Qué hemos aprendido acerca de la contaminación bacteriana en plaquetas? Roberto Roig

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1 Qué hemos aprendido acerca de la contaminación bacteriana en plaquetas? Roberto Roig

2 Preliminares, 1 En la última década el interés en la contaminación bacteriana de los componentes sanguíneos, especialmente de los componentes plaquetares, ha crecido enormemente. La temperatura ambiente, en presencia de glucosa, aminoácidos y otros nutrientes constituyen las condiciones ideales para el crecimiento bacteriano. La frecuencia de contaminación de CP se cifra en torno a 1/ donaciones con complicaciones graves en los receptores de 1/ La frecuencia en los CH es mucho menor, 1/ que se traducen en 10 veces menos efectos adversos (*) (*) el almacenamiento refrigerado inhibe el crecimiento o elimina las bacterias lo que convierte al CH en un vehículo menos probable de transmisión.

3 Preliminares, 2 El plasma se almacena congelado (-30ºC) y la mayoría de las bacterias no resisten la congelación/descongelación y tan sólo se han comunicado, en un periodo de vigilancia de 20 a 30 años, 10 casos de transmisión por Plasma Fresco Congelado.

4 Porqué el problema de la contaminación bacteriana no se ha resuelto en los últimos 70 años?

5 1. Falta de reconocimiento de la frecuencia con que ocurre este problema: Incompleta comprensión de que constituye contaminación clínicamente significativa. No hay un consenso sobre los métodos (detección / reducción de patógenos) a aplicar para abordar el problema. En los últimos años, la transmisión de virus por transfusión, ha desviado la atención médica y pública. 2. Frecuentemente se confunden los problemas clínicos que enmascaran el reconocimiento de sepsis asociada a transfusión: Los síntomas y signos clínicos son altamente variables. Las bacterias, generalmente, no son detectadas en el momento de la donación por estar presentes en muy escasa cantidad y el crecimiento continua en el periodo de almacenamiento (a temperatura ambiente). 3. La metodología para la detección presenta enormes dificultades logísticas.

6 Origen de la Contaminación Bacteriana Donantes con baja carga bacteriana secundaria a infecciones ocultas. Flora intestinal benigna. Mascotas. Los donantes con bacteriemia generan concentraciones bajas < 10 CFU/ml en la sangre total. Piel del donante: Los métodos de limpieza reducen esta vía pero no la eliminan: por la resistencia de algunos organismos y la complejidad de los pliegues cutáneos. La introducción, en los equipos de extracción, de bolsas de desvío ha disminuido la frecuencia de detección de bacterias en los Componentes Sanguíneos por contaminantes cutáneos del 40-90%.

7

8 Estafilococo spp 42% Organismos Implicados Estreptococo spp 12% Escherichia Coli 9% Bacillus spp 9% Salmonella spp 9% Serratia spp 8% Enterobacter spp 7% Otros microorganismos 4%

9 Bacterias: Métodos de Detección Limitaciones: Tiempo de incubación. Volúmenes mayores. La incubación depende de la cinética de crecimiento bacteriano: Lento (staphylococcus spp. y propionibacterium acnes), requieren incubaciones de 72 horas para alcanzar el nivel de detección necesario. La introducción de métodos de cultivo ha reducido, pero NO eliminado, el riesgo de contaminación bacteriana. El escrutinio de bacterias es diferente al de virus: Para virus el riesgo no varia a lo largo de la vida del producto. El número de bacterias aumenta y hace que varíe la posibilidad de detección a lo largo de la caducidad.

10 Limitaciones de los métodos de detección La muestra obtenida a las 24 horas de la extracción debe ser incubada a 37ºC durante Horas: caducidad entre horas. Utilizando métodos de detección de patógenos se podría la caducidad a 7 días aunque ello supondría que distribuiríamos plaquetas de 3 días (tiempo en el que la calidad de la plaqueta empieza a declinar). En Estados Unidos la FDA ha eliminado la posibilidad de prolongación de la caducidad a 7 días por la posibilidad de aparecer cultivos (+) tardíos por niveles bajos de bacterias de crecimiento lento.

11 Reducción de Patógenos en Concentrados Plaquetares El nivel de bacterias, en el momento de la donación, es extremadamente bajo ( bacterias por producto): En un Concentrado de Plaquetas ( 300 ml) se traduce en bacterias/ml. El éxito de los métodos de Reducción de Patógenos es la capacidad de inactivar completamente los niveles bajos de bacterias y prevenir su crecimiento durante el almacenamiento. Paralelamente a lo que ocurre con los virus: hay que evaluar los sistemas en términos del riesgo real existente.

12 Reducción de patógenos en Concentrados Plaquetares El 80-90% de las bacterias contaminantes relacionadas con efectos adversos graves en los receptores son: staphylococcus ssp, e.coli, bacillus cereus, yersinia enterocolítica, klebsiella peumoniae, acinetobacter y propinectarium acnes. La técnica que sea capaz de mantener productos negativos tras inocular 100 CFUs de estos patógenos será, clínicamente, más adecuada que la que sea 100% efectiva frente a otros organismos que rara vez se detecten en sepsis secundarias a Tx de CS.

13 Comparación: Métodos de Detección vs Preliminares: Reducción de Patógenos Admitimos un porcentaje de errores en los métodos de detección bacteriana: del 30-50%. Necesidad de almacenamiento de estos productos durante las horas adicionales previas a la confirmación del resultado. Los beneficios de la RP, en el momento de la donación/elaboración, parecen obvios

14 Referencias Bibliográficas

15

16 El Banco de Sangre dispondrá de métodos que detecten o inactiven bacterias en todos los Componentes Plaquetares. Si el cultivo es (+) se dispondrá de los medios de identificación adecuados. Los sistemas de donación utilizaran sistema de reservorio para eliminar los primeros ml.

17 Acerca del plasma y plaquetas sometidas a Reducción de Patógenos. Se debe alcanzar una reducción de 1000 veces para virus capsulados (VHB, VHC y VIH) y para la mayoría de las bacterias. En los AABB Standars (bulletin# 12-04: 29th edition) y las guías europeas: las plaquetas sometidas a Detección Bacteriana o tratadas (Reducción de Patógenos) se pueden almacenar hasta 7 días.

18 Actualmente los sistemas de cultivo automatizados representan el método de detección para uso en rutina a gran escala

19 La medición del ph y la glucosa o la evaluación del swirling son simples y económicas pero no suficientemente sensibles y especificas para el uso en rutina en la detección de la contaminación bacteriana. Pueden darse resultados falsos negativos por lo que el cribaje bacteriano, tampoco elimina todos los riesgos.

20 Tenemos datos de laboratorio, cómo se traducen a riesgo clínico? Las bolsas de desvío la flora cutánea, pero: Qué pasa con otros microrganismos? cómo reducimos los falsos positivos? Qué papel ocupa la Reducción de Patógenos?

21 Conclusión: el cribado de los concentrados plaquetares, utilizando el método disponible más sensible, tiene una sensibilidad < 40% debido al bajo número de bacterias en la contaminación inicial. La resolución efectiva de este problema requiere una técnica de inactivación de patógenos.

22 Conclusiones El interés por la contaminación bacteriana de los CS, especialmente de las plaquetas, ha crecido enormemente. 2. El factor de riesgo infeccioso asociado a muerte más importante de la transfusión es la contaminación bacteriana (Murphy WG, Smytth J. Testing for bacteria in platelet concentrates: defininf de parameters. Transf Apher Science 2001; 24: ). En los concentrados plaquetares: Contaminación bacteriana: 1/3000 unidades. Sepsis clínica: 1/ unidades. Mortalidad: 1/ unidades. 3. Falta de reconocimiento de la frecuencia con que ocurre este problema. 4. Frecuentemente se confunden los problemas clínicos que enmascaran el reconocimiento de sepsis asociada a transfusión.

23 Conclusiones La metodología para la detección presenta enormes dificultades logísticas. 5. Los métodos de detección tienen limitaciones: Tiempo de incubación. Se precisan volúmenes mayores. Cinética del crecimiento bacteriano. 6. La introducción de métodos de cultivo ha reducido, pero NO eliminado, el riesgo de contaminación bacteriana. 7. La bibliografía consultada sugiere implantar métodos de detección bacteriana o mejor de reducción de patógenos.

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