemorragias. Indicaciones y Profilaxis: La Hemofilia tiene normas terapéuticas específicas, en Manual del Programa de Hemofilia y afines.

12 Página 12 de 20 Manejo de pacientes hemofílicos en ausencia de liofilizados de F. VIII. Tratamiento de hemorragias y profilaxis odontológicas, quirúrgicas y procedimientos invasivos. Profilaxis pre operatoria y pre parto en pacientes portadores de déficit de fibrinógeno y disfibrinogenemias, enfermedad de Von Willebrand que no responde a DDAVP ( tipo II-b ), o no se cuenta con este medicamento. Profilaxis quirúrgicas, procedimientos invasivos y hemorragias en pacientes urémicos. Manejo de hemorragias en Enf. Von Willebrand cuando no se dispone de la terapia de elección como DDAVP (uso contraindicado en tipo:ii-b ), liofilizado de factor VIII rico en factor VW. Corrección de hemorragia de la microcirculación, en transfusiones masivas, con fibrinógeno menor de 100 mg/dl o cuando su concentración no pueda ser medida. Terapia de reemplazo en deficitarios de factor XIII. Quimioterapia con fibrinógeno menor a 100 mg./dl con asparaginasa Rendimiento: Una unidad de crioprecipitado por cada 10 kg. del paciente eleva el nivel de factor VIII en 20% y el nivel del fibrinógeno en 50 mg/dl. Una unidad de crioprecipitado contiene entre 80 a 100 UI de factor VIII:C y 100 mg/dl de fibrinogeno. E.- PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC): Una unidad de PFC contiene 200 cc de plasma de un donante único, más 40 cc de mezcla anticoagulante-nutriente. Los componentes fundamentales son factores de la coagulación y otras proteínas plasmáticas. A diferencia del plasma no congelado, contiene los factores lábiles (factores V y VIII de la coagulación).

13 Página 13 de 20 Tiende a corregir el tiempo de Protrombina y test de generación de la tromboplastina (TTPK o TTPA). Debe ser ABO compatible con los hematíes del receptor y cabe la posibilidad de no tener en cuenta el Rh por tratarse de un producto sin células. Indicaciones: Manejo de hemorragias secundarias a tratamiento anticoagulante (warfarinas, acenocumarol ). Corrección de déficit conocido de factores de la coagulación (ej Déficit de factor IX en hemofilia B) cuando no hay disponibilidad de liofilizados. También se puede utilizar plasma conservado y sin factor VIII en el tratamiento de la hemofilia B. Manejo de hemorragias de la microcirculación si el tiempo de protrombina o el TTPK se prolonga 1,5 veces lo normal. Manejo de hemorragias de la microcirculación en pacientes con transfusión masiva (mayor a un volumen sanguíneo en 12 hrs.) y no se cuenta rápidamente con valores de tiempo de Protrombina y TTPK. Tratamiento de reemplazo en pacientes deficitarios de Antitrombina III, Proteina C y Proteina S, en ausencia de sus concentrados. Manejo del Púrpura Trombocitopénico Trombótico. Rendimiento y volumen: La dosis a administrar debe permitir alcanzar al menos el 30% de la concentración del factor en déficit, esto se logra con 10 a 15ml de PFC por Kg de peso. En hemorragias por anticoagulación oral el requerimiento es menor, de 5 a 8 ml/kg de PFC.-

14 Página 14 de 20 Contraindicaciones: No esta indicado como expandidor plasmático o aumentar la concentración de albúmina (hipoalbuminemia severa, cirrosis hepática) TRANSFUSIONES EN PEDIATRIA 1. SANGRE COMPLETA En exanguineo transfusión para recién nacidos que tengan indicaciones clínicas específicas. 2. CONCENTRADOS ERITROCITARIOS En el recién nacido de menos de 24 hrs., con Hb menor que 13 gr. /dl. Lactante menor de 4 meses: Hb menor de 8 gr. /dl en recién nacido estable con manifestaciones clínicas de anemia (taquicardia, taquipnea, apnea recurrente, dificultad para alimentarse, pobre incremento en peso). Pérdida ag. mayor que 10% del volumen sanguíneo asociado a shock una vez recuperada la volemia. Pérdida por flebotomía para exámenes, cuando el volumen acumulativo excede el 10% del volumen sanguíneo en un periodo de 1 semana. Hb entre 8 y 13 gr./dl asociada a insuficiencia respiratoria severa, cardiopatía cianótica o insuficiencia cardíaca. Lactantes mayores a 4 meses las indicaciones son iguales al Adulto. Rendimiento: La transfusión de 10 cc eleva el Hto. Entre 6 y 10% y la Hb. entre 2 a 3 gr. /dl medidos a las 24 hrs. 3. CONCENTRADOS PLAQUETARIOS: Profiláctica: En recién nacidos prematuros con edad gestacional menor a 37 semanas. Recuento plaquetarío menor que en prematuro Estable.

15 Página 15 de 20 Recuento plaquetarío menor que en prematuros con historia de asfixia perinatal, peso de nacimiento menor que 1000 gr., necesidad de ventilación asistida con Fi O2 mayor que 40%, aquel clínicamente inestable o con signos de sepsis. En el resto de los pacientes pediátricos, las indicaciones profilácticas y terapéuticas son iguales al adulto. Rendimiento: Una unidad de C. Plaquetario/10 kg eleva el recuento en /uL, o una unidad de C.P./ m2 eleva el recuento en /uL. 4. PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC): Indicaciones: Iguales al adulto Rendimiento: Una unidad de PFC contiene una U.I/ml de cada factor de la coagulación 5. CRIOPRECIPITADOS: Indicaciones: Iguales al adulto Rendimiento: Una unidad de críoprecipitado contiene entre 80 y 100 U.I. de factor VIII. DISTRIBUCION: Este documento actualizado deberá quedar en cada Servicio Clínico, específicamente Pabellón, UCI Adulto, Emergencia, Diálisis y Oncológica, en la Unidad de medicina transfusional y en la Oficina de calidad y seguridad del paciente.

16 Página 16 de 20 RESPONSABILIDADES DEL ENCARGADO: El jefe de la Unidad de medicina transfusional, será el responsable de velar por el estricto cumplimiento del documento que en conjunto con el Comité de medicina transfusional, evaluara y propondrá modificaciones si es que precisa.

17 Página 17 de 20 Diagrama de flujo de la norma de medicina transfusional. Actualización y difusión de las normas locales vigentes en medicina transfusional del HRT Indicación medica de hecomponentes, en Servicios Clínicos del HRT. SI Requiere servicio de consultoría la orden medica? NO Preparación del Hemocomponente indicado, en la UMT del HRT. Instalación de la Transfusión en Servicios Clínicos y/o UMT del HRT. Cumple la indicación médica con la normativa? NO Evaluación por Comité de medicina transfusional del HRT. SI Indicación medica de hemocomponentes de acuerdo a normativa HRT

18 Página 18 de 20 INDICADORES I.- DE LA NORMA DIFUNDIDA: 1-Porcentaje de difusión de la norma por servicio. SUPERVISION: Planilla de toma de conocimiento de los funcionarios por servicio. UMBRAL: El cumplimiento de los indicadores es de un 80% II.- INDICADORES DE CONTROL Y SUPERVISION DE LA NORMA: 1-Porcentaje de solicitud de transfusión firmada por el médico. SUPERVISION: Auditoría de solicitud de transfusión. UMBRAL: El cumplimiento de los indicadores es de un 100% FRECUENCIA: un trimestre al año. 2-Porcentaje de transfusión que cumplan con la normativa local vigente. SUPERVISION: Auditoría de historia clínica. UMBRAL: El cumplimiento de los indicadores es de un 80% FRECUENCIA: un trimestre al año.

19 Página 19 de 20 MINISTERIO DE SALUD HOSPITAL REGIONAL DE TALCA SOLICITO UNA TRANSFUSION DE C.C G.R. PLAQ. PFC CRI OPP. LIOFIL. DIAS DE TRATAMIENTO CON HORARIO CADA Hrs. Paciente: Apellido Paterno Apellido Materno Nombres RUT Fecha de Nacimiento / / Servicio Sala Cama Ficha Nº Edad Sexo Diagnóstico GRUPO SANGUÍNEO Factor Rh(D) Anticuerpos Irregulares SI NO TIPO Indicación: INMEDIATA URGENTE NO URGENTE Motivo de urgencia Ha recibido transfusiones en esta hospitalización? SI NO Reacción con la última transfusión? SI NO RECUENTOS: Plaquetas Hematocrito Hemoglobina Pruebas de Coagulación Fecha / / NOMBRE Y FIRMA MEDICO DE SALA

20 Página 20 de 20 PARA SER LLENADO POR LA Recibido a las Por Grupo Rh (D) HEMOCOMPONENTE UNIDAD Nº GLÓBULOS ROJOS PLAQUETAS PFC CRIOPRECIPITADO PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD RECLASIFICACIÓN EN SALA SI NO SI NO TRANSFUSIÓN PREPARADA POR: TRANSFUSIÓN EFECTUADA POR: HORA DE DESPACHO: