PREVENCION DEL CANCER:

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1 PREVENCION DEL CANCER: Estrategias basadas en la evidencia ISBN: UICC 2006 Union Internationale Contre le Cancer Todos los derechos reservados. Permisos para reproducir o traducir esta publicación, para su distribución comercial o gratuita: publications@uicc.org Una guía de la UICC para AMERICA LATINA UICC Unión Internacional Contra el Cáncer 62, route de Frontenex 1207 Ginebra Suiza Tel: Fax:

2 Jefes de redacción: Ignacio Miguel Musé (Uruguay) Hélène Sancho-Garnier (Unión Internacional Contra el Cáncer) Equipo de redacción: Rolando Camacho Rodríguez (Cuba) Catterina Ferreccio Readi (Chile) Miguel Garcés (Guatemala) Dora Loria (Argentina) Lisseth Ruiz de Campos (El Salvador) Maria Stella de Sabata (Unión Internacional Contra el Cáncer)

3 SUMARIO PREVENCION DEL CANCER: Estrategias basadas en la evidencia AMERICA LATINA Agradecimientos Preámbulos Introducción 1 Epidemiología - Enrique Barrios, Yaima Galan, Hélène Sancho-Garnier, Graciela Sabini, Ignacio Miguel Musé 12 2 Desigualdades sociales y cáncer - Elsebeth Lynge - Rolando Camacho, Juan Lence, Catterina Ferreccio 28 3 Teorías sobre los comportamientos en el área de la salud y sus cambios - Karen Slama 48 4 Evaluación de las acciones para la prevención del cáncer - Annie Anderson - Leticia Fernández Garrote, Rosa María Ortiz 62 5 Tabaco - Karen Slama - Miguel Garces, Francisco López Antuñano 80 6 Dieta - Annie Anderson - Ricardo Uauy, Isabelle Romieu Actividad física - Mikael Fogelholm Alcohol - Richard Müller - Guilherme Luiz Guimaraes Borges Exposición profesional - Franco Merletti, Dario Mirabelli - Antonio Llombart-Bosch, Victor Wünsch Filho, Victor Tovar Radiaciones ultravioleta - Hélène Sancho-Garnier, Christine Defez, Anne Stoebner-Delbarre - Dora Loria, Enrique Barrios Infecciones - Xavier Bosch, Silvia Franceschi, René Lambert, Josepa Ribes, Paola Pisani - Carlos Santos, Catterina Ferreccio, Lisseth Ruiz de Campos, Hélène Sancho-Garnier Detección temprana - Nereo Segnan, Paola Armaroli, Hélène Sancho-Garnier - Lisseth Ruiz de Campos Recomendaciones - Andreas Biedermann - Hélène Sancho-Garnier, Maria Stella de Sabata, Ignacio Miguel Musé 240 Glosario Autores y colaboradores Presentación de la UICC

4 Agradecimientos La Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC) agradece a: los miembros del grupo editorial, quienes con su labor permitieron la publicación de esta guía: - Ignacio Miguel Musé, Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer, Uruguay - Hélène Sancho-Garnier, Epidaure, Francia - Rolando Camacho, Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología, Cuba - Miguel Garcés, Instituto Multidisciplinario para la Salud, Guatemala - Dora Loria, Instituto de Oncología Angel H. Roffo, Argentina - Catterina Ferrecio Readi, Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile - Lisseth Ruiz de Campos, Instituto del Cáncer de El Salvador, El Salvador los autores de los capítulos y a los demás expertos latinoamericanos que contribuyeron en la redacción de la guía: sus nombres se encuentran al final del libro Isabel Izarzugaza, Nadine Llombart-Bosch, Dora Loria por la traducción de algunos capítulos de la versión europea Carlos Arturo Hernandez Chaparro (Colombia), por la revisión y armonización del manuscrito Maria Stella de Sabata, Katarzyna Goyzueta-Stocka, Isabel Mortara, de la UICC, por su apoyo a este proyecto y coordinación del trabajo Colores Australes (Argentina) por el diseño gráfico La Liga Suiza Contra el Cáncer y la Liga Francesa Contra el Cáncer, quienes apoyaron el concepto de esta guía, inicialmente desarrollada para Europa La UICC también agradece, por su apoyo financiero a: MERCK & Co., Inc Junta Asociada de Valencia de la Asociación Española Contra el Cáncer, quien en la conmemoración del cincuenta aniversario (1955) de su creación, y con el patrocinio del Banco Espirito Santo, colaboró con la UICC en la edición de esta guía para su difusión en los países de Latinoamérica

5 Preámbulo Este libro llega en el momento justo. Finalmente, se hace evidente la magnitud del problema que representan los tumores para los países en desarrollo. Entre éstos, seguramente, Latinoamérica representa un caso paradigmático. Mientras hace 20 años el número de muertes por tumores era casi el mismo en la parte desarrollada como en la parte menos desarrollada del planeta, se calcula que, para el 2020, dos de cada tres de los casos nuevos y tres de cada cuatro de las muertes serán en los países con recursos limitados. Las razones de este hecho son múltiples: la evolución demográfica, el hecho de que en los países del sur los tumores debidos a la pobreza se suman a los relacionados con estilo de vida occidental, pero, sobre todo, a la falta de recursos para el diagnóstico y los tratamientos modernos. En este sentido, la prevención se convierte en una necesidad aún más imperiosa para los países latinoamericanos. He aquí por qué este libro resulta tan importante y por qué estoy tan orgulloso, como presidente de la UICC, de poderlo presentar justo ahora en el ámbito de la intensificación de los esfuerzos que planeamos llevar adelante en el futuro próximo para mejorar los resultados de la lucha contra el cáncer en Latinoamérica. Prof. Dr. Franco Cavalli Presidente UICC

6 Preámbulo Según estimaciones de la Unión Internacional Contra el Cáncer, para el año 2020 es de esperar una incidencia de veinte millones de casos nuevos anuales, de los cuales, catorce millones se verificarán en los países en vías de desarrollo. Ello es consecuencia, entre otros factores, de la transición epidemiológica que determina el predomino de las afecciones crónicas no trasmisibles sobre las restantes causas de enfermedad y muerte. Esto implica, además de reconocer la problemática del cáncer en general, la necesidad de caracterizar con la mayor precisión posible los perfiles epidemiológicos de cada región dentro del vasto continente latinoamericano, donde la pobreza constituye un aspecto sobresaliente entre los desafíos en el campo socioeconómico de la salud. Cada uno de los eslabones de la cadena de acciones de la lucha contra el cáncer deben ser cuidadosamente definidos, estableciéndose objetivos y prioridades, con un enfoque integral que abarque desde la promoción de la salud y la prevención, hasta los cuidados paliativos, pasando por la asistencia y la investigación, en forma equilibrada. En ello juegan un importante papel la sensibilización y la participación de los poderes públicos y las organizaciones comunitarias, a fin de establecer planes factibles, coherentes y eficientes para enfrentar la problemática en cada región o país. Si, además, se identifica a la pobreza como uno de los factores determinantes en el riesgo de enfermar y morir por cáncer, el desafío se proyecta en el espacio de la responsabilidad política y social y, comprometiendo a la comunidad en su conjunto. Dentro de este marco conceptual, la prevención, en todo el espectro de su alcance, tiene un papel protagónico. La selección de las mejores acciones para cada uno de nuestros países en el campo de la prevención en oncología, basados en la evidencia científica disponible, constituye un desafío tanto económico, como científico y ético. La presente guía toma la experiencia europea, adaptándola a la realidad latinoamericana. Para ello se ha recurrido a la contribución de un grupo numeroso de expertos, de distintos países, quienes, recogiendo la experiencia internacional, remarcan los aspectos más destacados de las realidades y posibilidades de los países latinoamericanos. Esta nueva versión, la cual es una traducción y adaptación, de la Evidence-based cancer prevention: strategies for NGOs, constituye una herramienta y un aporte de la UICC a la lucha global contra el cáncer que esperamos sea útil para el continente latinoamericano. Prof. Dr. Tabaré Vázquez Presidente de la República Oriental del Uruguay

7 Introducción

8 Introducción El cáncer es una de las principales causas de muerte en el mundo. Se ha estimado que en Latinoamérica y el Caribe, se han observado, en el año 2002, más de nuevos casos y casi medio millón de muertes por cáncer. La lucha contra el cáncer comprende numerosas actividades, como lo muestra el gráfico adjunto. Esta guía se interesa específicamente en dos de estas actividades: la prevención y la detección temprana. El recorrido del cáncer Apoyo a los familiares Muertes Cuidados terminales Recidiva Rehabilitación Tratamiento Diagnóstico final Diagnóstico inicial, incluidos los tiempos de espera Fuente: Modificado a partir del diagrama original de Frede Olesen, Dinamarca Síntomas presentados, predicción de síntomas Síntomas detectados Detección temprana Estilo de vida, promoción de la salud, prevención primaria Prevención del cáncer y detección temprana INTRODUCCION 9 Las variaciones en la frecuencia de los diferentes tipos de cánceres reflejan nuestro modo de vida y sus cambios. Sabemos que el peso del problema del cáncer no es una realidad fija y que puede reducirse con intervenciones específicas. La investigación, quizás, no ha podido todavía identificar todas las causas del cáncer, pero nuestros conocimientos actuales nos permiten estimar que se podría reducir en un tercio su frecuencia y en otro tercio, la mortalidad que les incumbe. La prevención y el diagnóstico precoz pueden jugar desde ahora un papel importante, disminuyendo el número de años de vida perdidos por esta enfermedad. Una guía para América Latina Aunque esta guía utiliza informaciones procedentes del mundo entero, y particularmente de Europa, su redacción se inscribe dentro de un contexto latinoamericano. Si bien los problemas que representan el cáncer y los factores de riesgo en Latinoamérica presentan importantes heterogeneidades entre los distintos países que la componen, el Caribe, Centroamérica y Sudamérica, se unen hoy para compartir responsabilidades en el terreno de la prevención del cáncer. Esta guía tiene como propósito facilitarles este trabajo. Una guía para las ONG Esta guía ha sido elaborada con el objetivo de analizar las pruebas de eficacia de las intervenciones en la prevención y en el diagnóstico precoz de los distintos tipos de cáncer y de proponer las estrategias más eficaces y las posibilidades de intervención de la sociedad civil organizada, y, en particular, de las ONG.

9 La UICC (Unión Internacional Contra el Cáncer), organización que respalda numerosos organismos de lucha contra el cáncer, ha tomado la iniciativa de producir una guía adaptada a las diferentes regiones del mundo, que las ONG podrán utilizar con el fin de establecer sus prioridades y desarrollar sus estrategias de actuación para la prevención del cáncer. Esta guía está dedicada a Latinoamérica y el Caribe. Para reducir el problema del cáncer, los profesionales de la salud, las autoridades sanitarias y las ONG deben orientar sus recursos hacia los factores evitables de riesgo y al diagnóstico precoz. Es cierto que el impacto de las actuaciones de la lucha contra el cáncer puede verse limitado ante la imposibilidad de que los conocimientos adquiridos se traduzcan en verdaderos cambios sociales y del comportamiento. Ninguna intervención por sí misma es lo suficientemente eficaz en cualquier circunstancia, por lo tanto, para luchar contra esta enfermedad, se debe adoptar una estrategia global, estrategia que incluirá todas las intervenciones posibles y que se pondrá en marcha para el conjunto de una población específica. Una guía basada en la evidencia científica Las recomendaciones de esta guía están basadas en el análisis de la literatura relacionada con las intervenciones de los principales factores de riesgo. Los capítulos han sido escritos y revisados por un grupo de expertos europeos y latinoamericanos. Para la utilización de esta guía hay que tener en cuenta lo siguiente: INTRODUCCION El probar la eficacia de una intervención preventiva puede ser difícil y las pruebas mencionadas aquí no tienen todas el mismo nivel de evidencia. En ciertos casos, éstas se basan en ensayos aleatorios controlados, pero cuando se trata de cuestiones que determinan cambios de estilo de vida, nos hemos basado también en otro tipos de estudios (cohortes, de casos y controles, encuestas, etc.). Los resultados presentados han sido publicados en la literatura científica internacional. Sin embargo se deben tener en cuenta también las informaciones y las evaluaciones referentes a estas actividades en cada país, cuando se hayan desarrollado estrategias locales o regionales. 10 La promoción de la salud y la prevención se basan en numerosas y complejas interacciones entre factores individuales y factores del medio ambiente. Es posible que las intervenciones que han probado ser eficaces en un contexto determinado, no sean siempre transferibles a otros contextos. Las estrategias nuevas e innovadoras deben ser elaboradas y evaluadas. Es posible elegir una actividad cuya eficacia no haya sido comprobada todavía, pero, en este caso, dicha actividad debe ser considerada como una investigación y ser objeto de una metodología adecuada. Uno de los principales papeles de las ONG es procurar que las partes interesadas de los sectores públicos y privados se unan y formen alianzas que les permitan emprender iniciativas coordinadas basadas en las mejores orientaciones disponibles. Las asociaciones de lucha contra el cáncer deben constituir la punta de lanza de los esfuerzos de la sociedad civil en materia de prevención del cáncer. Esta guía ofrece el resultado de estudios científicos que pueden facilitarle el trabajo a las organizaciones de lucha contra el cáncer, tanto locales como nacionales, al identificar las estrategias más eficaces, si bien deben adaptarse a las particularidades de los distintos países. Estas estrategias deben, sobre todo, tener en cuenta el peso de la enfermedad en el contexto de la salud, los factores de riesgo, la situación política, el sistema nacional de salud, el entorno social y, naturalmente, los recursos disponibles en cada país. Las ONG deben participar en la lucha contra el cáncer utilizando las informaciones más adecuadas, infundiendo el carácter prioritario de la lucha contra el cáncer en el espíritu de la población, y presionando a los gobiernos y a las autoridades, directamente o a través de los medios de comunicación, como se señala en el esquema siguiente.

10 Esquema de una ONG en el contexto de las actividades de prevención del cáncer La población Gobierno y autoridades Medios de comunicación ONG Datos de las investigaciones y de las evaluaciones Una guía basada en la evidencia científica Sabemos que ciertos factores de riesgo pueden modificarse. Las herramientas básicas utilizadas para probar la validez de las intervenciones analizan su eficacia ( puede un programa modificar los comportamientos individuales y colectivos?, puede obtener un descenso de la incidencia y de la mortalidad por cáncer?) y su eficiencia ( cómo y a qué coste un programa juzgado eficaz puede ser puesto en marcha en una comunidad?). Sin embargo, con frecuencia, algunos programas no están suficientemente evaluados y es difícil por ello determinar su eficacia o su eficiencia. Es más, a menudo no se conocen los resultados de la relación costo-eficacia. Esta guía presenta los conocimientos actuales sobre la prevención, si bien se debe tener presente que se trata de un tema que evoluciona rápidamente y que se están publicando continuamente nuevas informaciones. Esta guía analiza: - el problema del cáncer en Latinoamérica y sus variaciones geográficas, - el papel de los factores sociales, - los aspectos teóricos sobre los cambios del comportamiento, - los aspectos generales de evaluación de las intervenciones, - la eficacia de las actuaciones preventivas sobre los principales factores de riesgo (tabaquismo, nutrición, falta de actividad física, alcoholismo, infecciones, medio ambiente profesional y rayos ultravioleta), y - la relación riesgo/beneficio de los programas de detección temprana. INTRODUCCION 11 El último capítulo ofrece a las ONG recomendaciones generales sobre la definición de prioridades y la elaboración de programas globales de prevención del cáncer. En el mismo se resaltan los principales factores de riesgo evitables que pueden ser considerados como los más interesantes para las actividades de las ONG. Hay otros factores que no se abordan en detalle, como es el caso de las radiaciones ionizantes, las intervenciones médicas iatrogénicas y la contaminación ambiental. Para desarrollar la versión europea, se reunió un panel multidisciplinario internacional bajo los auspicios de la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC). Después de una primera reunión de trabajo, en la cual se discutieron los objetivos y el contenido del libro, los miembros del panel redactaron distintos artículos que fueron revisados por un comité de redacción. Durante la segunda reunión de trabajo, el panel procedió al análisis de los capítulos realizados y el comité de redacción avaló las versiones finales. Un nuevo panel editorial de expertos latinoamericanos trabajó con dos miembros del equipo de redacción original para traducir, adaptar o agregar textos para la realidad latinoamericana. Esta guía se puede consultar en Los autores les agradecen todos sus comentarios y sugerencias relacionadas con la utilidad de esta guía: preventionhandbook@uicc.org

11 Epidemiología 1

12 1 Epidemiología Enrique Barrios Yaima Galan Hélène Sancho-Garnier Graciela Sabini Ignacio Miguel Musé Agradecemos a Dora Loria Resumen El cáncer emerge actualmente como uno de los mayores problemas sanitarios en el perfil epidemiológico de Latinoamérica y el Caribe, y su importancia amenaza ser considerablemente mayor en las próximas décadas. Se ha estimado que en América Latina y el Caribe, se han observado, en el año 2002, más de nuevos casos y casi medio millón de muertes por cáncer. Los tipos de cáncer más frecuentes en mujeres son los de mama y de cuello uterino. En hombres, los cánceres más comunes son los de pulmón y de próstata; el cáncer de estómago es aún un problema muy importante en muchos países de la región. El cáncer colorrectal ocupa las primeras posiciones en ambos sexos. La enorme heterogeneidad en los indicadores socio-económicos entre los diferentes países y, particularmente, en el interior de la mayoría de ellos, expresa la gran complejidad de la región, tanto en términos de las diferencias en la exposición a factores de riesgo y hábitos (vinculados a las condiciones de vida, nivel de educación, los ingresos, etc.), como también en el alcance potencial de las medidas que se implementen en materia de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad. En estas circunstancias, parece ser primordial el desarrollar programas de prevención primaria, en particular, las medidas de control del tabaquismo, así como la promoción y la difusión de medios adecuados (refrigeración) de conservación de alimentos. En relación con la prevención secundaria, particularmente en mujeres, es de importancia capital desarrollar y optimizar los programas de detección de la patología de cuello uterino y de detección precoz del cáncer de mama. EPIDEMIOLOGIA 13

13 Epidemiología Enrique Barrios Yaima Galan Hélène Sancho-Garnier Graciela Sabini Ignacio Miguel Musé El problema del cáncer en Latinoamérica y el Caribe EPIDEMIOLOGIA 14 En términos generales, puede decirse que durante las tres últimas décadas los países de Latinoamérica y el Caribe, aunque en distinto grado, han experimentado cambios demográficos y epidemiológicos importantes. En este nuevo perfil epidemiológico, la incidencia de las enfermedades no transmisibles, y en particular del cáncer, han exhibido un aumento notorio, tanto en términos relativos como absolutos. Los programas de control del cáncer comprenden dos componentes básicos: el cálculo de la magnitud del impacto de esta enfermedad y la estimación del efecto que podría tener, y, en segundo lugar, evitar la exposición a aquellos agentes que se han identificado como causantes de cáncer. En este capítulo abordamos ambos puntos, para lo cual seguimos la subdivisión regional establecida por las Naciones Unidas (Population Division) y adoptada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y otros organismos internacionales, a saber, en la región del Caribe, Centroamérica y Sudamérica (1). La magnitud del problema El primer paso en la implementación de estrategias eficientes en la prevención del cáncer es estimar adecuadamente la magnitud de este problema en el territorio en el cual tales estrategias deben ser puestas en práctica. La caracterización de los patrones de incidencia y mortalidad por cáncer, y más recientemente de la supervivencia de los pacientes afectados por esta enfermedad, ha sido objeto de múltiples esfuerzos (2-5). Se ha estimado que en Latinoamérica y el Caribe, se han observado, en el año 2002, más de nuevos casos y casi medio millón de muertes por cáncer (3). A pesar de los cambios que se presentaron en las décadas finales del siglo XX, la región exhibe importantes heterogeneidades socio-demográficas y económicas entre los distintos países que la componen y, también, dentro de cada país. Esto implica que no todos los países han experimentado en igual medida la transición demográfico-epidemiológica y, por consiguiente, la contribución relativa de las enfermedades crónicas y degenerativas, particularmente el cáncer, al perfil de la mortalidad es tan importante como el de las enfermedades transmisibles (6). Estas heterogeneidades en los planos demográficos y socioeconómicos contribuyen a explicar, en parte, las diferencias geográficas que se observan en los patrones epidemiológicos del cáncer.

14 Distribución Geográfica La figura 1 muestra la distribución de las estimaciones de las tasas de incidencia ajustadas por edad (población mundial estándar) y de las tasas de mortalidad, también ajustadas por edad, de todos los sitios tumorales reunidos (excepto el cáncer de piel diferente al melanoma) en hombres, en el continente americano (3). Las tasas de incidencia estimadas varían muy notoriamente en los distintos países de Latinoamérica y el Caribe. Puede apreciarse que las tasas de incidencia más elevadas corresponden a los países del cono sur (Argentina y Uruguay), con tasas superiores a 245 casos por Estos patrones se corresponden con aquéllos observados en la mortalidad; los países del cono sur americano exhiben tasas iguales o superiores a 150 casos por , comparables a las reportadas en Canadá y Estados Unidos (3). Figura 1. Incidencia y mortalidad por cáncer de todas las localizaciones en conjunto (excepto cáncer de piel diferente al melanoma) en hombres Incidencia Mortalidad EPIDEMIOLOGIA 15 < < < < < < < < < < Fuente: Globocan 2002 En mujeres (figura 2), las tasas más elevadas corresponden también a algunos países del Cono Sur, pero también a un conjunto de países de la costa norte del Pacífico y del Caribe (particularmente, Cuba). A pesar de ser el cáncer de mama y el de cuello uterino los causantes de alrededor del 40% de todos los casos nuevos de cáncer para todas las regiones, su riesgo fue diferente en cada una de ellas. En los países del cono sur se encontraron tasas muy elevadas de cáncer de mama, mientras que en el Pacífico norte y el Caribe las tasas elevadas se deben fundamentalmente al cáncer de cuello uterino, a diferencia de Cuba que tiene un comportamiento similar a los países del Cono Sur. La razón incidencia/mortalidad, que brinda una estimación grosera de la proporción de los pacientes que sobreviven, es menor en ambos sexos en la región del Caribe (1,43 en hombres y 1,67 en mujeres) y mayor en Sudamérica (1,64 en hombres y 1,87 en mujeres). Como se sabe, estos cocientes son claramente mayores

15 en mujeres que en hombres, debido a que los cánceres en mujeres tienen mayores probabilidades de curarse. No obstante, tales diferencias son menos notorias que cuando se comparan con las observadas en los países desarrollados; esto puede atribuirse, en gran parte, a la elevada mortalidad por cáncer de cuello uterino en el conjunto de la región. Figura 2. Incidencia y mortalidad por cáncer de todas las localizaciones en conjunto (excepto cáncer de piel diferente al melanoma) en mujeres Incidencia Mortalidad EPIDEMIOLOGIA 16 < < < < < Fuente: Globocan 2002 < 89.2 < < < < La frecuencia relativa de los cánceres en los diferentes sitios varía en los distintos países de la región y puede explicar, en parte, las diferencias observadas en las razones incidencia/mortalidad. Es importante describir y caracterizar adecuadamente estos patrones con la finalidad de establecer prioridades en la prevención y en el tratamiento de la enfermedad. Las diferencias geográficas de los perfiles epidemiológicos del cáncer, en las distintas regiones, pueden observarse en las figuras 3 y 4. En hombres, los cuatro tipos de cáncer más frecuentes en las tres regiones (Centroamérica, el Caribe y Sudamérica) son: el cáncer de próstata, el de pulmón, el de estómago y el colorrectal; no obstante, se identifican diferencias geográficas en la importancia relativa de estos tipos de cáncer. En Suramérica se observan mayores tasas de cáncer de pulmón y de estómago (superiores en promedio a los 20 casos por ) que en las otras regiones de Latinoamérica.

16 Figura 3. Incidencia y mortalidad de las principales localizaciones de cáncer en hombres, tasas ajustadas por edad (población mundial estándar) expresadas en casos por CARIBE Próstata Pulmón Colo-recto Estómago Hígado Laringe Vejiga Esófago Cavidad oral Linfoma No Hodgkin Leucemia AMERICA CENTRAL Próstata Pulmón Estómago Colo-recto Leucemia Linfoma No Hodgkin Vejiga Laringe Hígado Riñón Páncreas EPIDEMIOLOGIA AMERICA DEL SUR Próstata Estómago Pulmón Colo-recto Vejiga Laringe Esófago Linfoma No Hodgkin Leucemia Cavidad oral Riñón Incidencia Mortalidad Fuente: Globocan 2002

17 Figura 4. Incidencia y mortalidad de las principales localizaciones de cáncer en mujeres, tasas ajustadas por edad (población mundial estándar) expresadas en casos por CARIBE Mama Cervix Colo-recto Pulmón Cuerpo de útero Estómago Hígado Ovario Tiroides Leucemia Linfoma No Hodgkin EPIDEMIOLOGIA 18 AMERICA CENTRAL Cervix Mama Estómago Colo-recto Ovario Pulmón Tiroides Hígado Leucemia Cuerpo de útero Páncreas AMERICA DEL SUR Mama Cervix Colo-recto Estómago Ovario Pulmón Cuerpo de útero Leucemia Linfoma No Hodgkin Tiroides Riñón Incidencia Mortalidad Fuente: Globocan 2002

18 En las figuras 5 y 6 se intenta mostrar algunas diferencias notorias en estos patrones que se observan en Sudamérica. Para ello, se han escogido tres países que, por su ubicación (los tres vértices de un continente groseramente triangular) e importancia demográfica, son representativos de esas subregiones de Sudamérica: Argentina, Brasil y Colombia. En hombres, se estima que el cáncer de próstata es el cáncer más frecuente en Brasil y Colombia (con tasas próximas a los 50 casos por ), mientras que el cáncer de pulmón ocupa el segundo lugar en estos países y exhibe tasas inferiores a los 16 casos por En tanto que, en Argentina, el cáncer de pulmón es el más frecuente, con una tasa que es tres veces superior al promedio de la existente en Brasil y Colombia (45 casos por ). El cáncer de próstata en Argentina está en la segunda posición, con tasas aún inferiores a los 40 casos por El cáncer de estómago, presenta las tasas más elevadas en Colombia (36 casos por ); las intermedias, en Brasil (20 casos por ) y las menores, en Argentina (15 casos por ). En mujeres, puede observarse que, mientras que en Argentina el cáncer de mama se estima como el más frecuente con una tasa de casi 74 casos por , en Brasil y Colombia las tasas estimadas para todo el país son considerablemente menores (46 y 30 casos por , respectivamente). En Brasil, el cáncer de mama es también, actualmente, el más frecuente en mujeres. El cáncer de cuello uterino es el más frecuente en Colombia (36 casos por ) y ocupa el segundo lugar en Brasil y en Argentina, con tasas del orden de los 23 casos por En relación con la mortalidad (5), las tasas elevadas de Argentina, Uruguay y Cuba reflejan la alta mortalidad por cáncer de pulmón y colorrectal, mientras que en Chile la responsabilidad es del cáncer de estómago. Según el estudio de Bosetti (5), Colombia, Ecuador y México mostraron las menores tasas de mortalidad de los países analizados, para todos los sitios reunidos, debido a las bajas tasas para el cáncer de estómago, pulmón y colorrectal. En mujeres, los cánceres de mama y de cuello uterino constituyen los más frecuentes en toda la región. Sin embargo, la importancia relativa de cada uno varía en las distintas regiones y subregiones. Mientras que en Centroamérica y el Caribe, las tasas de incidencia del cáncer de mama y de cuello uterino tienen valores relativamente similares (próximos a 30 casos por ), en Suramérica, en conjunto, las tasas de incidencia del cáncer de mama, con valores superiores a los 40 casos por , superan ampliamente a las correspondientes al cáncer de cuello uterino. Es necesario resaltar, por la importancia que esto implica en la determinación de políticas sanitarias que, el cáncer de cuello uterino, aunque con algunas diferencias geográficas, exhibe tasas elevadas (superiores a los 25 casos por ) en toda Latinoamérica y el Caribe. En la región del Caribe parece ser la principal causa de muerte por cáncer en mujeres. No obstante, esta situación parece deberse a las elevadas tasas de incidencia (87 casos por ) y de mortalidad (48 casos por ) exhibidas por Haití. Si se excluye este país de los cálculos de las tasas de la región del Caribe, el cáncer de cuello uterino ocupa el cuarto lugar en la frecuencia de mortalidad por cáncer. En la figura 6 se puede observar que, en lo relativo a la incidencia del cáncer de cuello uterino en estos tres países de Sudamérica, Argentina exhibe los valores más bajos, Brasil, los intermedios y Colombia, los más elevados. EPIDEMIOLOGIA 19

19 EPIDEMIOLOGIA 20 Figura 5. Incidencia de los principales tipos de cáncer en tres países representativos de diferentes regiones de Sudamérica. Hombres COLOMBIA Próstata Estómago Pulmón Colo-recto Leucemia Linfoma No Hodgkin Laringe Vejiga Esófago Páncreas Fuente: Globocan 2002 Pulmón Próstata Colo-recto Vejiga Estómago Riñón Esófago Laringe Páncreas Linfoma No Hodgkin Próstata Pulmón Estómago Colo-recto Vejiga Laringe Esófago Cavidad oral Linfoma No Hodgkin Leucemia ARGENTINA BRASIL Figura 6. Incidencia de los principales tipos de cáncer en tres países representativos de diferentes regiones de Sudamérica. Mujeres Cervix Mama Estómago Colo-recto Ovario Pulmón Leucemia Tiroides Cuerpo de útero Linfoma No Hodgkin Fuente: Globocan 2002 COLOMBIA Mama Pulmón Colo-recto Cuerpo de útero Ovario Pulmón Páncreas Estómago Leucemia Linfoma No Hodgkin Mama Cervix Colo-recto Estómago Pulmón Ovario Cuerpo de útero SNC Leucemia Linfoma No Hodgkin ARGENTINA BRASIL

20 Es importante, también, tener en cuenta que dar una sola estimación de incidencia para un país a partir de las cifras de la mortalidad por cáncer puede distar de la realidad cuando existen diferencias regionales. Un claro ejemplo de esto es la diferencia de las tasas de incidencia de cáncer de cuello uterino y de mama informadas por los Registros de Cáncer de Bahía Blanca, en la provincia de Buenos Aires (14,6 y 86,1 casos por , respectivamente) y Concordia, en la provincia de Entre Ríos (30,6 y 55,1 casos por ) (2). Puede mostrarse fácilmente que estas tasas tienen un alto grado de correlación con el nivel de transición demográfico-epidemiológico de los diferentes países, de acuerdo con la clasificación establecida por la Organización Panamericana de la Salud (6). Tendencias en la mortalidad por cáncer Si bien en las últimas décadas los datos de mortalidad por cáncer se han difundido por muchos países, particularmente los países de Europa, Norteamérica y Japón, ha resultado difícil obtener esta información de manera estandarizada y fiable, en la totalidad de los países de Latinoamérica. Recientemente, Bosetti et al. (5) publicaron un análisis de las tendencias de la mortalidad por cáncer para 14 sitios seleccionados, realizado con la información disponible en la base de datos de la OMS (7), para 10 países de Latinoamérica (Argentina, Brasil (regiones sur-este y centro-oeste), Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, Ecuador, México, Puerto Rico y Venezuela). La mayor parte de esta sección del capítulo se refiere a los datos de este análisis. En Argentina, Chile, Colombia, Costa Rica, Venezuela y Uruguay (8), las tasas de mortalidad por cáncer (todos los sitios reunidos, excepto cáncer de piel diferente al melanoma) están decreciendo, particularmente en hombres. En Ecuador y Puerto Rico se mantienen estables y tienden a aumentar en México y Cuba. La importancia relativa de los cánceres responsables de estas tendencias varía según los países. En muchos países de la región se han observado tendencias decrecientes en las últimas décadas en algunas localizaciones importantes: estómago, útero, pulmón, y otros tipos de cáncer relacionados con el tabaquismo. No obstante, en mujeres, las tasas de mortalidad por cáncer de mama y de pulmón están aumentando en la mayoría de los países de Latinoamérica y el Caribe. Por otra parte, como ya se ha referido, las tasas de mortalidad por cáncer de cuello uterino continúan siendo aún muy elevadas y con resistencia a descender. EPIDEMIOLOGIA 21 En hombres, el cáncer de pulmón ha mostrado tendencias disímiles en las diversas subregiones de Latinoamérica y el Caribe. En Argentina y Uruguay, países que exhiben las mayores tasas de incidencia y mortalidad de la región, se ha observado un descenso moderado en las tasas de mortalidad en las últimas dos décadas. En otros países de la región se ha observado una estabilización de esas tasas, mientras que Ecuador y Venezuela muestran aún tasas en ascenso para esta localización. La mortalidad por cáncer de estómago ha decrecido notablemente en las últimas tres décadas en la mayoría de los países de Latinoamérica, incluidos Colombia y Ecuador, países en los cuales estas tasas crecieron hasta la década de los 80. Las razones de estas tendencias favorables parecen ser las mismas que se han propuesto para explicar este descenso en el resto del mundo. A pesar de que este problema está aún incompletamente resuelto, parece claro que principales factores contribuyentes son: el papel de la introducción de los medios de refrigeración en la conservación de los alimentos, una dieta más variada y el descenso en la prevalencia de la infección por Helicobacter pylori.

21 No obstante, la mortalidad por cáncer de estómago es extremadamente elevada en muchos países de la región, lo cual justifica la importancia de los esfuerzos en materia de prevención de esta neoplasia. En casi todos los países de la región, las tasas de mortalidad por cáncer de próstata han mostrado un moderado aumento en las últimas décadas. En algunos países, la ausencia de aumentos en las tasas de hombres menores de 65 años, en contraste con aquéllas que comprenden todas las edades, parece indicar que la tendencia global está fuertemente influenciada por los cambios en el diagnóstico y la certificación de mortalidad en los pacientes de edades avanzadas (9). Esto es particularmente cierto en Chile, Costa Rica, Ecuador y Venezuela, países en los cuales las tendencias crecientes para los hombres de todas las edades divergen de aquéllas correspondientes a edades truncadas (35-64 años). EPIDEMIOLOGIA 22 En mujeres, los cambios más relevantes, por su importancia en el total de las localizaciones son aquéllos referidos a cáncer de útero (cuello y cuerpo) y de mama. Debido a las dificultades en la precisión de los certificados de defunción, existe una elevada proporción de muertes por cáncer de útero en las que no se especifica la localización exacta; por lo tanto, las cifras disponibles para cáncer de útero corresponden a la agrupación de los tumores de cuello uterino, cuerpo uterino y útero sin especificar. En la mayoría de los países latinoamericanos se ha verificado una caída en las tasas de mortalidad por cáncer de útero (cuello y cuerpo sumados) desde 1970, a excepción de Argentina, Uruguay y Cuba, en donde han permanecido estables, aunque con valores comparativamente más bajos, como se detalló antes en este capítulo. Bosseti sugiere que estas tendencias decrecientes del conjunto de los cánceres de útero "se deben probablemente a una declinación de la mortalidad por cáncer de cérvix (sic)". A pesar de estas tendencias, las tasas de mortalidad por cáncer de útero en el conjunto de Latinoamérica son, aproximadamente, 10 veces superiores a aquéllas observadas en Norteamérica, lo cual indica la necesidad imperativa de promover e implementar campañas más extensas y adecuadas de detección precoz y, en el futuro, de vacunación. Las tasas de mortalidad por cáncer de mama se han sostenido estables en Argentina y Cuba en las últimas décadas. En Uruguay, la tasa de mortalidad parece haber comenzado a descender a partir de los finales de la década de los 90 (8). En otros países muestran tendencias crecientes, particularmente en aquéllos en los cuales los valores de las tasas de mortalidad eran más bajos. Estudios recientes muestran incrementos sustantivos en las tasas de incidencia en Puerto Rico y Colombia (10), con aumentos del orden del 68% y 12%, respectivamente, cuando se comparan las cifras del periodo vs Se ha propuesto que los cambios en los hábitos nutricionales y otros factores ligados al estilo de vida, así como también el aumento del sobrepeso (11), han tenido importancia en esas tendencias. La declinación importante de la mortalidad por cáncer de mama en Norteamérica, donde las tasas eran muy altas, la estabilización o el esbozo de descenso en los países de Latinoamérica con tasas elevadas o medias y el ascenso de estas tasas en los países que poseen menores niveles de mortalidad por este tumor, estarían tal vez ligados a los diferentes tiempos en que se han ido produciendo los cambios en los hábitos reproductivos y en el estilo de vida. Si se considera que el descenso alcanzado en la mortalidad por cáncer de mama en los países desarrollados se ha atribuido al progreso combinado en los agentes terapéuticos (tamoxifén y quimioterapia adyuvante) y al diagnóstico precoz, los países de la Latinoamérica y el Caribe deben tener en cuenta la disponibilidad y el acceso de sus poblaciones a estas facilidades si se pretende obtener resultados similares en el futuro.

22 A pesar de que las tasas de mortalidad por cáncer de pulmón para las mujeres latinoamericanas están por debajo de las observadas en las mujeres de Estados Unidos, excepto para las cubanas, la tendencia se ha incrementado en la última década (5). En los últimos 10 años, la mortalidad por cáncer de pulmón en las mujeres cubanas ha crecido 2,3% (12). También se han observado aumentos importantes en el mismo período en Uruguay (8). Este comportamiento podría sostenerse en los próximos años si se tiene en cuenta que los patrones de presentación de la enfermedad están determinados fundamentalmente por la exposición pasada al consumo de tabaco: la prevalencia de este hábito en las mujeres cubanas es de 26%, cifra que resulta bastante elevada al compararla con las observadas en otros países de la región. Estas cifras varían desde 5,5% en Paraguay a 35,5 en Chile (13). En relación con el cáncer colorrectal, mientras que en Canadá y Estados Unidos (como referencias del contexto americano) las tasas de mortalidad han mostrado un notorio descenso en las últimas tres décadas, en los países de Latinoamérica y el Caribe este curso ha sido menos favorable. En diversos países de la región estas tasas han aumentado, excepto en Argentina y Uruguay donde han permanecido estables en las últimas dos décadas, y donde las tasas son más elevadas. Las bajas tasas de cáncer colorrectal, en países como Brasil, Colombia y México, podrían deberse a hábitos favorables en la dieta. No obstante, los patrones de la mortalidad por cáncer colorrectal en Latinoamérica parecen estar cambiando desfavorablemente como consecuencia de las modificaciones en la dieta y en el estilo de vida, entre los cuales se destaca un aumento en la prevalencia del sobrepeso y la obesidad. En el análisis de las tendencias de mortalidad, en cada caso en particular, es importante tener en cuenta que parte de las variaciones encontradas en los últimos años pueden deberse a mejorar en la calidad de los certificados de la defunción. Cánceres evitables EPIDEMIOLOGIA 23 El segundo paso fundamental en cualquier programa de control de cáncer, luego de haber evaluado la magnitud del problema, es estimar el impacto esperado. Éste puede expresarse como el número de casos o muertes que teóricamente podrían prevenirse evitando la exposición a los agentes causales. Como se mencionó anteriormente, el primer paso es cuantificar la proporción de los casos de cáncer que se podrían explicar por causas conocidas. Esas cifras proveen una línea basal para estimar el máximo beneficio alcanzable en relación con el total del problema. En la mayoría de los casos, sin embargo, el impacto probable será menor pues éste depende de si la exposición puede ser modificada o no puede serlo y, de serlo, de la eficacia de la intervención en la reducción de la prevalencia de la exposición. Desde hace tiempo se sabe que los riesgos de cáncer están determinados por el ambiente en general, por comportamientos vinculados al cuidado de la salud y, en gran parte, por factores externos. Los datos sobre agentes externos causantes de cáncer fueron recopilados durante la década de los 70, y luego incluidos y actualizados en una serie de revisiones tituladas (Monografías sobre la evaluación de riesgos carcinogénicos en humanos) de la Agencia Internacional de Investigación en Cáncer (IARC) (14). Muchos de los agentes evaluados son sustancias químicas de uso industrial y las evidencias de su carácter carcinogénico provienen de experimentos en animales. El interés está centrado, naturalmente, en cuantificar la contribución de estos agentes como causa del cáncer en humanos. En 1979, Higginson y Muir (15) analizaron datos de la incidencia de cáncer desde A partir de este análisis, llegaron a la conclusión de que: "el 80% de todos los cánceres son debidos a causas externas y, en principio, prevenibles".

23 La primera cuantificación de causas de cáncer humano la llevaron a cabo Doll y Peto en 1981 (16), quienes estimaron la contribución de diversas causas de muerte por cáncer en la población de los Estados Unidos, en personas menores de 65 años. Identificaron dos causas principales: el consumo de tabaco y la dieta. Se estimó que el tabaquismo era la causa del 35% de todos los tipos de cáncer. Sin embargo, la evidencia de que la dieta era la otra causa principal fue en gran parte indirecta y los datos resultaron a menudo inconsistentes. Según sus conclusiones, la dieta era responsable del 10% al 70% de los cánceres en humanos, dejando el 30% como la mejor estimación puntual. Desde entonces, se han identificado pocos agentes causales nuevos. En áreas como la nutrición, que inicialmente pareció prometedora, se ha obtenido escasa evidencia definitiva conducente a la prevención primaria. En la tabla 1 se presenta un listado de los principales grupos de factores, de los cuales se ha demostrado, en forma consistente, que aumentan los riesgos de contraer ciertos tipos específicos de cáncer. Tabla 1. Factores que aumentan el riesgo para el órgano indicado EPIDEMIOLOGIA 24 Causa Tabaquismo pasivo y activo Dieta, exceso de peso, poca actividad física. Consumo de alcohol Antecedentes reproductivos Exposiciones ocupacionales Radiación ionizante, radiación ultravioleta Agentes infecciosos Localizaciones de cáncer asociados Pulmón, cavidad oral, faringe, laringe, esófago, vejiga, estómago, páncreas, hígado, riñón Colon, mama en posmenopausia, endometrio, riñón Cáncer de cabeza y cuello, esófago, hígado, mama Mama, cuello uterino, endometrio, ovario Pulmón, vejiga, riñón, senos paranasales, laringe, sistema hematopoyético Todos los tumores malignos, piel, encéfalo y sistema nervioso Hígado, estómago, cuello uterino, órganos ano-genitales, sistema hematopoyético, vejiga No todas las causas identificadas de cáncer son igualmente modificables. Por ejemplo, un estudio ha demostrado un riesgo doble de padecer cáncer de mama en mujeres que han tenido su primer hijo después de los 35 años en comparación con las que lo tuvieron antes de los 30 años (17). Por lo tanto, debe hacerse una distinción entre causas de cáncer y causas evitables de cáncer. No existe, por supuesto, un límite claro entre ambas ya que esto depende del grado en el cual se pueda modificar el ambiente. En 1997, el número de cánceres evitables se estimó en los países nórdicos (18) a partir de los datos de la incidencia. Esto se pudo realizar gracias a que todos los países nórdicos poseen registros de cáncer a nivel nacional y de alta calidad. En forma complementaria, se utilizaron datos de la prevalencia de exposición a factores de riesgo en cáncer. La dieta no se incluyó en este análisis debido a la incertidumbre respecto de la estimación de riesgos asociados y a la falta de datos detallados en el consumo de alimentos. Por otra parte, en el estudio, todos los cánceres de hígado se atribuyeron a un consumo excesivo de alcohol. Esas estimaciones se muestran en la tabla 2. Puede verse que solamente el 27% del total de cánceres son evitables y que el consumo de tabaco es el factor contribuyente principal.

24 Tabla 2. Proporciones del total de cánceres evitables anualmente en los países nórdicos, en el entorno del año 2000, en ambos sexos Factores ambientales o de estilo de vida % Consumo de tabaco 14,2 Fumador pasivo 0,1 Consumo de alcohol 1,1 Ocupación 1,7 Radón 0,2 Radiaciones ionizantes (generadas por el hombre) 1,9 Radiación solar 4,2 Obesidad (índice de masa corporal > 39) 0,6 Infección por virus del papiloma humano o por Helicobacter pylori 1,7 Total 26,6 No obstante las dificultades en el análisis de los factores de riesgo vinculados a la dieta, algunos aspectos podrían ser de interés en la región. Si bien persiste aún cierto grado de controversia, diversas evidencias epidemiológicas concluyen que la elevada ingestión de carnes rojas se asocia con el aumento del riesgo para ciertos cánceres digestivos, particularmente el cáncer de colon (19). Esto podría representar un factor importante en algunas regiones de Latinoamérica en las cuales se encuentran consumos muy elevados de carnes rojas (20). En ciertas regiones del cono sur de América (Argentina, sur de Brasil y Uruguay), se ha demostrado un consumo elevado de mate (una infusión preparada a base de hierbas que se bebe a elevada temperatura). Diversos estudios epidemiológicos han asociado consumos elevados de esta infusión con aumento del riesgo para ciertos cánceres, particularmente de la vía aérea y digestiva superiores, destacándose especialmente el cáncer de esófago (21, 22). EPIDEMIOLOGIA 25 El papel de las infecciones como factores de riesgo o etiológicos en cáncer se ha revaluado en los últimos años. La identificación del papel del virus del papiloma humano en el cáncer de cuello uterino ha incrementado las perspectivas del control del cáncer mediante la inmunización, perspectiva que fue abierta por el hallazgo de que el virus de la hepatitis B, así como también otros virus, estaban asociados a la aparición de ciertos cánceres. En Latinoamérica y el Caribe, este factor adquiere relevancia si se tienen en cuenta las elevadas tasas observadas en los cánceres de cuello uterino y de estómago, asociados a las infecciones por el virus del papiloma humano y por H. pylori, respectivamente. La IARC ha estimado que más del 40% de las muertes por cáncer en Europa se debe actualmente al tabaquismo, la dieta y ciertas infecciones (23). Estas estimaciones, aportadas anteriormente, están formuladas para cánceres que se pueden evitar con el cambio en la exposición, lo cual se considera usualmente como prevención primaria. Otra medida de control del cáncer es la prevención secundaria, es decir, la detección precoz de la enfermedad por medio del diagnóstico temprano y del tamizaje.

25 El objetivo de la detección precoz es reducir la mortalidad por cáncer. Algunas pruebas de tamizaje detectan también lesiones precancerosas, lo que conduce a la prevención del desarrollo de tumores invasores. La displasia del epitelio cervical se detecta mediante el extendido de Papanicolaou (Pap). Se estima que entre 80% y 90% de los carcinomas escamosos del cuello uterino podrían evitarse si se llevara a cabo un Pap cada tres años (24). Existe evidencia creciente en el sentido de que la resección de adenomas detectados en el intestino grueso mediante sigmoidoscopio o colonoscopio flexible, disminuyen la incidencia de cáncer colorrectal (25). Por lo tanto, algunos tipos de cáncer pueden evitarse mediante la detección temprana (ver capítulo correspondiente). En los siguientes capítulos se discuten las variadas posibilidades que existen de disminuir los riesgos de cáncer y, como consecuencia, disminuir la mortalidad por esta enfermedad. EPIDEMIOLOGIA 26 En breve, el cáncer emerge actualmente como uno de los mayores problemas sanitarios en el perfil epidemiológico de Latinoamérica y el Caribe, y su importancia amenaza ser considerablemente mayor en las próximas décadas (1). La enorme heterogeneidad de los indicadores socioeconómicos, entre los diferentes países y, particularmente, en el interior de la mayoría de ellos, expresa la gran complejidad de la región, en términos de la heterogeneidad en la exposición a diferentes factores de riesgo y hábitos (vinculados a las condiciones de vida, nivel de educación, ingresos, etc.) y también en el alcance potencial de las medidas que se implementen en materia de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad. En estas circunstancias, parece ser primordial desarrollar programas de prevención primaria, en particular, las medidas de control del tabaquismo, así como la promoción y difusión de medios adecuados (refrigeración) de conservación de alimentos. En relación con la prevención secundaria, particularmente en mujeres, es de importancia capital desarrollar y optimizar los programas de detección de la patología del cuello uterino y de detección precoz del cáncer de mama.