TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA PERIOPERATORIA VALERIA LILIAN GIRALDO TASCÓN RESIDENTE DE ANESTESIOLOGIA UNIVERSIDAD DEL VALLE OCTUBRE 2011

Transcripción

1 TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA PERIOPERATORIA VALERIA LILIAN GIRALDO TASCÓN RESIDENTE DE ANESTESIOLOGIA UNIVERSIDAD DEL VALLE OCTUBRE 2011

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3 INTRODUCCION Cirugías cardiovasculares consumen 10-15% de los productos sanguíneos. La mayoría de los ptes con cirugía cardiovascular en bomba no requieren transfusión Base de datos reporta que el 50% de los ptes que van a cirugías cardiovasculares reciben transfusión sanguínea. Evidencia sugiere que la transfusión en Qx cardiovascular peores desenlaces a corto y largo plazo. Intervenciones encaminadas a sangrado y transfusiones.

4 RECOMENDACIONES

5 1. Suspender antagonistas del receptor plaquetario P2Y12 antes de cirugía. INTERVENCIONES PREOPERATORIAS 2. El uso rutinario de terapia antiplaquetaria dual postqx no esta indicado excepto en ECA y stent liberador de droga

6 VALORACIÓN DEL RIESGO 1. Edad avanzada 2. Vol de GRE preqx ( tamaño corporal pequeño, anemia o ambas) 3. Qx urgentes o complejas 4. Antiplaquetarios y/ o anticoagulantes PreQx 5. Bypass cardiopulmonar prolongado 6. Comorbilidades ( ICC, IRC, EPOC) Ptes que rechazan las transfusiones

7 ERITROPOYETINA Eritropoyetina preqx mas hierro en ptes con anemia, ptes que rechazan transfusiones o los que están a riesgo de anemia. Cuidado con eventos trombóticos ECA ( II A) En ptes con donación autóloga ( II B )

8 DROGAS ANTI-FIBRINOLÍTICAS Análogos de la lisina como el acido aminocapróico y el acido tranexámico deben darse reducen sangrado y transfusiones ( I A ) Aprotinina no debe darse mortalidad y falla renal

9 TRANSFUSIÓN DE PLASMA Razonable en sangrado serio y deficiencia de uno o múltiples Fx de coagulación en ausencia de productos fraccionados mas seguros ( II A) Para reversión urgente de warfarina el complejo concentrado de protrombina es preferido pero el uso de plasma es razonable ( II A) Puede ser considerado como parte de transfusión masiva cuando se ha transfundido GRE ( II B) No esta indicado el uso profiláctico en cirugía cardiaca en ausencia de coagulopatía ( III) No esta indicado para revertir warfarina o INR en ausencia de sangrado ( III)

10 TRANSFUSIÓN DE PLASMA

11 FACTOR XIII El factor XIII puede considerarse su uso para estabilizar el coagulo en ptes de cirugía cardiaca que requieren bypass cuando otras medidas no han sido efectivas en el pte sangrando ( II B)

12 LEUCOREDUCCIÓN GRE leucoreducidos si están disponibles beneficio en cirugía cardiaca ( II B) No están indicados los filtros de leucocitos en la bomba de Bypass cardiopulmonar, pueden activar los leucocitos ( III)

13 PLASMAFÉRESIS DE PLAQUETAS Uso de plasmaféresis de plaquetas es razonable para asistir un programa multimodal de conservación sanguínea en ptes de alto riesgo

14 FACTOR VII ACTIVADO RECOMBINANTE Puede ser considerado para el tto de sangrado no quirúrgico intratable después de bypass que no responde a otras medidas hemostáticas ( II B)

15 ANTITROMBINA III Indicado para reducir transfusión de plasma en ptes que tienen resistencia a la heparina mediada por AT antes de bypass ( I) Puede ser considerado como parte de estrategia multimodal en ptes con depleción de AT o que no aceptan productos sanguíneos

16 CONCENTRADOS DE FACTOR IX Pueden considerarse en ptes con hemofilia B o que rechazan las transfusiones y que van para cirugía cardiaca.

17 CELL SAVER EN PTES CON MALIGNIDAD En ptes de alto riesgo con conocida malignidad que requieren BCP puede utilizarse ya que la utilidad es comprobada en los ptes sin malignidad y hay peores desenlaces en los ptes con malignidad que se transfunden

18 SALVADO DE LA BOMBA Se debe reinfundir lo que se recupere en la bomba Es preferible centrifugar en vez de infundir directamente

19 ENDOPRÓTESIS AÓRTICA

20 PROCEDIMIENTOS SIN-BOMBA

21 MICROPLEGIA Puede ser considerada para reducir los cristaloides como parte de estrategia de conservación sanguínea sobre todo en los ptes a riesgo por sobrecarga de volumen pero en relación a la cardioplejia sanguínea convencional 4:1 no ha mostrado impacto en la transfusión de GRE

22 CONSERVACIÓN DE SANGRE EN ECMO Y SOPORTE VENTRICULAR A CORTO TÉRMINO

23 MINICIRCUITOS Y DRENAJE VENOSO ASISTIDO POR VACUUM

24 CIRCUITOS DE BCP BIOCOMPATIBLES El uso de circuitos de bypass biocompatibles puede ser considerado como parte de la estrategia multimodal para la conservación sanguínea

25 ULTRAFILTRACIÓN El uso de ultrafiltración modificada (MUF) esta indicada como estrategia de conservación sanguínea y para reducir el sangrado POP en los ptes adultos que van a cirugía cardiaca ( I) El uso de ultrafiltración convencional no esta muy asociada con conservación sanguínea.( II B)

26 AGENTES HEMOSTATICOS TOPICOS

27 SOLUCIÓN TÓPICA ANTIFIBRINOLÍTICA

28 EQUIPOS QUIRÚRGICOS

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32 TRANSFUSION DE GRE Adaptaciones fisiológicas a la anemia: FC GC, redistribución sanguínea, extracción de O2, desplazamiento de la curva de disociación de la Hb a la derecha. Anestesia secretos tercera edicion James Duque 2008

33 TRANSFUSION DE GRE Al menos 70% de los GR deben sobrevivir 24 post transfusión La > pueden conservarse 35 d En la sangre conservada se viabilidad por : deformidad y en la adhesividad del GR, 2,3 difosfoglicerato y ATP, citocinas proinflamatorias. Una U de sangre Hto en 3%, evitar al administrar los GR soluciones hipotónicas o con Ca. Grupo sanguíneo O donante universal GR Grupo sanguíneo AB receptor universal GR y donante universal para el plasma Anestesia secretos tercera edicion James Duque 2008

34 TRANSFUSION DE GRE Hto preqx mínimo depende de edad, estado de salud general, enfermedades coexistentes, contexto (sepsis, disfunción orgánica, hemorragia activa), predicciones de hemorragias esperadas. Volumen sanguíneo Hombre 75 ml/ Kg. Mujer 65 ml / Kg. Perdidas permisibles Hto actual-hto esperado x Vol sanguíneo Hto promedio Anestesia secretos tercera edicion James Duque 2008

35 TRANSFUSION DE GRE 1.Monitorizar las pérdidas sanguíneas 2.Monitorizar perfusión y oxigenación ( TA, FC, Sat O2, diuresis, EKG, ECO, saturación de O2 venosa mixta, gases) 3.Definir necesidad de transfusión Tomar Hb/ Hto si perdidas sanguíneas o isquemia En persona joven transfundir si Hb < 6 g/dl Transfusión generalmente no necesaria si Hb > 10 g/ dl Transfundir entre 6-10 g/dl cuando isquemia, según sangrado, estado del volumen intravascular, Fx de riesgo para complicaciones por oxigenación ( reserva CV VO2) Practice Guidelines for Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies (Approved by the House of Delegates on October 22, 1995 and last amended on October 25, 2005) American Society of Anesthesiologists Task Force

36 TRANSFUSION DE GRE American College of Surgeons transfundir solo ptes anémicos sintomáticos American Association of Blood Banks Umbral de Hb 8 g/ dl National Institutes of Health Consensus Conference on Perioperative Blood Transfusion Umbral de 7 g/ dl Anesthesia and Co-Existing Disease. R. Stoelting. 5th Edition. 2008

37 TRANSFUSION DE GRE Pacientes Hematocrito Sanos 18-21% Enf sistémica compensada Enf cardiaca o vascular cerebral sintomática 24% 30% Anestesia secretos tercera edicion James Duque 2008

38 MANEJO DE COAGULOPATÍAS Valorar cantidad de sangrado Monitoría con laboratorios PT, PTT, INR, PLT, fibrinógeno, dímero D, valoración de la función plaquetaria, tromboelastografía. Practice Guidelines for Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies (Approved by the House of Delegates on October 22, 1995 and last amended on October 25, 2005) American Society of Anesthesiologists Task Force

39 TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS Idealmente conteo de PLT antes de transfusión, valorar función si hay sospecha de alteración Raramente indicado si PLT > Indicado si < en presencia de sangrado excesivo Pede ser necesaria con conteo adecuado si hay disfunción plaquetaria Si PLT es por en la destrucción ( inducido por heparina PTI, PTT) transfusión profiláctica inefectiva. Una unidad de PLT aumenta los niveles en

40 TRANSFUSIÓN DE PFC Idealmente tiempos de coagulación previos No indicado si tiempos normales Indicado si: PT > 1.5 V, INR > 2 V, PTT > 2 V Corrección de sangrado, si se ha reemplazado mas de una volemia y no se tienen tiempos Reversión urgente de warfarina Corrección de factor de coagulación especifico La dosis calculada para alcanzar al menos el 30% de la concentración de plasma sanguínea ml/ Kg. Para revertir warfarina 5-8 ml/kg

41 TRANSFUSIÓN DE PFC La concentración de factores vit K dependientes en PFC es mas o menos igual que en el plasma sanguíneo. Para tener un aumento significativo en el nivel de cualquier factor ( 20-30%) se necesitan transfundir 4-6 U PFC ( ml) Anesthesia and Co-Existing Disease. R. Stoelting. 5th Edition. 2008

42 TRANSFUSIÓN DE CRIOPRECIPITADO Precipitado frío blanco insoluble formado cuando el PFC es descongelado a 1-6 grados C. Se obtiene por centrifugación, recongelado y descongelado inmediatamente antes de su uso. Contiene fibrinógeno, Factor de von Willebrand, factor VIII Y XIII. Una unidad de crioprecipitado contiene mg de fibrinógeno. Cada unidad de PFC contiene 2-4 mg de fibrinógeno/ ml ( 400 mg). Transfundir una unidad de crioprecipitado por cada 10 Kg de peso aumenta los niveles de fibrinógeno en 50 mg/dl Anestesia secretos tercera edicion James Duque 2008 Practice Guidelines for Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies (Approved by the House of Delegates on October 22, 1995 and last amended on October 25, 2005) American Society of Anesthesiologists Task Force

43 TRANSFUSIÓN DE CRIOPRECIPITADO Niveles de fibrinógeno previos Raramente indicado si > 150 mg/dl Sangrado con valores < mg/dl Para corregir sangrado microvascular excesivo en transfusiones masivas y que no se tengan niveles de fibrinógeno Deficiencias congénitas de fibrinógeno Entre mg/dl si riesgo de sangrado en cavidades cerradas

44 OTRAS TERAPIAS Desmopresina o hemostáticos tópicos ( trombina gel ) si hay sangrado excesivo Factor VII activado recombinante en caso de falla con terapias previas Practice Guidelines for Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies (Approved by the House of Delegates on October 22, 1995 and last amended on October 25, 2005) American Society of Anesthesiologists Task Force

45 ALTERNATIVAS A LA TRANFUSION SANGUINEA DE DONANTE Transfusión autologa Recoger y reinfundir la sangre perdida en Qx Hemodilucion isovolemica intraoperatoria Empleo de soluciones de hemoglobina Anestesia secretos tercera edicion James Duque 2008

46 MONITORIA Y TRATAMIENTO DE REACCIONES ADVERSAS Contaminación bacteriana TRALI Transmisión de enfermedades infecciosas Reacciones transfusionales

47 CONTAMINACIÓN BACTERIANA Mas frecuente con transfusión de PLT Principal causa de mortalidad por transfusiones sanguíneas Aumento del riesgo cuando T de almacenamiento > grados C Fiebre 6 h post transfusión

48 TRALI Acuñado por Popovsky en 1983 Hipoxemia después de transfusión con edema pulmonar no cardiogénico Prevalencia 0.08 a 0.16% por transfusión y a 0.02% por unidad Tos, disnea, fiebre

49 TRALI Definiciones de injuria pulmonar aguda ( ALI ) y de injuria pulmonar aguda relacionada a transfusión ( TRALI ) ALI Inicio agudo Presión oclusión de arteria pulmonar < 18 mmhg o no evidencia clínica de hipertensión atrial izquierda Rx tórax frontal con infiltrados bilaterales Relación de PaO2:FIO2 < 300 mmhg o saturación aire cuarto < 90% TRALI Transfusión de al menos 1 producto sanguíneo que contenga plasma Diagnóstico de ALI con criterios anteriores Inicio de ALI durante la transfusión o en las siguientes 6 h Si no otros factores de riesgo de ALI que transfusión Dx de TRALI Si otros factores de riesgo para ALI están presentes, el curso clínico determina si nuevo ALI es debido a transfusión o asociado a factores de riesgo alternativos

50 TRALI Suspender la transfusión Tratamiento de soporte Resolución de síntomas en 24 a 96 h (81%) Leucopenia y trombocitopenia Mortalidad 5 8% Sospechar al descartar incompatibilidad de grupo y edema cardiogénico

51 ENFERMEDADES INFECCIOSAS Hepatitis B Hepatitis C VIH Malaria Chagas Priones

52 REACCIONES TRANSFUSIONALES Reacciones hemolíticas y no hemolíticas Síntomas pueden estar enmascarados por la anestesia Reacciones hemolíticas ( HipoTA, FC, hemoglobinuria y sangrado microvascular) Reacciones no hemolíticas ( Fb, escalofríos, urticaria) Suspender transfusiones

53 COMPLICACIONES POR TRANSFUSIONES MASIVAS GR Mas de una volemia en varias horas ( 10 U GRE, 10 plasma,12 PLT) Coagulopatía por trombocitopenia dilucional, ausencia de Fx de coagulación, CID Alteraciones metabólicas como hiperfosfatemia, hipocalcemia ( toxicidad por citrato), acidosis, alteración en la entrega de O2 por de 2,3 difosfoglicerato. Hipotermia Anestesia secretos tercera edicion James Duque 2008