Tratamiento previo: Metformina 1000 mg en el desayuno y 1000 mg en la cena

Transcripción

1 ESCENARIO 8 Se trt de un mujer, de 58 ños, DM tipo 2, HTA, Dislipemi,. No ntecedentes fmilires de enfermedd crdiovsculr precoz ni de dibetes.. Está csd, tiene dos hijos. Am de cs. Trtmiento previo: Metformin 1000 mg en el desyuno y 1000 mg en l cen Acude consult pr revisión de su Dibetes solicitndo un Glucómetro pr relizr utocontrol en domicilio. Análisis con los siguientes resultdos: Glucemi bsl 253mg/dl, Colesterol totl: 234 mg/dl y triglicéridos: 182 mg/dl. HbA1c: 8,1 En l explorción present los siguientes dtos: IMC 28 y presión rteril: 174/68 mmhg. Pregunt: Qué ctitud doptrí? 1. Aumentr dosis de metformin y proporcionr glucómetro 2. Añdir sulfonilure y proporcionr glucómetro 3. Añdir idpp 4 y proporcionr glucómetro. 4. Seguirí igul. Respuests rzonds 1. Aumentr dosis de metformin y proporcionr glucómetro. L relción entre dosis de metformin, efecto sobre l reducción de l A1c y l prición de efectos secundrios consej utilizr 2000 mg dirios de metformin. L medid de glucemi cpilr en el pciente dibético es útil pr su utocontrol. El objetivo del utonálisis es proporcionr dtos que yuden los profesionles snitrios tomr decisiones en relción con el trtmiento del pciente o pr que el propio pciente tome decisiones o le yude l utocontrol. En los pcientes con DM2 en trtmiento con gentes orles o sólo con trtmiento dietético, ls pruebs científics disponibles indicn que el utonálisis en sngre cpilr tiene un efectividd clínic limitd y, demás, es poco probble que se un medid coste-efectiv. El utonálisis de glucemi en sngre cpilr, pr que se compñe de un mejor en el control glucémico, tiene que ir enmrcdo en el contexto de un educción snitri, tnto pr los pcientes como pr los propios clínicos. Por lo tnto, tiene que ser visto como prte de un estrtegi globl eductiv en el pciente dibético. El impcto del utonálisis en el control glucémico es positivo pero pequeño en pcientes que no usn insulin. Sin embrgo, sí h demostrdo su eficci en los pcientes que siguen trtmiento con múltiples dosis de insulin. Estos pcientes

2 deberín relizr 3 o más determinciones de form diri. En el resto de los pcientes con dibetes que estén en trtmiento con insulin en menos dosis, fármcos orles o trtmiento higiénico-dietético, no está clro si hy que recomendr el utonálisis o no, ni tmpoco l frecuenci óptim pr relizrlo. L recomendción de relizr utonálisis y su frecuenci debe ser individulizd, y se deben tener en cuent fctores como3: Riesgo de hipoglucemi del pciente. Enfermedd intercurrente. Cmbios en el trtmiento o cmbios dietéticos importntes en determinds épocs (p. ej., Rmdán). Grdo de control de l enfermedd. Embrzo. Por lo tnto, es importnte que se logre un cuerdo entre el pciente y los profesionles snitrios, y que el control de l glucemi cpilr debe servir pr l tom de decisiones en los cmbios de trtmiento de los pcientes. Es preciso relizr estudios en este sentido (unque sen estudios complicdos de relizr), y que el utonálisis es reltivmente cro y puede resultr un peso pr los pcientes si no se us de form propid

3 2. Añdir sulfonilure y proporcionr glucómetro Está reconocid l indicción de l metformin como fármco de elección en el primer esclón en el pciente con dibetes tipo 2 (DM2) trtdo con fármcos. Como segund elección, existen vris opciones, consejndo dptr nuestr elección l perfil del pciente. Sulfonilures. Indicds en monoterpi en cso de intolernci metformin o ñdid ést si existe un control glucémico deficiente. Reducen l hemoglobin glucosild (HbA1c) en 1.5 %. L glibenclmid es l más potente, estndo contrindicd en insuficienci renl. Su principl efecto secundrio es l hipoglucemi debid su potenci y lrg vid medi, riesgo que se reduce con ls sulfonilures de segund generción (gliclzid, glimepirid), considerds de uso preferente, y que demás no están contrindicds en insuficienci renl moderd (clrmiento de cretinin >30 ml/minuto). Cno-Pérez J.F, Frnch J. RedGDps de Espñ. Guí de dibetes tipo 2. Recomendciones clínics con niveles de evidenci. 5 ed. Brcelon: Elsevier; 2011 Medivill Brvo J.J. y miembros del grupo de trbjo de Dibetes Mellitus de Semergen. Guís Clínics. Dibetes tipo 2. SEMERGEN. Plusmedicl Alinz, A.I.E.; Bdlon; 2011 Menéndez Torre E, Lfit Tejedor J, Artol Menéndez S, Millán Núñez-Cortés J, Alonso Grcí Á, Puig Domingo M. Recomendciones pr el trtmiento frmcológico de l hiperglucemi en l dibetes tipo 2. Semergen: 2011;37 Supl 2: Sociedd Espñol de Dibetes. Documento de consenso: Recomendciones pr el trtmiento frmcológico de l hiperglucemi en l dibetes mellitus tipo 2. Av Dibet.2010; 26: Boren S, Feldmn L, Vssy J, Wilson L, Yeh Hc, Mripoulos S y cols. Systemtic review: comprtive effectiveness nd sfety of orl medictions for type 2 dibetes mellitus. Ann Intern Med.2007; 147: Añdir idpp4 y proporcionr glucómetro

4 HbA1c < 8,5 % Metformin + IDPP4 + sulfonilure o glinid HbA1c 8,5 % Metformin (1) Insulin bsl + Metfor Alt ern tiv s Metformin + IDPP 4 (2) (3) Sulfo nilur e (4) Asintomático No se lcnz el objetivo de Hiperglucemi sintomátic o HbA1c 9,5% Metf ormi n + Sulfo nilur e o Glini d o IDPP 4 + Sulfo nilur e o Glini No se lcnz el objetivo de HbA1c* Metformin + Metformin + IDPP4 + Insulin bsl Está reconocid l indicción de l metformin como fármco de elección en el primer esclón en el pciente con dibetes tipo 2 (DM2) trtdo con fármcos. Como segund elección, existen vris opciones, consejndo dptr nuestr elección l perfil del pciente. Inhibidores de l DPP-4: Sitgliptin, vildgliptin, sxgliptin, lingliptin. Se h utorizdo su uso en monoterpi o en combinción con otros gentes hipoglucemintes en dibetes mellitus tipo 2. En l tbl 1 puede precirse cuáles están utorizds en monoterpi, terpi combind (doble o triple terpi) y en combinción con insulin. Reducen ls cifrs de HbA1c en 0,6-0,9 % y no producen hipoglucemis. Existen combinciones dosis fijs con metformin. Se desconocen sus resultdos en l morbimortlidd de l dibetes y su seguridd respecto l función inmunitri lrgo plzo.

5 Monoterp i Metformin Sulfonilure s Glitzon s Triple terpi Insulin Sitgliptin x x x x x x Vildglipti n Sxgliptin Lingliptin x x x x x x x x x x x x Tbl. 1. Indicciones de los inhibidores de l DPP4. Fuente: Elborción propi bsd en ls fichs técnics Ventjs de los idpp4 Eficci en el control glucémico en monoterpi y en trtmiento combindo. Efecto neutro sobre l gnnci ponderl. Ausenci/bjo riesgo de hipoglucemi. Menor necesidd de determinción de glucemi cpilr. Terpi de fácil dministrción (ví orl) (terpi combind en un solo fármco). Administrción independiente de ls ingests. Ausenci de efectos secundrios significtivos. Uso en insuficienci renl. No metbolizción por el citocromo P-CYP-450 (escs intercción con otros fármcos). Efectos específicos sobre l disfunción de ls céluls bet pncreátics?.

6 Indicciones probds pr ls terpis bsds en incretins (EMA-AGEMED) Sitgliptin 1 Vildgliptin 2 Sxgliptin 3 Lingliptin 4 Modo de dministrción: 1 l dí 2 l dí 1 x dí (con SU reducción de dosis) 1 l dí 1 l dí Monoterpi * * ** Asocido metformin Asocido sulfonilure Asocido glitzons Triple terpi con merformin + sulfonilure Triple terpi con merformin + glitzons Añdido insulin * En cso de contrindicción o intolernci metformin ** En pcientes controldos indecudmente con diet y ejercicio por sí solos y en quellos en los que l metformin no es decud debido intolernci o está contrindicd debido insuficienci renl EMEA: Agenci Europe de Medicins AGEMED: Agenci Espñol del Medicmento y Productos Snitrios Metformin + 2do ADO efectos en l A1c, el peso y el riesgo de hipoglucemi A1c (%) Peso (Kg) Hipogluc. (RR) SU 0,79 + 2,06 4,57 Glinids 0,65 + 1,77 7,50 Glitzons 0,85 + 2,08 - Inh. α-gluc. 0, Inh. DPP-4 0, Anál. GLP-1 0,97-1,75 - Phung OJ. JAMA 2010;303(14): Ados e Insuficienci Renl

7 Cno-Pérez J.F, Frnch J. RedGDps de Espñ. Guí de dibetes tipo 2. Recomendciones clínics con niveles de evidenci. 5 ed. Brcelon: Elsevier; 2011 Medivill Brvo J.J. y miembros del grupo de trbjo de Dibetes Mellitus de Semergen. Guís Clínics. Dibetes tipo 2. SEMERGEN. Plusmedicl Alinz, A.I.E.; Bdlon; 2011 Menéndez Torre E, Lfit Tejedor J, Artol Menéndez S, Millán Núñez-Cortés J, Alonso Grcí Á, Puig Domingo M. Recomendciones pr el trtmiento frmcológico de l hiperglucemi en l dibetes tipo 2. Semergen: 2011;37 Supl 2: Sociedd Espñol de Dibetes. Documento de consenso: Recomendciones pr el trtmiento frmcológico de l hiperglucemi en l dibetes mellitus tipo 2. Av Dibet.2010; 26: Boren S, Feldmn L, Vssy J, Wilson L, Yeh Hc, Mripoulos S y cols. Systemtic review: comprtive effectiveness nd sfety of orl medictions for type 2 dibetes mellitus. Ann Intern Med.2007; 147: Seguir igul. Múltiples estudios hn demostrdo clrmente l convenienci de trtr decudmente l dibetes. En primer lugr, el trtmiento de l dibetes reduce y/o elimin l sintomtologí gud propi de l dibetes mellitus, es decir, l poliuri, l polidipsi y l pérdid de peso, ls cules producen un sintomtologí muy molest pr el pciente. Además, l hiperglucemi fvorece diverss infecciones (infecciones del trcto urinrio, otitis, celulitis), cuy predisposición disminuye cundo los niveles glucémicos se normlizn. Adicionlmente, diversos estudios hn demostrdo que l hiperglucemi empeor el pronóstico del pciente hospitlizdo y que el trtmiento de l mism (evitndo l hipoglucemi ytrógen) podrí mejorr el pronóstico (1). De form crónic, el trtmiento de l hiperglucemi h demostrdo reducir ls complicciones microvsculres. Así, mntener un HbA1c lo más cercn l normlidd reduce el riesgo de nefroptí, el riesgo de neuroptí y el riesgo de retinoptí. En consecuenci, quells persons con un buen control metbólico crónico

8 experimentn menos tss de insuficienci renl crónic o diálisis, mputciones o ceguer (2). Respecto ls complicciones mcrovsculres, existe en el momento un importnte discusión. Así, unque en estudios observcionles se h demostrdo que por cd reducción del 1% en los niveles de HbA1c se produce un 21% menos de muertes relcionds con l dibetes y un disminución del 14% en ls tss de infrto de miocrdio (3), los resultdos obtenidos por tres grndes ensyos clínicos recientes no poyn l ide de que el trtmiento intensivo glucémico disminuy l prición de ECV. En estos ensyos (estudios ACCORD, ADVANCE y VADT) se estudió l relción entre el trtmiento glucémico intensivo y l prición de ECV. Se incluyeron sujetos con DM2 de lrg evolución y un lto porcentje de complicciones crdiovsculres, los cules se letorizron recibir trtmiento intensivo o convencionl glucémico. El control glucémico intensivo no ofreció beneficio lguno en cunto l desrrollo de eventos crdiovsculres; de hecho, en el estudio ACCORD fue myor l mortlidd en el grupo de trtmiento intensivo (4). En contrposición estos resultdos, el nálisis postintervención del estudio UKPDS, h demostrdo que el control glucémico intensivo, en pcientes con DM2 de reciente dignóstico, sí produce un beneficio en l reducción de eventos crdiovsculres myores los 10 ños de l intervención inicil, pesr de que l ño de finlizr el estudio ls cifrs de HbA1c en mbos grupos ern idéntics. Estos resultdos hn llevdo cuñr el concepto de "memori metbólic" y remrcr l importnci del estricto control glucémico desde ls fses más temprns de l enfermedd pr disminuir l morbimortlidd de origen crdiovsculr, unque pr observr dicho beneficio sobre complicciones crdiovsculres se preciso un lrgo seguimiento (5). 1. Moghissi ES, Korytkowski MT, DiNrdo M, Einhorn D, Hellmn R, Hirsch IB, Inzucchi SE, Ismil-Beigi F, Kirkmn MS, Umpierrez GE. Americn Assocition of Clinicl Endocrinologists nd Americn Dibetes Assocition consensus sttement on inptient glycemic control. Dibetes Cre 2009; 32(6): The Dibetes Control nd Complictions Tril Reserch Group. The effect of intensive tretment of dibetes on the development nd progression of long-term complictions in insulin-dependent dibetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329: Strtton IM, Adler AI, Neil HA, Mtthews DR, Mnley SE, Cull CA, et l. Assocition of glycemi with mcrovsculr nd microvsculr complictions of type 2 dibetes (UKPDS 35): prospective observtionl study. BMJ 2000; 321:

9 4. Binchi C, Del Prto S. Metbolic memory nd individul tretment ims in type 2 dibetes--outcome-lessons lerned from lrge clinicl trils. Rev Dibet Stud 2011; 8(3): Holmn RR, Pul SK, Bethel MA, Mtthews DR, Neil HA. 10-yer follow-up of intensive glucose control in type 2 dibetes. N Engl J Med 2008; 359(15):